FUNDAÇÃO BENEDITO PEREIRA NUNES FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA MARIA DA SILVA

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1 FUNDAÇÃO BENEDITO PEREIRA NUNES FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA MARIA DA SILVA TUMOR SINCRÔNICO BENIGNO E MALIGNO NO MESMO OVÁRIO: ADENOCARCINOMA SEROSO MODERADAMENTE DIFERENCIADO E TERATOMA MADURO DE OVÁRIO ESQUERDO. Campos dos Goytacazes 2010

2 MARIA DA SILVA TUMOR SINCRÔNICO BENIGNO E MALIGNO NO MESMO OVÁRIO: ADENOCARCINOMA SEROSO MODERADAMENTE DIFERENCIADO E TERATOMA MADURO DE OVÁRIO ESQUERDO.. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Disciplina de Metodologia Científica da Faculdade de Medicina de Campos como requisito parcial para o Internato em Medicina. Orientador: Prof.Dr.Israel Nunes Alecrin Campos dos Goytacazes 2010

3 MARIA DA SILVA TUMOR SINCRÔNICO BENIGNO E MALIGNO NO MESMO OVÁRIO: ADENOCARCINOMA SEROSO MODERADAMENTE DIFERENCIADO E TERATOMA MADURO DE OVÁRIO ESQUERDO. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Disciplina de Metodologia Científica da Faculdade de Medicina de Campos como requisito parcial para o Internato em Medicina.. Orientador:Prof.Dr.Israel Nunes Alecrin Apresentada e aprovada em: / /2010 Banca Examinadora Banca Examinadora Orientador Campos dos Goytacazes 2010

4 SUMÁRIO RESUMO...05 ABSTRACT...06 OBJETIVO...07 MÉTODOS...08 INTRODUÇÃO...09 RESULTADO...15 DISCUSSÃO...19 CONCLUSÃO...24 REFERÊNCIAS...25

5 RESUMO: Introdução: O câncer de ovário é uma doença de elevada morbi-mortalidade pela dificuldade em realizar seu diagnóstico precoce (a maioria em estádios avançados) e não existir, até o momento, testes para rastreamento. Objetivo: Relatar um caso de tumor sincrônico de tipos histológicos diferentes no mesmo ovário: Teratoma maduro e cistoadenocarcinoma seroso moderadamente diferenciado de ovário esquerdo. Casuística e métodos: Revisão do prontuário e entrevista com a paciente, exames complementares, exame físico e ginecológico e revisão bibliográfica. Resultados: C.M.D.F., 57 anos atendida no HEAA com queixa de aumento de volume abdominal, dor pélvica e sem emagrecimento. Os dados clínicos e epidemiológicos revelaram ser diabética, hipertensa e tabagista. Exames clínico demonstrou aumento do volume abdominal, tumor palpável 5 cm acima da cicatriz umbilical; colo e útero normais. Ultra-som transvaginal com útero de 7,1 x 4,4 x 3,5; endométrio de 13 mm e tumor anexial esquerda de 14,4 x 13,7 x 12,9 cm ( volume de 1345 cc); ovário direito não visualizado. Marcador tumoral CA 125 de 18,5 UI/mL (vr: 35). Com impressão diagnóstica de tumor benigno foi indicado laparotomia e salpingo-ooforectomia esquerda de tumor de 20 cm com morfologia de teratoma maduro (presença de cabelo). O histopatológico revelou: Teratoma Maduro Cístico de ovário com área de Cistoadenocarcinoma seroso moderadamente diferenciado. Paciente é reoperada para complementar a cirurgia com histerectomia total, salpingo-ooforectomia direita, omentectomia e linfonodectomia pélvica. Histopatológico demonstrou não haver doença residual e linfonodos negativos. Foi estadiada como sendo EC: IA, G2. Faz seu seguimento ambulatorial sem indicação de quimioterapia e sem recorrência. Discussão: os tumores sincrônicos, que ocorrem em até 6 meses após o 1º diagnóstico, é raríssimo. A transformação do teratoma benigno em maligna ocorre em 0,7% a 2% dos casos; e, quando isso ocorre é para o carcinoma de células escamosas. Neste caso, o tumor foi do tipo cistoandenocarcinoma seroso, em multípara e sem os demais fatores de risco. Isso nos faz pensar tratar-se de um tumor sincrônico no mesmo órgão e não uma transformação maligna. Conclusão: Tumor sincrônicos de tipos histológicos diferentes no mesmo ovário é muito rara, principalmente em estádio IA G2. Além disso, reforça a importância de uma avaliação minuciosa, pelo patologista, mesmo quando a peça cirúrgica apresenta macroscopia de tumor benigno.

6 ABSTRACT: Introduction: Ovarian cancer is a disease of high morbidity and mortality due to the difficulty in making an early diagnosis (most advanced stage) and there, until now, tests for screening. Objective: To report a case of synchronous tumors of different histological types in the same ovary: mature teratoma and moderately differentiated serous cystadenocarcinoma of the left ovary. Methods: Review of medical records and interviews with the patient, laboratory tests, physical and gynecological examination and review. Results: CMDF, served 57 years in HEAA complaining of abdominal swelling, pelvic pain and no weight loss. The clinical and epidemiological data proved to be diabetic, hypertensive and smoker. Clinical examination showed increased abdominal size, palpable tumors 5 cm above the umbilicus; normal cervix and uterus. Transvaginal ultrasound in uterus 7.1 x 4.4 x 3.5; endometrium of 13 mm and left adnexal tumor of 14.4 x 13.7 x 12.9 cm (volume of 1345 cc), no right ovary displayed. Tumor marker CA 125, 18.5 IU / ml (vr: 35). With diagnostic impression of a benign tumor was indicated laparotomy and left salpingo-oophorectomy, tumor morphology of 20 cm with a mature teratoma (presence of hair). Histopathology revealed: Mature cystic teratoma of the ovary with an area of moderately differentiated serous cystadenocarcinoma. Reoperated patients is a complement to surgery with total hysterectomy, right salpingo-oophorectomy, omentectomy and pelvic lymphadenectomy. Histopathology showed no residual disease and negative lymph nodes. Was staged as CS: IA, G2. Does your follow-up with no indication of chemotherapy and no recurrence. Discussion: The synchronous tumors, occurring in up to six months after the 1st diagnosis is rare. The transformation from benign to malignant teratoma occurs in 0.7% to 2% of cases, and when this occurs is for squamous cell carcinoma. In this case, the tumor was serous type cistoandenocarcinoma in four pregnancies and no other risk factors. This makes us think this is a synchronous tumors in the same organ, not malignant transformation. Conclusion: Tumor synchronous in different histological types in the same ovary is very rare, especially in stage IA G2. It reinforces the importance of a thorough assessment by the pathologist, even when the surgical macroscopic features of benign tumor

7 INTRODUÇÃO Neoplasia é uma proliferação anormal das células por perda parcial ou completa dos mecanismos de controle de divisão celular e tende à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos pela possibilidade de metástazes (Robbins, 1984). O câncer de ovário no Brasil é o oitavo em freqüência, representando aproximadamente 2% de todos os cânceres (INCA). Nos Estados Unidos são diagnosticados casos de câncer de ovário por ano e 15 mil óbitos pela doença. Sua incidência mundial é de aproximadamente casos por ano e 100 mil morrem da doença. O risco de uma mulher desenvolver essa neoplasia é de 1 em 70 e a média de idade para sua ocorrência é aos 56 anos. (American Câncer Society). Apresenta maior freqüência em mulheres brancas de países industrializados da Europa, América do Norte; e, menos comum na Índia e Ásia. ² Os principais fatores de risco para o câncer de ovário são a história familiar, câncer de mama, consumo lactose, o uso de talco sobre a vulva e o períneo, menarca precoce e menopausas tardia, nuliparidade e a terapia de reposição hormonal. Os fatores de proteção contra o câncer de ovário são a multiparidade, ligadura tubária, ooforectomia bilateral (Morch et al). O câncer familiar e hereditário de ovário ocorre em aproximadamente 5-10% dos casos de indivíduos com história familiar da doença. Transtornos dos genes associados com BRCA1 e BRCA2 e, mais raramente, os genes dentro do complexo síndrome de Lynch II, estão associados com câncer de ovário. As

8 mutações nesses genes são herdados de uma forma autossómica dominante, com o gene mutado vindo de um dos progenitores. Aproximadamente 1 pessoa em 4000 na população geral, carrega uma mutação de BRCA1. Algumas populações têm uma taxa muito maior de BRCA1 e BRCA2 mutações, especialmente judeus Ashkenazi. Nas famílias com dois parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com câncer epitelial na pré-menopausa, o risco de um parente do sexo feminino com um afetado BRCA1 ou BRCA2 gene é 40 vezes. Indivíduos com BRCA1 mutado têm um risco de 15-45% de desenvolver carcinoma epitelial de ovário e se for o BRCA2 o seu risco é de 10-20%. ¹ Os tumores malignos dos ovários incluem lesões primárias resultantes de estruturas normais dentro do ovário e lesões secundárias decorrente de metástases de câncer de outros órgãos. E, define-se como tumor sincrônico a ocorrência de um segundo tumor primário diagnosticado até 6 meses após o primeiro tumor primário. 10 Os tumores de ovário são classificados histologicamente em quatro grandes grupos destacando-se os tumores de células epiteliais (65-70% dos casos), tumores de células germinativas (15-20%), cordões sexuais-estromais e os indiferenciados. ¹ Os tumores epiteliais malignos dos ovários derivam da transformação maligna do epitélio da superfície ovariana (celoma), a qual é contígua com o mesotelio peritonel. Esse epitélio reveste as depressões formadas a cada ovulação. Os constantes processos de reepitelização (regeneração) dessa superfície podem em algum momento perder sua autonomia dos processos de diferenciação celular, dando origem aos carcinomas epiteliais de ovário (Serosos, mucinosos, endometrioides, células claras e indiferenciados). Os

9 cistoadenocarcinomas serosos são os tumores malignos de ovário mais freqüentes (35%), e na maioria das vezes não ultrapassa 25 cm de diâmetro e são bilaterais em 60% dos casos. Os do tipo endometrioides ocorrem em 6 a 8 % dos tumores epiteliais e em 10% dos casos tem associação com endometriose. Os tumores mucinosos são intra-ovarianas em 95 a 98% dos casos, são maiores e mais volumosos (5-10%), podendo ocupar toda a cavidade abdominal. Os de células claras são os de pior prognostico e os tumores de Brenner são os raros. Alem disso, cerca de 20% dos tumores não se diferenciam (indiferenciados). 1 Tumores de células germinativas representam 5% dos tumores malignos do ovário e os tipos histológicos mais comuns são o disgerminoma, os teratomas imaturos, os tumores do seio endodérmico, os carcinomas embrionários, os coriocarcinoma e os gonadoblastomas. 1 Tumores de células dos cordões sexuais correspondem a 5-8% de todos os tumores malignos ovarianos, derivam do estroma que é constituído a partir do cordão sexual da gonoda embrionária.¹ O cisto dermóide ou teratoma maduro é um dos tumores benigno mais freqüente do ovário e incidência de 5% a 32,6%. Originam-se de células germinativas primitivas que migram para o ovário no início da vida embrionária. Pode diferenciar-se em tecidos mais especializados, ou seja, o teratoma maduro, ou permanecer mais indiferenciado para constituir os teratomas imaturos. Apresenta células de todos os 3 folhetos embrionários. O cisto dermóide é sempre benigno e todos os tecidos que participam são bem diferenciados. Uma das teorias admite origem a partir de uma célula totipotente (um óvulo). Mais de 80% dos teratomas maduros surgem durante a idade

10 reprodutiva da mulher entre os 20 e 34 anos. No período de perimenopausa sua incidência corresponde a 2,1% dos tumores de ovário, segundo Gerber e cols. 10 Os teratomas maduros são em geral assintomáticos, porém, é possível que apresentem sintomas agudos decorrentes de torção do pedículo ovariano ou ruptura da cápsula. As causas mais freqüentes que levam as pacientes a procurarem o serviço médico são as dores e/ou aumento do volume abdominal (Benjapibal, 2001). 10 Macroscopicamente apresentam diâmetros de 6 a 10 cm, é um tumor cístico preenchido por cabelos, material sebáceo, dente, ossos e cartilagem. A parede interna do cisto tem aspecto de pele, com epiderme, folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas (parece um Atlas de Histologia normal pela variedade de aspectos). ¹¹ O encontro de ruptura capsular, necrose, aderências a estruturas vizinhas, áreas sólidas no interior do cisto e rápido crescimento tumoral são sinais clínicos de que se deve suspeitar de lesão maligna associada ou presença de outra neoplasia concomitante. ³ A transformação maligna do teratoma benigno é relatada numa incidência de 0,7% a 2% na literatura mundial. A transformação maligna é geralmente em carcinoma de células escamosas entre a quinta e sexta décadas de vida.¹¹ O carcinoma epitelial de ovário apresenta-se clinicamente através de sintomas vagos e inespecíficos, incluindo distensão abdominal, desconforto, efeitos da pressão sobre a bexiga e reto, constipação, sangramento vaginal, refluxo gastroesofâgico, falta de ar, cansaço, emagrecimento e anorexia,

11 obstrução intestinal, peritonite química, torção do tumor (mais comum nos tumores benignos) e síndromes Para-neoplásicas, devido a fatores tumores mediados. ² O diagnóstico de tumor de ovário é na maioria das vezes confirmado pela ultra-sonografia transvaginal, exame ginecológico (toque) e os marcadores tumorais (como o CA 125) e menos freqüentemente pela história clínica; posto que são assintomáticos em seus estádios iniciais. Em relação a sua histogênese, benigno ou maligno, o diagnóstico é feito somente pelo exame histopatológico. 8 O tratamento do câncer de ovário é norteado pela análise de vários fatores, incluindo a extensão da doença, sintomas, desejo de gravidez, manutenção da função endócrina e condições clínicas para o tratamento cirúrgico e complementar. A cirurgia é o tratamento inicial de escolha. De acordo com as diretrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, a laparoscopia pode ser utilizada para fins de diagnóstico em paciente com baixo risco de câncer de ovário e para remover os tumores císticos com menos de 10 cm. Os tumores benignos, como os teratomas maduras, são tratados basicamente pela tumorectomia, sem a necessidade de histerectomia ou qualquer outro procedimento. A preservação de uma pequena quantidade de córtex ovariano em uma paciente jovem é preferível à perda de todo ovário, particularmente quando bilateral.² Por outro lado, o tratamento do câncer epitelial de ovário segue a diretrizes bem definidas e consiste na cirurgia padrão com a laparotomia mediana, lavado peritoneal, histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilatgeral, omentectomia e linfonodectomia pélvica e para-aórtica. ²

12 Em relação aos tratamentos complementares o mais freqüente é a quimioterapia e mais raramente a radioterapia. 5 A taxa de sobrevida, em cinco anos, para o carcinoma epitelial de ovário, segundo a FIGO, são: estadio IA - 87%, IB - 71%, IC - 79%, IIA - 67%, II B - 55%, IIC - 57%, III - 41%, IIIB - 25%, IIIC - 23% e no estadio IV é de 11%.¹² O ICN não recomenda a metodologia de rastreio para as mulheres em situação de risco normal para o câncer epitelial de ovário posto que o câncer de ovário apresenta baixa incidência, sem evidência de lesão precursora, alta letalidade e sem sintomatologia em estadios precoces. A prevenção pode ser feita, para os pacientes que são conhecidos portadores de BRCA1 ou BRCA2 mutados, através ooforectomia bilateral logo que sua prole estiver constituída antes dos 35 anos. Isso reduz a chance de desenvolver câncer epitelial de ovário, mas não impede carcinoma do peritônio.² Este trabalho propõe apresentar um caso clínico de tumor sincrônico de tipos histológicos diferentes de ovário e discutir a importância e o grau de atenção que o patologista deve ter ao receber a peça cirúrgica

13 OBJETIVO Relatar um caso de tumor sincrônico de tipos histológicos diferentes no mesmo ovário: Adenocarcinoma seroso moderadamente diferenciado e Teratoma maduro de ovário esquerdo e enfatizar a importância e o grau de atenção que o patologista deve ter ao receber a peça cirúrgica

14 MÉTODOS Para a realização desse trabalho, foi feita revisão do prontuário da paciente admitido no Hospital Escola Álvaro Alvim-RJ, portador de tumor em anexo uterino esquerdo (trompa e ovário) ao exame ultra-sonografico e exame físico com evidencias de abdome indolor, abaulado por tumor pélvico pouco móvel, alcançando a cicatriz umbilical e ocupando toda a pelve. Para apresentação do caso clínico foi realizada revisão bibliográfica no Pub Med, Bireme, Lilacs, exame físico e ginecológico, exames complementares.

15 RESULTADOS: Paciente C.M.D.F., 57 anos foi atendida no ambulatório de ginecologia do Hospital Escola Álvaro Alvim (HEAA) em Como queixa principal referia discreto aumento do volume abdominal, dor pélvica e negava emagrecimento. Seus antecedentes clínicos e epidemiológicos foram: menarca aos 13 anos, ciclos menstruais regulares com duração de 5 dias e laqueadura tubária aos 27 anos. Coitarca aos 17 anos, sete gestações e sete partos, sendo 6 partos normais e um cesariano. Menopausa aos 50 anos sem terapia de reposição hormonal. Tabagista de aproximadamente 30 cigarros por dia, hipertensão arterial e diabetes mélitos, controlados. Antecedentes oncológicos negativos. Sua mamografia e preventivo realizado em 2009 eram normais. Aos exames físico e ginecológico, de achados positivos, foram o aumento do volume abdominal, tumor palpável até cicatriz umbilical, pouco móvel e indolor a sua mobilização pelo toque vaginal. Aparelhos cardiovascular e respiratório normais. A pacientes apresentou ultra-som transvaginal realizado em 16/05/2009 com o laudo de útero de 7,1 x 4,4 x 3,5; endométrio de 13 mm e tumor em topografia anexial esquerda de 14,4 x 13,7 x 12,9 cm ( volume de 1345 cc); ovário direito não visualizado. Exames complementares realizados: a) Marcador tumoral CA 125: 18,5 UI/mL (vr : 35 UI/ml).

16 b) Citologia cervico-colpocitologia oncológica (2009): normal c) Ultra-som tranvaginal ( ): útero de 5,1 x 4,9 x 3,1cm; eco endometrial de 14mm; ovário direito: 2,2 x 1,2 cm e ovário esquerdo com tumor de 15,5 x 7,4 cm, complexa com e calcificaçoes. Impressão Diagnóstica: Tumor de ovário esquerdo provavelmente benigno. Conduta: indicado laparotomia e solicitado os exames pré-operatórios: Solicitados os exames pré-opreratórios: Hemograma e coagulogramas normais, glicose de 84 mg/dl, creatinina: 1.0, potássio: 4,7. EAS: normal. Eletrocardiograma e raio X tórax normais. Risco cirúrgico ASA II. CA125: 18,5. Medicamentos de uso contínuo: nifedipina retard 20mg 1x ao dia e hidrocolorotiazida 25 mg 1x ao dia. E, clorpropamida 250 mg 1x ao dia para controle do diabetes. CIRURGIA (25/06/2009) Realizado laparotomia exploradora em Relatório cirúgico: realizado incisão mediana infra e supraumbilical até 5 cm acima da cicatriz e abertura por planos anatômicos. O inventário da cavidade pélvica revelou tratar-se de tumor de 20 x 15 cm, superfície lisa, branca, cápsula íntegra em ovário esquerdo, sem aderências e sem ascite. Útero e anexo direito normais a inspeção. O aspecto macroscópico do tumor foi de benigno e sugestivo de teratoma. Cirurgia: anexectomia esquerda.

17 Fechamento da parede abdominal por planos anatômicos. Envio da peça cirúrgica para exame histopatológico. Evolução: Paciente evoluiu bem sem intercorrência e teve alta hospitalar em , Retorno ao ambulatório (28/09/2009) sem queixas e com laudo histopatológico. Laudo histopatológico (08/09/2009): Material: tumor de ovário esquerdo. Macroscopia: tumor medindo 18,13 x 3,5 cm e pesando 1060g. Apresentando serosa lisa, brilhante e pardacenta. Aos cortes apresentando conteúdo amarelado e pastoso com presença de cabelo. Parede interna ora lisa ora irregular. Conclusão microscópica: Teratoma Maduro Cístico de ovário com área de Cistoadenocarcinoma seroso moderadamente diferenciado. Conduta: Indicado complementação da cirurgia: histerectomia total com anexectomia direita, omentectomia e linfonodectomia pélvica realizada em 03/11/2009. A paciente evoluiu bem e teve alta hospitalar em 06/11/2009. Retorno ao ambulatório no 22º dia de pós operatório, sem queixas e resultado histopatológico.

18 Laudo histopatológico evidenciou: leiomioma uterino, pólipo endometrial sem atipias celulares, omento com leve congestão vascular, linfonodos pélvicos negativos e ausência de neoplasia no material examinado. Não foi indicado tratamento quimioterápico complementar por se tratar de tumor de ovário moderadamente diferenciado e estadiamento clínico cirúrgico IA.

19 DISCUSSÃO: A proposta de apresentar este caso se deve a sua raridade e por fugir praticamente a todos os critérios citados na literatura como fatores de risco para o câncer epitelial de ovário. Além disso, afirmamos tratar-se de tumor sincrônico de ovário, e não uma transformação maligna do teratoma maduro por tratar-se de sua associação com o cistoadenocarcinoma seroso e não o do tipo histológico carcinoma de células escamosas, que são os citados na literatura. O risco de uma mulher desenvolver essa neoplasia é de 1 em 70 e a média de idade para sua ocorrência é aos 56 anos. (American Câncer Society). Apresenta maior freqüência em mulheres brancas de países industrializados da Europa, América do Norte; e, menos comum na Índia e Ásia. ² Os principais fatores de risco para o câncer de ovário são a história familiar, câncer de mama, consumo lactose, o uso de talco sobre a vulva e o períneo, menarca precoce e menopausas tardia, nuliparidade e a terapia de reposição hormonal. Os fatores de proteção contra o câncer de ovário são a multiparidade, ligadura tubária, ooforectomia bilateral (Morch et al). Ao analisarmos este caso clínico constatamos que a menarca não foi precoce pois ocorreu aos 13 anos e a sua menopausa ocorreu aos 50 anos (o normal é entre 48 e 51 anos). Além disso, era multípara e tinha realizado laqueadura tubária aos 27 anos, nunca tinha usado contraceptivos hormonais nem terapia de reposição hormonal.

20 Os tumores malignos dos ovários incluem lesões primárias resultantes de estruturas normais dentro do ovário e lesões secundárias decorrente de metástases de câncer de outros órgãos. E, define-se como tumor sincrônico a ocorrência de um segundo tumor primário diagnosticado até 6 meses após o primeiro tumor primário. 10 Os tumores de ovário são classificados histologicamente em quatro grandes grupos destacando-se os tumores de células epiteliais (65-70% dos casos), tumores de células germinativas (15-20%), cordões sexuais-estromais e os indiferenciados. ¹ Os tumores epiteliais malignos dos ovários derivam da transformação maligna do epitélio da superfície. Esse epitélio reveste as depressões formadas a cada ovulação. Os constantes processos de reepitelização dessa superfície podem em algum momento perder sua autonomia dos processos de diferenciação celular e dar origem aos carcinomas epiteliais de ovário (Serosos, mucinosos, endometrioides, células claras e indiferenciados). Os cistoadenocarcinomas serosos são os tumores malignos de ovário mais freqüentes (35%). Esta maior frequência de cistoadenocarcinoma seroso reforça a nossa hipótese de se tratar de tumor sincrônico e não da transformação maligno de um teratoma maduro.¹ O cisto dermóide ou teratoma maduro é um tumores sempre benigno e apresenta incidência de 30%. Originam-se de células germinativas primitivas que migram para o ovário no início da vida embrionária. Pode diferenciar-se em tecidos mais especializados ou permanecer mais indiferenciado para constituir os teratomas imaturos. Uma das teorias admite origem a partir de uma célula totipotente (um óvulo). Mais de 80% dos teratomas maduros surgem durante a

21 idade reprodutiva da mulher entre os 20 e 34 anos o que difere significativamente do caso apresentado, pois o teratoma madura ocorreu aos 57anos. 10 Não só os tumores benignos, mas também os tumores malignos são na sua maioria assintomáticos. Quando presentes geralmente são vagos e inespecíficos. As causas mais freqüentes que levam as pacientes a procurarem o serviço médico são as dores e ou aumento do volume abdominal (Benjapibal, 2001). Esses foram corroborados no caso clínico apresentado. Os tumores malignos, na sua maioria, apresentam ascite, aumento do volume abdominal, emagrecimento e elevação dos marcadores tumorais (particularmente o CA 125) e o USG evidenciando um tumor sólido ou complexo (cístico e sólido)². O único dado que poderia sugerir tratar-se de um câncer de ovário, neste caso, foi o seu volume, que era de 18 cm de diâmetro. A conduta intra-operatória de realizar somente a exerese do tumor se deveu a constatação de um tumor com todas as características de um teratoma maduro. De fato, não há indicação de ooforectomia contralateral em se constatando um ovário atrófico e útero com morfologia normal. É consenso de que na programação para uma cirurgia de ovário faz-se necessário a presença de um patologista para realização da congelação entretanto, neste caso, mesmo que se realizasse a congelação haveria pouca possibilidade de se detectar a existência de dois tumores de tipos histológicos diferentes.² Macroscopicamente os teratomas geralmente apresentam diâmetros entre 6 e 10 cm; e, o seu conteúdo mais freqüente são a presença cabelos, material sebáceo, dente, ossos e cartilagem. Os achados macroscópicos do

22 nosso caso foram a presença de cabelos, conteúdo sebáceo e diâmetro de mais ou menos 20 cm.¹¹ O encontro de ruptura capsular, necrose, aderências a estruturas vizinhas, áreas sólidas no interior do cisto e rápido crescimento tumoral são sinais clínicos de que se deve suspeitar de lesão maligna associada ou presença de outra neoplasia concomitante; o que não é o caso em questão.³ A transformação maligna do teratoma benigno é relatada numa incidência de 0,7% a 2% na literatura mundial. A transformação maligna é geralmente em carcinoma de células escamosas entre a quinta e sexta décadas de vida. ¹¹ No caso apresentado julgamos tratar-se de dois tumores sincrônicos de tipos histológico diferentes pela baixa possibilidade de transformação malignas dos teratomas maduros e pela possibilidade de ser um viés de análise histopatológica; particularmente em se tratando do tipo histológico mais freqüente dos carcinomas epiteliais de ovário e não de um carcinoma de células escamosas, que era o de se esperar. A constatação, no pós-operatório, da associação do cistoadenocarcinoma seroso moderadamente diferenciado, ao exame histopatológico tornou-se mandatária a complementação cirúrgica para estadiamento correto. O tratamento do câncer epitelial de ovário segue a diretrizes bem definidas e consiste na cirurgia padrão com a laparotomia mediana, lavado peritoneal, histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilatgeral, omentectomia e linfonodectomia pélvica e para-aórtica.

23 Os achados histopatológicos da cirurgia de resgate realizada demonstraram ausência de doença residual. Esses dados confirmam que se trata de estadiamento clínico inicial, IA G2. Em relação aos tratamentos complementares o mais freqüente é a quimioterapia e mais raramente a radioterapia. E, em quase todos os casos indica-se a quimioterapia adjuvante, exceto neste estadiamento IA G1 ou G2. Como o caso em questão apresentava esse estadio não foi realizada quimioterapia como tratamento adjuvante. A taxa de sobrevida, em cinco anos, esperada para esta paciente é (estadio IA) é superior a 90%. Essa paciente segue em acompanhamento ambulatorial sem evidência clínica ou laboratorial de recidiva da doença.

24 CONCLUSÃO: A ocorrência de tumor sincrônico de tipos histológicos diferentes - um benigno e outro maligno - no mesmo ovário é muito rara, principalmente em estádio IA G2. Quase sempre é feito pela exploração cirúrgica e, sem dúvida, pela sua raridade é mais uma contribuição para ampliar os conhecimentos de Ginecologistas e Oncoginecologistas. Além disso, demonstra a importância de uma avaliação minuciosa, pelo patologista, mesmo quando a peça cirúrgica apresenta macroscopia de tumor benigno.

25 REFERÊNCIAS: 1. Pinotti, José Aristodemo.Oncologia ginecológica Robert Edwards P, MD,Cancer de Ovário, < >. Acessado em 08 de ago Tiezzi, Daniel Guimarães,et al. Cistoadenocarcinoma mucinoso de baixo potencial de malignidade em coexistência com teratoma cístico maduro do ovário. Rev. Bras. Ginecol. Obstet, v.25, no.8, Rio de Janeiro Sept, Misodor. O Câncer de ovário < >. Acessado em 08 de ago Ferreira, Chirlei A. Tumores de ovário. < >. Acessado em 08 de ago Cotran, R. S.; Kumar, V.; Robbins, S. T. Robbins: Patologia estrutural e funcional. 5. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, Araguaia, Mariana. Carcinoma de ovário. < >. Acessado em Corleta, H. V. E.; Silva, M. F. Câncer de ovário. < >. Acessado em 26 de ago Cunha, A. C. A.; Molles, S. R.;Maroclo, R. R. Prostatic and renal synchronous neoplasm. Divisions of Urology and Pathology, Ipanema General Hospital, Rio de Janeiro, julho, Peixoto, S, et al. Teratoma de ovário: revisão clinica de 81 casos. Revista brasileira de medicina, pq 133 à 139, Santo Andre, maio, Teratoma. < em Câncer de ovário. < > Acessado em 26 de ago