Gabarito. Medicina Especialização Cirurgia Torácica em Oncologia

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1 CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 2009 Medicina Especialização Cirurgia Torácica em Oncologia Este Caderno contém as questões discursivas de Conhecimentos Específicos correspondente ao curso descrito acima. Confira se este Caderno de Questões corresponde ao curso para o qual você se inscreveu; em caso contrário comunique, imediatamente, ao fiscal da sala. Além deste Caderno de Questões, você recebeu um Caderno de Respostas, onde deverá registrar as suas respostas utilizando caneta esferográfica azul ou preta. A duração desta prova é de 3 (três) horas. Não faça qualquer marcação que possa identificá-lo no Caderno de Respostas, pois isto poderá anular sua prova. Não será permitido portar, durante a prova, qualquer tipo de aparelho que permita a intercomunicação de mensagens e nenhuma espécie de consulta ou comunicação entre os candidatos, nem a utilização de livros, códigos, manuais, impressos ou quaisquer anotações. O gabarito será divulgado a partir de 14 horas do dia 13 de outubro de 2008, através do site Para recursos, você deverá seguir as orientações contidas no Edital do Concurso. Você deverá permanecer no local de realização da prova por, no mínimo, sessenta minutos. Os três últimos candidatos serão retidos em sala até que o último deles entregue a prova ou o tempo esteja esgotado, o que acontecer primeiro. O candidato deverá entregar durante a realização da prova, a documentação exigida ao fiscal da sala, em envelope devidamente identificado com o seu nome, a sua inscrição e o curso no qual está inscrito. Não será permitido ao candidato levar o Caderno de Prova, sendo o mesmo disponibilizado no site do INCA. Certifique-se de ter assinado a lista de presença. AGUARDE O AVISO PARA INICIAR E BOA PROVA INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER

2 2 Gabarito

3 Conhecimentos Específicos: 1 a Questão: (20 pontos) Caso Clínico: paciente de 38 anos, portador de osteossarcoma de fêmur direito, amputado há 3 anos. Assintomático. Em Rx de tórax de rotina foram observados nódulos pulmonares bilaterais. A tomografia computadorizada do tórax mostrou 3 nódulos à direita e 2 nódulos à esquerda, todos bem definidos, de superfícies lisas e tamanhos variados, altamente sugestivos de implantes secundários. Baseado neste caso, responda: a) Quais os critérios para a ressecção das metástases pulmonares que este paciente deve ter? (10 pontos) Critérios: nódulos pulmonares consistentes com metástases, tumor primário controlado, todos os nódulos potencialmente ressecáveis, função pulmonar adequada para o pós-operatório, ausência de metástases extrapulmonar. b) Neste caso, quais os acessos cirúrgicos que podem ser realizados para a ressecção das metástases pulmonares? Cite vantagens e desvantagens de cada abordagem. (10 pontos) Incisões, vantagens e desvantagens: Esternotomia Mediana. Vantagens: acesso bilateral com uma única incisão, menos desconforto (dor). Desvantagens: dificuldade para acesso às lesões mediais e posteriores, dificuldade de acesso ao LIE. Toracotomia com secção transversa do esterno (Clam Shell). Vantagens: acesso bilateral com uma única incisão, boa exposição de todo o pulmão direito e esquerdo, bom acesso ao hilo e ao LIE. Desvantagens: incisão grande e desconforto. Toracotomia póstero-lateral. Vantagens: acesso standard, excelente exposição do hemitórax. Desvantagens: desconforto, explora apenas um pulmão e uma 2ª toracotomia é necessária para metástase bilateral. VATS. Vantagens: ótima visualização, excelente exposição da pleura visceral, pode identificar metástases irressecáveis. Desvantagens: incapacidade de avaliação completa do pulmão, recorrência no port, não identifica nódulos ocultos. 2 a Questão: (20 pontos) Cite pelo menos cinco fatores de risco para fistula broncopleural no pós-operatório de ressecção pulmonar. Pneumectomia direita, pneumectomia de complementação, ressecção por infecção ou inflamação, ressecção pós-radioterapia, ventilação mecânica prolongada, empiema pós-operatório, coto brônquico com doença residual, fatores técnicos (desvascularização, fechamento incompleto). 3

4 3 a Questão: (20 pontos) Paciente de 40 anos, imunocompetente, há uma semana com febre diária associada à tosse produtiva com expectoração purulenta e dor torácica ventilatório dependente. Sua radiografia e tomografia computadorizada mostravam consolidação com broncograma aéreo no lobo inferior direito e moderado derrame pleural. A toracocentese mostrou a presença de liquido turvo com grumos. O diagnóstico clínico foi de pneumonia e empiema pleural. Baseado no caso acima, responda: a) Qual a fase evolutiva do empiema deste paciente segundo a classificação da American Thoracic Society? E quais suas características clínicas e bioquímicas? (10 pontos) Fase de Transição ou Fibrinopurulenta: liquido turvo, aumento da DHL e do número de leucócitos e diminuição da glicose e do ph. É possível identificar germes e há depósito de fibrina sobre as pleuras e formação de septações ou loculações. Características bioquímicas: ph < 7,0; glicose < 60mg/dl; e DHL > 1000 UI/L. b) Que opções terapêuticas estão indicadas nesta situação? (10 pontos) Opções terapêuticas: drenagem fechada, fibrinolíticos, pleuroscopia, decorticação precoce e drenagem aberta. 4 a Questão: (20 pontos) Caso Clínico: 55 anos, tabagista (40 maços-ano), hipertenso, queixando-se de tosse e hemoptóicos há 15 dias. Rx de tórax mostra massa em lobo superior direito. Tomografia computadorizada do tórax revela massa 3,4 x 2,8 cm no lobo superior direito com densidade de partes moles e de localização central; linfonodos mediastinais paratraqueais nível IV direito e nível VII com 1,5 cm no menor diâmetro. Exames laboratoriais, ECG, ecocardiograma, cintilografia óssea, tomografia computadorizada do abdome e RNM de crânio normais. Espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo moderado e VEF1 previsto para o pósoperatório de lobectomia superior direita é de 50% do previsto e para pneumectomia de 28%. Broncoscopia mostrou lesão vegetante ocluindo cerca de 60% da luz do BLSD. Biópsia brônquica revelou carcinoma epidermóide. De acordo com o caso clinico descrito acima, responda: a) Qual o estadiamento clínico (TNM)? (5 pontos) T2N2M0 IIIA. b) Considerando que não dispomos de PET/CT, qual a conduta indicada diante deste caso? (5 pontos) Mediastinoscopia, broncoscopia e punção com agulha de Wang ou punção guiada por ecoendoscopia. c) Supondo que para este paciente tenha sido definido o estadiamento patológico como T2N0M0, que o paciente vá à toracotomia para ressecção e que no pré-operatório tenha sido identificado um linfonodo interlobar positivo à congelação e que a massa do LSD invadia o segmento seis, qual a conduta cirúrgica a ser tomada? (10 pontos) Interromper a cirurgia e pleurodese. 4

5 5 a Questão: (10 pontos) Qual o objetivo da cirurgia de ressecção pulmonar no câncer de pulmão nas pequenas células? Cite a cirurgia padrão para alcançar este objetivo. Objetivo: remoção completa de todo o tumor, macro e microscópico dentro do hemitórax envolvido. A cirurgia padrão é a lobectomia, bilobectomia ou pneumectomia com linfadenectomia mediastinal e congelação para verificação de margens. 6 a Questão: (10 pontos) Baseado no texto abaixo, responda em PORTUGUÊS: a) Qual o objetivo deste estudo? (5 pontos) Comparar os resultados das lobectomias por cirurgia torácica vídeo assistida que são convertidas com os resultados de lobectomias por toracotomia aberta convencional. b) Qual a conclusão deste estudo? (5 pontos) Converter procedimentos em tentativa de ressecção por VATS não prejudica os resultados cirúrgicos a curto nem em longo prazo. Does Failed Video-Assisted Lobectomy for Lung Cancer Prejudice Immediate and Long-Term Outcomes? (Ann Thorac Surg 2008;86:235 9) Background. Lobectomy for lung cancer by video-assisted thorascopic surgery (VATS) remains an infrequently performed operation despite numerous publications showing the benefits of successful VATS compared with an open thoracotomy approach. However, concern remains regarding patient safety, notably the need for emergency intraoperative conversion to open thoracotomy leading to potential adverse consequences. We therefore compared the outcomes of converted VATS patients with open thoracotomy controls. Methods. Between May 1992 and April 2006, 30 of 286 VATS lobectomies for lung cancer required intraoperative conversion to open thoracotomy. Four patients were of advanced stage and excluded from the study. The remaining patients were matched 2:1 with open thoracotomy controls by age, sex, cancer stage, year, and type of operation. Postoperative complications and pathology were determined from the hospital discharge summary and pathology report. Long-term survival information was obtained from the family doctor or central registry. Results. There were no statistically significant differences in postoperative complications between the two groups (p _ 0.093). There were no in-hospital deaths in the converted VATS group. Kaplan-Meier survival analysis for cancer-related or unassociated death demonstrated no statistically significant difference (logrank p _ ). Conclusions. Conversion during attempted VATS resection does not prejudice short-term or long-term surgical outcomes. We therefore suggest that VATS lobectomy should be the treatment strategy of choice for stage I and II non-small cell lung cancer in view of the well-established short-term benefits and equivalent survival associated with successful VATS resection. 5

6 6 Gabarito

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