Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 08/01/2008. Tema da Aula: Uretrites Autor(es): Daniel Neto Equipa Correctora: Luís Rocha

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 08/01/2008 Disciplina: Dermatologia Prof. Dr. Marques Gomes Tema da Aula: Uretrites Autor(es): Daniel Neto Equipa Correctora: Luís Rocha Índice Uretrites 2 Blenorragia 2 Tratamento: 6 Uretrites não-gonocócias UNG 7 Infecção por Clamídias 8 Doença de Reiter 9 Infecção por Micoplasmas 10 Tricomoníase 10 Tratamento das UNG 10 Bibliografia Juvenal A. Esteves et all, Dermatologia, 3ª Edição, Fundação Calouste Gulbenkian Cedric Mims et all, Medical Microbiology, 3ª edição actualizada, ELSEVIER MOSBY Fiztpatrick Dermatologia. Atlas e Texto, 5ª Edição, McGraw Hill Harrisson s 16 th Edition Uretrites 11-1

2 Uretrites Definição: inflamação da mucosa da uretra, com exsudado uretral e/ou a existência de 4 ou mais leucócitos polimorfonucleares por grande campo de ampliação 1. A uretra como órgão de comunicação entre a bexiga e o meio exterior, pode ser lesada por agentes exógenos, endógenos com eliminação pela urina e por alterações locais (tumores,...). São exemplos de uretrites por causa exógena, blenorragia 2 provocada pela Neisseria gonorrhoeae e uretrites não-gonocócicas (UNG). O principal sintoma é o ardor/queimadura ao urinar 3, mais acentuado no início da micção e pode ser acompanhado de exsudado purulento ou mucoso, dependendo do agente infeccioso envolvido. Nas uretrites gonocócicas 90% tem corrimento purulento, nas uretrites nãogonocócicas 10% tem corrimento purulento. Assim, manifesta-se a necessidade de apoio laboratorial para distinção da etiologia. Blenorragia Definição: doença infecciosa aguda ou crónica que atinge o aparelho genito-urinário de ambos os sexos, provocada pela Neisseria gonorrhoeae. Etiologia: Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram-negativo, com localização intracelular (leuc. Polimorfonucleares e células da mucosa uretral) e tropismo para o epitélio colunar (o estratificado e escamoso são mais resistentes à infecção). O homem é o reservatório natural do agente. A detecção serológica torna-se complicada com a heterogenicidade antigénica. Existem estirpes produtoras de penicilinase e em geral é um organismo fastidioso. Os danos teciduais são resultado da inflamação induzida pela gonorreia e não pela acção de uma exotoxina. Afecta predominantemente os jovens, sexualmente activos. A transmissão é sexual ou neonatal (canal de parto). Quadro Clínico: O período de incubação é de 3 a 5 dias (nas mulheres sintomáticas é superior a 14 dias), o que a torna a DST de mais fácil interrogatório epidemiológico. No homem, 1 Importância deste segundo parâmetro em infecções assintomáticas 2 Sinónimo de gonorreia, uretrite gonocócica. 3 Os doentes podem referir como um esquentamento. Uretrites 11-2

3 a principal forma da doença é a manifestação aguda, podendo apresentar-se com menos frequência de forma assintomática ou crónica. No sexo masculino, a apresentação inicial consiste em edema e eritema do meato urinário, exsudado mucoso e ardor uretral moderado. Passadas algumas horas, o exsudado torna-se purulento amareloesverdeado e aparece a sensação de queimadura ao urinar. Em 10% dos doentes, os sintomas são menos intensos, o exsudado mantêm-se mucoso e as queixas subjectivas moderadas. Nos casos provocados por estirpes produtoras de Figura 1: Corrimento purulento uretral penicilinase, o período de incubação é mais curto, os sintomas locais são mais intensos e é mais frequente o aparecimento de linfadenopatias. Em doentes com prepúcio longo é frequente a ocorrência de balanopostite aguda. Em casos raros, ocorre o encurvamento do pénis durante a erecção devido a alterações da permeabilidade dos corpos cavernosos. Quando existem sintomas sistémicos, são principalmente a anorexia e febre moderada. Podem aparecer linfadenopatias inguinais pouco dolorosas. A evolução da gonorreia sem interferência pode, em alguns casos, evoluir para cura espontânea, mas frequentemente com sequelas (ex. aperto uretral). Usualmente evolui para uma gonorreia crónica com complicações. A ausência de tratamento durante duas semanas ou maus procedimentos (lavagens ou cateterismo), tornam a infecção crónica. A gonorreia crónica manifesta-se pela infecção da uretra posterior e das glândulas anexas ao trajecto uretral. A infecção da uretra posterior e da bexiga resultam no agravamento da disúria e poliaquiúria, surge hematúria no final da micção e diminui o exsudado purulento. As complicações masculinas da gonorreia resultam da invasão das glândulas anexas à uretra 4, da próstata 5, das vesículas seminais 6 e do epididímo 7. A mais frequente é a prostatite, a 4 Tysonite pequenos abcessos de um e de outro lado do freio do pénis; Litrites (glândulas de Littré) e o compromisso das lacunas de Morgagni abcessos do tamanho de grãos de arroz, que se palpam através da introdução de sonda rígida; rompem para a uretra e provocam a reinfecção. Uretrites 11-3

4 seguir é a epididimite e se for bilateral, causa frequentemente esterilidade por fibrose do canal do epididímo. A complicação mais tardia, actualmente rara, é o aperto uretral. No sexo feminino, a gonorreia pode ser aguda (baixa) ou crónica (alta) e em cerca de 50% das mulheres é assintomática. Na forma aguda, as localizações mais frequentes são: colo do útero, uretra, glândulas de Bartholin e Skene 8. A mucosa vaginal da mulher não-virgem, é resistente à infecção. Na cervicite observa-se exsudado purulento que escoa pelo orifício cervical externo e pode acompanhar-se por sensação de peso no hipogastro. A uretrite é resultado da proximidade da uretra e do orifício vaginal e a cistite uma complicação frequente devido ao curto comprimento da uretra feminina. Os sintomas de uretrite são disúria e ardor do meato. A vulvovaginite gonocócica da criança apresenta corrimento vaginal esverdeado, eritema e edema vulvar. Na forma crónica, quando a infecção ultrapassa o colo uterino, afecta principalmente as trompas e os ovários (anexite). A infecção tubária ascendente é responsável por cerca de 10% dos casos de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), que é uma causa frequente de esterilidade feminina. Caracteriza-se na fase aguda por febre e vómitos, dor pélvica e abdominal (pelviperitonite), tumefacção anexial inflamatória (salpingite, abcesso tubero-ovárico), endometrite, VS 9 e PCR 10 aumentada, leucocitose e presença de leucócitos e de N. gonorrhoeae no exsudado peritoneal. As principais complicações de DIP são gravidez ectópica, esterilidade e dores abdominais recorrentes. É uma das causas de perihepatite ou Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Cowperite (glândulas bulburetrais de Cowper) dor perineal espontânea que se exarceba com a Figura 2: Envolvimento da pele (a) e defecação das articulações (b) numa infecção 5 Prostatite aguda hematúria e retenção urinária, com febre e anorexia. gonocócica Prostatite crónica sensação de peso e ardor no períneo. 6 Semelhante à prostatite aguda, mas se intensa - hemoespermia 7 Epididimite tumefacção dolorosa, com edema e calor da pele do escroto. 8 Bartolinites e as skenites tumefacção dolorosa da vagina, com tendência para formar abcessos. 9 VS velocidade de sedimentação 10 PCR proteína C-reactiva Uretrites 11-4

5 A N. gonorrhoeae pode causar proctite, sendo um principal reservatório assintomático, sendo assim importante a pesquisa de gonococos no recto em pacientes do sexo feminino e do sexo masculino com coito anal. Os sintomas são de intensidade variada: prurido anal com ligeiro exsudado, tenesmo, dor à defecação com fezes purulentas e sanguinolentas. Frequentemente encontram-se condilomas acuminados peri-anais. A faringoamigdalite gonocócica resultante do coito genito-oral apresenta sintomatologia semelhante à amigdalite estreptocócica. NOTA: os serotipos L 1, L 2, e L 3 causam o Linfogranuloma Venéreo. Figura 3: Envolvimento local e sistémico da infecção gonocócica No recém-nascido, os olhos podem ser infectados durante o parto ou por mãos contaminadas, causando uma conjuntivite e blefarite purulentas. A septicémia causada pela N. gonorrhoeae a partir da infecção genitourinária, frequentemente discreta, revela-se com compromisso cutâneo-articular (tenossinovites e Artrite séptica), com alteração acentuada do estado geral febre elevada e anorexia. Na pele observam-se pápulas e pústulas, com reacção inflamatória da pele adjacente. O centro da pústula é hemorrágico/necrótico. As artrites são purulentas, com tumefacção e dor intensa, geralmente monoarticulares e localização acral, nos joelhos, punhos, cotovelos e ombos. A N. gonorrhoeae pode ser isolada no pús das lesões cutâneas e no aspirado articular. Diagnóstico: a identificação da N. gonorrhoeae é obrigatória, devido à semelhança das outras uretrites e cervicites não-gonocócicas. No sexo masculino, executa-se o exame directo do esfregaço de corrimento uretral corado com azul-de-metileno. A coloração Gram deve ser utilizada nos casos duvidosos. Uretrites 11-5

6 No sexo feminino, deve realizar-se gonocultura de material colhido no meato urinário, colo uterino, glândulas de Bartolhin após a sua expressão e no recto. Nas mulheres virgens pode-se recolher na parede vaginal. A colheita rectal com proctoscópio é obrigatória em mulheres com gonorreia uro-genital e homens que pratiquem coito anal. As colheitas fazem-se com cotonete e deve-se utilizar meio próprio de transporte (meio de Stuart ou Transgrow). As colheitas devem chegar o quanto antes ao laboratório. TRATAMENTO 11 : Um dos cuidados importantes é a terapêutica ser em dose única. Tabela 1 Tratamento da gonorreia Doentes não alérgicos à Penicilina Doentes alérgicos à penicilina e N. gonorrhoeae resistentes ou, ou, Penicilina G procaínica 4,8 milhões u. - intramuscular Ceftriaxone 250 mg intramuscular Espectinomicina 2g intramuscular Cefixime 400 mg oral Aconselha-se o tratamento do parceiro em simultâneo. Feito o tratamento, deve-se observar o doente nas duas semanas que se seguem. No homem, caso persista o exsudado uretral, deve-se re-analizar o exsudado. Na mulher, devem-se realizar gonoculturas semanais durante um mês. Quando existem complicações tardias, devem-se associar aos antibióticos medidas cirúrgicas ou outras para remover os focos de infecção. O tratamento da DIP e da septicémia inicia-se com Penicilina G cristalina aquosa endovenosa, 10 milhões de unidades, durante 3 dias, seguida de amoxacilina 500 mg de 6/6 horas, durante 7 dias. No caso de estirpe resistente à penicilina, pode-se utilizar o ceftriaxone, na dose de 1 g i.m. ou e.v., durante 7 dias. A epididimite tem tratamento similar à DIP. No recém-nascido as doses são ajustadas. 11 O professor não deu muita importância as fármacos escolhidos, pois podem sofrer actualizações; aconselha-se a consulta de literatura médica. Uretrites 11-6

7 Uretrites não-gonocócias UNG Definição: diagnóstico de exclusão, baseado na negatividade da pesquisa de N. gonorrhoeae por exame directo e cultural. Etiologia: resultam da lesão da uretra por agentes exógenos (tabela 2), agentes endógenos (infecções urinárias, medicamentos com fenolftaleína, oxalatos, fosfatos, excesso de álcool e condimentos) ou por alterações estruturais locais tumores. Tabela 2 Agentes exógenos de UNG Tipo Bactérias Mycoplasma Protozoários Fungos Vírus Traumáticas Agentes Chlamydia trachomatis Estafilococos Estreptococos Pneumococos Neisseria não gonococos Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Candida albicans Herpesvirus hominis Citomegalovírus Ex. frequente pesquisa de corrimento As UNG mais frequentes são causadas por Chlamydia trachomatis (50%, apesar de actualmente pensar-se em 75% ou mais), Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis. A uretrite traumática pode ser por excesso de pesquisa de corrimento, determinando a cronicidade de uma UNG ou uretrite pós-gonocócica 12 e normalmente têm um perfil psíquico próprio. 12 Uretrites pós-gonocócicas resultantes da infecção simultânea da uretra por N. gonorrhoeae e outro agente não sensível à penicilina, caracterizando um quadro clínico pela manutenção da sintomatologia após o tratamento correcto e cura da infecção gonocócia. Surge 2 a 3 semanas após a remissão da Uretrites 11-7

8 Quadro Clínico: incaracterístico, podem ser acompanhadas de proctite e não permitem suspeita de agente etiológico, sendo necessário o laboratório. No sexo masculino, são em regra uretrites subagudas, com exsudado pouco abundante, de aspecto mucoso ou leitoso, com disúria ou outras queixas moderadas. Em 10% dos doentes, o exsudado é purulento, análogo ao da gonorreia aguda. No sexo feminino, o compromisso uretral manifesta-se por disúria moderada ou poliaquiúria. As potencialidades das complicações dependem do agente etiológico, mas são semelhantes à gonorreia. No sexo masculino são balanite, tysonite, cowperite, prostatite e epididimite, podem levar a estenose uretral e azoospermia. No sexo feminino são ginecológicas (bartholinite, vaginite, cervicite). A Chlamydia trachomatis causa frequentemente DIP, determinando percentagem elevada de infertilidade e gravidez ectópica. INFECÇÃO POR CLAMÍDIAS Figura 4: Ciclo de vida da clamídia A Chlamydia trachomatis encontra-se frequentemente nas UNG e ainda mais frequentemente nas uretrites pós-gonocócias. São bactérias intracelulares obrigatórias (dependem da célula para fornecimento ATP), o ciclo de vida é característico e envolve corpos elementares e reticulares. O corpo elementar é a forma infecciosa, com capacidade de sobrevivência extra-celular. Os serotipos que causam UNG, causam também Ceratoconjuntivite de inclusão que pode ser simultânea e são os serotipos de D a K. patologia. Normalmente o corrimento purulento passou a mucoso. Também podem ser determinadas por traumatismo. Uretrites 11-8

9 O tempo de incubação da Chlamydia trachomatis é de 5 a 90 dias, desencadeia uretrite sub-aguda ou assintomática (em 1/3 dos indivíduos abrangidos). O diagnóstico pode ser realizado por exame directo (coloração de Giemsa, iodo ou imunofluorescência com recurso a anticorpos anti-clamídia), pela serologia (necessita de cultura de células), PCR 13 e cultura de células McCoy (difícil realização). As complicações no homem são semelhantes à gonorreia. Na Figura 5: Corpos de inclusão de clamídia corados com iodo mulher, é a causa mais frequente de DIP. Na grávida, é possível a infecção do feto, rara, por via ascendente e conduzir a um parto prematuro, morte fetal ou neo-natal. Pode também infectar o recémnascido através do canal de parto e provocar uma queratoconjuntivite ou pneumonia (elevado tropismo para o epitélio respiratório). DOENÇA DE REITER Figura 6: Imunoflorescência directa à clamídia Caracterizada pela tríade sintomática de uretrite (ou cervicite na mulher), artrite e conjuntivite, que se manifestam por sequência ou em simultâneo. Afecta sobretudo homens (M/F 20:1) entre os 20 e os 30 anos, com associação ao HLA-B27 (80%). Tem duas formas de apresentação, a forma urogenital (C. trachomatis e o U. urealyticum) e a forma entérica (S. flexneri e S. typhimurium). Na forma urogenital a uretrite manifesta-se normalmente 4 a 20 dias após o contacto sexual e a artrite e conjuntivite 10 a 14 dias depois. Em cerca de 8% dos doentes associam-se lesões cutâneas queratodermia palmoplantar e balanite circinada. A poliartrite recidivante conduz cerca de 40% dos doentes a invalidez variável. 13 PCR polymerase chain reaction Uretrites 11-9

10 INFECÇÃO POR MICOPLASMAS A infecção por Ureaplasma urealyticum é o agente etiológico mais frequente em UNG negativas para Chlamydia. Período de incubação de 3 a 60 dias. O diagnóstico pode ser realizado por cultura em caldo de coração de vaca suplentado, serologia ou hemaglutinação indirecta. A serologia é a forma mais sensível. TRICOMONÍASE A Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado, com período de incubação de 3 a 16 dias. No homem causa uretrite subaguda em 80% dos casos, mas pode provocar também uretrite aguda, semelhante à gonorreia. Pode apresentar apenas uma humidade no meato urinário ou ser assintomática. Na mulher, manifesta-se essencialmente como vaginite ou leucorreia com aspecto de leite batido com pequenas bolhas. O diagnóstico realiza-se por exame a fresco do exsudado com uma gota de soro fisiológico ou corado com Giemsa. Pode-se também realizar cultura em meio de fígado proteolizado que cresce em 5 a 7 dias. TRATAMENTO DAS UNG A atitude médica deve ser semelhante à para a infecção das outras DST's: abstinência sexual, proibição de bebidas alcoólicas, alimentos muito condimentados, inquérito epidemiológico, tratamento adequado, observação e tratamento do parceiro sexual, controlo clínico e laboratorial da cura. É fundamental o apoio psicológico nas uretrites traumáticas psicogénicas. Tabela 3 Tratamento das UNG Agente etiológico Tratamento Preferencial Tratamento Alternativo Clamídia ou Micoplasma Parasitoses Doxiciclina per os 100 mg 2x dia durante 2 semanas Metronidazol (FLAGIL ) 2g dose única Minociclina 100 mg dia Azitromicina 1g dose única Uretrites 11-10

11 Candidíase Antifúngico tópico e sistémico Na ausência de métodos diagnósticos rápidos, a terapêutica empírica deve ser baseada: Suspeita de Gonorreia -» penicilina -» espectinomicina -» evolução para cura ou para UPG 14 Suspeita de UNG -» Tetraciclinas durante 2 semanas ou Metronidazol 2 g dose única 14 UPG Uretrite pós-gonocócica Uretrites 11-11