UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA DISCIPLINA ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM I

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA DISCIPLINA ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM I A função controle e a gerência da qualidade em Enfermagem 1 Dutra, Herica Silva 2 1. Objetivos: Compreender o controle como recurso de avaliação da qualidade do trabalho em enfermagem; Conhecer os principais indicadores da qualidade utilizados no Serviço de Enfermagem; Compreender a importância da utilização dos indicadores de qualidade no Serviço de Enfermagem; Conhecer os objetivos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). 2. Controle Toda organização bem sucedida necessita desempenhar atividades como planejamento, organização, direção e controlar as operações do negócio. Apesar das diferentes atividades desenvolvidas pelas diversas organizações, estabelecer planos e diretrizes, avaliar resultados e desempenho e controlar as atividades em busca dos objetivos são atividades comuns a todas as organizações. A palavra controle pode assumir diferentes significados na administração: pode ser interpretada como uma função restritiva, limitadora ou como uma função de regulação automática. Para nós interessa discutir o controle como uma função administrativa cuja finalidade é assegurar que os resultados planejados, organizados e dirigidos se ajustem aos objetivos previamente definidos no planejamento. Dessa forma, a essência do controle é verificar se as atividades desenvolvidas estão ou não alcançando os objetivos propostos ou resultados desejados (CHIAVENATO, 2003). Controle consiste na verificação para certificar se tudo ocorre em conformidade com o plano adotado, as instruções transmitidas e os princípios estabelecidos. O objetivo é localizar as fraquezas e erros no intuito de retificá-los e prevenir a recorrência (CHIAVENATO, 2003). O controle constitui uma das funções do processo administrativo, de tal forma que a inexistência dessa função ou as deficiências que apresentar tem reflexos diretos e negativos com a mesma intensidade nas demais funções, decretando invariavelmente a frustração parcial ou total dos seus objetivos. 3. Objetivos da função de Controle De acordo com Greco (2009: p. 1-2), o controle tem como objetivos: Corrigir falhas ou erros considerando todas as fases do processo administrativo, ou seja, o planejamento, a organização e a direção, indicando medidas de correção; Prevenir novas falhas ou erros, sugerindo meios de se evitá-los no futuro. A importância do controle está em se assegurar o cumprimento do que foi planejado e o alcance dos objetivos, garantindo-se que as atividades foram realizadas conforme o que foi planejado, e de acordo com os esquemas e as ordens transmitidas. 4. Fases do controle O controle é um processo cíclico composto por quatro fases: 1 Este texto foi elaborado como material instrucional para a Disciplina Administração em Enfermagem I, para os acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem do 6º período da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora, em 23 de junho de Pedimos que caso haja o interesse em utilizar este material para outro fim seja citada a referência. Outras informações podem ser solicitadas pelo seguinte herica.dutra@ufjf.edu.br 2 Enfermeira, Mestre em Saúde Coletiva, Professor Assistente do Departamento de Enfermagem Básica da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora.

2 Fonte: Chiavenato, Estabelecimento de padrões ou critérios: Os padrões representam o desempenho desejado, um modelo a ser seguido. Os critérios representam normas, regras que guiam as decisões. São parâmetros que proporcionam meios para se definir o que se deverá fazer e qual o desempenho ou resultado a ser aceito como normal ou desejável. Os padrões podem ser expressos em tempo, qualidade, custos, etc (CHIAVENATO, 2003). O padrão assistencial é considerado como o conjunto de características específicas relacionadas aos aspectos cuidativos aceitos como princípios pelos enfermeiros, favorecendo a determinação dos níveis qualiquantitativos das ações de enfermagem dentro dos perfis desejados pela instituição (CIANCIARULLO, 1997 apud FUGULIN, ANDREONI, RAVAGLIO, 2001). Na elaboração de padrões de assistência de enfermagem podem ser usadas teorias de enfermagem, pois estas são ferramentas importantes para embasar, direcionar e clarificar as ações, não apenas do enfermeiro, mas de toda a equipe de enfermagem. Serve de base para a proposta e desenvolvimento do processo de enfermagem, o qual deverá estar estruturado de forma coerente com seus conceitos (CARRARO, 2001). O processo de enfermagem, caracterizado como a sistematização das ações de enfermagem, passa a ser, também, um instrumento facilitador do controle em enfermagem. Permite identificar as necessidades do paciente, o planejamento e a implementação dos cuidados, facilitando a criação de mecanismos de avaliação da assistência prestada, possibilitando, ainda, a documentação e a visualização das ações de enfermagem e seus resultados (FUGULIN, ANDREONI, RAVAGLIO, 2001). Observação do desempenho: O processo de controle funciona de acordo com a informação que recebe. A observação ou verificação do desempenho busca obter informação precisa a respeito daquilo que está sendo controlado, para permitir a tomada de ação corretiva na ocorrência de um desvio. A eficácia de um sistema de controle depende da informação imediata, transmitida de forma clara às pessoas que têm poder para gerar mudanças, devendo a unidade de medida estar de acordo com o critério predeterminado. No serviço de saúde a medida de uma atividade é chamada de indicador, sendo alvo dessa medição os resultados, processos e a estrutura necessária ou utilizada. Indicadores são formas de representação quantificáveis das características de produtos e processos. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) indicadores são marcadores da situação da saúde, performance de serviço ou disponibilidade de recursos definidos para permitir a monitorização de objetivos, alvos e performances (ALVES, 2009: p.91). Comparação do desempenho com o padrão estabelecido: Consiste na comparação dos dados obtidos através da observação com os padrões estabelecidos na primeira fase. O desempenho deve ser comparado ao

3 padrão fixado para verificar eventuais desvios. A comparação do desempenho com o padrão estabelecido é feita por meio de gráficos, fluxos, relatórios, índices, porcentagens, medidas estatísticas, etc (CHIAVENATO, 2003). Ação corretiva: Visa assegurar que aquilo que é feito seja feito exatamente de acordo com o que se pretendia fazer (CHIAVENATO, 2003: p. 178). Assim, nessa fase são implementadas ações no sentido de corrigir erros, desvios ou variações, para que os objetivos sejam atingidos. Feldman e Cunha (2006) apontam a tríade proposta por Donabedian para avaliação dos serviços de saúde: estrutura, processo e resultado assistencial. Os resultados institucionais nessa abordagem podem ser decorrentes do cuidado prestado, da consequência de sua falta ou não conformidade. O componente Estrutura corresponde aos recursos necessários ao processo assistencial, o que inclui recursos físicos, humanos, materiais e financeiros, além de sistema de informação e instrumentos técnicoadministrativos. Acredita-se que uma boa estrutura oferece condições adequadas ao bom desempenho das atividades assistenciais. O componente Processo refere-se à utilização quanti-qualitativa dos recursos disponíveis e abrange a identificação de problemas, métodos diagnósticos e os cuidados prestados. Nessa abordagem, consideram-se corretos os procedimentos adotados com adequação aos princípios científicos vigentes na dimensão técnica e relacional. Em resumo, trata o que é feito, como é feito, por quem é feito e para quem é feito. Por fim, o componente Resultado está relacionado às consequências das atividades do serviço de saúde ou do profissional em análise, quer seja em termos da melhoria do nível de saúde, da capacidade funcional restaurada, alívio do sofrimento ou satisfação da clientela. Em resumo, aos enfermeiros no exercício da dimensão do cuidar ADMINISTRAR, incumbe-lhes velar pelo bom funcionamento do controle interno que, bem compreendido, poderá se tornar um dos mais importantes aliados de seu trabalho. Dessa forma, o controle auxilia na garantia da qualidade da assistência de enfermagem prestada individual ou coletivamente. 5. Gerência de Qualidade no Serviço de Enfermagem A partir daqui, passaremos a discutir um pouco sobre a qualidade, sua importância e aplicabilidade nos serviços de saúde e, em especial, no serviço de enfermagem. É importante que possamos identificar o que vem a ser qualidade, bem como o porquê de sua utilização e a necessidade atual de aplicar ferramentas de controle de qualidade nos serviços de saúde. No serviço de enfermagem, a avaliação da assistência prestada ao cliente será o foco principal das práticas de qualidade. Mas, será que podemos classificar um serviço como de baixa ou alta qualidade? Que medidas podem ser usadas para aferir a qualidade de um serviço de saúde? Como medir a qualidade da assistência de Enfermagem? Mendes (2009) propõe, ainda, refletir sobre a importância ética do agir em enfermagem e as questões da qualidade. Dessa forma, não há como separar cuidados éticos de assistência de qualidade, pautada essa na preocupação com a dignidade e defesa da individualidade de cada sujeito, paciente ou enfermeiro. O preâmbulo do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem aponta: pressupõe que os trabalhadores de Enfermagem estejam aliados aos usuários na luta por uma assistência sem riscos e danos. Além disso, no capítulo I, Seção I Das relações com a pessoa, família e coletividade, os art. 12 a 25 que tratam das responsabilidades e deveres apontam ações e condutas coerentes com uma prática de qualidade no trabalho do profissional de enfermagem. Retomando a questão pelo seu outro lado, perguntaremos então se haverá ética no agir em enfermagem, se não houver qualidade nos cuidados que se prestam? (MENDES, 2009: p.168) Quanto à satisfação dos pacientes/clientes, e na perspectiva da orientação do agir ético em enfermagem, destacam-se, entre outros, o respeito pelas capacidades, crenças, valores e desejo de natureza individual deste. Destaca-se a importância e necessidade do rigor técnico/científco na implementação das intervenções de enfermagem e a responsabilização do enfermeiro pelas decisões que toma, pelos atos que pratica e que delega (MENDES, 2009). 6. A Revolução da Qualidade Atualmente dois pilares sustentam o fenômeno da qualidade: a Melhoria Contínua da Qualidade e a Qualidade Total. A Melhoria Contínua da Qualidade é uma técnica de mudança organizacional suave e

4 contínua, centrada nas atividades em grupo das pessoas. Visa à qualidade dos produtos e serviços dentro de programas em longo prazo, que privilegiam a melhoria gradual e o passo a passo por meio da intensiva colaboração e participação das pessoas (CHIAVENATO, 2003: p ). Já a Qualidade Total advém da aplicação da melhoria contínua. A Qualidade Total amplia sua aplicação para toda a organização, desde o nível operacional até a mais alta administração. O termo Qualidade ou Melhoria Contínua da Qualidade nos conceitos mais modernos é um fenômeno continuado de aprimoramento, que estabelece progressivamente os padrões, resultado dos estudos de séries históricas na mesma organização ou de comparação com outras organizações semelhantes, em busca do defeito zero situação que, embora não atingível na prática, orienta e filtra toda ação e gestão da qualidade. É também um processo essencialmente cultural e desta forma envolve motivação, compromisso e educação dos participantes da entidade, que são assim estimulados a uma participação de longo prazo no desenvolvimento progressivo dos processos, padrões e dos produtos da entidade (AZEVEDO, 1993 apud FELDMAN, GATTO E CUNHA, 2005: p. 214). Entende-se Qualidade como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da alta direção do hospital até seus funcionários mais básicos (NOVAES E PAGANINNI, 1994 apud FELDMAN, GATTO E CUNHA, 2005: p. 214). O gerenciamento da qualidade total é um conceito de controle que atribui às pessoas, e não somente aos dirigentes e administradores, a responsabilidade pelo alcance de padrões de qualidade. A obrigação de fazer qualidade está nas pessoas que a produzem, neste caso, todos os colaboradores. Assim, o controle rígido e centralizador cede lugar a um controle coletivo e descentralizado, onde cada um tem sua responsabilidade e sua participação para o alcance dos objetivos. Dessa forma, a Qualidade Total está baseada no empoderamento (empowerment) das pessoas, o que significa que cada colaborador terá habilidades e autoridade para tomar decisões e resolver problemas sem consumir tempo para aprovação do gerente. Como consequência pode-se obter maior satisfação do cliente, melhoria nos serviços prestados, redução de custos e tempo, e satisfação das pessoas envolvidas (CHIAVENATO, 2003). Nos serviços de saúde, a abordagem da qualidade precisa ser adaptada ao tipo de serviço prestado, onde o produto do trabalho (assistência ao paciente) é consumido no momento de sua produção. Donabedian (1992) apud Adami e Maranhão (1995: p.49) conceitua qualidade no serviço de saúde como: o melhor cuidado é o que maximiza o bem-estar do paciente, levando em conta o balanço dos ganhos e perdas esperados que acompanha o processo do cuidado em todas as etapas, o que significa reduzir as probabilidades de erro e aumentar as de êxito. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade em saúde como sendo decorrente de um conjunto de elementos: alto nível de excelência profissional, uso eficiente dos recursos, um mínimo de riscos, assim como um alto grau de satisfação dos pacientes e um impacto final na saúde (GILMORE, NOVAES apud GRECO, 2009). 7. Qualidade nos serviços de saúde O mundo tem passado por mudanças tão velozes, que muitas vezes nos parece difícil acompanhá-las. O aperfeiçoamento constante tem sido exigido a cada dia, bem como novos conhecimentos são impostos diariamente aos profissionais de saúde (TRONCHIN, MELLEIRO E TAKAHASHI, 2005). Na área da saúde isso também vem ocorrendo, e hoje lidar com a inovação tecnológica, os novos modelos gerenciais e assistenciais, com o cliente cada vez melhor informado e exigente, e com a qualidade do serviço a um custo suportável para quem paga, são desafios postos àqueles que desenvolvem atividades neste seguimento (CUNHA, 2009: p.11). Há que se considerar ainda as particularidades do serviço de saúde porque o produto/serviço é consumido durante sua produção e não permite separar o produto com defeito sem maiores consequências (SILVA, 1996 apud TRONCHIN, MELLEIRO E TAKAHASHI, 2005). Como fatores contribuintes para a crescente busca de qualidade nos serviços de saúde destacam-se o elevado custo da assistência à saúde e a necessidade de redução desses custos, o aumento dos processos judiciais por erros assistenciais, maior exigência de qualidade por parte dos usuários e precisão de melhor

5 organização dos serviços a fim de otimizar a relação custo/benefício (TRONCHIN, MELLEIRO E TAKAHASHI, 2005). Nesse sentido, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) incorporou a partir de 2004 em seu escopo de atuação as ações previstas na Aliança Mundial para Segurança do Paciente, da OMS, da qual o Brasil faz parte. Essas ações vão ao encontro ao movimento global de gestão de riscos na assistência à saúde e melhoria de qualidade e nos cuidados, visando a segurança do paciente (BRASIL, 2014). A fim de ampliar as ações de qualidade e de segurança em serviços de saúde, foi publicada a RDC nº 63 em novembro de 2011 estabelecendo os requisitos de Boas Práticas e Funcionamento (BPF) para os serviços de saúde. As bases para este documento incluíram a qualificação, a humanização da atenção e gestão, e a redução e controle de riscos aos usuários e ao meio ambiente (BRASIL, 2013c). Em 01 de abril de 2013 foi publicada a Portaria MS nº 529 que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Pode-se conceituar segurança do paciente como a redução a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde (BRASIL, 2014, p. 12). O objetivo geral do PNSP é contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Os objetivos específicos são: promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde; envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente; ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente; produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde (BRASIL, 2013d). Além disso, foram também publicadas a RDC nº 36, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências (BRASIL, 2013a) e a RDC nº 53 que retificou os prazos para estruturação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs), elaboração do Plano de Segurança do Paciente (PSP) e início das atividades de notificação de eventos adversos (EAs) (BRASIL, 2013b). Evento adverso pode ser entendido como o incidente que resulta em dano à saúde (BRASIL, 2014, p. 12). Cabe aos NSPs promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente (BRASIL, 2014, p. 13). Os NSPs devem ser instituídos em serviços de saúde público e privados; não apenas os hospitais, mas também clínicas e serviços especializados de diagnóstico e tratamento. Os NSPs devem ser compostos por equipe multiprofissional e receber apoio da direção da instituição para o desenvolvimento das suas ações. Princípios e diretrizes das ações dos NSPs incluem: a melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, por meio de fomento às ações de gestão de risco, amparados por processos investigatórios delineados de acordo com cada objeto; a disseminação sistemática da cultura de segurança; a articulação e a integração dos processos de gestão de risco; e a garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu âmbito de atuação (BRASIL, 2014, p. 14). Cabe ao NPS a elaboração e implementação do PSP. O PSP é o documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando à prevenção e mitigação de incidentes em todas as fases de assistência ao paciente (BRASIL, 2014, p. 21). A implementação de programas de qualidade em serviços de saúde proporciona a estruturação de um sistema gerencial sistêmico, com foco no cliente, liderança e envolvimento de todos, baseado em indicadores, com monitoramento e avaliações constantes (ALVES, 2009: p. 15). Assim, as instituições de saúde podem melhor controlar custos, reduzir perdas, melhorar a segurança de pacientes e profissionais, ser competitiva no mercado através do atendimento aos requisitos e necessidades dos clientes, bem como demonstrar eficácia e eficiência nos resultados obtidos (ALVES, 2009). Teles (2003) apud Feldman e Cunha (2006) considera que o nível de qualidade e o nível de satisfação são influenciados pela qualidade técnico-científica dos profissionais, tipo de atendimento, acesso e organização dos serviços. Além de buscar os melhores avanços e tecnologia em equipamentos (high tech), os prestadores de serviços hospitalares devem visar o high touch (alto toque pessoal), que só é possível com funcionários bem selecionados, bem treinados, conhecedores das necessidades dos clientes internos e externos, que saibam tanto atender às reclamações do paciente quanto ser proativos, corrigindo as falhas antes mesmo que aconteçam (MORAES DIAS, 2002, p. 45 apud MORETTO NETO, SILVA e SCHMITT, 2007).

6 Segundo referem Adami e Maranhão (1995), a avaliação é instrumento essencial de garantia da qualidade na assistência à saúde. É considerado também um instrumento da gestão de serviços de saúde necessário para mensurar os esforços da organização, a qualidade dos serviços prestados, bem como sua utilidade e relevância social. Além disso, a avaliação serve como subsídio para a tomada de decisão e para a implantação de mudanças (TRONCHIN, MELLEIRO E TAKAHASHI, 2005). Castelli (1994) apud Moretto Neto, Silva e Schmitt (2007) aponta três tarefas básicas para que os requisitos de qualidade sejam cumpridos: a) estabelecer os requisitos que devem ser cumpridos; b) fornecer material necessário para que tais requisitos sejam cumpridos; c) manter incentivo e ajuda permanente à equipe no cumprimento dos requisitos estabelecidos. Ferramentas de auferibilidade podem ser padrões, critérios e indicadores, usados tanto na dimensão quantitativa quanto qualitativa, devendo ser cada vez mais usadas pelos profissionais em sua prática. Para Donabedian padrão é uma medida específica, quantitativa, capaz de definir a qualidade almejada. Critério é um atributo de estrutura, de processo ou resultado capaz de direcionar a mensuração da qualidade. Indicador é uma medida de uma atividade que pode ser usada para monitorar e avaliar a qualidade assistencial e as atividades de um serviço (TRONCHIN, MELLEIRO E TAKAHASHI, 2005). Labbadia et al (2004: p.87) afirmam que é imperativo que os profissionais de saúde, e em especial a enfermeira, estabeleçam metas para a capacitação de sua força de trabalho, buscando responder com excelência técnica e relevância social às exigências requeridas para a cobertura e qualidade da assistência que presta à população, contribuindo assim para o aumento da segurança e confiança dos clientes/pacientes nos serviços em que são atendidos. A experiência de algumas instituições brasileiras aponta que a implantação da GQT proporcionou ganhos significativos em recursos humanos enfatizando erros relacionados ao sistema e não aos indivíduos, proporcionando melhor registro, análise e tratamento de eventos adversos, checagem e verificação de resultados. Outros pontos importantes referem-se à satisfação dos pacientes, reconhecimento da instituição através de prêmios e da sociedade, e aumento da contribuição financeira de empresários. Recebe destaque a modificação de indicadores de estatística hospitalar, com diminuição dos coeficientes de mortalidade e média de permanência e aumento na taxa de ocupação (BALSANELLI e JERICÓ, 2005). 8. Ferramentas / metodologias empregadas nos serviços de saúde em busca da qualidade Ciclo do PDCA É um método gerencial utilizado para controlar o processo, com as fases básicas de planejar (PLAN), executar (DO), verificar (CHECK) e agir (ACT). P Planejar: as atividades deverão ser planejadas, definindo-se metas (onde se quer chegar) e os procedimentos para alcançá-las (método). D Executar: implementação do planejamento anterior. É imprescindível o treinamento dos envolvidos na execução do plano. C Verificar: fase de monitorização e avaliação, onde se verifica a adequação entre o que foi planejado e os resultados obtidos. A Agir: definir soluções para os problemas observados com aperfeiçoamento contínuo (ALVES, 2009).

7 Fonte: Manual de Ferramentas da Qualidade SEBRAE, S A partir do movimento de melhoria contínua e incremental surgiram várias ferramentas para apoio dos processos produtivos. Os chamados 5Ss do housekeeping (arrumação da casa) ou cinco sensos constituem um exemplo clássico. É uma ferramenta que garante um ambiente adequado ao desenvolvimento da melhoria contínua (ALVES, 2009; CHIAVENATO, 2003; GRECO, 2009; LAPA, BARROS FILHO e ALVES, 1998). 1. Seiri (senso de utilização): simplificar, isto é, separar e eliminar o que é desnecessário. Deve-se ter somente o necessário e em quantidade certa. Dessa forma, há melhoras no ambiente, combate ao desperdício e diminuição de custos. 2. Seiton (senso de arrumação): endireitar, isto é, organizar as coisas essenciais nos seus lugares de maneira que possam ser facilmente acessadas. Um lugar para cada coisa; cada coisa em seu lugar. 3. Seiso (senso de limpeza): limpar, isto é, manter as máquinas limpas e tornar agradável o local de trabalho bem como manter os dados e informações atualizados para garantir a correta tomada de decisão. 4. Seiketsu (senso de saúde e higiene): estabilizar e padronizar, ou seja, fazer da limpeza e da verificação uma prática rotineira. Manter os benefícios obtidos com a aplicação dos primeiros 3Ss. Significa ainda, ter comportamento ético, promover um ambiente saudável nas relações interpessoais, cultivando um clima de respeito mútuo. 5. Shitsuke (senso de autodisciplina): apoiar e disciplinar, isto é, retomar os primeiros Ss de maneira que o processo seja contínuo e interminável. Acreditação Hospitalar A acreditação hospitalar é um processo de avaliação dos recursos institucionais sigiloso, voluntário e periódico, que visa garantir a qualidade da assistência com base em padrões previamente aceitos (FELDMAN, GATTO E CUNHA, 2005). Em geral uma organização não-governamental realiza essa avaliação para determinar se a instituição atende a um conjunto de padrões para melhorar a qualidade do cuidado ao paciente. A avaliação é realizada in loco por uma equipe de avaliadores composta por pares (ALVES, 2009). A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é uma organização caracterizada como pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos e de interesse coletivo criada em Tem como principais objetivos a implantação e implementação em nível nacional de um processo permanente de melhoria da qualidade da assistência à saúde, estimulando todos os serviços de saúde a atingirem padrões mais elevados de qualidade, dentro do processo de acreditação (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2010). A metodologia de acreditação considera três níveis de avaliação:

8 Nível 1 Acreditada: avalia a segurança dos processos assistenciais para o paciente e para os profissionais que trabalham nas organizações. Nível 2 Acreditada Pleno: além dos requisitos do nível 1, utiliza uma metodologia com seus processos, protocolos clínicos e toda uma estratégia de padronização dos processos assistenciais, administrativos e gerenciais. Nível 3 além de cumprir os requisitos dos níveis 1 e 2, apresenta ciclos de melhoria voltados para excelência, ou seja, tem estratégia de benchmarking, indicadores comparativos de desempenho, processos de ciclos de melhoria nos quais se observam tendências e resultados positivos. A Joint Commission International é a maior acreditadora de instituições de saúde nos EUA através de um processo voluntário de acreditação. O Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) é o representante exclusivo da Joint Commission International no Brasil e aplica a metodologia desenvolvida há mais de 50 anos pela Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO). A metodologia de acreditação traz vantagens para o profissional, para a instituição e para o paciente. Dentre as vantagens para o profissional podemos citar: desenvolvimento contínuo por meio de educação, treinamento e capacitação; melhoria na relação com a direção da instituição e demais profissionais em atividade por meio de discussão dos procedimentos e protocolos; estabelecimento de competências e habilidades devido à exigência de uma descrição de cargos atualizada. Para a instituição destacam-se a garantia de excelência e a possibilidade de intercâmbio através de benchmarking. Para o paciente são garantidas a segurança e excelência nos cuidados prestados, bem como à sua família; além de contar com equipe qualificada para atender seus direitos e demandas individuais. 9. A Enfermagem e a Gestão da Qualidade A contribuição de Florence Nightingale que, durante a Guerra da Criméia, coletou dados e sistematizouos, introduzindo a partir deles medidas inovadoras no cuidado dos pacientes, revolucionou a organização dos serviços de enfermagem. As mudanças introduzidas por Florence podem ser consideradas o primeiro movimento em busca da qualidade no serviço de enfermagem e que, em parte, serve de modelo para os dias atuais. Atualmente, os serviços de enfermagem, como parte dos serviços de saúde, têm incorporado ferramentas de gestão e estratégias de eficácia comprovada em busca da qualidade. Há que se considerar a necessidade de elaborar indicadores de qualidade do serviço de enfermagem passíveis de serem comparados na prática do gerenciamento em enfermagem com os padrões internos e externos à instituição. Os indicadores de desempenho são os sinais vitais de uma organização, pois permitem mostrar o que ela está fazendo e quais os resultados de suas ações. Um sistema de medição funciona como um painel de controle para que a organização ou cada departamento possa avaliar seu desempenho (CHIAVENATO, 2003: p. 454). De um modo geral, os indicadores são expressos de forma quantitativa, o que os torna mais úteis para observação das tendências no decorrer do tempo, e também para fornecer informações comparativas entre instituições similares. A utilização de indicadores serve para avaliar a efetividade das ações de melhoria, o desempenho dos processos, o grau de satisfação dos clientes internos e externos, bem como retroalimentar o planejamento estratégico (MARX, 2006). Alguns indicadores adotados em serviços de enfermagem incluem: Incidência de queda de paciente; Incidência de extubação acidental; Incidência de perda de sonda nasogastroenteral para aporte nutricional; Incidência de úlcera por pressão; Incidência de não conformidade relacionada à administração de medicamentos pela enfermagem; Incidência de flebite; Taxa de absenteísmo de enfermagem; Índice de treinamento de profissionais de enfermagem; Taxa de acidente de trabalho de profissionais de enfermagem; Taxa de rotatividade de profissionais de enfermagem (turnover) (ALVES, 2009).

9 São considerados indicadores organizacionais: planejamento da estrutura física, disponibilização de recursos materiais e equipamentos, dimensionamento adequado quali-quantitativo do quadro de pessoal, definição do sistema de trabalho, dentre outros. Outros fatores de risco poderão ser monitorados como indicadores de qualidade, como: taxa de infecção hospitalar, mortalidade, transferências, reinternações, documentação incorreta nos prontuários (MARX, 2006). Indicadores do atendimento ao cliente / paciente incluem: tempo médio de resposta ao chamado no leito, clareza e entendimento das informações e cordialidade no relacionamento (MARX, 2006). Alguns indicadores também são utilizados para demonstrar as qualidades necessárias e desejáveis ao profissional de enfermagem, como: apresentação pessoal, eficiência no atendimento, competência, simpatia, presteza, educação, agilidade nas solicitações e satisfação no atendimento (MARX, 2006). Considerações finais É essencial hoje, nos serviços de saúde, a busca contínua e sistematizada de qualidade nos serviços, sejam eles públicos ou privados. Para isso, os profissionais da saúde precisam conhecer e empregar nas suas atividades ferramentas de avaliação do serviço e de busca da qualidade. Outro aspecto refere-se à substituição da gerência autocrática por formas mais participativas, com envolvimento de todos os colaboradores e responsabilização de cada ator do processo. Torna-se de grande relevância recordar a máxima de fazer pelo outro o que gostaríamos que se fizesse para nós mesmos. Assim, posturas de inovação e renovação nos métodos de trabalho poderão conduzir a uma assistência cada vez mais qualificada, garantindo satisfação da clientela. E, citando Adami e Maranhão (1995: p.54) as enfermeiras, que desempenham papel importante, quer como administradoras de serviços de enfermagem quer prestando assistência, não podem ficar alheias a esse movimento principalmente quando se visa resgatar a responsabilidade ética e social da prática profissional. Por fim, o processo de melhoria da qualidade da assistência de enfermagem pode trazer duplo benefício: melhoria na satisfação do paciente e sua família mediante a atenção no processo saúde-doença, com ações de enfermagem mais seguras e eficazes; e o desenvolvimento da enfermagem, enquanto profissão e enquanto disciplina. Referências bibliográficas: ADAMI. N.P.; MARANHÃO, A.M.S.A. Qualidade dos serviços de saúde: conceitos e métodos avaliativos. Acta Paul. Enf., São Paulo, v.8, n.4, p.47-55, mai/dez, ALVES, V.L.S. Gestão da qualidade: ferramentas utilizadas no contexto contemporâneo da saúde. São Paulo: Martinari, BALSANELLI, A.P.; JERICÓ, M.C. Os reflexos da gestão pela qualidade total em instituições hospitalares brasileiras. Acta Paul Enf., São Paulo, v.18, n.4, p , BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, Disponível em: BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Nº 36, de 25 de julho de 2013.Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Disponível em: Acesso em: 22 jun BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Nº 53, de 14 de novembro de Altera a Resolução RDC Nº36, de 25 de julho de 2013 que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Disponível em: Acesso em: 22 jun 2014.

10 BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº. 63, de 25 de novembro de Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde. Disponível em: Acesso em: 22 jun BRASIL. Portaria nº 529, de 1º de abril de Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Disponível em: de pdf. Acesso em: 22 jun CARRARO, T.E. Sobre teorias e marco conceitual: sua influência na metodologia da assistência. In: WESTPHALEN, M.E.A.; CARRARO, T.E. Metodologias para a assistência de Enfermagem: teorizações, modelos e subsídios para a prática. Goiânia: AB, CHIAVENATO, I. Teoria Geral da Administração. 7ª Ed. São Paulo: Editora Campus, FELDMAN, L.B.; CUNHA, I.C.K.O. Identificação dos critérios de avaliação de resultados do serviço de enfermagem nos programas de acreditação hospitalar. Rev Latino-am Enfermagem, São Paulo, v.14, n.4, p , jul/ago, FELDMAN, L.B.; GATTO, M.A.F.; CUNHA, I.C.K.O. História da evolução da qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta Paul Enferm. São Paulo, v.18, n. 2, p , FUGULIN, F.M.T.; ANDREONI, S.; RAVAGLIO, L.M.M. Processo de gestão da qualidade das ações cuidativas. In: Sistema de assistência de Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, ª ed. GRECO, R.M. A função controle e a gerência de qualidade em enfermagem. Apostila de aula. UFJF. Faculdade de Enfermagem. Departamento de Enfermagem Básica. Disciplina: Administração em Enfermagem I MARX, L.C. Indicadores e Mensuradores de Qualidade. In: MARX, L.C. Competências da Enfermagem: sedimentadas no Sistema Primary Nursing. Petrópolis, RJ: EPUB, MATTIAS, et al. Avaliação da qualidade da assistência de enfermagem: qual a melhor estratégia para o repasse dos resultados? Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, v. 30, n. 2, p , jul./dez MENDES, G. A dimensão ética do agir e as questões da qualidade colocadas face aos cuidados de Enfermagem. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, v.18, n.1, p , Jan-Mar, MORETTO NETO, L.; SILVA, J.J.C.; SCHMITT, V.G.H. Gestão da qualidade aplicada em empreendimentos hospitalares. In: Introdução à administração hospitalar. Florianópolis: Departamento de Ciências da Administração. UFSC, LABBADIA, L.L. et al. O processo de acreditação hospitalar e a participação da enfermeira. R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, n.12, p.83-87, LAPA, R.P.; BARROS FILHO, A.M.; ALVES, J.F. Praticando os Cinco Sensos. Rio de Janeiro,: Qualitymark, ª reimpressão. ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde. Brasília, 2010, 164 p.

11 SEBRAE. Manual de Ferramentas da Qualidade Disponível em: Acesso em 13 set TRONCHIN, D.M.R.; MELLEIRO, M.M.; TAKAHASHI, R.T. A qualidade e a avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem. In: KURCGANT, P. (coord). Gerenciamento em Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Exercícios de verificação do conhecimento 1. Descreva uma situação no serviço de enfermagem na qual possa descrever a aplicação das quatro etapas da função controle. 2. Conceitue indicadores em serviços de saúde e dê quatro exemplos de indicadores no serviço de enfermagem. 3. Por que a atual preocupação com a qualidade em serviços de saúde é importante para profissionais, usuários e organizações?