A verdade é que para um modelo que se quer centrado no cidadão e nas suas necessidades, a APE encontra no território nacional assimetrias tão

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1 Associação Portuguesa de Enfermeiros Posição sobre o Plano Estratégico de Recursos Humanos proposto pelo Instituto Nacional de Emergência Médica

2 I. INTRODUÇÃO A Associação Portuguesa de Enfermeiros (APE), é uma entidade colectiva de utilidade pública, sem fins lucrativos, fundada em 1968, de âmbito nacional, que tem por finalidade defender os valores sociais, culturais, éticos, técnicos e humanos da profissão de Enfermagem, visando participar na melhoria dos cuidados de Enfermagem aos três níveis da Prevenção Primária, Secundária e Terciária a todos os clientes independentemente da raça, religião, cor, opinião política ou condição socio-económica. Neste sentido, a APE decidiu analisar a proposta do INEM para o Plano Estratégico para os Recursos Humanos da Emergência Pré-Hospitalar, reunindo com vários Enfermeiros de Serviços de Urgência e com experiência pré-hospitalar, tanto ao nível SBV, SIV e SAV. Temos consciência que a emergência préhospitalar teve em Portugal, nos últimos anos, um grande crescimento. Este crescimento terá sido efectuado sobretudo na vertente quantitativa e não tanto na vertente qualitativa, pelo que a Associação Portuguesa de Enfermeiros se congratula que o Instituto Nacional de Emergência Médica tenha elaborado finalmente um Plano Estratégico. A existência de um Plano Estratégico é fundamental para que se estabeleçam metas e os caminhos necessários para se atingirem essas metas. No entanto, a elaboração de um Plano Estratégico exige tambem uma profunda avaliação sobre o Estado da Arte e julgamos que essa avaliação terá sido feita de uma forma um tanto ou quanto superficial por parte do INEM. Com efeito, e atendendo ao que o INEM significa, logo atenderemos a duas incongruências. É que o INEM, nos dias de hoje, não é Nacional, nem Médico. Fica-se portanto, na prática, por ser um Instituto de Emergência. Com efeito, o INEM não tem a cobertura nacional do território. Longe disso, o INEM assegura uma rede de ambulâncias de emergência profissional apenas em alguns centros urbanos, deixando aos Bombeiros e Cruz Vermelha o socorro pré-hospitalar na maior parte do territorio nacional, acabando por não garantir que todos os serviços de emergência tenham a presença de um TAS (Tripulante de Ambulância de Socorro) ou sequer que sejam feitas auditorias à qualidade do serviço prestado. Para além disso, o esvaziamento interno a que o INEM tem sido sujeito, no que diz respeito a Médicos e Enfermeiros tem tornado o Insituto Nacional de Emergência Médica cada vez menos Médico E talvez cada vez mais Técnico. 2

3 Na introdução ao Plano Estratégico, é referida a importância em se assegurar uma boa relação custo-benefício como um garante para a sustentabilidade do sistema. No entanto, pelas opções tomadas, logo percebemos que este aspecto tão importante no momento políticofinanceiro que o mundo ocidental vive é determinantemente esquecido por parte do INEM. Quais os custos que implicarão a formação de nivel 5 para os novos técnicos? Sendo uma profissao de desgaste rápido, com elevada incidência de patologia osteo-articular, terá sido já equacionado o que fazer quando grande parte destes técnicos, actualmente entre os anos, começarem a atingir os 40 anos? Nesta altura, ainda lhes faltarão 25 anos para a reforma. Pela importância que os cuidados de emergência pré-hospitalar encerram na saúde dos portugueses e pela implicação que o Plano Estratégico do INEM terá se for aprovado no decréscimo da sua qualidade, a Associação Portuguesa de Enfermeiros julgou por bem analisar ponto por ponto este documento. II. O INEM e o SIEM A missão que o INEM pretende ter é a de definir, organizar, coordenar, participar e avaliar as actividades e o funcionamento do Sistema Integrado de Emergência Médica - SIEM. Por um lado, como descrito, e bem, no Plano Estratégico, o INEM, enquanto entidade coordenadora e integrante do SIEM desenvolve toda a sua actividade de urgência/emergência, o transporte, a recepção hospitalar e a adequada referenciação do doente emergente, o planeamento civil e a prevenção e a rede de telecomunicações de emergência médica. No entanto, como já referido no ponto anterior, o INEM está longe de conseguir desenvolver e prestar todo o socorro pré-hospitalar no território nacional uma vez que grande parte deste serviço é providenciado pelos Bombeiros. Por outro lado, como podem ser adequadamente referenciados todos os doentes urgentes ou emergentes se as tripulações das ambulâncias de socorro não são obrigadas a passar dados para o CODU e podem, livremente, avaliar e decidir pelo transporte do doente directamente para a unidade de saúde? Sendo que uma das funções primordiais dos enfermeiros do CODU é precisamente a recepção de dados das tripulações no terreno e a respectiva referenciação dos doentes urgentes, não está a sua exclusão do CODU a comprometer os objectivos a que o próprio INEM se propõe? A verdade é que para um modelo que se quer centrado no cidadão e nas suas necessidades, a APE encontra no território nacional assimetrias tão 3

4 grandes que não podem permitir a equidade de tratamento a todos os cidadãos residentes em território nacional. É descrito também no Plano Estratégico o principio de implementar progressivamente um modelo profissionalizado na rede de ambulâncias, com diferenciação entre os meios de SBV tripulados por dois técnicos, os meios de SIV tripulados por um enfermeiro e um técnico e os meios SAV. Ora esta diferenciação que o próprio INEM explana no seu Plano Estratégico não é visivel mais à frente quando comparamos as funções dos enfermeiros com aquelas que o INEM pretende instituir nos futuros técnicos. Que modelo pretende então o INEM implementar? E com que profissionais? III. Modelo Futuro de Recursos Humanos Enfermeiros Qualquer modelo funcional para Enfermeiros tem necessariamente de passar pela Ordem dos Enfermeiros. Assim, a APE entende que não é o INEM a entidade competente para definir qualquer modelo funcional ou conceptual para Enfermeiros. Como tal, são vários os erros e omissões do Plano Estratégico do INEM no que concerne a este tema. O primeiro erro é, desde logo, a exclusão dos enfermeiros do exercício de funções na área do SBV, seja na área da execução, seja na área do planeamento, acompanhamento e auditoria. Fruto da sua formação académica e prática clínica, os Enfermeiros constituem o grupo profissional mais experiente e com maior garante de qualidade no acompanhamento e audição dos meios SBV, aspecto que tem estado longe do esperado e até apresentado como desejável pelo próprio INEM, tanto ao nível dos meios INEM como ao nivel dos meios de Bombeiros e Cruz Vemelha que prestam serviço ao INEM. Os Enfermeiros, pela sua formação académica e experiência profissional, não apenas no seu desempenho prático mas também em cargos de gestão e coordenação, são uma classe em que o INEM pode e deve investir para que sejam efectuados trabalhos de investigação na área da emergência pré-hospitalar, situação que até hoje tem sido senão ignorada, pelo menos deixada para segundo plano. Não são conhecidos quaisquer trabalhos de investigação produzidos e publicados pelo INEM nos últimos anos. Pelo contrário, os trabalhos de investigação que têm sido produzidos, são provenientes da organização expontânea dos profissionais que integram as equipas de VMER, dependentes funcionalmente dos hospitais a que pertencem. 4

5 IV. CODU Papel e funções dos Enfermeiros no CODU Tal como explanado no Plano Estratégico do INEM, e bem, para os TEPH, observando os ganhos na qualidade do desempenho por via da rotação dos profissionais entre a Central de Emergência e a prestação de cuidados de socorro no terreno, naturalmente o mesmo princípio se aplica aos enfermeiros. O correcto aconselhamento e encaminhamento dos meios SIV, por meio de um vocabulário similar e reconhecido entre pares, a diferenciação ao aconselhamento dos vários meios SBV que necessitam de passar dados e a correcta triagem e encaminhamento de vias verdes (AVC e Coronária) são 3 áreas em que os enfermeiros são, indiscutivelmente, uma mais-valia relativamente ao desempenho produzido por qualquer TOTE ou, futuramente, TEPH, para além de que prestam um apoio inegável aos Médicos CODU, libertando estes para um maior controlo e apoio à triagem realizada pelos TOTE. O argumento apresentado no Plano Estratégico referente à concorrência entre Médico e Enfermeiro no CODU e à inexistencia de exemplo semelhante em modelos europeus revela falta de criatividade e até, digase, algum autismo. Médicos, Enfermeiros e TOTES complementam-se podendo emprestar ao modelo português um exemplo de singularidade, complementaridade e, sobretudo, qualidade ao trabalho desenvolvido pelo CODU. A APE convida o INEM, antes de se apoiar unicamente em cópia ou análise de modelos externos, em analisar o trabalho desenvolvido nos últimos dois anos pelos Enfermeiros no CODU, uma vez que esses profissionais, trabalhando sempre sob condições precárias e com atrasos sucessivos de pagamento, sempre garantiram a operacionalização da escala e com elevados niveis de produtividade. A exclusão dos Enfermeiros do CODU é, em nossa opinião, um erro estratégico claro que fragiliza o desempenho do CODU e o torna mais permeável a erros. V. Modelo Futuro de Recursos Humanos Técnicos de Emergência Pré- Hospitalar A Associação Portuguesa de Enfermeiros, ao ter conhecimento do modelo preconizado pelo INEM para estes técnicos, confessa ter vivenciado alguma confusão uma vez que muitas das funções nele explanadas são cópia simples das funções exercidas pelos Enfermeiros e noutros casos são inclusivamente funções reservadas à area médica. Importa por isso analisar 5

6 as funções que o INEM preconiza para estes técnicos, decidindo a APE tomar parecer sobre algumas delas: Proceder à observação clínica da vítima A observação clínica de uma vítima pressupõe, para além de conhecimento profundo de áreas como a anatomofisiologia e a farmacodinamica, a experiência de quem trabalha diariamente com dezenas ou centenas de doentes. Esta experiência apenas é ganha por quem tem experiência de trabalhar em serviços de urgncia ou de quem lida de forma frequente com doentes criticos. Isolar a via aérea com recurso às técnicas e meios adequados O isolamento da via aérea só é conseguido através da entubação endotraqueal, técnica do âmbito do Suporte Avançado de Vida e que exige elevado nivel de diferenciação técnica e científica. Sabemos que muitas vezes, médicos anestesistas com elevada experiência técnica sentem dificuldades na abordagem desta técnica em ambiente pré-hospitalar, facto que leva até que sejam colocados em uso videolaringoscópios para apoio desta técnica. Um técnico de ambulância SBV, para além de não ter a adequada prática clinica, não vai ter nunca a casuística necessária no seu meio de trabalho que lhe permita ganhar e manter um elevado índice técnico no manuseamento avançado da via aérea. Identificar os ruídos respiratórios de risco Este ponto levanta-nos várias questões. Se está aqui definida a diferenciação entre ruídos como farfalheira ou pieira, no sentido de ser pedido apoio diferenciado perante situações de insuficiência respiratória que possa por em perigo a vida da vítima, então não vê a APE qualquer problema. Agora se está aqui incluída a auscultação de sons e ruídos pulmonares, recordamos que tal técnica, para além da necessidade de conhecimentos teóricos, pressupõe elevada técnica e experiência que não estará ao alcance de quem apenas atenderá um número muito limitado de doentes respiratórios por ano. Estabelecer acessos venosos periféricos, sob supervisão médica A canalização de acessos venosos, para além da base teórica que naturalmente pressupõe, depende claramente da prática clínica do executante. Quantas vezes terão estes técnicos a oportunidade de poderem estabelecer acessos venosos periféricos de forma a poderem ganhar a prática e o à-vontade técnico necessário para o fazerem em segurança numa situação de emergência pré-hospitalar e que envolve persi uma situação de stress para o técnico e para o utente? São sobretudo os enfermeiros, aqueles que têm experiência de urgências hospitalares, que têm reconhecidamente maior capacidade técnica no estabelecimento de acessos venosos. São-nos levantadas também dúvidas quando o INEM refere a supervisão médica. Que tipo de supervisão? No 6

7 local? Através da Central? Recordamos que são os enfermeiros (e não os médicos) que detêm maior prática no estabelecimento de acessos venosos periféricos. Recordamos tambèm que um médico na central não consegue estabelecer qualquer tipo de supervisão sobre um acto técnico estabelecido no local da ocorrência. Prova disso é o facto do sistema de câmaras integradas no projecto SIV nunca funcionou. Preparar e administrar medicação pelas vias subcutânea, intramuscular, intravenosa e rectal, sob supervisão médica A APE concorda que pode haver algum benefício para o utente a introdução de alguma administração de terapêutica na rede de ambulâncias pré-hospitalar. É nossa opinião que seria pelas vias inalatória e per os que este benefício poderia ser encontrado no pré-hospitalar sendo que, curiosamente, o INEM não prevê estas duas vias de administração para os TEPH. A administração de terapêutica inalatória nos doentes respiratórios e de terapêutica per-os no controlo da hipertensão, sob protocolos validados, poderiam ser uma mais-valia na rede pré-hospitalar de ambulâncias. Já a administração de terapêutica pelas vias subcutanea, intramuscular e intravenosa, para alèm de implicarem elevados indices de destreza técnica, implicam também elevados conhecimentos de farmacodinâmica. A APE recorda que, no passado, já foi tentada pelo INEM esta estratégia de administração de terapêutica por vias invasivas, tendo sido abandonada posteriormente pelo Instituto por erros ocorridos. Interrogamo-nos se será seguro, para além de ético e legal, a introdução destas técnicas de administração terapêutica no pré-hospitalar, sobretudo se não forem feitas por enfermeiros com experiência clínica. Realizar lavagem gástrica, sob supervisão médica A entubação gástrica é um acto que exige grande destreza técnica. Mais uma vez, são reconhecidamente os enfermeiros de urgência quem melhor o executa, sendo que não ocorrem na emergência pré-hospitalar tantos casos que exigam entubação gástrica que permita aos técnicos poderem atingir um nivel óptimo de destreza na execução desta técnica. Uma vez mais, está descontextualizada qualquer pertinência de supervisão médica à distância na execução desta técnica. Realizar a monitorização cardíaca com recurso a electrocardiógrafos, identificar as principais alterações electrocardiográficas e enviar por telemedicina A APE concorda com a dotação das ambulâncias de emergência com aparelhos capazes de monitorizar o traçado electrocardiográfico e proporcionar o envio deste para o CODU através de telemedicina. O que já não está ao alcance deste técnicos é a identificação das alterações electrocardiograficas. A identificação das alterações electrocardiográficas no local só fará sentido se houver 7

8 capacidade de proceder ao seu tratamento. Isto exige conhecimento anatomo-fisiológico e de farmacodinâmica que não está ao alcance destes técnicos, bem como prática clínica que está dentro da área de actuação ao nivel do Suporte Avançado de Vida. VI. Formação Este é talvez o aspecto em que o Plano Estratégico é mais omisso. Torna-se dificil poder emitir um parecer técnico quando o Plano Estratégico apenas oferece a este tema 6 linhas de texto. Certo é que a actual formação destes técnicos, que se resume unicamente à junção dos cursos TAS e TOTE não pode nunca conferir a estes técnicos os saberes que o Plano Estratégico explana. Assim, o estabelecimento de funções e actividades para estes técnicos sem antes conhecer o plano de estudos da sua formação, bem como os critérios de inclusão neste curso, tornam qualquer discussão sobre este assunto um vazio técnico e pedagógico. A APE sugere então que seja conhecido em pormenor o Plano de Estudos do futuro curso para TEPH, bem como as Instituições creditadas para o ministrarem e os critérios exigidos para os Formadores, para que a APE e outras entidades possam emitir pareceres assentes em critérios técnicos e pedagógicos sólidos. VII. Propostas e Sugestões A APE entende a necessidade de mudança e de crescimento qualitativo do pré-hospitalar em Portugal. Esta é uma área em que existe grande deficit de formação, não existe auditoria de qualidade e com grandes assimetrias em todo o território nacional. Como referimos no inicio deste documento, congratulamo-nos por existir finalmente a vontade de definir metas e estratégias que sejam condutoras para a melhoria dos cuidados pré-hospitalares. Apenas entendemos que as escolhas explanadas no Plano Estratégico não só não melhoram o padrão existente como vão ainda agravar algumas assimetrias. Senão vejamos: Questão pertinente é a forma como será feita a ponte entre os actuais TAE e TAS para os futuros TEPH de formação nivel 5, uma vez que muitos destes técnicos não têm o 12º ano de escolaridade ou, em caso afirmativo, 8

9 existem diversos casos de 12º ano concluidos em regime RVCC e que dificilmente entrariam, em pé de igualdade com outros cidadãos, num curso de nivel 5. O Plano Estratégico não prevê a anulação das assimetrias de prestação de socorro a nivel nacional. Pelo contrário agrava-as. A APE entende que é necessário quanto antes criar uma rede de ambulâncias SBV profissionalizada, que cubra todo o território nacional. Estas ambulâncias SBV, sendo INEM ou Bombeiros, responderiam sempre à regulação do INEM e seriam sujeitas à sua auditoria, facto que nunca aconteceu. Defendemos ainda que pode e deve ser reforçada a qualidade do curso TAS, nomeadamente com a credenciação de entidades externas ao INEM que pudessem ministrar o curso TAS e com reforço da qualidade dos formadores. Paralelamente à rede profissionalizada de ambulâncias SBV, deveria ser criada uma rede mais alargada de ambulâncias SIV. Estas ambulâncias, tripuladas por um TAS e um Enfermeiro, seriam colocadas nas zonas cuja casuistica o justificasse, com Enfermeiros que trabalhariam em regime de horário dividido entre a SIV e serviço intra-hospitalar, de preferência serviço de urgência e/ou cuidados intensivos. Desta forma, são mantidos no terreno profissionais que mantêm prática clinica regular e actualização profissional constante, contextualizados na comunidade e garantindo uma continuidade de cuidados entre o pré-hospitalar e o intra-hospitalar. Finalmente, deverá ser mantida a actual rede de VMER, proporcionando apoio em SAV às ambulâncias SBV ou SIV quando necessário. Desta forma é garantida a equidade e qualidade de cuidados de emergência a toda a população, independentemente da zona do País onde se encontre. VIII. Conclusão É opinião da APE que é desejável a profissionalização de todo o Pré- Hospitalar em Portugal tendo em vista a melhoria da qualidade da prestação de cuidados pré-hospitalares, bem como o enriquecimento da sua formação e o preenchimento do seu conteúdo funcional, bem como da instituição de mecanismos de auditoria e controlo. No entanto, este Plano Estratégico do INEM potencia a criação de uma elite nas cadeias mais baixas da prestação de socorro e que vai agravar ainda mais as assimetrias da estrutura de socorro pré-hospitalar no nosso país. Actualmente colaboram com o INEM e outras entidades de socorro préhospitalar (Bombeiros, Cruz Vermelha e Protecção Civil) centenas de 9

10 enfermeiros com ampla formação e experiência na área da urgência e emergência. Exclui-los do futuro da emergência pré-hospitalar em Portugal revelar-se-ia um erro estratégico, técnico e politico da actual Direcção do INEM. Reforçamos a ideia já atrás manifestada, de que a Ordem dos Enfermeiros, enquanto entidade reguladora da profissão de enfermagem, deve ser ouvida no que respeita ao modelo funcional e/ou conceptual para os Enfermeiros que trabalham no INEM. Lisboa, 23 de Maio de