Doenças psiquiátricas na gravidez e no puerpério

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1 Doenças psiquiátricas na gravidez e no puerpério PROGRAMA DE FORMAÇÃO em SAÚDE MATERNA Atualizações em obstetrícia e neonatologia Janeiro/Fevereiro 2017 Auditório do Hospital Pediátrico de Coimbra Dr. J. M.Pitorra Serviço de Obstetrícia MBB / CHUC Dra. Fabiane Neves Dra. Adriana Santos Dra. Ilda Murta

2 Epidemiologia Prevalência das perturbações psiquiátricas Subestimada e sub-diagnosticada Depressão na gravidez : 7,4%, 12,8% e 12%, por cada trimestre, respetivamente (Bennett et al., 2004) Adolescentes entre 16% e 44% (Szigethy e Ruiz, 2001) 13% no pós-parto (Metanálise 59 estudos, O Hara e Swain, 1996) Psicose puerperal Incidência de 1,1 a 4 para cada nascimentos (Bloch et al., 2003) Maternity blues (Cantilino, 2003) 50% a 85% das puérperas

3 Riscos da gravidez + patologia psiquiátrica não tratada: Recusa de cuidados pré-natais Incapacidade para seguir orientações médicas Cuidado maternal e nutrição deficiente Abuso e dependência de álcool, tabaco e drogas ilícitas Risco de suicídio e infanticídio Dificuldades na interação mãe-bebé Impacto negativo no desenvolvimento neurológico e comportamental da descendência Abuso dos serviços de saúde Complicações obstétricas Baixo peso ao nascimento RCIU Prematuridade

4 Riscos associados aos psicofarmacos: Aborto Efeitos teratogénicos (2,0 2,5% no 1ºtrimestre) Toxicidade neonatal e o síndrome de descontinuação (3º trimestre) Efeitos comportamentais e no desenvolvimento (desenvolvimento psicomotor e QI a longo prazo)

5 Não é possível desenvolver estudos randomizados com placebo em grávidas Relatos de caso, casos-controlo ou estudos epidemiológicos de coorte retrospetivos, com as suas limitações

6 A grávida tem QUASE SEMPRE uma perceção exagerada dos riscos teratogénicos Risco de malformações congénitas na população geral é de cerca de 1-4%

7 Classificação do risco teratogénico Para classificar o potencial de risco para o embrião ou feto dos fármacos que atravessam a placenta, a FDA (Food and Drug Administration, USA) estabeleceu 5 categorias. A - Estudos controlados não mostram risco para seres humanos B - Sem evidência de risco para seres humanos, mas estudos adequados não foram realizados C - O risco para seres humanos não pode ser afastado D - Evidências positivas de risco para seres humanos, os riscos devem ser confrontados com os benefícios X - Contra indicado na gravidez

8 Acta obstet Ginecol Port,2010

9 Acta obstet Ginecol Port,2010

10 Acta obstet Ginecol Port,2010

11 Antidepressivos 4-10% das grávidas nos EUA e Canadá Prevalência do uso de antidepressivos, durante gravidez, tem aumentado nos últimos anos

12 Antidepressivos Tricíclicos Nortriptilina (EUA) Mais seguros -> menor potencial anticolinérgicos Vários estudos mostram ausência de efeito teratogénico Sintomas transitórios de toxicidade (abstinência perinatal, na forma de letargia e hipotonia, bem como efeitos anticolinérgicos como obstipação, taquicardia e retenção urinária) Sem evidência de alterações comportamentais, QI ou alterações da linguagem a longo prazo (Costa, 2009)

13 Inibidores seletivos da recaptação da serotonina RR de malformações major (escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) foi de 2,01% Sertralina e Citalopram são seguros (risco B) Paroxetina risco teratogénico importante (risco D), William e Wooltorton,2005 Fluoxetina - melhor estudado na gravidez Aceitável no 1º trimestre. No 3º trimestre - risco de complicações perinatais (semivida longa) Estudos mostram que não há alterações, em relação ao desenvolvimento físico, intelectual, social ou de linguagem em crianças expostas in utero, em idade escolar

14 Outros antidepressivos A venlafaxina(efexor )e a mirtazapina(remeron ) têm classificação C, sendo o seu uso durante a gravidez cada vez mais frequente A duloxetina(cymbalta ) é um fármaco muito recente e ainda não tem classificação apropriada

15 Benzodiazepinas Risco de malformações fetais superior quando o feto é exposto entre a 2ª e a 8ª semana após a conceção Uso intermitente de pequenas doses de BZ com semivida curta poderá ser útil em diversas etapas da gravidez Síndrome do floppy baby e/ou de abstinência

16 Benzodiazepinas Estudos que avaliaram as anormalidades neurocomportamentais das crianças expostas a benzodiazepinas in utero, não encontraram deficits motores, cognitivos e de QI até os quatro anos de idade.

17 Estabilizadores de membrana Carbonato de lítio(priadel ) Uma revisão crítica sobre o uso do lítio durante a gravidez, após a análise dos resultados de estudos prospetivos e retrospetivos e um pequeno número de casos clínicos, sugerem que o lítio é um teratogénico "fraco" em seres humanos J Cardiovasc Pharmacol, 2011

18 Estabilizadores de membrana Carbonato de lítio Malformações, em particular cardiovasculares (Anomalia de Ebstein, risco absoluto de 0,05-0,1% no 1º trimestre) Ecografia (coração e coluna) as semanas Desaconselhado no 1º trimestre e requer monitorização semanal da litemia

19 Estabilizadores de membrana Carbonato de lítio Na fase final da gravidez Floppy baby Guidlines de tratamento em sido popostas para melhorar o bemestar neonatal quando o lítio é indicado no final da gravidez O follow up de crianças (3-3,5 anos) expostas ao lítio durante a gravidez não revelou evidência de problemas comportamentais significativos As grávidas tratadas com lítio devem ser informadas e acompanhadas apertadamente, devido a embriologia cardíaca Não há nenhuma razão para não tratar uma mulher além da oitava semana de gravidez CI amamentação

20 Estabilizadores de membrana Carbamazepina(Tegretol ) Risco 2-3x superior de malformações cardíacas, especialmente de espinha bífida quando utilizada nos dois primeiros trimestres Ecocardiografia durante a 16ª e a 18ª semana Pode causar deficiência de vitamina K no feto (> risco de hemorragia neonatal) Aconselha-se administrar folatos e vitamina K Kohen et al, 2004

21 Estabilizadores de membrana Valproato de sódio(depakine ) Risco de malformação fetal está associado à dose utilizada (preferir doses baixas e fracionadas) Os defeitos do tubo neural são as anomalias mais comuns - 1-2% dos fetos expostos (risco na população geral - 0,5%) Deteção de malformação do tubo neural - doseamentos da alfa fetoproteína e a ecografia (18ª e a 22ª semana)

22 Estabilizadores de membrana Carbamazepina e Valproato de sódio(depakine ) Pior desenvolvimento da criança QI baixo, autismo, menor capacidade de memória e défice de atenção Acta Neurol Scand 2013

23 Estabilizadores de membrana Lamotrigina(Lamictal ) Na América do Norte foi associado a um menor risco de malformações do que os anti-epiléticos de primeira geração ( Hernández- Diaz et al., 2012) No registo Europeu de farmacos anti-epilépticos durante a gravidez ( Tomson et al., 2011), o risco de malformações com lamotrigina foi menor do que naqueles expostos a carbamazepina, fenobarbital ou valproato

24 Estabilizadores de membrana Lamotrigina Utilizar a menor dose eficaz Aumento do risco de lábio leporino (0,1-0,4%) Estudos que avaliaram as anormalidades neurocomportamentais das crianças expostas a lamotrigina in utero, não encontraram deficits motores, cognitivos e de QI Aumento do risco de cesariana, rotura prematura de membranas, pré- eclampsia e RCIU

25 Estabilizadores de membrana Topiramato(Topamax ) Aumento do risco de RCIU, mas sem aumento de parto prematuro Aumento de três vezes no risco de malformações em geral, em grande parte devido a um aumento do risco de lábio leporino com ou sem fenda palatina Não há informações disponíveis sobre o efeito no QI ou habilidades de aprendizagem.

26 Planear a gravidez Em doença com gravidade moderada - retirar medicação progressivamente (bruscamente risco de recaídas) Se lítio dias após teste de gravidez positivo Em casos graves, manter a menor dose eficaz Optar pela monoterapia

27 Dar preferência a farmacos com maior evidência de segurança Sempre que possível preferir monoterapia Utilizar a menor dose eficaz para controlo dos sintomas Monitorizar a concentração sérica dos psicofarmacos quando possível Ecocardiografia fetal entre a 10ª e a 14ª semana e entre a 18ª e a 20ª semana Avaliação da toxicidade neonatal Avaliar possibilidade alterações psiquiátricas no período pós-parto Adequar conduta consoante gravidade da doença Planear amamentação ainda no período peri-natal

28 As consultas pré-natais oferecem uma oportunidade para identificar sintomas precoces e aplicar tratamento apropriado Intervenções efetivas durante gravidez podem prevenir sintomas psiquiátricos durante o período pós-parto, um período de alto risco para a exacerbação de distúrbios psiquiátricos

29 Finalmente A orientação das grávidas com patologia psiquiátrica durante a gravidez e o período pósparto é um processo dinâmico onde as decisões sobre a terapêutica dependem do curso individual da doença

30 RESUMINDO Generalização da medicação psicotrópica grande incidência na idade reprodutora habitualmente de longa duração associada erradamente a maus resultados obstétricos

31 segurança da maioria dos fármacos em questão benefícios na estabilidade emocional da grávida Benefícios nos resultados obstétricos Melhoria na relação mãe/filho Avaliações pediátricas sobreponíveis à população geral

32 ATITUDES Avaliação pré concecional como objetivo Direito à maternidade Otimização da decisão Referenciação se considerada útil

33 Consulta de psiquiatria de ligação consulta pré concecional Unidade de Intervenção Precoce MBB

34 Gravidez acidental como regra ambivalência como regra conceitos errados como regra Normalização de condutas nos cuidados de saúde Fomento da acessibilidade Fomento da disponibilidade

35 Tranquilizar referenciar precocemente evitar interrupções terapêuticas abruptas Consulta de referência como norma Contacto direto se necessário

36 Bibliografia Kohen D. Psychotropic medication in pregnancy. Advances in Psychiatric Treatment, 2004 Lund N, Henriksen T. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Exposure In Utero and Pregnancy Outcomes. Arch pediatr adolesc med, 2009 Galbally et al. Mood stabilizers in pregnancy: a systematic review. The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2010 Costa C, Reis C e Coelho R. Uso de psicofármacos na gravidez.use of psychotropic drugs during pregnancy. Acta obstet Ginecol Port, 2010 Walfisch A. Maternal depression and perception of teratogenicity. J Popul Ther Clin Pharmacol, 2012 Holmes L e Hernandez-Diaz S. Newer Anticonvulsants: Lamotrigine, Topiramate and Gabapentin. Birth Defects Research (Part A): Clinical and Molecular Teratology,2012 Clark C,.Kein, A, Perel J,Helsel J e Wisner K. Lamotrigine Dosing for Pregnant Patients With Bipolar Disorder. Am J Psychiatry,2013 Vajda F et al. Associations between particular types of fetal malformation and antiepileptic drug exposure in utero. Acta Neurologica Scandinavica, 2013