Apresentação. Bem vindo à Saúde Sim!

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1 Apresentação Bem vindo à Saúde Sim! A Saúde Sim sabe o quanto é importante cuidar da saúde, da qualidade de vida de seus trabalhadores e do equilíbrio financeiro de sua empresa. Por isso, possuímos planos em condições especiais para atender as necessidades de pequenas e médias empresa com até 99 beneficiários, a preços acessíveis, com serviço de qualidade e maior custo benefício para você, empreendedor. Temos o compromisso de oferecer aos nossos beneficiários um serviço humanizado, além de Programas de Promoção da Saúde e Qualidade de Vida no Trabalho. Atuamos desta maneira porque nosso principal objetivo é garantir o bem-estar de quem se dedica ao sucesso do seu negócio. Saúde Sim Ltda. QNE 27, Lote 24, Loja 01, Comercial Norte, Taguatinga - DF, CEP: Central de Serviço: SAC:

2 Contratação Coletiva Empresarial- PME N da proposta 01 - DADOS DA PLATAFORMA Plataforma CPF do corretor Celular Nome do corretor 02 - DADOS DA EMPRESA CONTRATANTE Nome Empresarial Nome Fantasia CNPJ Inscrição Estadual CEP Endereço Fiscal (Cartão CNPJ) Nº Complemento Bairro/Distrito Município UF DDD Telefone Celular - - CEP DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL DA CONTRATANTE Nome completo CPF: RG: Telefone: ENDEREÇO CORRESPODÊNCIA Mesmo endereço da empresa Endereço Correspondência Nº Complemento Bairro/Distrito Cidade UF Telefone Residencial: Telefone Comercial: Celular: Local e Data Assinatura do Responsável Legal da Empresa e Carimbo CNPJ Protocolo de entrega: 1. Saúde sim 2. Corretor 3. ClienteFolha 1/5

3 Contratação Coletiva Empresarial- PME N da proposta 03 - ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA (Marque X na abrangência) R1 - Distrito Federal, Luziânia-GO, Cidade Ocidental-GO, Formosa-GO, Valparaíso-GO e Águas Lindas-GO PLANOS CONTRATADO Plano Referência ( ) PLANO REFERÊNCIA Declaro haver recusado a oferta do Plano Referência FATOR MODERADOR: SEM COPARTICIPAÇÃO Número de beneficiários por plano: AMBULATORIAL ENFERMARIA APARTAMENTO R1 Sim Essencial Emp. SC R1 Sim Certo Emp. ESC R1 Sim Certo Emp. ESC ( ) ( ) ( ) ( ) R1 Sim Exato Emp. ESC TOTAL GERAL BENEFICIÁRIOS Local e Data Assinatura do Responsável Legal da Empresa e Carimbo CNPJ 1. Saúde sim 2. Corretor 3. Cliente Folha 2/5

4 Contratação Coletiva Empresarial- PME N da proposta 05 - DADOS DE PAGAMENTO Valor da Contraprestação Pecuniária Taxa de implantação R$ Total Valor R$ (1º pagamento) (mensalidade) R$ + = A Empresa Contratante, declara para todos os fins de direito que, efetuou, através do Corretor identificado nesta Proposta, o 1º pagamento, de acordo com os valores estabelecidos para o (s) plano (s) contratado (s) e número de beneficiários participantes. Recibo da 1 a fatura Recebi da Contratante a importância de R$, através de ( ) dinheiro em espécie, ( ) cheque número, do banco número, agência, conta corrente, ( ) cartão de débito/crédito de bandeira, com quatro últimos dígitos e vencimento em, referente ao pagamento da primeira fatura do plano contratado da Saúde sim., de de VIGÊNCIA O contrato terá início de vigência e vencimento da fatura mensal, conforme data de protocolo da Proposta na Saúde sim, estabelecida no quadro a seguir, e desde que toda documentação obrigatória e demais pré-requisitos estejam em conformidade com o estabelecimento em contrato, caso contrário haverá a devolução pela Saúde sim. Será enviado para a empresa um Calendário de Movimentação Cadastral no início do ano, considerando os finais de semana e feriados. Local e Data Assinatura do Responsável Legal da Empresa e Carimbo CNPJ 1. Saúde sim 2. Corretor 3. Cliente Folha 3/5

5 Contratação Coletiva Empresarial- PME N da proposta 07 - DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE A Contratante declara, para todos os fins de direito que: 1. Recebeu, leu e compreendeu o Manual de Orientação para Contratação dos Planos de Saúde - MPS, previamente à contratação do plano; 2. A presente proposta é parte integrante do contrato, tendo sido recebida, integralmente lida, entendida e aceita sem nenhuma restrição ao seu conteúdo; 3. As condições gerais do contrato foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem nenhuma restrição ao seu conteúdo. 4. É responsável pela exatidão de todas as suas informações cadastrais e de seus beneficiários, principalmente, mas não se limitando, às informações referentes ao vínculo entre a Contratante e os beneficiários e entre estes e seus dependentes, e que a omissão ou inexatidão de tais informações, que possam, inclusive, ter influenciado na aceitação ou no cálculo da contraprestação pecuniária mensal, poderá implicar a rescisão do Contrato. 5. Está ciente que, a qualquer tempo e sempre que solicitado pela Saúde Sim, deverá enviar cópias dos documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas e/ ou outras que se fizerem necessárias por força da legislação vigente, sobre a Contratante e sobre todos os beneficiários inscritos no Contrato, comprometendo-se a manter tais informações devidamente atualizadas, mediante envio dos respectivos documentos comprobatórios; 6. Está de acordo com os prazos de início de vigência e data de pagamento, conforme item 06 - Vigência, desta proposta; - Deverá efetuar o pagamento do valor correspondente à primeira fatura para o corretor no ato da assinatura do contrato. - Está ciente de que este documento e suas cópias não poderão ter rasuras, motivo pelo qual, poderá a Saúde Sim não o aceitar, sendo motivo para preenchimento de nova proposta de contratação. Estou ciente de que as faturas de pagamento serão disponibilizadas através do Declaro ainda que, caso a fatura não seja recebida na forma acordada, é de minha total responsabilidade solicitar a fatura através do Serviço de Atendimento ao Cliente Saúde sim ( ). O não recebimento da fatura por parte da Contratante não anula eventuais multas e/ou juros cobrados em função de atrasos nos pagamentos. Local e Data Assinatura do Responsável Legal da Empresa e Carimbo CNPJ 1. Saúde sim 2. Corretor 3. Cliente Folha 4/5

6 Folha de Correção Contratação Coletiva Empresarial- PME N da proposta Folha de Correção: Este documento tem como finalidade à correção dos erros ou rasuras na Proposta de Contratação Coletiva Empresarial - PME referente aos dados informados. O preenchimento deverá ser apenas do campo a ser alterado. Esta folha de correção obrigatoriamente deverá acompanhar a Proposta de Contratação Coletiva Empresarial - PME DADOS DA PLATAFORMA Plataforma CPF do corretor Nome do corretor Celular DADOS DA EMPRESA CONTRATANTE Razão Social CNPJ Inscrição Estadual CEP Endereço Fiscal (Cartão CNPJ) Nº Complemento Bairro UF Cidade DDD Telefone Celular - - CEP DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL DA CONTRATANTE Nome completo CPF: RG: Telefone: FATOR MODERADOR Sem coparticipação 04 - NÚMERO DE BENEFICIÁRIO POR PLANO AMBULATORIAL ACOMODAÇÃO ENFERMARIA ACOMODAÇÃO APARTAMENTO R1 Sim Essencial Emp. SC R1 Sim Certo Emp. ESC R1 Sim Certo Emp. ASC R1 Sim Exato Emp. ESC 05 - DADOS DE PAGAMENTO Valor da Contraprestação Pecuniária Taxa de implantação R$ Total Valor R$ (1º pagamento) (mensalidade) R$ + = A Empresa Contratante, declara para todos os fins de direito que, efetuou, através do Corretor identificado nesta Proposta, o 1º pagamento, de acordo com os valores estabelecidos para o (s) plano (s) contratado (s) e número de beneficiários participantes. Local e Data Assinatura do Responsável Legal da Empresa e Carimbo CNPJ 1. Saúde sim 2. Corretor 3. Cliente Folha 5/5

7 MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE Operadora: SAÚDESIM Nº de registro na ANS: Site: Central de Serviço: SAC: DIFERENÇAS ENTRE PLANOS INDIVIDUAIS E COLETIVOS Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contribuintes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de se vincular a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante. Aspectos a serem observados na contratação ou Ingresso em um plano de saúde PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS CARÊNCIAS Cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência/emergência 300 dias para parto a termo 180 dias para demais Com 30 Participantes ou mais Com menos de 30 Participantes Coletivo Empresarial Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei. Coletivo por Adesão Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano com até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência desse que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data do aniversário do contrato.

8 COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) ou AGRAVO Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doenças ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total após cumpridas eventuais carências sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. C a s o a o p e r a d o r a o p t e p e l o n ã o oferecimento de cobertura total deverá neste momento oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é suspensão, por até 2 4 m e s e s, d a s c o b e r t u r a s p a r a procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado a operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas eventuais carências. A operadora de planos de saúde, não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista em pela RN 162/2007. Com 30 Participantes ou Mais Coletivo Empresarial N ã o é p e r m i t i d a a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde q u e o b e n e fi c i á r i o formalize o pedido de ingresso até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. Coletivo por Adesão É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo independente do número de participantes. MECANISMO DE REGULAÇÃO É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços e como será a sua participação financeira, (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. contrato e atendendo a RN nº 63/2003. Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice REAJUSTE A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em

9 ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador para que a equivalência seja analisada pela ANS. VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática. Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática. Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência. PERDA DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO NOS PLANOS COLETIVOS Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde que continua vigente quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa. DIREITOS DOS ARTIGOS 30 E 31, DA LEI Nº 9.656/1998, NOS PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAIS Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentadoem gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa, órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo empregou ou cargo. DIREITO DE MIGRAR PARA PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR APROVEITANDO CARÊNCIA DO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.

10 A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar. Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa). COBERTURA E SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Define o tipo de assistência a qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas, definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. ÁREA DE ATUAÇÃO É a especificação nominal do (s) estado (s) ou município (s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerar a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado. Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios. Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo Disque-ANS ( ). ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO. O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: Rio de Janeiro - RJ Disque-ANS: / ouvidoria@ans.gov.br

11 CLÁUSULA ASSUNTO PÁGINA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA... 1 QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE... 1 DO OBJETO... 1 DA NATUREZA... 1 TIPO DE CONTRATAÇÃO... 2 SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL... 2 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO... 2 ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE... 3 NOME DO PRODUTO E NÚMERO DE REGISTRO DA ANS... 3 BENEFICIÁRIOS... 5 CONDIÇÕES DE ADMISSÃO... 5 DAS COBERTURAS... 8 DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA DA DURAÇÃO DO CONTRATO DAS CARÊNCIAS DAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTE DAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS MECANISMOS DE REGULAÇÃO FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE REAJUSTE REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS CONDIÇÃO DE PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO TRANSFERÊNCIA DE PLANO SUSPENSÃO/RESCISÃO DISPOSIÇÕES GERAIS FORO DEFINIÇÕES... 35

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13 CLÁUSULA PRIMEIRA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA 1.1 SAÚDE SIM LTDA., operadora classificada como Medicina de Grupo, com sede na cidade de Brasília, Distrito Federal, endereço Q QNE 27 lote 24 loja 01, Taguatinga Norte, CEP: inscrita sob o registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS sob o n , qualificada na Proposta Contratual e neste ato representada na forma de seus atos constitutivos, doravante denominada SAÚDE SIM e designada como CONTRATATADA. CLÁUSULA SEGUNDA QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE 2.2 SOCIEDADE EMPRESÁRIA, pessoa jurídica qualificada e identificada conforme dados constantes da Proposta Contratual, doravante simplesmente denominada CONTRATANTE. CLÁUSULA TERCEIRA DO OBJETO 3.1 A SAÚDE SIM que é qualificada como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde de acordo com o inciso I do 1º, da Lei nº 9.656/98, compromete-se com a finalidade de garantir, a prestação continuada de serviços médico-hospitalar, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado Pela ANS e suas posteriores atualizações, e das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID 10, da Organização Mundial de Saúde, visando a assistência à saúde ao CONTRATANTE e os seus respectivos dependentes, que venham expressamente qualificados na Proposta de Admissão e que possuem elegibilidade contratual, através de Rede Própria e Credenciada restrita ao plano escolhido, obedecendo a abrangência geográfica contratual e os parâmetros estabelecidos pela legislação vigente e dentro das condições, exclusões e limites definidos neste Contrato. CLÁUSULA QUARTA DA NATUREZA 4.1 O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde reveste-se de características bilateral, gerando direitos e obrigações às partes, nos termos do Código Civil, estando também sujeito às disposições da Lei n 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor CDC) e às normas estatuídas na Lei Federal n 9.656/98 e legislação que vier a sucedê-la, considerando-se ainda, esta avença, como um Contrato, assumindo o BENEFICIÁRIO, o risco de não vir a existir a cobertura da referida assistência, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da SAÚDE SIM em garanti-la. 1

14 CLÁUSULA QUINTA TIPO DE CONTRATAÇÃO 5.1 Coletivo Empresarial, ou seja, aquele que oferece cobertura de atenção prestada ao BENEFICIÁRIO, que integre uma população limitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, neste caso, com no mínimo 3 (três) beneficiários e no máximo 99 (noventa e nove) beneficiários entre titulares e dependentes. CLÁUSULA SEXTA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE 6.1 A segmentação assistencial dos planos ofertados na Proposta Contratual da SAÚDESIM é de acordo com o plano contratado pela CONTRATANTE: PLANO PADRÃO DE ACOMODAÇÃO REFERÊNCIA Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia SIM ESSENCIAL Ambulatorial SIM EXATO Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia SIM CERTO Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia SIM CLÁSSICO Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia CLÁUSULA SÉTIMA PADRÃO DE ACOMODAÇÃO 7.1 O BENEFICIÁRIO terá direito, em caso de internação hospitalar, à cobertura para acomodação coletiva (enfermaria) ou privativa (quarto ou apartamento), de acordo com o plano contratado, conforme discriminado na tabela abaixo. 2

15 7.2 O BENEFICIÁRIO que optar por internação hospitalar em acomodação superior à do seu plano, se tornará direta e unicamente o responsável pelas despesas complementares dos serviços médicos e hospitalares (diferença de acomodação e honorários médicos). Os valores da diferença serão acertados diretamente com o serviço/hospital e os médicos profissionais assistentes. PLANO REFERÊNCIA PADRÃO DE ACOMODAÇÃO ENFERMARIA SIM ESSENCIAL... SIM EXATO ENFERMARIA SIM CERTO ENFERMARIA / APARTAMENTO CLÁUSULA OITAVA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE 8.1 A abrangência geográfica do plano contratado em cumprimento deste Contrato está definida por Grupo de Municípios (R1): Brasília-DF, Formosa -GO, Cidade Ocidental, Valparaíso-GO e Luziânia-GO, ou por ser Municipal (R1): Brasília-DF. CLÁUSULA NONA NOME DO PRODUTO E NÚMERO DE REGISTRO NA ANS 9.1 R1. PLANO REFERÊNCIA EMPRESARIAL Plano Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, Coletivo Empresarial, sem Fator Moderador, com abrangência por Grupo de Municípios (Brasília -DF, Formosa -GO, Cidade Ocidental, Valparaíso-GO e Luziânia-GO), com acomodação em Enfermaria. NOME DO PRODUTO REGISTRO ANS FATOR MODERADOR REFERÊNCIA Não SEGMENTAÇÃO Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia ÁREA GEOGRÁFICA ACOMODAÇÃO R1: Brasília-DF; Formosa-GO; Cidade Ocidental- GO, Valparaíso-GO e Luziânia-GO Enfermaria 3

16 9.2 R1. SIM ESSENCIAL EMPRESARIAL Plano Ambulatorial, Coletivo Empresarial, com ou sem Fator Moderador, com abrangência por Grupo de Municípios (Brasília-DF, Formosa -GO, Cidade Ocidental, Valparaíso-GO e Luziânia-GO), sem acomodação hospitalar. NOME DO PRODUTO REGISTRO ANS FATOR MODERADOR SEGMENTAÇÃO ÁREA GEOGRÁFICA ACOMODAÇÃO SIM ESSENCIAL Não Ambulatorial R1: Brasília-DF; Formosa-GO; Cidade Ocidental- GO, Valparaíso-GO e Luziânia-GO Enfermaria 9.3 R1. SIM EXATO EMPRESARIAL Plano Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, Coletivo Empresarial, com ou sem Fator Moderador, com abrangência Municipal: Brasília-DF, com acomodação em Enfermaria. NOME DO PRODUTO REGISTRO ANS FATOR MODERADOR SEGMENTAÇÃO ÁREA GEOGRÁFICA ACOMODAÇÃO SIM EXATO Não Ambulatorial R1: Brasília-DF; Enfermaria 9.4 R1. SIM CERTO EMPRESARIAL Plano Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, Coletivo Empresarial, sem Fator Moderador, com abrangência por Grupo de Municípios (Brasília -DF, Formosa -GO, Cidade Ocidental, Valparaíso-GO e Luziânia-GO), com acomodação em Enfermaria e Apartamento. NOME DO PRODUTO REGISTRO ANS FATOR MODERADOR SEGMENTAÇÃO ÁREA GEOGRÁFICA ACOMODAÇÃO SIM CERTO Não Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia R1: Brasília-DF; Formosa-GO; Cidade Ocidental-GO, Valparaíso-GO e Luziânia-GO Enfermaria Apartamento 4

17 CLÁUSULA DÉCIMA BENEFICIÁRIOS 10.1 São considerados BENEFICIÁRIOS do contrato todos os que forem expressamente nomeados pela CONTRATANTE e cadastrados pela SAUDE SIM, de acordo com as normas estabelecidas nesse contrato e com as regras de elegibilidade estabelecidas pelos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Poderão ser incluídos como BENEFICIÁRIOStitulares, as seguintes pessoas físicas que mantenham vínculo com a CONTRATANTE: A população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária; Os sócios da pessoa jurídica contratante; Os administradores da pessoa jurídica contratante; Os servidores públicos com vínculo estatutário; Os trabalhadores temporários; Os estagiários e menores aprendizes; Demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados à pessoa jurídica Contratante por relação empregatícia ou estatutária, ressalvado o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98; 10.3 Poderão ser incluídos como BENEFICIÁRIOSdependentes diretos, com relação ao BENEFICIÁRIO titular, as seguintes pessoas: Esposa (o) ou companheira (o), comprovada a relação estável pelos documentos pertinentes, respeitando o conceito de família previsto no artigo 226, parágrafo 3 da Constituição da República Federativa do Brasil; Os (as) filhos (as), naturais ou adotivos (as), solteiros (as), até 21 (vinte e um) anos de idade incompletos, ou até 24 (vinte e quarto) anos incompletos quanto universitários, ou de qualquer idade, se inválidos físicos ou mentalmente em caráter permanente, mediante comprovação da incapacidade; Os (as) tutelados (as) ou curatelados, ou menores sob guarda judicial, até 18 (dezoito) anos incompletos, de acordo com as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do Adolescente. CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA CONDIÇÃO DE ADMISSÃO 11.1 Para que os BENEFICIÁRIOS sejam admitidos no contrato e no plano contratado, deverá ser apresentada comprovação do vínculo do BENEFICIÁRIO titular e dependente. 5

18 11.2 Comprovação dos BENEFICÁRIOS titulares: Cópia do RG, CPF e comprovante de endereço; Relação atualizada do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço - FGTS acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada; ou Atestado de Saúde Ocupacional (ASO); ou Cópia da Carteira de Registro Profissional Documento societário comprobatório do vínculo com a CONTRATANTE, no caso de sócios e administradores; Contrato de estágio ou de aprendizagem, com o respectivo prazo de validade para estagiários e menores aprendizes; Contrato de trabalho temporário entre a CONTRATANTE, a empresa cedente de mão de obra e o funcionário temporário; para os casos de trabalhadores temporário; Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação à CONTRATANTE, para os casos de estatutário; Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação à CONTRATANTE, para os casos de agentes políticos Comprovação dos BENEFICIÁRIOS dependentes: Certidão de Casamento no caso de cônjuge; Escritura Pública de Declaração de União Estável registrada em Cartório em que ambos os companheiros declarem a união estável e o início da convivência ou Designação em Carteira Profissional para os casos de Convivente em União Estável; Certidão de Nascimento ou documento de identidade com foto, no caso de filho (a) Documento de adoção em caso de filho (a) adotivo (a); Declaração de universidade em caso de filho (a) universitário Laudo médico comprobatório recente da incapacidade permanente nos termos da Lei 8.212/91 e 8.213/91, para os casos de filho (a) inválido (a) Certidão de Nascimento ou documento de identidade com foto e termo de tutela, curatela ou de guarda judicial, para os casos de tutelado (a), curatelado (a) ou menores sob guarda judicial Certidão de Nascimento ou documento de identidade com foto e certidão de casamento ou declaração de que convive em união estável do beneficiário titular, na forma da Lei n 9.278/96 ou da Lei Orgânica da Previdência Social, para os casos de enteado (a) Todos os BENEFICIÁRIOS preencherão a Proposta Contratual do BENEFICIÁRIO, que inclui a Declaração da Saúde Com relação aos BENEFICIÁRIOS, vigem ainda, as seguintes disposições: Os dependentes para serem incluídos no contrato dependerão da participação do BENEFICIÁRIOS titular no plano de assistência à saúde O plano do BENEFICIÁRIO dependente será sempre igual ao do BENEFICIÁRIO titular. 6

19 A SAÚDE SIM poderá solicitar e a CONTRATANTE se obriga a fornecer, a qualquer tempo, documentação complementar para averiguação da regularidade do vínculo do BENEFICIÁRIO com a CONTRATANTE e daquele com seu (s) dependentes (s), sendo esta responsável pelas informações prestadas, inclusive referentes aos dados cadastrais dos BENEFICIÁRIOS exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, bem como dos BENEFICIÁRIOS das eventuais Empresas Coligadas que eventualmente venham a ser incluídos no plano, as quais se tornarão automaticamente cientes e solidárias às condições contratadas Não será aceita a inclusão de funcionário ou dependente que não tenham a elegibilidade prevista nos itens anteriores, sob pena de a CONTRATANTE responder, por todos os ônus e/ou penalidades que eventualmente sejam suportados e/ou impostas a SAÚDE SIM, mesmo após o encerramento do Contrato A CONTRATANTE tem ciência de que o não fornecimento, ou o fornecimento incompleto, incorreto ou a não atualização dos dados cadastrais dos BENEFICIÁRIOS, poderá acarretar a rejeição do cadastro por parte da Agência Nacional da Saúde ANS, constituindo, ainda, infração às normas editadas por aquela agência, bem como de que as inconsistências nos dados cadastrais poderão impedir a movimentação da massa de BENEFICIÁRIOS, com a obrigatoriedade de pagamento de taxas e ressarcimentos desnecessários pela SAÚDE SIM à ANS A CONTRATANTE deverá enviar a SAÚDE SIM, na data da assinatura da Proposta Contratual, o cadastro de todos os BENEFICIÁRIOS titulares e respectivos dependentes que serão inscritos no plano, em impresso próprio fornecido pela SAÚDE SIM ou através de transferência por meio eletrônico, dentro de layout preestabelecido pela SAÚDE SIM, juntamente, com a Declaração Pessoal de Saúde devidamente preenchida e assinada Todos os campos do impresso e/ou layout acima citados deverão ser preenchidos pela CONTRATANTE, sob pena das informações cadastrais serem recusadas pela SAÚDESIM, acarretando a não inclusão dos BENEFICIÁRIOS cujos dados estiverem incompletos, incorretos ou desatualizados A CONTRATANTE informará mensalmente à SAÚDE SIM, em impresso próprio fornecido pela SAÚDE SIM ou através de transferências por meio eletrônico, dentro de layout preestabelecido pela SAÚDE SIM, em até 30 (trinta) dias da vinculação do BENEFICIÁRIO à CONTRATANTE a relação dos admitidos, acompanhados dos documentos comprobatórios. A relação dos desligados deverá ser feita dentro do prazo de movimentação estabelecida na proposta contratual, a fim de que a SAÚDE SIM mantenha atualizado o quadro de BENEFICIÁRIOS A CONTRATANTE se responsabilizará pelo pagamento das contraprestações pecuniárias dos desligados durante o período em que os mesmos permanecerem indevidamente cadastrados. 7

20 11.11 A movimentação Cadastral, de inclusão, exclusão e alteração de beneficiários deverá ser realizada pela CONTRATANTE de acordo com o cronograma abaixo e principalmente pelo Calendário Anual de Movimentação Cadastral desenvolvida pela SAÚDESIM, mediante o envio do relatório de movimentação cadastral do mês, acompanhado dos formulários assinados pelo beneficiário titular com toda a documentação necessária Tabela de Movimentação Cadastral ENTREGA NA OPERADORA INICIO DA VIGÊNCIA = VENCIMENTO DA FATURA MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL PARA ESTÁ INCLUSO/ EXCLUSO EM: Até dia a do mesmo mês Até dia a 15 1º do mês subsequente Até dia a do mês subsequente Até dia a do mês subsequente Até dia a do mês subsequente O Calendário Anual de Movimentação Cadastral será disponibilizado até o início de cada ano e este é o que deverá ser seguido, devido antecipação cadastral no período em que ocorrer finais de semana e feriado. CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA DAS COBERTURAS 12.1 A cobertura se dará nos limites do plano escolhido, observando-se, entre outros, a segmentação, a área de abrangência estabelecida no contrato, e as disposições previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde ANS e vigente na época do evento, sendo certo, ainda, que essa cobertura, desde que realizada nos limites do contrato, é assegurada independentemente do local de origem do evento. Consultas Ambulatoriais 12.2 Está compreendia nesse contrato a cobertura para o atendimento de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o planejamento familiar, assim definido na Lei n /2009 e Resolução Normativa n 192/2009 8

21 Serviços complementares de diagnóstico e tratamentos 12.3Os BENEFICIÁRIOS deste contrato terão direito, nos limites dos planos escolhidos e observando-se, entre outros, a segmentação, a área de abrangência estabelecida no contrato, e as hipóteses previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e vigente na época do evento, à cobertura para os custos dos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, desde que não se caracterize como internação, observandose: Cobertura para os custos de consultas e sessões com nutricionistas, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, de acordo com o número estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela Agência Nacional de Saúde ANS, vigente na época do evento Cobertura de psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos vigente, que poderá ser realizada tanto por psicólogos como por médicos devidamente habilitados Cobertura de procedimentos de reeducação e reabilitação física litadas no Rol de Procedimentos vigente que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano Os BENEFICIÁRIOS deste contrato terão direito, ainda, à cobertura para os custos dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares. Internações hospitalares 12.4 A SAÚDE SIM garante ao BENEFICIÁRIO, desde que solicitado pelo médico assistente, observadas as demais condições deste contrato, a cobertura para os seguintes serviços hospitalares: As internações eletivas ou programadas somente terão cobertura quando autorizadas previamente pela SAUDE SIM de acordo com os prazos estipulados na Resolução Normativa RN 259/11 da Agência Nacional de Saúde ANS e suas atualizações A cobertura de internações hospitalares, conforme padrão de acomodação contratado, sem limites de prazos, valor máximo e quantidade, desde que devidamente justificadas através de relatório médico e consoante com a boa prática médica, em hospitais e clínicas básicas e especializadas, para procedimentos clínicos ou cirúrgicos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, incluindo os procedimentos obstétricos e de alta complexidade, relacionadas no Rol de Procedimentos que encontra-se definido e listado em Resolução Normativa e suas atualizações, da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 9

22 A cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente e consoante com a boa prática médica Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial e procedimentos odontológicos não passíveis de realização em consultório, que necessitem de ambiente hospitalar por imperativo clínico Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante a internação Caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção O cirurgião-dentista e o médico assistente deverão justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente assegurando as condições adequadas para execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades pelos atos praticados A cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: a) Hemodiálise e diálise peritoneal CAPD; b) Quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; c) Radioterapia incluindo todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações: ambulatorial e hospitalar. d) Hemoterapia e) Nutrição Parenteral ou Enteral; f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. g) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. h) Radiologia Intervencionista i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; j) Procedimentos de reeducação alimentar e reabilitação física listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. k) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes cobertos, exceto fornecimento de medicação de manutenção. 10

23 12.4.9A cobertura de despesas relativas a um acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes (durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato primeira 24 (vinte quatros) horas, e os portadores de necessidades especiais, estes últimos mediante indicação do médico assistente Entende-se por despesas de acompanhante a mesma acomodação do paciente e alimentação, quando fornecida pelo hospital A cobertura de exames complementares indispensáveis para diagnóstico e controle da evolução da doença elucidação diagnóstica, constantes em Resolução Normativa e suas atualizações (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas Diretrizes), fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período durante o período de internação A cobertura dos custos de honorários médicos através de utilização de rede credenciada, de acordo com os termos e condições do contrato A cobertura dos serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular A cobertura para leitos especiais, monitores e toda aparelhagem e materiais indispensáveis ao tratamento O custeio com a alimentação específica ou normal, fornecida pelo hospital, até a alta hospitalar limitada aos recursos do estabelecimento O BENEFICIÁRIO terá direito à cobertura de próteses, órteses e seus acessórios, nacionalizados e reconhecidos pelo órgão governamental competente Anvisa, quando ligados ao ato cirúrgico A cobertura dos custos de transplantes bem como as despesas com seus procedimentos vinculados conforme previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, somente será autorizada na rede credenciada específica descrita no Guia de Prestadores da SAÚDE SIM OsBENEFICIÁRIOS, candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos CNDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. 11

24 Obstetrícia 12.5 Nos planos com segmentação assistencial Referência ou Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, a BENEFICIÁRIA titular ou a dependente, na forma do presente, terá direito à cobertura da assistência OBSTÉTRICA, nos limites do plano escolhido, observando-se, entre outros, a segmentação, a área de abrangência estabelecida no contrato, e as hipóteses previstas no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, compreendendo essa cobertura o pré-natal, as intercorrências da gravidez, o parto e o puerpério, desde que solicitada pelo médico assistente e mediante guia de encaminhamento previamente emitida pela SAÚDE SIM e respeitando as carências estabelecidas É assegurada ao recém-nascido, filho natural do titular ou de qualquer outro BENEFICIÁRIO do contrato, a cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto A continuidade da cobertura de atendimento após o 30 (trigésimo) dia do nascimento, somente será devida quando: a) O recém-nascido filho do titular for incluído no plano do mesmo; b) O recém-nascido filho do dependente do titular for incluído; caso haja negociação entre as partes de inclusão de neto (a). c) Nas duas situações as inclusões só serão aceitas se realizadas no período de até 30 (trinta) dias após o nascimento. Do tratamento dos transtornos psiquiátricos 12.6 Estão cobertos pelo presente contrato, nos limites do plano escolhido, observando-se, entre outros, a segmentação, a área de abrangência estabelecida no contrato e as hipóteses contempladas no Rol de Procedimentos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, os tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar), de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas O tratamento dos transtornos psiquiátricos em regime ambulatorial estácoberto: Atendimentos às emergências, assim consideradas as situações que impliquem risco de morte ou danos físicos para o próprio ou terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais ou patrimoniais importantes Atendimentos à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano contratual não cumuláveis Considera-se em situação de crise a pessoa que estiver sob risco de dano pessoal imediato provocado por transtorno mental, conforme atestado pelo médico assistente. 12

25 Tratamento básico, prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitadas pelo médico assistente O tratamento dos transtornos psiquiátricos em regime hospitalar estácoberto: As internações abaixo especificadas e nos limites estabelecidos, que realizarão, sempre, em hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano, contratual, não cumulativos em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise. Considera-se em situação de crise a pessoa que estiver sob risco de dano pessoal imediato provocado por transtorno mental conforme atestado pelo médico assistente Além do custeio integral de 30 (trinta) dias de internação hospitalar, o BENEFICIÁRIO e seus dependentes estarão cobertos de acordo com as diretrizes estabelecidas no Rol de Procedimentos para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços em regime hospitalar exceda os limites previstos no presente contrato, ou seja, 30 (trinta) dias de internação em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral por ano contratual, não cumulativos, haverá a coparticipação obrigatória referente ao período excedente, por parte do BENEFICIÁRIO, do percentual determinado na legislação vigente à época da contratação, ou seja, 50% (cinquenta por cento) das despesas hospitalares e honorários médicos de internação. CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA 13.1 Este contrato não prevê cobertura de custos ou reembolso para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória pela Lei n 9.656/98 e sua regulamentação, entre as quais os seguintes: Eventos ocorridos em casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente; Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais, exames diagnósticos, terapias e consultas médicas realizadas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina; 13

26 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; São experimentais aqueles assim considerados pelo Conselho Federal de Medicina; os que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registradas, não regularizadas no país e aqueles cujas indicações não constem na bula/manual registrado na Anvisa Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órtese e prótese para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, bem como medicamentos e próteses e órteses não nacionalizados ou não reconhecidos pela Anvisa Enfermagem particular e assistência médica ou odontológica domiciliar Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, tratamento clínicos e cirúrgicos para emagrecimento com finalidade estética, clínicas de repouso, estância hidrominerais, SPA, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que necessitem de cuidados médicos em regime hospitalar Inseminação artificial, assim definida como técnica de reprodução assistida, que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas Transplantes, exceto os de rim, de córnea e de medula, listadas no Rol de Procedimentos editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente na data do evento Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Anvisa Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ou ambulatorial (consultório), entendidos como os que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitem de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar, cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido aprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (Citec). 14