INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE SOFTWARE DE COLETA DE DADOS - MANUAL DE PREENCHIMENTO

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1 SOFTWARE DE COLETA DE DADOS - MANUAL DE PREENCHIMENTO 1. CONTEXTO Este manual foi desenvolvido como apoio a coleta de dados e ao preenchimento das fichas de notificação de casos do protocolo de sobrevivência à sepse usando o software ILASonline. Após a identificação de pacientes com sepse grave ou choque séptico em sua instituição, dados referentes aos indicadores baseados na Campanha de Sobrevivência a Sepse serão coletados pelo profissional responsável (case manager), previamente indicado e treinado, dentro das primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Além desses, dados de caracterização dos doentes e desfecho (letalidade hospitalar) serão solicitados. Como já mencionado, a melhor forma de coleta de dados é o acompanhamento em tempo real pelo case manager dos pacientes identificados na instituição e, consequentemente, coleta de dados também em tempo real. Entretanto, essa meta é bastante ousada, sendo mais usual a inclusão de pacientes de forma retrospectiva, após 24h do diagnóstico de sepse grave/choque séptico. O objetivo da coleta de dados é determinar qual é o desempenho institucional tanto em termos de aderência como de letalidade. Os dados finalizados no sistema serão compilados gerando taxas de aderência aos itens do pacote. O próprio software gera relatórios sobre os indicadores de qualidade referentes a sua instituição e um comparativo com o restante dos hospitais do país (públicos ou privados) e do mundo. Nesses relatórios é possível acompanhar a tendência da aderência às diretrizes ao longo do tempo. O software também disponibiliza diversas ferramentas para consulta e impressão, entre elas a ficha de coleta online que, quando impressa, pode facilitar a coleta em áreas onde terminais de computadores não estão disponíveis. Essas estão disponíveis na aba FERRAMENTAS da página inicial ( ). Esperamos que as informações disponibilizadas neste manual possam auxiliá-lo e que as ferramentas e dados gerados pelo software sejam úteis para você na implementação da campanha e motivação da equipe. Aproveitem os recursos aqui apresentados! Esperamos que todos continuem entusiasmados com a nossa nobre e difícil tarefa de salvar vidas!

2 2. CADASTRO DA SENHA DE ACESSO O acesso ao software de coleta de dados é oferecido às instituições cadastradas junto ao ILAS para o processo de implementação do protocolo gerenciado. Para obter senha de acesso ao software, iniciar a inclusão de dados e visualização de relatório, solicitamos a gentileza de efetuar os seguintes passos na pagina inicial do software: - Envie ao ILAS, pelo o cadastro institucional e o cadastro do grupo de sepse. Ambos estão disponíveis para preenchimento na aba FERRAMENTAS da página inicial. - Para liberação da senha, é necessário que todos os itens descritos na fase 1 do roteiro de implementação estejam devidamente equacionados. Sugere-se o uso do Check-list para implementação disponível no site. Caso haja dúvidas na elaboração dos documentos, o ILAS pode auxiliar. - Envie ao ILAS o protocolo institucional, o guia de antibioticoterapia empírica, o fluxograma de tratamento e o fluxo para coleta de exames de laboratório. - - Aguarde o contato do ILAS, pois será necessária a inclusão da instituição no software para que os próximos passos possam ser realizados. - O ILAS está à disposição para marcação de treinamento para utilização do software por Skype. Agende.

3 - Após a liberação pelo ILAS, click na aba CADASTRE-SE localizada no canto superior direito da tela e preencha os dados solicitados: nome, apelido, login, senha e . Escolha a instituição a qual você representa e click no botão Solicitar cadastro. Lembre-se que o login e senha cadastrados serão utilizados nos próximos acessos ao software. Aguarde o contato do ILAS. Sua senha de acesso será liberada e será enviado aviso eletrônico da disponibilidade de acesso. 3. INCLUSÃO DE DADOS 3.1 Tela de abertura

4 Na tela inicial, podem ser visualizadas as fichas de dados já incluídas. Clique em Incluir uma nova ficha (canto esquerdo superior da tela) para iniciar a inclusão de um novo paciente. A partir deste ponto, preencha item por item de acordo com as informações referentes ao paciente em questão. O sistema só permite a navegação entre as páginas após o preenchimento correto. Na tela internar um paciente, inserir iniciais, registro, data de nascimento e sexo do paciente. Clique em INTERNAR 3.2 Avaliação inicial triagem

5 Na tela Triagem, assinale: foco infeccioso envolvido, pelo menos dois sinais de SIRS e disfunções orgânicas presentes no momento do diagnóstico O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente? Este o critério mais elementar para a inclusão de um paciente na Campanha e sem ele, inviabiliza-se o início do protocolo. Selecione a opção que mais se adapta ao caso do seu paciente. Caso haja dois focos suspeitos, assinale o principal. O paciente apresenta alguns destes sinais e sintomas no momento do diagnóstico do quadro infeccioso? (pelo menos dois sinais de SIRS) A existência de no mínimo 2 dos sinais ou sintomas descritos também é critério para inclusão de pacientes no protocolo. Os sinais / sintomas fornecidos no software foram padronizados em 2001 na Conferência Internacional de Definições sobre Sepse 2. Embora alteração aguda do estado mental possa ser considerado como um critério de disfunção orgânica, o software original da SSC o considera como critério de SIRS e essa característica foi mantida pelo ILAS. Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico, que não aquele relacionado ao local de infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? A presença de no mínimo 1 disfunção orgânica associada ao quadro clínico do paciente também é requerida para abertura da ficha. Observem que a presença de lactato aumentado, de forma independente do nível, é considerada critério de disfunção embora apenas os pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal tenham indicação de ressuscitação hemodinâmica. 3.3 Dados de admissão

6 Ao preencher adequadamente as primeiras 3 questões da página anterior, passamos à próxima página, onde serão inseridos os dados da admissão do paciente. Data da primeira disfunção orgânica Inicia-se o preenchimento desta página com a anotação da data e hora da primeira disfunção orgânica. A compreensão de qual é esse momento e a investigação correta da sua ocorrência são fundamentais para podermos entender o real perfil de atendimento ao paciente séptico em sua instituição. Nem sempre o diagnóstico de uma disfunção orgânica será concomitante ao diagnóstico da sepse. É bastante comum fazermos o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico e descobrir na revisão do prontuário com os sinais e sintomas do paciente e em seus exames laboratoriais, a ocorrência de disfunção orgânica muitas horas antes do efetivo diagnóstico. É exatamente este intervalo de tempo entre a ocorrência da disfunção orgânica e seu diagnóstico, e, consequentemente, o tratamento da sepse, um dos itens centrais para definir estratégias para redução de mortalidade. Quanto maior o tempo entre a ocorrência da disfunção orgânica e seu diagnóstico maior será a mortalidade do paciente. Para pacientes admitidos via PS já em sepse grave/choque séptico, deve-se anotar como horário da disfunção orgânica o horário da triagem ou o primeiro horário disponível de entrada do paciente na instituição. Vale ressaltar que em alguns casos poderá haver diferença entre o horário do diagnóstico da sepse grave/choque séptico e a admissão hospitalar para aqueles pacientes diagnosticados no pronto-socorro. O paciente apresenta critérios para: (sepse grave x choque séptico) Por definição, tem choque séptico o paciente que fez uso de vasopressores em qualquer momento das primeiras 24 horas de atendimento. Observem que o software não permitirá o registro como sepse grave de pacientes em que for marcada a opção uso de vasopressores = sim nas páginas seguintes. Categoria admissional A categoria é definida pelo local onde teve inicio a disfunção orgânica. Assim, temos cinco possibilidades, abaixo delineadas. Admitido na UTI oriundo do PS - Válido apenas para pacientes com critérios de sepse grave ou choque séptico no momento de admissão no pronto-socorro e que foram transferidos para a unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Essa opção deve ser assinalada mesmo que o paciente tenha sido admitido no pronto socorro já em disfunção, mas o diagnóstico da sepse tenha sido feito apenas na UTI. Pacientes admitidos de outras

7 instituições já com disfunção orgânica devem ser considerados como provenientes do pronto socorro. Admitido na UTI oriundo de outras unidades - Válido apenas para pacientes com instalação da disfunção secundária a sepse grave ou choque séptico durante a internação na enfermaria e que foram transferidos para a unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Caso o paciente tenha desenvolvido a disfunção na enfermaria, mas o diagnóstico da sepse tenha sido feito apenas na UTI, essa opção também deverá ser assinalada. Caso o paciente tenha sido admitido no pronto socorro sem disfunção, tenha sido transferido para a enfermaria e lá tenha desenvolvido disfunção, ainda que poucas horas após sua admissão, essa opção deve ser marcada. Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI - Válido para pacientes já internados na UTI, independentemente da causa, podendo esta causa incluir inclusive outro episódio de infecção, desde que não anteriormente incluído neste protocolo de coleta de dados. Não admitido na UTI nas primeiras 24 horas, tratado no PS - Válido apenas para pacientes com critérios de sepse grave ou choque séptico no momento de admissão no pronto-socorro e que foram tratados no PS, não tendo sido transferidos para UTI dentro das primeiras 24 horas de diagnóstico médico de sepse grave. Não admitido na UTI nas primeiras 24 horas, tratado na enfermaria - Válido para aqueles pacientes que foram diagnosticados e tratados na enfermaria (incluindo enfermarias de retaguarda do pronto-socorro), não tendo sido transferidos para UTI dentro das primeiras 24 horas de diagnóstico médico de sepse grave. Diagnóstico da sepse (data/hora) Deve ser considerado o momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se as medidas de tratamento, ou seja, o momento em que houve percepção clínica pela equipe de que o paciente apresentava sepse grave ou choque séptico. Usualmente, o diagnóstico não ocorre no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica. O tempo de disfunção orgânica, um dos indicadores utilizados na campanha, é calculado pela diferença entre o momento da instalação da disfunção orgânica, definido acima, e o seu reconhecimento, aqui colocado. Nas instituições que implementaram a coleta do kit sepse para pacientes com suspeita, mas sem confirmação de disfunção, pode ocorrer dos resultados laboratoriais confirmarem a disfunção (plaquetopenia, hiperlactatemia, hiperbilirrubinemia ou elevação de creatinina). Nesses casos, o tempo de disfunção será zero.

8 Admissão hospitalar (data/hora) O software de coleta de dados não aceita a anotação da hora de admissão hospitalar posterior ao horário do diagnóstico da sepse. Assim, em pacientes do pronto socorro, mesmo que não formalmente internados deve ser considerada a hora da triagem como o momento da admissão hospitalar. Admissão na UTI (data/hora) Anotar data e horário de chegada do paciente à UTI naqueles pacientes destinados a este local de internação. 3.4 Dados de APACHE II e SOFA (preenchimento opcional)

9 Para fim de melhor entendimento do perfil de pacientes de cada instituição e também possibilitar a comparação dos pacientes das distintas instituições incluindo doentes na SSC, é importante a notação fidedigna dos escores de APACHE II e SOFA. Em ambos os casos, é permitida a digitação apenas do valor final, caso a unidade já colete sistemicamente esses escores em outras ferramentas. Para o APACHE II, anota-se sempre os valores extremos de uma determinada variável fisiológica ou laboratorial apresentada nas primeiras 24h subsequentes ao diagnóstico de sepse grave/choque séptico; o software identifica a variável mais extrema e, consequentemente, com maior pontuação, atribuindo esta pontuação à variável. Deve-se observar que, caso não exista mais de um valor para uma determinada variável, deve-se usar o mesmo valor tanto para o mínimo como para o máximo. Para o SOFA, anota-se sempre o pior valor da variável em análise e software atribui a pontuação referente.

10 3.5 Coleta de lactato, culturas e antibióticos

11 O lactato sérico foi mensurado após o diagnóstico da sepse? De acordo com as recomendações da Campanha de Sobrevivência a Sepse, todo paciente com suspeita de sepse grave/choque séptico deve ter seu lactato sérico colhido após o diagnóstico, pois alterações significativas nesse marcador determinam a necessidade de otimização de outras variáveis hemodinâmicas, como pressão venosa central e saturação venosa central. Deve-se preencher a data e hora da coleta de forma a possibilitar a avaliação da aderência. Não é permitido digitar datas e horas anteriores ao momento do diagnóstico da sepse. A instituição deve assinalar qual o valor de referência de seu laboratório e a unidade de medida para que o software defina se o paciente será elegível para o preenchimento dos itens ligados a ressuscitação hemodinâmica. As hemoculturas foram coletadas? A Campanha recomenda coleta de hemocultura ANTES da administração de antibioticoterapia em todo evento séptico. Por isso este item associa a data e hora dessa coleta com as do início do(s) antibiótico(s) para avaliação da aderência. Não devemos esquecer que para fim de aderência, avalia-se apenas a coleta de hemoculturas, porém culturas de todos os sítios infecciosos pertinentes devem ser coletadas caso a caso. Entende-se que a coleta de hemoculturas pode preceder em horas/dias o diagnóstico da sepse grave, em casos onde o paciente já se encontrava em uso de tratamento adequado e evolui com disfunção. Nesses casos, a aderência será também computada com base na troca ou não do antibiótico. Ou seja, caso as culturas tenham sido coletadas anteriormente, mas ainda assim antes da administração do antibiótico, o caso será considerado aderente. Ainda assim, somente culturas coletadas nas últimas 72 horas são consideradas. Para as culturas colhidas antes desse período, deve-se assinalar a opção não, as culturas não foram coletadas. Caso haja troca de antibióticos, o entendimento é que se trata de um novo quadro séptico, ou pelo menos, trata-se de outro agente ainda não coberto pelo espectro atual. Nesse contexto, nova coleta é necessária e, caso ela não ocorra, o software irá considerar o caso como não aderente. O paciente recebeu antibióticos de largo espectro? Existem 3 respostas possíveis: não, sim e o antibiótico de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data. Nos dois últimos casos, abre-se a janela de identificação do antibiótico escolhido, data e hora da administração da primeira dose. Caso tenham sido prescritos mais de um tipo de antimicrobiano, sugerimos que se escolha o de maior espectro para assinalar.

12 A opção antibiótico mantido deve ser assinalada naqueles pacientes em que, a despeito da evolução do quadro séptico, o médico optou por manter a antibioticoterapia. Subentendese que essa seria a conduta clinicamente adequada para a situação. Entretanto, caso o inicio do antibiótico tenha sido há mais de 96 horas, o software pedirá confirmação de que não havia mesmo indicação de troca. Esse cuidado é necessário pois se trata de situação peculiar embora possível em situação de ausência de controle de foco ou espectro antimicrobiano já maximamente otimizado. 3.6 Tratamento da hipotensão O paciente estava hipotenso? Está pergunta se refere as seis primeiras horas após o diagnóstico da sepse. Se o paciente não tiver apresentado hipotensão, o software seguirá diretamente para os itens de otimização de PVC/SvO2 em pacientes que se qualificaram pela alteração de lactato ou para as paginas finais nos demais pacientes. Como foi feito o diagnóstico? Deve-se definir o critério para hipotensão entre PAS < 90mmHg, PAM < 65mmHg ou queda na PAS <= 40mmHg.

13 O paciente recebeu, no mínimo 30 ml/kg de cristalóide, ou o equivalente na forma de colóide, para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade, dentro das 6 primeiras horas? Observe-se que o software deixa claro os pacientes para os quais a pergunta se qualifica. Na resposta, deve-se considerar a soma de todos os fluidos infundidos no paciente com o objetivo de ressuscitação volêmica. Caso a resposta seja não, o software entende que o paciente foi tratado inadequadamente e não serão feitas perguntas adicionais no tocante a ressuscitação hemodinâmica. Caso a resposta seja sim, a pergunta seguinte irá avaliar se o paciente se qualifica para o uso de vasopressores. O paciente permaneceu normotenso, ou seja, com PAM >= 65 mm Hg após reposição volêmica inicial? A resposta sim define um paciente em sepse grave e não em choque, pelo menos no tocante as seis primeiras horas de evolução. Vale lembrar que na página inicial, a caracterização da presença de choque séptico se refere às primeiras 24 horas de evolução. Caso a resposta seja não, habilita-se o preenchimento da pergunta sobre o uso de vasopressores. O paciente recebeu vasopressores nas primeiras 6 horas? Caso a resposta seja não o software entende que o paciente foi inadequadamente tratado e não se habilita o preenchimento dos itens PVC/SvcO2. Caso a resposta seja sim, o preenchimento é habilitado. 3.7 PVC / ScvO 2

14 A PVC atingiu 8 mmhg? Existem duas respostas possíveis: PVC não foi mensurada ou valor não atingido e Sim, a PVC foi mensurada e atingiu o valor. A recomendação da SSC não se restringe apenas à medição de PVC nas primeiras 6h de tratamento do paciente com sepse grave/choque séptico, mas sua otimização para valor maior ou igual a 8 mmhg neste período. Caso a resposta seja sim, deve-se informar a data e hora da primeira PVC acima do valor indicado. A ScvO 2 atingiu 70% (ou SvO2 >= 65%)? Da mesma forma que para a PVC, existem duas respostas possíveis. Os comentários acima são também validos para esse quesito. 3.8 Ventilação mecânica O paciente precisou de ventilação mecânica nas 24 horas após o diagnóstico da sepse? A pergunta, autoexplicativa, visa caracterizar a gravidade dos pacientes, não tenho relação com as diretrizes de tratamento.

15 3.9 Desfechos Estas são as últimas informações para o completo preenchimento de uma ficha de paciente: anotar as datas de alta da UTI e hospitalar, bem como o status de sobrevida do paciente. Se o paciente tiver falecido durante a internação, independente da causa estar ou não relacionada ao evento séptico, essa data de alta hospitalar corresponderá à data do óbito. Em seguida, se salva a ficha. Durante o processo de confirmação da ficha, é gerado um arquivo Recapitulando a ficha.

16 4. RECAPITULANDO A FICHA Nessa conferência, se a mesma estiver completa, confirma-se a mesma. A partir disto, ela não pode mais ser modificada e está disponível para ser computada pelo ILAS. Caso se deseje manter a possibilidade de modificar uma ficha, não se deve finalizá-la.

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