Hipertensão porto-pulmonar

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1 Hipertensão porto-pulmonar Autores Carolina Montemór Soares Messina Pós graduanda da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP/EPM Jaquelina Sonoe Ota Arakaki Coordenadora do grupo de Circulação Pulmonar da UNIFESP/EPM Relato de Caso Paciente de 60 anos, masculino, branco, natural de Apucarana (Paraná), procedente de São Paulo, ensino médio completo, trabalhou com impressão em gráfica por 40 anos, casado, católico. Queixa de dispneia progressiva há 2 anos acompanhada de tosse com secreção esbranquiçada e episódios de sibilância noturna. Atualmente com limitação para moderados esforços. Nega tonturas ou síncope. Nega precordialgia. Antecedentes Pessoais - Ex-tabagista 40 maços/ano. Parou há 8 meses. - Ex-etilista diário. Parou há 3 anos. - Ressecção de varizes em membros inferiores há 15 anos. Medicações em uso -Nenhuma Exame Físico Regular estado geral, corado, hidratado, eupneico ao repouso, anictérico, acianótico e afebril. IMC: 24,3 Kg/m 2 FC: 69 bpm f: 20 irpm PA: 110 x 70 mmhg SpO 2 : 92% (AA). Neurológico: G15, sem déficits motores ou sensitivos. A.C.V.: ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros, segunda bulha hiperfonética. Ausência de estase jugular. A.R.: murmúrios vesiculares presentes bilateralmente e globalmente diminuídos, sem ruídos adventícios.

2 Abdome: globoso, teleangiectasias e circulação colateral na parede, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável três cm abaixo do rebordo costal direito, doloroso à palpação, traube livre. Extremidades: eritema palmar presente, sem edema de membros inferiores. Foi submetido a avaliação inicial com os seguintes exames: Radiograma de tórax Figura 1. Radiograma de tórax Sinais indiretos de hiperinsuflação pulmonar, aumento do tronco da artéria pulmonar, brônquios com paredes espessadas. Prova de função pulmonar Pré BD Pós BD CVF (L) 3,34 (89,5%) 3,30 (88,5%) VEF1 (L) 2,75 (93,9%) 2,75 (93,9%) VEF1/CVF (%) 82,2% 83,3% Tabela 1. Espirometria

3 Valores espirométricos dentro dos limites da normalidade. Ecocardiograma transtorácico Aumento de câmaras cardíacas direitas; velocidade de refluxo da tricúspide (VRT): 5m/s; pressão arterial pulmonar sistólica estimada em 100 mmhg; FEVE: 70%; derrame pericárdico ausente. Questão 1: Qual a causa mais comum de hipertensão pulmonar? a. Doença cardíaca esquerda b. Doenças pulmonares ou hipóxia c. Tromboembolia pulmonar d. Hipertensão arterial pulmonar idiopática e. Infecção pelo HIV A causa mais comum de hipertensão pulmonar (HP) é a doença cardíaca esquerda (miocárdio ou valvar) 1, seguida das pneumopatias ou hipóxia. Dessa sorte, deve-se iniciar a investigação diagnóstica a partir das causas mais frequentes. Figura 2. Algoritmo de investigação diagnóstica de hipertensão pulmonar. ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; SAHOS: síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; TEP: tromboembolismo pulmonar; V/Q: ventilação/perfusão; TC: tomografia computadorizada; TT: transtorácico; TE: transesofágico; RNM: ressonância nuclear magnética; EPF: exame parasitológico de fezes; US: ultrassonografia 2.

4 Alguns exames são fundamentais para essa investigação, e a solicitação dos mesmos de maneira sistemática auxilia o raciocínio diagnóstico. Dentre eles pode-se citar: - Radiograma de tórax: é um exame com baixa acurácia que permite a detecção tanto de alterações cardiovasculares (aumento do índice cardíaco, dilatação das artérias pulmonares) quanto pulmonares (parênquima pulmonar) 2. - Ecocardiograma transtorácico: é o principal exame de triagem utilizado na suspeita de HP. É possível estimar o valor da pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP) por meio da velocidade de refluxo da tricúspide (VRT). Utiliza-se a equação de Bernoulli modificada: PSAP = 4x (VRT) 2 + PAD. A PAD (pressão do átrio direito) é obtida por meio da observação do colapso da veia cava inferior na inspiração, variando de 5 a 15 mmhg. Também permite avaliar disfunção de câmaras esquerdas e cardiopatias congênitas 2,3. - Prova de função pulmonar (espirometria, medida de volumes pulmonares estáticos, capacidade de difusão do monóxido de carbono) e a análise dos gases arteriais devem ser feitas para identificar e quantificar o dano funcional 4. - Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão: é o principal exame na investigação de hipertensão pulmonar tromboembólica tromboembolia crônica (HPTEC), que deve ser excluída mesmo na presença de outro fator de risco para HP 5,6. - Tomografia de tórax: avalia de maneira mais detalhada a circulação pulmonar e o parênquima pulmonar. As alterações mais comumente encontradas são: diâmetro do tronco da artéria pulmonar > 29 mm, relação entre o tronco da pulmonar e aorta > 1, dilatação das câmaras cardíacas direitas, hipertrofia do VD e abaulamento sistólico do septo interventricular para a esquerda 2. A angiotomografia de tórax avalia melhor a extensão dos trombos, permitindo diferenciar os trombos agudos dos crônicos. A tomografia de tórax de alta resolução permite avaliar a presença e extensão das doenças do parênquima pulmonar, sobretudo as doenças intersticiais e o enfisema pulmonar. - Exames laboratoriais: são importantes para o reconhecimento de doenças associadas a hipertensão arterial pulmonar (HAP). Incluem-se: sorologias para HIV, hepatites B e C, função tireoidiana e pesquisa de anticorpos para doenças reumáticas autoimunes 2. Evolução Com a cessação do tabagismo houve melhora da tosse e da sibilância, porém evoluiu com piora da dispneia além de episódios de tontura. Frente ao antecedente de alcoolismo e sinais clínicos de insuficiência hepática, a principal hipótese como causa da HP, uma vez afastadas as causas mais comuns (doença cardíaca esquerda e doença pulmonar parenquimatosa), foi a hipertensão portal. Apesar deste fator de risco para HAP a possibilidade de HPTEC foi excluída pela cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão. Cintilografia de ventilação-perfusão pulmonar

5 Figura 3. Cintilografia pulmonar Distribuição heterogênea do radiofármaco sem caracterizar áreas segmentares ou subsegmentares em parênquima e campos pulmonares, tanto na perfusão quanto na ventilação. Baixa probabilidade para TEP. Untrassonografia de abdome Fígado de dimensões preservadas, contornos irregulares e ecotextura heterogênea. Veias hepáticas de trajetos preservados, calibre normal e pérvias. Veia porta de calibre aumentado, medindo 13mm (VR: 12mm). Velocidade média do fluxo portal preservada, 17 cm/s (VR 15 cm/s) e fluxo com direção hepatopetal. 7 Esplenomegalia leve. Exames laboratoriais HCV positivo, HBV e HIV negativos Autoanticorpos negativos Função tireoidiana normal PPF 3 amostas negativas Feito o diagnóstico de hepatopatia crônica secundária a hepatite C e álcool com hipertensão portal associada. Questão 2: A hipertensão portopulmonar integra qual grupo da classificação da hipertensão pulmonar? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. 5

6 Os achados histopatológicos da hipertensão porto-pulmonar (HPoP) são semelhantes aos observados na hipertensão arterial pulmonar idiopática (HAPI): proliferação endotelial e de músculo liso, lesões plexiformes e trombose in situ. Sendo assim, a HPoP integra o grupo 1 da classificação da hipertensão pulmonar, o comprometimento vascular é no leito arterial 1. Tabela 2. Classificação da hipertensão pulmonar (Consenso Europeu, 2008) Os mecanismos fisiopatológicos não estão completamente estabelecidos, mas acredita-se que a associação patológica de vasoconstricção com débito cardíaco elevado na circulação pulmonar promovam fluxo sanguíneo aumentado. Este fluxo seria responsabilizado por intenso estresse de cisalhamento na parede arterial, que combinado à predisposição genética, poderia desencadear a arteriopatia proliferativa característica da HAP 8,9,10. A hipertensão portal permite o acúmulo de substâncias vasoconstritoras no leito pulmonar provenientes da circulação esplâncnica através de anastomoses portossistêmicas. A cirrose, quando presente, impede a depuração de tais substâncias. Endotoxinas bacterianas podem atingir a circulação pulmonar pelas anastomoses e induzir a liberação local de citocinas inflamatórias, capazes de induzir proliferação celular. É possível que a somatória de tais mecanismos contribua para o surgimento da HAP 8,11. Questão 3: Qual é o exame diagnóstico da hipertensão arterial pulmonar?

7 a. Tomografia computadorizada de tórax b. Ecocardiograma transtorácico c. Espirometria d. Cateterismo cardíaco direito e. Teste de exercício cardiopulmonar O diagnóstico de HPoP é estabelecido, na maioria das vezes, em pacientes sabidamente portadores de hipertensão portal, na presença de dispneia ou na avaliação para transplante hepático. A avaliação invasiva da hemodinâmica pulmonar por meio da cateterização da artéria pulmonar é o único meio diagnóstico que define HAP. A HP é consensualmente definida quando a pressão média de artéria pulmonar (PAPm) for 25mmHg. Quando a pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP) 15mmHg, caracteriza-se o padrão pré-capilar e se a PoAP > 15mmHg define-se o padrão pós-capilar Acrescenta-se, aos critérios diagnósticos de HPoP, o aumento da resistência vascular pulmonar (RVP), superior a 240 dinas.s.cm O cateterismo cardíaco direito é de grande valia, sobretudo na presença de hipertensão portal, uma vez que nesta condição o padrão hiperdinâmico com aumento do débito cardíaco pode ser responsável pela elevação da pressão na circulação pulmonar, sem aumento da resistência vascular pulmonar. Evolução O paciente foi submetido à avaliação hemodinâmica invasiva que confirmou o diagnóstico de HPoP. Tabela 3. Cateterismo cardíaco direito. FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial siatêmica; PADm: pressão média de átrio direito; PVD: pressão de ventrículo direito; PAP: pressão de artéria pulmonar; PoAP: pressão de oclusão da artéria pulmonar; DC: débito cardíaco; IC: índice cardíaco; RVP: resistência vascular pulmonar; RVPi: resistência vascular pulmonar indexada; RVS: resistência vascular sistêmica; RVSi: resistência vascular sistêmica indexada; VS: volume sistólico; VSi: volume sistólico indexado; GTP: gradiente transpulmonar; PP: pressão de pulso; CVP: complacência vascular pulmonar, SvO 2 : saturação venosa mista de O 2 ; SaO 2 : saturação arterial de O 2. Instituído tratamento clínico com medidas gerais: diuréticos, restrição hídrica e sódica. A terapia vasodilatadora específica escolhida foi sildenafila 20 mg 8/8hs.

8 Hipertensão Portopulmonar O acometimento dos pulmões nas doenças hepáticas não é incomum. A hipertensão portal pode levar a duas síndromes pulmonares distintas: a síndrome hepatopulmonar e a hipertensão portopulmonar. A primeira é caracterizada por vasodilatação do leito intrapulmonar e hipoxemia; enquanto a segunda decorre de mudanças hiperdinâmicas e proliferação vascular pulmonar, seguidas de obstrução vascular e hiperresistência, culminando com sobrecarga ventricular direita 12. A prevalência de HPoP (hipertensão pulmonar em indivíduos com hipertensão portal, com ou sem doença hepática) é de 2-6% daqueles com hipertensão portal, e de 7-10% entre todas as causas de HAP. 12,13 A anticoagulação não é recomendada nessa população frente ao maior risco de sangramento (varizes de esôfago, plaquetopenia e distúrbios da coagulação) 11. Os betabloqueadores, indicados para profilaxia de sangramento em pacientes com hipertensão portal e varizes de esôfago, não devem ser utilizados em indivíduos com HAP. Eles impedem o aumento da frequência cardíaca, o principal componente responsável pelo aumento do débito cardíaco, uma vez que há limitação do volume sistólico 11. O uso de terapia vasodilatadora e antiproliferativa que atua na circulação pulmonar não foi estudado adequadamente nessa população. Na prática ele tem sido indicado em pacientes com HPoP candidatos ao transplante de fígado e naqueles em CF-NYHA III e IV. 9,11 Os antagonistas de receptor de endotelina tem toxicidade hepática, fato que teoricamente limita seu uso em hepatopatas. Mas estudos em pacientes cirróticos classificados como Child-Pugh A mostraram resultados positivos com essa classe de medicação. 14 Os inibidores de fosfodiesterase-5 foram avaliados em pequenos estudos nessa população, mostrando melhora hemodinâmica e funcional. São indicados na mesma dose preconizada para HAPI. Os prostanoides são inibidores da proliferação de músculo liso vascular e potentes vasodilatadores pulmonares. Pequenos estudos de seu uso em HPoP mostraram melhora hemodinâmica aguda. Em contrapartida, houve relatos de piora da hipertensão portal, possivelmente relacionada à elevação do fluxo esplâncnico e do débito cardíaco. 11 Transplante de fígado O transplante de fígado está indicado nas duas doenças vasculares pulmonares resultantes da interação pulmão-fígado. Nos casos de síndrome hepatopulmonar é o tratamento efetivo. Já na hipertensão portopulmonar, o transplante estará indicado em casos de hiperfluxo, hipervolemia ou hipertensão arterial pulmonar leve. O cateterismo cardíaco direito é o exame capaz de diferenciar essas condições hemodinâmicas distintas que encerram diferentes prognósticos. 11,12 Conforme ilustrado na figura abaixo, após avaliação hemodinâmica invasiva é possível classificar a gravidade da hipertensão arterial pulmonar mediante a indicação de transplante hepático. 15 Pacientes com HPoP leve (PAPm 35 mmhg) não tem restrições ao transplante. Aqueles com PAPm mmhg e RVP 250 dinas.s.cm -5 ou PAPm > 50 mmhg devem receber tratamento com terapia vasodilatadora específica e serem reavaliados invasivamente em 3 meses, para nova determinação de risco. A normalização da RVP e a queda da PAPm podem permitir o transplante.

9 Figura 4. Abordagem da HPoP em candidatos a transplante de fígado 11 Conclusões A hipertensão pulmonar é uma complicação grave e pouco comum da hipertensão portal. Ela encerra pior prognóstico aos pacientes e pode até mesmo contraindicar o transplante pulmonar. Os pacientes hepatopatas sintomáticos respiratórios ou aqueles com indicação de transplante de fígado devem ser submetidos ao ecocardiograma transtorácico a cada 3 meses. Frente a suspeita clínica, para o adequado diagnóstico, os pacientes devem ser submetidos ao cateterismo cardíaco direito. Desta maneira será possível distinguir os casos de hiperfluxo e hipervolemia daqueles de aumento da resistência vascular pulmonar. Se a PAPm > 50 mmhg ou PAPm mmhg e RVP 250 dinas.s.cm -5, deve ser instituída terapia vasodilatadora específica e reavaliação sistemática em 3 meses. Caso haja normalização da RVP o transplante hepático pode ser considerado.

10 Bibliografia Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC); European Respiratory Society (ERS); International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT); Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonar hypertension. Eur Respir J. 2009;34(6): Treptow E, Ramos RP, Arakaki JSO. Avaliação diagnóstica da hipertensão pulmonar. In: Yoo HHB, Arakaki JSO, Souza R. Hipertensão pulmonar 2. São Paulo: Editora Atheneu; p Hoette S, Jardim C, Souza R. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização. J Bras Pneumol. 2010;36(6): Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, Wasserman K. Pulmonary function in primary pulmonar hypertension. J Am Coll Cardiol Mar 19;41(6): Nistal MA, Martin MT. Imaging tests in chronic thromboembolic pulmonar hypertension. Arch Bronconeumol 2009 Jun; 45 Suppl 6: Pepke-Zaba J. Diagnostic testing to guide the management of chronic thromboembolic pulmonar hypertension: state of the art. Eur Respir Rev 2010 Mar 1; 19 (115): Resende C., Doppler Hepático. In: SANTOS, A. A. S. M. D.; NACIF, M. S.; Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Abdome Sociedade Brasileira de Radiologia- Livraria e Editora Rubio Ltda., Rio de Janeiro RJ, p , Delcroix M. Portopulmonary hypertension. In: Pulmonary manifestations of sistemic diseases. European Respiratory Monography 2005; 10: SavaleL, O Callaghan DS, Magnier R, et al. Current management approaches to portopulmonary hypertension. The International Journal of Clinical Practice 2011; 65 (supl. 169): Feltracco P, Serra E, Brezzi ML, et al. Hemodynamic profile of portopulmonary hypertension. Transplantation Proceedings 2009; 41: Valois FM. Hipertensão arterial pulmonar na hipertensão portal. In: Yoo HHB, Arakaki JSO, Souza R. Hipertensão pulmonar 2. São Paulo: Editora Atheneu; p Houlihan DD, Holt A, Elliot C. Review article: liver transplantation for the pulmonary disorders of portal hypertension. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: Sitbon O, CallaghanDS, Savale L. Portopulmonary Hypertension Light at the End of the Tunnel?. Chest. 2012; 141(4): doi: /chest Ghofrani HA, Distler O, Gerhard F, el al. Treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH): Updated Recommendations of the Cologne Consensus Conference International Journal of Cardiology 154S (2011) S20 S Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome: recent literature (1997 to 1999) and implications for liver transplantation. Liver Transpl Jul;(4 Suppl 1):S31-5

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