O epitélio colunar apresenta-se vermelho escuro com aspecto de cacho de uva, de tentáculos de anêmona ou viloso.

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1 Cpítulo 6 Aspecto colposcópico do colo uterino norml Depois d plicção de solução slin isotônic, o epitélio escmoso dquire um specto trnslúcido e liso com um colorção róse. O epitélio escmoso originl é de um colorção rosd mis intens qundo comprdo o róseo clro do epitélio metplásico. O epitélio colunr present-se vermelho escuro com specto de ccho de uv, de tentáculos de nêmon ou viloso. Não se oserv com freqüênci um pdrão vsculr no epitélio escmoso originl. Às vezes, um rede de cpilres é visível nesse epitélio. Vsos com rmificção rorescente são oservdos no epitélio escmoso metplásico recém-formdo. Depois d plicção do ácido cético, o epitélio escmoso dquire um specto sem rilho e pálido em contrste o mtiz rosdo usul; o epitélio colunr present-se com um vermelho menos intenso, e o cetornquemento pálido ds vilosiddes ssemelh-se um ccho de uv. A vst vriedde de spectos colposcópicos ssocid um metplsi escmos depois d plicção de ácido cético dificult diferencição entre s lterções normis e s crcterístics normis ssocids à NIC. A metplsi escmos pode presentr-se como um glomerdo pálido de distriuição irregulr, com áres lminres ou como memrns vítres, de cor rnco-róse, com erturs ds cripts e projeções semelhntes lingüets em direção o orifício cervicl externo. Tnto o epitélio escmoso metplásico mduro como o originl se corm de cstnho escuro ou preto com solução de Lugol, emor o mesmo não conteç com o epitélio colunr. O epitélio escmoso metplásico imturo em gerl não se cor com iodo, ou pode se corr prcilmente, se há glicogendo em lgums prtes. Ns mulheres n pós-menopus, o epitélio escmoso às vezes não se cor por completo com iodo por cus d trofi do epitélio. A ntomi do colo uterino está resumid no cpítulo 1. Neste cpítulo, são descritos os spectos colposcópicos do epitélio escmoso norml, do epitélio colunr, d junção escmocolunr, d metplsi imtur e mdur e d zon de trnsformção congênit. Conhecer s crcterístics colposcópics do colo uterino norml e poder identificá-ls é fundmentl pr diferencição entre chdos colposcópicos normis e normis. O procedimento ntômico mis importnte pr um colposcopist deve ser identificção d zon de trnsformção (ver cpítulo 5, figur 5.1). Ess zon ntômic origin-se n neoplsi intr-epitelil cervicl (NIC) e no crcinom cervicl invsivo, sendo portnto um prte essencil do exme colposcópico. Se o profissionl não puder exminr de modo dequdo tod zon de trnsformção, consider-se o exme colposcópico incompleto ou instisftório. Isso quer dizer que junção escmocolunr deve ser visível em tod su extensão; se el é vist pens prcilmente, consider-se que zon de trnsformção não é visível. Portnto, consider-se que o exme é incompleto ou instisftório pr descrtr NIC e o crcinom invsivo. Emor não existm chdos normis evidentes n porção visível d zon de trnsformção, do ponto de 45

2 Cpítulo 6 vist clínico, não se pode descrtr presenç de um neoplsi cervicl ns áres escondids d zon de trnsformção. A seguinte descrição do specto colposcópico do colo uterino norml começ pels crcterístics d zon de trnsformção. Depois de plicr solução slin isotônic Epitélio escmoso O epitélio escmoso, que é visto como um epitélio suve, trnslúcido de colorção róse, deve ser exmindo minuciosmente pr definir os pontos de referênci d zon de trnsformção. O epitélio escmoso originl é de cor róse mis escur em comprção com o róseo clro ou cor esrnquiçd-róse do epitélio escmoso metplásico. Ao se oservr tentmente, em lgums mulheres há poucs erturs ds cripts, com specto de orifícios circulres diminutos, esplhds pel superfície do epitélio escmoso (figurs 5.1 e 6.1). Em outrs mulheres, pode-se procurr pelos cistos de Noth. Ao olhr distlmente, ou sej, fstndo-se do orifício externo em direção à prte exterior d ectocérvix, chegse um ponto onde já não são vistos mis s erturs ds cripts e/ou os cistos de Noth. O trçdo de um linh imginári que une s erturs ds cripts e/ou os cistos de Noth mis distis que se pode ver nos láios cervicis pel colposcopi delimit junção escmocolunr originl (ou sej, o ponto em que se unem o epitélio escmoso originl ou ntivo e o epitélio escmoso metplásico). A junção escmocolunr originl form ord extern, distl ou cudl d zon de trnsformção em tod su circunferênci (360 ). Às vezes, vrição sutil de cores entre o epitélio escmoso ntivo e o metplásico delimit junção escmocolunr originl. A próxim tref é identificr ord proximl ou intern d zon de trnsformção, que é definid pel nov junção escmocolunr (ou sej, linh de delimitção onde se unem o epitélio metplásico escmoso e o colunr) em tod su circunferênci (360 ). Se o Aerturs de cripts JEC originl Epitélio escmoso originl ZT com metplsi escmos mdur Epitélio escmoso metplásico Nov JEC FIGURA 6.1: Tod junção escmocolunr (JEC) é visível, e o exme colposcópico é stisftório; zon de trnsformção (ZT) pode ser visulizd n su totlidde. O epitélio escmoso metplásico é rnco-róseo em comprção com cor ros do epitélio escmoso originl 46

3 Aspecto colposcópico do colo uterino norml Cpilres em rede Cpilres em grmpo Vsos em chifre de vedo Vsos sngüíneos prlelos e longos Rede vsculr regulr Árvore vsculr com rmificções regulres e longs com diminuição grdul do clire Vsos sngüíneos com rmificção regulr FIGURA 6.2: Pdrões vsculres normis 47

4 Cpítulo 6 colposcopist consegue detectr nov junção escmocolunr em tod su extensão, o exme colposcópico é clssificdo como completo ou stisftório no que se refere à vlição d zon de trnsformção (figurs 5.1 e 6.1). A nov junção escmocolunr tende retrir-se em direção o cnl cervicl com o vnçr d idde e, com o tempo, termin completmente dentro do cnl (figurs 1.7d, 1.7e, 1.8c e 1.8d). Se junção está loclizd em posição proximl o orifício cervicl externo, dentro do cnl cervicl, é preciso um esforço dicionl pr visulizr tod junção. Arindo-se s lâmins do espéculo vginl, e com jud de um plicdor de pont de lgodão, pode-se levntr o láio nterior ou ixr o láio posterior do colo, o que com freqüênci permite visulizção d junção escmocolunr, se el está próxim o stnte do orifício externo. O uso do espéculo endocervicl (figur 4.6) ou ds ponts de pinçs de dissecção longs permite com freqüênci exminr um mior extensão do cnl. A hilidde pr esss mnors vem com prátic. A grnde miori ds lesões d NIC ocorre n zon de trnsformção, e s lterções mis grves costumm estr mis próxims ou no limite d nov junção escmocolunr, e não mis distnte. Epitélio colunr Qundo se exmin pel primeir vez o colo uterino norml em um pciente jovem, o que se vê primeiro é o orifício cervicl externo. Aprece, em gerl, rodedo pelo epitélio colunr, de cor vermelho escuro e com specto de ccho de uv ou de tentáculos de nêmon ou com um specto viloso em contrste com o epitélio escmoso, que tem um specto liso e é de cor róse clr. Cd vilosidde colunr contém um fino cpilr, de modo que o sngue do cpilr e vsculrizção do tecido conjuntivo sujcentes dão o epitélio colunr um specto extremmente vermelhdo. Podem-se oservr pequenos pólipos durnte o exme do cnl endocervicl. Vsculrizção A próxim crcterístic mis importnte ser oservd é vsculrizção. O exme dos vsos sngüíneos é fcilitdo o se plicr solução slin isotônic no colo uterino e o se usr o filtro verde (ou zul) do colposcópio pr melhorr o contrste dos vsos. Se o colposcópio tiver cpcidde de mplificção, tmém será útil usr um mior umento (cerc de 15x). Dependendo d espessur ou d opcidde do epitélio escmoso suprjcente, os vsos menores podem ou não ser visíveis. Os vsos menores que são visíveis são cpilres do estrom ixo do epitélio. São evidentes dois tipos de cpilres no epitélio escmoso ntivo ou originl: em form de rede (reticulres) ou em form de grmpo (figur 6.2). Ns mulheres que tomm nticoncepcionis oris e ns mulheres n pós-menopus, o pdrão reticulr é soretudo visível porque o epitélio é mis fino. Os cpilres em grmpo de fto scendem verticlmente e formm um lç e depois descem em direção o estrom de onde sírm. Como lç é vist de cim, o exme colposcópico em gerl mostr uns pontos com pens um discreto specto de lç. A inflmção do colo uterino (por exemplo, tricomoníse) com freqüênci fz com que os vsos em grmpo dquirm form de chifre de vedo, mis proeminentes, e com o specto de lç mis evidente (figur 6.2). Com freqüênci, não é visto pdrão vsculr no epitélio escmoso originl. O specto dos vsos ectocervicis descritos nteriormente é mis proeminente em direção à zon extern de trnsformção, mis próxim à junção escmocolunr originl. No epitélio escmoso metplásico imturo de formção mis recente, situdo mis próximo d nov junção escmocolunr, predominm outros pdrões vsculres. São vsos superficiis rmificdos grndes (em comprção os cpilres) que podem presentr três pdrões ásicos reconhecíveis (figur 6.2). O primeiro pdrão ssemelh-se muito à rmificção de um árvore, e o segundo comumente é visto em posição suprjcente os cistos de Noth (figur 6.3). A estrutur regulr e diminuição do clire dos vsos em direção FIGURA 6.3: Cisto de Noth com vsos com rmificções roriformes regulres () 48

5 Aspecto colposcópico do colo uterino norml Cpilr ferente Epitélio colunr Cpilr eferente Tecido conjuntivo Depois de plicr solução de ácido cético 5% Epitélio escmoso No colo uterino norml de um mulher jovem, depois que solução de ácido cético entr em ção (1 2 minutos), são oservds certs lterções ns crcterístics vists depois d plicção d solução slin. A cor do epitélio escmoso tende ser um tnto fosc em contrste com o mtiz róseo usul, tendo su trnslucênci FIGURA 6.4: Rede cpilr em vilosiddes colunres às extremiddes dos rmos são indícios de um nturez enign (norml). Um terceiro pdrão às vezes ocorre com cictrizção depois do trtmento pr NIC (figurs 6.2 e 13.9): os vsos são longos e correm prlelos uns os outros. A usênci de outrs crcterístics epiteliis normis que indicrim possiilidde de neoplsi é um indício útil de que vsculrizção é norml. Se há dúvid, convém fzer um iopsi. Os vsos do epitélio colunr são de fto redes cpilres terminis. Um rede cpilr é encerrd no núcleo de estrom de cd vilo semelhnte um ccho de uv (figur 6.4), que se projet té superfície epitelil. Com o colposcópio, s ponts rredondds ds vilosiddes individuis são s principis crcterístics vists, e prte superior d rede do vso em cd vilo presentse como um ponto. Em lguns csos, podem ser vistos vsos rmificdos grndes e profundos. Junção escmocolunr FIGURA 6.6: Colo uterino n pós-menopus: o epitélio é pálido, friável e sem rilho, com petéquis suepiteliis (). A junção escmocolunr não é visível diminuíd, de modo que prece um tnto pálid (figur 6.1). Ns mulheres n pós-menopus, cor é em gerl mis pálid que ns mulheres n pré-menopus. Devese tmém oservr tentmente os pontos de referênci e extensão totl d zon de trnsformção. A junção escmocolunr é vist nitidmente como um linh rnc em definid, como se fossem degrus vistos de perfil em rzão d presenç de metplsi escmos imtur, qul present divisão tiv o redor d ord, medil (proximl) à junção (figur 6.5). O epitélio escmoso trófico d pós-menopus present-se mis pálido, querdiço, sem rilho, às vezes com petéquis suepiteliis por cus do trumtismo dos cpilres suepiteliis como resultdo d introdução do espéculo vginl ivlve (figur 6.6). reqüentemente, nov junção escmocolunr não é visível em mulheres n pósmenopus porque houve retrção complet pr o interior do cnl endocervicl. FIGURA 6.5: Nov junção escmocolunr centud depois d plicção de ácido cético 5% 49

6 Cpítulo 6 Epitélio colunr A seguir, deve-se inspecionr o epitélio colunr, que é, em gerl, de cor vermelh perceptivelmente menos escur que depois d plicção de solução slin, e o cetornquemento pálido ds vilosiddes pode se ssemelhr um ccho de uv (figur 6.7). Depois que o muco endocervicl presente entre s vilosiddes tiver sido coguldo pelo ácido cético e limpo, topogrfi pode ser vist com mis fcilidde. Em mulheres grávids, s vilosiddes são hipertrofids, e o specto de ccho de uv é mis fcilmente oservdo. Se um pólipo é recoerto pelo epitélio colunr (que ind não sofreu lterções metplásics), o specto crcterístico de ccho de uv é visível. Com mior freqüênci, soretudo qundo há protrusão, o epitélio que recore o pólipo sofre lterções metplásics e present crcterístics de diversos estágios de metplsi. FIGURA 6.7: Alterções de colorção do epitélio pós plicção de ácido cético 5%. As vilosiddes colunres ficm esrnquiçds e o vermelhdo do epitélio colunr é pgdo Metplsi escmos Durnte os diferentes estágios do surgimento d metplsi, um vst vriedde de spectos colposcópicos pode ser vist. Isso pode trzer dificulddes o colposcopist pouco experiente, que precis diferencir esses chdos normis ds crcterístics normis ssocids à NIC. O epitélio escmoso metplásico imturo, que pode ficr levemente rnco depois d plicção d solução de ácido cético, costum ser um fonte comum de confusão pr colposcopists principintes. É recomendável fzer um iopsi em cso de dúvid. Do ponto de vist colposcópico, podem ser reconhecids três etps FIGURA 6.8: Alterções colposcópics mis precoces em epitélio escmoso imturo (pós plicção de ácido cético 5%); s ponts ds vilosiddes de metplsi colunr corm-se de rnco () e s vilosiddes djcentes começm se fundir () FIGURA 6.9: Metplsi escmos imtur: os vilos colunres fundirm-se pr formr um memrn delgd (). Os vilos djcentes estão em processo de fusão () (pós plicção de ácido cético 5%) 50

7 Ô Aspecto colposcópico do colo uterino norml FIGURA 6.10: Epitélio escmoso metplásico imturo rncoróseo de specto vítreo () com ilhots de epitélio colunr (set fin) e ertur de cript (set gross) (pós plicção de ácido cético 5%) no surgimento d metplsi escmos (Coppleson e Reid, 1986). Num estágio inicil, trnslucênci ds vilosiddes epiteliis colunres é perdid e ests se tornm opcs ns sus extremiddes; s vilosiddes lrgm-se e plnm-se e s vilosiddes contígus fundem-se formndo glomerdos e cmds de cor ros pálido (figurs 6.8, 6.9 e 6.10). Como resultdo, o epitélio metplásico presentse como um glomerdo pálido de distriuição irregulr s áres de specto lminr no epitélio colunr ectópico. FIGURA 6.11: A linh rnc centud corresponde à nov junção escmocolunr e lingüets de metplsi escmos imtur () com ertur de cript ns posições de 4 8 hors () (pós plicção de ácido cético 5%) Ô Ô c FIGURA 6.12: Aspecto pós plicção de ácido cético 5%: lingüets slientes () d metplsi escmos imtur em direção o orifício cervicl externo no láio inferior e ertur d cript () pós plicção de ácido cético 5%. Algums erturs de cripts já se encontrm recoerts por epitélio metplásico (c), podendo tornr-se cistos de Noth em reve. Oserve ertur d cript distl indicd pel set e o mtiz rncoróseo do epitélio metplásico em comprção à cor ros do epitélio escmoso originl Com o vnço d metplsi, o specto semelhnte um ccho de uv do epitélio colunr desprece, e os espços entre s vilosiddes fundem-se com memrns vítres digitiformes ou lingüets de cor rnco-róse que pontm em direção o orifício cervicl externo (figurs 6.11 e 6.12). Pode hver numeross erturs de cripts e ilhots de epitélio colunr disperss em todo o epitélio metplásico. As mrgens ds erturs ds cripts lgums vezes não ficm rncs com o ácido cético no início do processo de metplsi, ms podem tornr-se ligeirmente rncs com o vnço do processo metplásico. Grdulmente, s áres metplásics semelhntes lingüets fundem-se pr formr um áre memrnos rnco-róse ou ligeirmente pálid, vítre e rilhnte que vnç continumente (figur 6.13). Por fim, o epitélio metplásico imturo converte-se em um epitélio escmoso metplásico mduro completmente desenvolvido que se ssemelh o epitélio escmoso ntivo originl, exceto pel presenç de lgums erturs de cripts (figur 6.1) e cistos de Noth no epitélio metplásico (figurs 1.11, 6.3 e 6.14). No início, 51

8 Cpítulo 6 Aertur d cript Metplsi escmos imtur Metplsi escmos mdur Ilhot de epitélio colunr FIGURA 6.13: Acetornquemento pálido, trnslúcido por cus d metplsi escmos imtur com váris erturs de cripts pós plicção de ácido cético 5% Cisto de Noth Pontos que indicm pequenos cistos de Noth FIGURA 6.14: Metplsi escmos mdur pós plicção de ácido cético 5%: oserve o cisto de Noth às 5 hors e s múltipls áres pontilhds indicndo cistos de retenção. As sets fins indicm erturs distis de cripts. A nov junção escmocolunr retriu-se pr o interior do cnl cervicl 52

9 Aspecto colposcópico do colo uterino norml Ô vsculres crcterístics do epitélio metplásico compreendem vsos regulres rmificdos longos com clire grdulmente menor e um rede de vsos regulres rmificdos (figur 6.2). Esses pdrões vsculres são mis proeminentes sore os cistos de Noth (figur 6.3). Qundo metplsi ocorre no epitélio que recore um pólipo cervicl em protrusão, ele é recoerto por epitélio rnco pálido (figur 6.15). FIGURA 6.15: Epitélio metplásico escmoso imturo (set fin) sore o pólipo com áres interposts de epitélio colunr (), pós plicção de ácido cético 5% os cistos de Noth podem presentr-se como áres puntiformes rncs ntes de se expndirem pelo cúmulo progressivo de muco no seu interior, qundo são vistos como grãos ou otões de cor mrfim ou ligeirmente mreld (figurs 1.11, 6.3 e 6.14). As formções Depois d plicção d solução de Lugol Como descrito no cpítulo nterior, s céluls glicogends cptm o iodo, dquirindo um cor cstnho escur e uniforme qundo são cords com solução de Lugol. Portnto, epitélio escmoso norml cervicl ou vginl (tnto ntivo como mduro metplásico) ns mulheres em idde reprodutiv cor-se de cstnho escuro ou preto (figur 6.16). Isto é útil pr distinguir s áres normis ds normis n zon de trnsformção que presentm um leve cetornquemento. O epitélio colunr não se cor com iodo (figur 6.16). O epitélio escmoso metplásico imturo em gerl não se cor com iodo ou pode se corr em prte se contiver prcilmente glicogênio (figur 6.17). As crcterístics vsculres, que são fcilmente vists com solução slin, podem ser difíceis de serem vists depois d plicção d solução Epitélio colunr Epitélio escmoso Epitélio escmoso Epitélio colunr não cptou iodo FIGURA 6.16: Alterções de colorção pós plicção de solução de Lugol 53

10 Cpítulo 6 FIGURA 6.17: Áre de cptção prcil ou sem cptção de iodo no epitélio escmoso imturo () (specto pós plicção de ácido cético, mostrdo n figur 6.13) FIGURA 6.18: Após plicção de solução de Lugol, o pólipo endocervicl e metplsi escmos imtur o redor do orifício cervicl cptm prcilmente o iodo de Lugol. Os pólipos cervicis não se corm com iodo, já que estão em gerl recoertos por epitélio metplásico colunr ou imturo (figur 6.18). Se mturção do epitélio metplásico vri, pode-se oservr sore superfície do pólipo áres em que cptção de iodo é prcil, em outrs é incomplet e às vezes é inexistente. Ns mulheres n pós-menopus, trofi do epitélio fz com que ectocérvix não se core completmente com iodo. Zon de trnsformção congênit A zon de trnsformção congênit cor-se de rnco depois d plicção do ácido cético. Ness condição, o epitélio metplásico formdo durnte últim fse d vid fetl, em posição distl à zon de trnsformção formd depois do nscimento, fic loclizd em distnte n ectocérvix, um cert distânci do orifício cervicl externo; em lguns csos, pode té se estender sore vgin. É importnte reconhecer que est é um condição norml, pr qul não é necessário trtmento. Com ácido cético, zon de trnsformção congênit em gerl dquire um colorção cetornc discret e os cpilres podem ter um pdrão de mosico fino (ver cpítulo 7). Ess áre não cpt iodo depois d plicção d solução de Lugol. Se é feit um iopsi do tecido pr confirmr o dignóstico, é melhor lertr o ptologist sore o dignóstico colposcópico. Convém reforçr que sempre é necessário fornecer os chdos colposcópicos detlhdos o ptologist. 54

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