Reunião científica de abril ocorre no dia 6, na Casa de Saúde São José

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1 BOLETIM informativo Rio de Janeiro, ano XX, março de 2015, nº 190 Reunião científica de abril ocorre no dia 6, na Casa de Saúde São José A diretoria da SOBED-RJ convida seus associados para sua reunião científica de abril, a ser realizada no dia 6, segundafeira, a partir das 19h, na Casa de Saúde São José, no Humaitá. O tema da sessão será Complicações Pós-Operatórias de Cirurgia Bariátrica. A palestra ficará a cargo do Dr. João Alberto Assed Estefan Nametala, endoscopista dos hospitais Copa D Or e Quinta D Or e endoscopista e gastroenterologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ). Os moderadores serão: Dr. Luis Gustavo Santos Périssé, mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), professor assistente de pós-graduação em Endoscopia Digestiva da PUC-Rio e chefe do serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Gaffreé e Guinle (HUGG); e o Dr. José Miguel, especialista em Cirurgia Geral, membro do grupo de trabalho de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do CREMERJ, membro da Câmara Técnica de Cirurgia Videolaparoscópica do CREMERJ. A Casa de Saúde São José fica na Rua Macedo Sobrinho, 21, no Humaitá. CASO CLÍNICO DO MÊS Instituto Fernandes Figueira - IFF/FIOCRUZ Dra. Paula Peruzzi Elia Escolar, 6 anos de idade, com perda de apetite, emagrecimento (peso atual de 14 kg), desnutrição e dor abdominal recorrente há cerca de 3 anos. Encaminhada para realizar endoscopia digestiva alta e baixa para investigação de doença inflamatória intestinal. Exame endoscópico revelou um volumoso corpo estranho desde o fundo gástrico se prolongando até a segunda porção duodenal, composto principalmente por cabelos. Em bulbo duodenal observa-se lesão ulcerada por provável trauma. O corpo estranho foi seccionado por via endoscópica, com alça de polipectomia e retirado de forma fracionada com auxílio de um overtube gástrico. A criança foi encaminhada para acompanhamento psicológico. Imagem 1 tricobezoar gástrico Imagem 2 tricobezoar gástrico Imagem 3 tricobezoar removido Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ) Rua da Lapa, n 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: Telefones: (21) Fax: (21) sobedrj@infolink.com.br ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal

2 ÍNDICE página 1 REUNIÃO CIENTÍFICA DE ABRIL CASO CLÍNICO DO MÊS página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA página 3 ENDOSCOPIA E TUMORES DIGESTIVOS NEUROENDÓCRINOS página 9 PRÓXIMOS EVENTOS página 10 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam O início de nossas atividades científicas no ano de 2015, em novo local, a Casa de Saúde São José, ocorreu em alto nível científico e com um número de participantes dentro da média habitual. O Centro de Estudos oferece ótimas condições para este tipo de evento e, mais uma vez, gostaria de agradecer à direção da Casa de Saúde São José, representada pelo Dr.Augusto Neno, o modo como fomos recebidos. O tema sobre Lesões Serrilhadas do Cólon pode ser acessado no site da SOBED RJ e aproveito para convidar a todos a participarem da próxima sessão, quando serão abordados os aspectos endoscópicos em cirurgia bariátrica. Em relação às atividades no campo da Saúde Suplementar, as negociações continuam em curso. Havia uma reunião agendada no final de março com a Unimed, porém ela foi remarcada para a segunda quinzena de abril, em virtude das alterações ocorridas na cooperativa pelos motivos amplamente divulgados. Após contato inicial com o grupo Unidas, a SOBED RJ recebeu uma proposta para reajustes dos procedimentos endoscópicos mais frequentes. Os procedimentos e valores apresentados foram analisados pela Câmara Técnica de Endoscopia Digestiva do CREMERJ e uma contraproposta foi encaminhada para a Unidas. Uma reunião deve ser realizada para os acertos finais. Os sócios receberão um comunicado com o novo acordo e orientações sobre a necessidade de assinatura de aditivo ao contrato. Alguns credenciados da Amil conseguiram estabelecer contato com a operadora e negociar melhores valores, porém ainda longe dos desejados. O IX Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva, maior evento isolado de nossa especialidade, será realizado em Maceió, nos dias 10 e 11 de abril. A programação científica está muito bem elaborada, incluindo, obviamente, temas atuais e importantes da especialidade, além da transmissão ao vivo de procedimentos endoscópicos do Hôpital Erasme, de Bruxelas, e a sessão Teste seus Conhecimentos. Ocorrerá, ainda, um mutirão de colonoscopias realizadas com o objetivo de salientar a importância das medidas preventivas do câncer colorretal. A SOBED RJ incentiva a participação de maior número de colegas ao Simpósio. GESTÃO presidente RONALDO TAAM vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO 1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA 2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA 1º tesoureiro FLAVIO ABBY 2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES 2

3 GENERALIDADES O s t u m o re s n e u ro e n d ó c r i n o s d o t rato digestivo (TNED) constituem um grupo de tumores q u e c o m p a r t i l h a m c a r a c t e r í s t i c a s «neuroendócrinas», cuja predisposição genética, localização do tumor primário, funcionalidade, diferenciação celular, índice de proliferação, tamanho, extensão de metástases, prognóstico e modalidades terapêuticas são muito diferentes. A denominação «neuroendócrina» desses t u m o re s e stá l i ga d a à ex p re s s ã o c e l u l a r d e marcadores neuroendócrinos: sinaptofisina e a c r o m o g r a n i n a A ( d e t e c t á v e i s e m imunohistoquímica). A incidência dos TNED é baixa, 5/ pacientes ao ano, mas vem aumentando. É o segundo tumor mais prevalente, atrás dos adenocarcinomas colorretais. A maioria dos TNED são esporádicos. Alguns são associados a síndromes genéticas como a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1), a d o e n ç a d e V o n H i p p e l - L i n d a u ( V H L ), a neurofibromatose tipo 1 e ainda a esclerose tuberosa de Bourneville. A apresentação clínica d e p e n d e d o t i p o d e t u m o r p r i m á r i o, d a f u n c i o n a l i d a d e, d o t a m a n h o e d a e x t e n s ã o l o c o r r e g i o n a l. O s t u m o r e s f u n c i o n a i s m a i s frequentes são os duodenopancreáticos ou ileais. INTRODUÇÃO ENDOSCOPIA E TUMORES DIGESTIVOS NEUROENDÓCRINOS PALAZZO, Maxime. Endoscopie et tumeurs neuroendocrines digestives. Acta Endosc, n.44, p , A e n d o s c o p i a d i g e st i va tem u m p a p e l fundamental na condução dos TNED. Eles podem ser descobertos incidentalmente em uma endoscopia, sendo esse o caso dos TNED gástricos, retocólicos e do intestino delgado. Pode também ser encontrado na pesquisa de um tumor primário no contexto de uma doença metastática e/ou de uma síndrome secretória (insulinoma, gastrinoma). Igualmente, pode ser descoberto na vigilância da doença de Biermer, no monitoramento de uma síndrome de predisposição genética, em caso de exames para pesquisa de pancreatite aguda ou na descoberta fortuita de uma lesão hipervascularizada em método de imagem de corte transversal. A endoscopia para obtenção de amostras para estudo anatomopatológico é primordial. Ela permite estabelecer a natureza neuroendócrina da lesão, identificando marcadores neuroendócrinos, além de avaliar o grau de diferenciação e de atividade proliferativa. Esse último é determinado pelo índice mitótico através da pesquisa do marcador Ki67 na imunohistoquímica. Essas análises permitem classificar os TNED em três grupos distintos em termos de prognóstico e modalidade terapêutica: G1( Ki67 < 2%), G2 (Ki %) e G3 (Ki67>20%). Na endoscopia convencional, os TNED aparecem mais frequentemente como lesões subepiteliais recobertas por mucosa quase normal. O diagnóstico diferencial com outras lesões subepiteliais é difícil algumas vezes (Fig 1), tendo a e c o e n d o s c o p i a u m p a p e l i m p o r t a n t e n a caracterização da lesão. Os tumores agressivos são maiores e têm características semelhantes a dos tumores malignos habituais, são úlcero-infiltrantes, friáveis e estenosantes. A ecoendoscopia é o exame de escolha para o diagnóstico e para definir a extensão locorregional das lesões esofagianas, gástricas, duodenais, p a n c re áticas e reta i s. A s n o va s técnicas d e caracterização tecidual como a elastografia e a Figura 1 Exemplos de diferentes lesões de submucosa Figura 2 EC Lomes tipo 1 3

4 ecoendoscopia de contraste são promissoras. A exploração endoscópica no intestino delgado possui ainda pouca importância dentro da condução dos TNED do intestino delgado. O tratamento local pela exérese endoscópica (mucosectomia e dissecção de submucosa) é o t r a t a m e n t o d e p r i m e i r a e s c o l h a d o s T N E D superficiais sem acometimento da muscular e sem extensão metastática ganglionar ou à distância, principalmente no caso das lesões gástricas, retais e, mais raramente, duodenais. PAPEL DA ENDOSCOPIA NA LOCALIZAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO TNED esofagiano São lesões raras, malignas e agressivas em quase 100% dos casos. Assemelham-se a tumores e s o f a g i a n o s m a l i g n o s e p i d e r m ó i d e s o u adenocarcinomas. A endoscopia intervencionista com a colocação d e p ró teses e s o fa g i a n a s é necessária algumas vezes. TNED gástrico Tabela 1 Características dos TNE gástricos Representam 8% dos TNED. Nós podemos distinguir os tumores com proliferação de células enterocromafins-like (EC-Lomes) secundária à h i p e rga st r i n e m i a c rô n i ca e o s t u m o re s s e m hipergastrinemia. Localizam-se preferencialmente no fundo e são observadas três situações (Tabela 1): tipo 1 associado à hipergastrinemia crônica secundária à gastrite crônica atrófica (GCA); tipo 2 associado à hipergastrinemia crônica secundária a um gastrinoma; tipo 3 sem hipergastrinemia. EC-Lomes tipo 1 Os EC-Lomes tipo 1 são os mais frequentes e representam 70 a 80% dos TNED gástricos. O diagnóstico de GCA baseia-se na demonstração de u m a atro f i a f ú n d i ca h i stológica a s s o c i a d a à hipergastrinemia. A pesquisa de anticorpos autoimunes é recomendável, já que a doença de Biermer é frequente (50%). A pesquisa do Helicobacter pylori é necessária. O aspecto endoscópico se caracteriza pela presença de pequenos tumores sésseis (<1cm), múltiplos, recobertos por uma mucosa congesta ou Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Proporção de TNE gástrico Características tumorais Múltiplos, pequenos (<1 cm), sésseis ou submucosos Múltiplos, pequenos (<1 cm), sésseis ou submucosos Único, volumoso (>2,0cm), às vezes ulcerado Desordens associadas Gastrite crônica atrófica, acloridria Gastrinoma / NEM 1 Esporádico Diferenciação Bem diferenciado Bem diferenciado Variável Gastrinemia Normal ph gástrico Normal Risco de metástases Conduta. < 10mm: biópsia dos tumores e da mucosa adjacente. > 10mm: mucosectomia. > 10mm com envolvimento da camada muscular ou acometimento ganglionar: cirurgia Regime de tratamento em função do gastrinoma e suas metástases Gastrectomia carcinológica Vigilância EDA 2/2 anos para detecção de displasia associada à gastrite EDA anual De acordo com a histologia Mortes associadas aos TNE gástricos 0 <

5 recoberta por uma fina trama vascular. A análise histológica é obrigatória para afastar um adenoma ou um adenocarcinoma em fase precoce associado à GCA. Duas biópsias antrais, quatro fúndicas, bem como das lesões elevadas são necessárias. O índice mitótico e o risco de invasão de camadas profundas são baixos. O risco de morte é nulo. Existe uma correlação entre o tamanho do tumor e a ocorrência de metástases. As lesões menores que 1 cm não são associadas a risco de metástases. A vigilância por endoscopia digestiva alta com biópsias é necessária a cada dois anos (Fig 2). EC-Lomes tipo 2 Os EC-Lomes tipo 2 observado em caso de gastrinomas são quase exclusivamente encontrados em pacientes com NEM 1. A prevalência de EC-Lomes nessas situações é de 25%. As lesões são pequenas e podem ser descobertas em caso de biópsias múltiplas de mucosa macroscopicamente normal. Quando visíveis, são frequentemente diminutas, menores que 1 cm, numerosas, podendo, algumas vezes, ocupar quase a totalidade da mucosa. Uma vigilância endoscópica anual com EDA e biópsias é recomendada O t r a t a m e n t o c o m m u c o s e c t o m i a endoscópica dos EC-Lomes tipo 1 e 2 é indicado em caso de lesões maiores que 1 cm, na ausência de extensão além da submucosa e/ou ganglionar após avaliação por ecoendoscopia. Em caso de extensão à camada muscular ou de acometimento ganglionar, a cirurgia oncológica é mandatória. Tumores do tipo 3 Eles representam 15% dos casos de TNED gástricos. Eles são frequentemente únicos, grandes e agressivos. O seu tratamento é baseado sempre na gastrectomia com dissecção de linfonodos. TNED DUODENAL E DA AMPOLA DE VATER Figura 3 Gastrinomas duodenais múltiplos em um caso de NEM-1 Figura 4 Gastrinoma duodenal de 10mm em ecoendoscopia radial Os gastrinomas duodenais representam mais de 50% dos TNED duodenais. Os outros tumores funcionais são os produtores de somatostatina. As outras lesões duodenais compreendem os tumores não funcionais esporádicos e paragangliomas gangliocíticos da ampola de Vater. Os gastrinomas são pequenos e, apesar da ausência de invasão da camada muscular, estão f r e q u e n t e m e n t e a s s o c i a d o s a m e t á s t a s e s ganglionares contíguas maiores que o próprio tumor primitivo. Em 30% dos casos, há associação com NEM-1 e, nesses casos, são frequentemente múltiplos (Fig 3). Na endoscopia, têm aspecto de lesão subepitelial; na ecoendoscopia, aparecem como lesões de tamanho pequeno, de origem submucosa (Fig 4). O acometimento ganglionar normalmente ocorre próximo à lesão primária e permite uma melhor localização da porção duodenal a explorar. Esses dois exames podem evidenciar sinais indiretos de gastrinoma como: aumento do lago mucoso, presença de estigmas de hiperacidez intensa (como presença de doença ulcerosa e/ou esofagite intensa) e hipertrofia de pregas fúndicas com espessamento difuso do pregueado mucoso, além de se apresentar-se iso ou hipoecogênico à ecoendoscopia (Fig 5). C a s o o ga st r i n o m a d u o d e n a l n ã o s e j a identificado no pré-operatório, a endoscopia perioperatória com ajuda da transiluminação, além da palpação bigital da parede e uma duodenotomia, permite a detecção da lesão primitiva em mais de 95% dos casos. Os tumores duodenais não funcionais, assintomáticos, menores que 1cm, que não se estendem além da submucosa e sem acometimento g a n g l i o n a r, p o d e m s e r r e s s e c a d o s p o r v i a endoscópica. Figura 5 Espessamento regular da camada mucosa gástrica em um caso de síndrome de Zoolinger -Ellison Figura 6 TNE pancreático típico na endoscopia, redondo, com limites regulares, hipoecogênico, vascularizados 5

6 Figura 7 Emaranhado vascular ao doppler de um TNE pancreático 6 TNED PANCREÁTICO Existem cinco tipos de tumores funcionais pancreáticos: o insulinoma, o gastrinoma, o VIPoma, o glucagonoma e o somatostatinoma. Os três últimos raramente necessitam de ecoendoscopia em razão de seu diagnóstico tardio, já com a lesão primária volumosa a s s o c i a d a a m etá sta s e s h e p áticas sincrônicas. Os dois primeiros se apresentam como lesões pequenas e frequentemente de difícil visualização nos exames de imagem. A sensibilidade da tomografia computadorizada para detecção de insulinoma é inferior à 50%. A sensibilidade da ecoendoscopia para detecção de insulinoma é superior à 80%. A sensibilidade é menor (40%) para lesões situadas na cauda do pâncreas no caso de utilização exclusiva de aparelho radial. Isto implica n a u t i l i z a ç ã o s i s t e m á t i c a d o a p a r e l h o d e ecoendoscopia com sensor setorial para detecção de insulinoma. O gastrinoma esporádico é pancreático em 25% dos casos. A sensibilidade da ecoendoscopia é de 90%. A associação da ecoendoscopia com cintilografia para pesquisa dos receptores da somatostatina possui sensibilidade superior à 90% para detecção de gastrinoma esporádico (duodenal ou pancreático). Tumores esporádicos não funcionais Figura 8 TNE pancreático cístico na endoscopia A descoberta incidental de lesão pancreática hipervascular no momento de um exame de imagem é uma situação cada vez mais frequente. Os possíveis diagnósticos são um TNED, um baço acessório i n t r a p a n c r e á t i c o, u m c i s t a d e n o m a s e r o s o pseudosólido, uma metástase de um câncer renal, um carcinoma de células acinares ou ainda um tumor sólido e pseudo papilar. A ressonância magnética (RNM) e a TC não permitem diferenciar estas lesões. A cintilografia para pesquisa dos receptores de somatostatina pode ser positiva no caso de baço acessório ou de cistadenoma seroso pseudo-sólido, os quais expressam receptores de somatostatina. Ela pode ser negativa no caso de lesão neuroendócrina pequena (< 20 mm) ou de tumor pouco diferenciado. A e c o e n d o s c o p i a s u g e r e o d i a g n ó s t i c o d e cistadenoma seroso pseudo sólido diante da existência de aspecto em camadas (laminado) ou pela presença de microcistos periféricos. A punção para citologia e histologia é um exame fundamental, visto que permite o diagnóstico diferencial de um T N E D ( a s p e c to c i tológico e i m u n o m a rcador cromogranina A e sinaptofisina) (Fig. 9). Ela permite a avaliação da agressividade tumoral pelo cálculo do índice de proliferação Ki67 e a classificação dos tumores em três graus prognósticos (G1, G2 e G3) (Fig. 10). A sensibilidade da punção para diagnóstico positivo de TNED (valor preditivo positivo) é de 90%. O índice de proliferação no material de punção ecoendoscopicamente guiada é concordante com aquele obtido na peça cirúrgica em 90% dos casos. O material é colhido com uma agulha fina (22 ou 25 G). Duas punções são suficientes. Cada uma deve ser realizada por uma quinzena de movimentos em vai e vem modificando-se o trajeto cinco a seis vezes, utilizando-se uma leve aspiração. Os tumores neuroendócrinos de tamanho inferior a 20 mm, comprovadamente de grau h i s t o l ó g i c o 1 e a s s i n t o m á t i c o s p o d e m s e r acompanhados principalmente em pacientes idosos com risco cirúrgico elevado. Se uma cirurgia pancreática está sendo programada, a relação com canal de Wirsung, colédoco e vasos deverá ser estudada para avaliar a possibilidade de cirurgia poupadora pancreática. Figura 9 Aspecto citológico e coloração imuno-histoquímica para sinaptofisina, de fragmento endoscopicamente guiado de TNE pancreático Figura 10 Índice de proliferação Ki67 (g1,g2 e g3) em fragmento endoscópico

7 Figura 11 Aspecto na elastografia/elastometria de TNE pancreático NEM-1 A N E M - 1 e s t á a s s o c i a d a a o s T N E D pancreáticos e duodenais. Eles são múltiplos e podem ser funcionais ou não. O tumor funcional mais frequente é o gastrinoma, que costuma ser múltiplo e duodenal. Quando os tumores são não funcionais, o limite de tamanho que indica a exérese pelo risco de disseminação metastática é 20 mm. Para lesões menores que 20 mm, um seguimento anual com ecoendoscopia (EE) e RNM é necessário, em particular para lesões compreendidas entre 10 e 20mm. Em estudo prospectivo multicêntrico, a EE detectou mais lesões que a RNM, mas as lesões de tamanho superior à 20 mm não foram visualizadas quando se localizavam no corpo ou cauda do pâncreas. Isto se explica pela utilização quase exclusiva de aparelho radial nesta série. No caso do seguimento pancreático de um NEM1, a utilização de a p a r e l h o d e E E s e t o r i a l é i n d i s p e n s á v e l. O seguimento duodenal necessita da utilização de ecoendoscópio radial. Doença de Von Hippel-Lindau(VHL) A doença de VHL é responsável pela existência de vários tipos de lesões pancreáticas: TNED (às vezes císticos), cistadenomas serosos (às vezes pseudo sólidos), cistos simples e metástases de câncer renal de células claras. Os TNED são sempre não funcionais e o limite cirúrgico é de 20 mm. A RNM e a TC são utilizadas para seguimento anual de lesões pancreáticas. A EE é indispensável em caso de dúvida diagnóstica e antes de toda ressecção cirúrgica. Novas técnicas de caracterização tecidual na ecoendoscopia As duas novas técnicas de caracterização tecidual na ecoendoscopia são a elastografia e a ecoendoscopia de contraste. A elastografia consiste Figura 12 Aspecto hipervascular a 15 segundos na ecoendoscopia de contraste de tumor neuroendócrino pancreático (TNE pancreático) e m d e t e r m i n a r a e l a s t i c i d a d e d o s t e c i d o s atravessados por feixes de ultrassom. Os tecidos tumorais apresentam coeficiente de elasticidade mais fracos que os tecidos normais. Este coeficiente pode se apresentar de duas formas: a primeira é uma fusão de imagens no modo B e de imagens coloridas, na qual os tecidos menos elásticos são visualizados em azul e os normais em vermelho; a segunda, chamada elastometria, é uma avaliação semiquantitativa da razão de elasticidade entre um tecido normal e o tecido examinado, e é então, menos sensível à interpretação do operador. Os TNED são classicamente azuis (Fig. 11) e têm uma razão de elasticidade elevada sem um limite preciso definido (ponto de corte definido). A ecoendoscopia de contraste consiste na obtenção de imagens na ecografia sincronizadas e, após injeção de contraste, permite-se avaliar a microvascularização intratumoral. Os TNED são classicamente hipervaculares (Fig. 12) ao contrário d o s a d e n o c a r c i n o m a s, q u a s e s e m p r e hipovasculares. O lugar dessas duas técnicas no algoritmo e conduta dos TNED pancreáticos ainda sob definição, tendo em vista que não substituem, no momento, a biópsia por ecoendoscopia, sempre necessária para diagnóstico de certeza e avaliação da agressividade tumoral. Tratamento ablativo guiado por ecoendoscopia O tratamento ablativo dos TNED pancreáticos por alcoolização ou radiofrequência foi realizado em pacientes com risco cirúrgico elevado e parece ser eficaz a curto prazo. Os dados de eficácia e segurança a longo prazo são muito limitados para adotar este tratamento como rotina. TNED JEJUNOIELAIS Figura 13 Aspecto típico de uma TNE retal A endoscopia digestiva não tem papel 7

8 importante no manejo destes tumores. As lesões do i n t e s t i n o m é d i o ( j e j u n o i l e a l ) s ã o m a i s frequentemente descobertas em estágio avançado, com metástases e são frequentemente associadas à síndrome carcinóide. A biópsia hepática da lesão metastática permite o diagnóstico histológico. A investigação do tumor primário no intestino delgado é realizada através de exames não invasivos do tipo e ntero g rafia, c i ntilografia p a ra p e s q u i s a d e receptores de somatostatina e tomografia por emissão de pósitrons 18FDOPA, esse último tem uma sensibilidade acima de 90%. A enteroscopia por cápsula endoscópica para pesquisa do tumor primário é raramente utilizada por ter baixa sensibilidade (45 %) e do risco potencial de complicações. TNED CÓLICOS As lesões do cólon ascendente se originam no i n t e s t i n o m é d i o e m b r i o l ó g i c o e s ã o m u i t o semelhantes às do intestino delgado. Trata-se de tumores bem diferenciados com índice mitótico baixo. As outras lesões colônicas são mais raras e agressivas. A colonoscopia com biópsias é o principal exame destas lesões. TNED RETAIS Os tumores de reto são frequentes (1 a 2 % dos tumores retais) e representam cerca de 12 a 20 % dos T N E D. O s T N E D r e t a i s s ã o f r e q u e n t e m e n t e assintomáticos e descobertos incidentalmente no momento de uma endoscopia digestiva baixa. Eles se apresentam como lesões polipóides subepiteliais, diminutas, únicas, amareladas e situadas a menos de 8 cm da margem anal em três quartos dos casos (Fig. 13). Os TNED retais são raramente metastáticos e têm um prognóstico favorável (sobrevida de cinco anos superior a 85%). Existe uma correlação estreita entre o tamanho da lesão primária e a probabilidade de disseminação metastática. No caso de tumores inferiores a 10 mm, as metástases são muito pouco frequentes (< 5 %). Elas são frequentes no caso de tumores superiores a 20 mm de diâmetro. Para tumores de 10 a 20 mm de diâmetro, o risco de acometimento ganglionar é questionável, mas provavelmente intermediário. Os tumores menores que 10 mm de diâmetro são acessíveis à exérese endoscópica (Fig. 14). A polipectomia padrão e a retirada com pinça de biópsia devem ser evitadas pela taxa de ressecção incompleta superior a 50%. As técnicas de ressecção do tipo dissecção submucosa ou mucosectomia assistida (por capuz ou ligadura elástica) são mais eficazes que a mucosectomia clássica, a qual não é recomendada. Os tumores de 10 a 20 mm de diâmetro podem ser tratados por excisão local, do tipo dissecção submucosa após avaliação de invasão profunda por ecoendoscopia. N o c a s o d e a c o m e t i m e n t o d a m u s c u l a r o u ganglionar, e para tumores acima de 20 mm, uma proctectomia oncológica com retirada total do mesoreto (ou amputação abdominoperineal) é necessária. CONCLUSÃO Os TNED constituem um grupo variável de t u m o r e s q u e c o m p a r t i l h a m c a r a c t e r í s t i c a s «neuroendócrinas» e que podem acometer todo trato digestivo e o pâncreas. Em alguns casos, a endoscopia diagnóstica clássica e a ecoendoscopia permitem a sua detecção, a obtenção de material para estudo histológico, a determinação do grau de extensão locorregional e o seu tratamento por excisão local. Os TNED complexos são um desafio ao endoscopista e para os demais profissionais que participam do cuidado multidisciplinar, sendo necessária a participação integrada para o cuidado do paciente. Traduzido por Rodrigo S. Dias e Priscila Pollo Flores 8 Figura 14 Exérese endoscópica por mucosectomia de TNE retal

9 PRÓXIMOS EVENTOS 9-11 ABR IX SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA LOCAL Hotel Jatiúca, Maceió, Alagoas INFORMAÇÕES TEL/FAX: (82) Comunic Eventos ABR INTERGASTRO & TRAUMA 2015 LOCAL Centro de Convenções e Exposições de Campinas, SP. INFORMAÇÕES eventos.jpn@globo.com MAI I CONGRESO INTERNACIONAL E INTERDISCIPLINARIO ARGENTINO DE DISFAGIA Y TRASTORNOS DEGLUTORIOS DE LA PREVENCION A LA RECUPERACION LOCAL Universidad Cattolica Argentina (UCA), Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina INFORMAÇÕES MAI DIGESTIVE DISEASE WEEK - DDW 2015 LOCAL Washington, EUA INFORMAÇÕES MAI CONGRESSO SUDESTE DE VIDEOCIRURGIA LOCAL Vila Galé, Angra dos Reis, RJ INFORMAÇÕES TEL/FAX: (21) congresso@videocirurgiasudeste.com.br 4-6 JUN 11º CONGRESSO INTERNACIONAL DE CÂNCER GÁSTRICO LOCAL World Trade Center São Paulo, Brooklin Novo, São Paulo, SP. INFORMAÇÕES congressos@ccmew.com TEL/FAX: (11)

10 PATROCINADORES RIO RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA CREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE ENDEREÇO Rua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de Janeiro, RJ. CEP CONTATOS (21) residenciahugg@unirio.br RESPONSÁVEIS Luis Gustavo Périssé Ronaldo Taam INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA) ENDEREÇO Praça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de Janeiro, RJ. CEP: CONTATOS (21) RESPONSÁVEL Gustavo Francisco de Souza e Mello Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ) Rua da Lapa, n 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: Telefones: (21) Fax: (21) sobedrj@infolink.com.br ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal