Vigência 01/01/2017 RADIOLOGIA

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1 REFERENCIAL ODONTOLÓGICO - FUNDAÇÃO COPEL Vigência 01/01/ Consulta odontológica inicial Consulta odontológica de urgência Consulta odontológica de urgência 24 hs Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Uma a cada 06 meses para o mesmo profissional. Anotar data e horário de atendimento. A Guia deve conter somente os procedimentos executados no atendimento da urgência e em guia diferente do tratamento convencional. Sábados, Domingos e Feriados. Urgência Noturna, em dias úteis, das 20:00 às 06:00 horas. Anotar data e horário de atendimento. A Guia deve conter somente os procedimentos executados no atendimento da urgência. 1)Para avaliação e plano de tratamento específico das especialidades de Estomatologia, Disfunção Temporo-Mandibular e Dor Oro-facial e Patologia Bucal; 2)Inclui uma reconsulta no prazo de 30 dias, para avaliação da eficácia do tratamento e/ou avaliação de possíveis exames complementares. 1) Auditor: por sessão, independente do número de guias. Inicial e final no mesmo dia constar horários. Informar no campo 48 observação/justificativa quando a solicitação partir do beneficiário; 2) Beneficiário: caso a solicitação parta do beneficiário, arcará com 100% do valor desta consulta. R$ 44,84 R$ 57,65 R$ 64,06 R$ 89,68 R$ 44,84 RADIOLOGIA Radiografia periapical R$ 11, Radiografia interproximal - bite-wing Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) HEMIARCO ASAI Limitado a 2 quantidades por lado. A cada 6 meses. O levantamento radiográfico contempla no mínimo 10 radiografias. Somente em Laboratório de Radiologia Especializado. Um a cada 12 meses. R$ 11,53 R$ 115, Radiografia oclusal AS e/ou AI A cada 12 meses. R$ 20, Radiografia póstero-anterior UNIDADE Fotografia UNIDADE Radiografia da ATM HEMIARCO Especializado. A cada 12 meses. Especializado. Incompatível com o código de documentação ortodôntica (330). 5 fotos a cada 12 meses. Especializado. Série completa (3 Incidências) por lado. boca fechada, entreaberta e abertura máxima. A cada 12 meses. R$ 48,69 R$ 9,60 R$ 83,26

2 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico UNIDADE UNIDADE Telerradiografia UNIDADE Telerradiografia com traçado cefalométrico Radiografia da mão e punho - carpal Documentação Científica Completa (Kit Ortodôntico) UNIDADE UNIDADE UNIDADE Modelos ortodônticos UNIDADE Tomografia Odontológica CONE BEAM - para ATM - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM - Região ou Equivalente a um Hemi-arco - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM 1 Arco Dental - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM 2 Arcos Dentários Volumétrica HEMIARCO HEMIARCO AS ou AI ASAI Especializado. Justificar a solicitação em receituário a ser anexado à cobrança. A cada 12 meses. Especializado. Justificar a solicitação em receituário a ser anexado à cobrança. Para Implantes. A cada 12 meses. Especializado. Justificar a solicitação. Especializado. Justificar a solicitação. Especializado. Com laudo de identificação de idade óssea. Especializado. Pasta com Teleradiografia, Panorâmica, Fotos e/ou Slides e Modelos ortodônticos.1 KIT a cada 12 meses. Especializado. Incompatível com o código de documentação ortodôntica (330). O par a cada 12 meses. Para cobrança anexar a justificativa da solicitação em receituário e laudo. Por hemiarco/ano. Para cobrança anexar a justificativa da solicitação em receituário e laudo. Por hemiarco/ano. Para cobrança anexar a justificativa da solicitação em receituário e laudo. Por arcada/ano. Para cobrança anexar a justificativa da solicitação em receituário e laudo. Uma por ano. R$ 48,69 R$ 57,65 R$ 48,69 R$ 61,49 R$ 57,65 R$ 204,98 R$ 51,24 R$ 320,27 R$ 192,16 R$ 256,22 R$ 448,38 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Radiografias para efeito de auditoria deverão ser apresentadas em cartelas próprias, identificadas, datadas, com boa visualização e qualidade de processamento. 2- O contrário poderá implicar em não liberação ou não pagamento do procedimento em questão. PREVENÇÃO Profilaxia: polimento coronário AS e/ou AI Uma a cada 06 meses. R$ 32, Aplicação tópica de flúor HEMIARCO Um a cada 06 meses. R$ 9, Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Atividade educativa em Odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais. Incompatível com os demais códigos de atividade educativa. Uma a cada 12 meses. Incompatível com os demais códigos de atividade educativa. Uma a cada 12 meses. R$ 38,44 R$ 38,44

3 Atividade educativa em saúde bucal Incompatível com os demais códigos de atividade educativa. Uma a cada 12 meses. R$ 38, Teste de fluxo salivar Uma a cada 06 meses. Inicial R$ 44, Teste do ph salivar Uma a cada 06 meses. Inicial R$ 44, Aplicação de cariostático Ambas arcadas. A cada 3 meses. R$ 51, Remineralização Aplicação de selante - técnica invasiva Remineralização de "Manchas Brancas Ativas". Incompatível com cobrança de aplicação de flúor e dessenssibilização dentária. A cada 6 meses. Para dentes decíduos ou dentes permanentes eruptados a até 2 anos. A cada 12 meses. Inicial (p/maiores de 14 anos R$ 57,65 R$ 57, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Para dentes decíduos ou dentes permanentes eruptados a até 2 anos. A cada 12 meses. Inicial (p/maiores de 14 anos R$ 44, Aplicação tópica de verniz fluoretado HEMIARCO A cada 06 meses. R$ 9,60 ODONTOPEDIATRIA Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de aço em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente decíduo R$ 121,70 R$ 121,70 R$ 121, Pulpotomia em dente decíduo R$ 97, Tratamento endodôntico em dente decíduo Restauração atraumática em dente decíduo Exodontia simples de decíduo R$ 147,32 Em caso de cáries generalizadas, objetivando a eliminação de sítios de retenção e controle do processo carioso com ionômero de vidro. A cada 6 meses R$ 38,44 R$ 64, Mantenedor de espaço fixo SEG Um a cada 12 meses. R$ 179, Mantenedor de espaço removível Condicionamento em Odontologia Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais. Imobilização dentária em dentes decíduos Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica. Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia. SEG Um a cada 12 meses. R$ 184,48 SESSAO Máximo de 3 sessões/ano. Incompatível com cobrança de consulta odontológica inicial Máximo de 3 sessões/ano. Incompatível com cobrança de consulta odontológica inicial R$ 44,84 R$ 44,84 SEG R$ 102,48 Justificar na cobrança. Justificar na cobrança. Inicial (a partir da 4ª sessão). Inicial ( a partir da 4ª sessão ) R$ 214,98 R$ 214,98

4 DENTÍSTICA Restauração de amálgama- 1 face Restauração de amálgama 2 faces Restauração de amálgama 3 faces Restauração de amálgama 4 faces Vide Observações. R$ 56,37 Vide Observações R$ 70,46 Vide Observações R$ 80,71 Vide Observações R$ 96, Colagem de fragmentos dentários Recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. R$ 89, Restauração em resina fotopolimerizável1 face Vide Observações Inicial(par a 4 ou mais dentes) R$ 70, Restauração em resina fotopolimerizável2 faces Vide Observações R$ 80, Restauração em resina fotopolimerizável3 faces Vide Observações R$ 96, Restauração em resina fotopolimerizável4 faces Restauração em ionômero de vidro 1 face Restauração em ionômero de vidro 2 faces Restauração em ionômero de vidro 3 faces Restauração em ionômero de vidro 4 faces Restauração atraumática em dente permanente Restauração temporária / tratamento expectante Faceta direta em resina fotopolimerizável Vide Observações R$ 102,48 Não é válido para base de restaurações. R$ 59,57 Não é válido para base de restaurações. R$ 59,57 Não é válido para base de restaurações. R$ 61,49 Não é válido para base de restaurações. R$ 64,06 Em caso de cáries generalizadas, objetivando a eliminação de sítios de retenção e controle do processo carioso. R$ 38,44 Em dentes vitais. R$ 38,44 Inclui possíveis restaurações proximais ou 2 ângulos. Vide Observações R$ 102, Adequação do Meio Bucal A cada 06 meses. R$ 64,06 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- As restaurações devem ser cobradas de acordo com o número de faces restauradas, sendo abonável mais de uma restauração por dente, desde que não estejam interligadas. 2- Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos. 3- Substituição de materiais restauradores por motivos técnicos de 3 ou mais elementos, deverão apresentar justificativa ou imagem diagnóstica.

5 4- Será autorizada a cobrança de nova restauração em um intervalo inferior a 1 ano para o mesmo dente e mesmas faces, executadas pelo mesmo prestador, mediante justificativa e encaminhamento à auditoria. 5- Identificar dente e faces. ENDODONTIA Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Remoção de núcleo intrarradicular Preparo para núcleo intrarradicular Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria R$ 172,95 R$ 198,56 R$ 288,24 R$ 192,16 R$ 249,80 R$ 358,69 R$ 96,08 R$ 44, Tratamento de perfuração radicular/câmara pulpar Por Sessão. Máximo 3 (três) sessões. Exclui o pagamento de consulta a partir da 2ª sessão. R$ 89, Clareamento de dente desvitalizado Por dente. Inicial R$ 121, Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Por Sessão. Máximo 3 (três) sessões. Exclui o pagamento de Consulta a partir da 2ª sessão. R$ 89, Pulpotomia R$ 97, Capeamento pulpar direto R$ 64, Remoção de corpo estranho intracanal R$ 96,08 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Radiografias inicial e final estão incluídas no valor doprocedimento. Será permitida, no máximo, a cobrança de mais duas radiografias, por dente. 2- O clareamento será autorizado para dentes permanentes, escurecidos por sequela de tratamento endodôntico.

6 PERIODONTIA Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (placa bacteriana) SEG Raspagem supra-gengival SEG Raspagem sub-gengival / alisamento radicular SEG Manutenção periodontal Dessensibilização dentária SEG Imobilização dentária em dentes permanentes Gengivectomia SEG Gengivoplastia SEG Tunelização Aumento de coroa clínica Cirurgia periodontal a retalho Sulco fisiológico até 3 mm. Inclui raspagem de pequenas quantidades de cálculo, sem bolsas periodontais e remoção de excessos de restaurações. Não pode ser cobrado concomitantemente com Raspagem supragengival, Raspagem sub- gengival e Cirurgia Periodontal a Retalho. A cada 06 meses. Para pequenas quantidades de cálculo, utilizar o código Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental. Não aplicar concomitantemente com os itens Cirurgia Periodontal a Retalho, Raspagem sub-gengival e Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental em uma mesma região. Encaminhar radiografias e/ou Periograma, se solicitado pelo auditor. A cada 6 meses. Não aplicar concomitantemente com os itens Cirurgia Periodontal a Retalho, Raspagem supra-gengival e Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental em uma mesma região. Encaminhar radiografias e/ou Periograma, se solicitado pelo auditor. A cada 6 meses. 1) Trimestral, restrita a pacientes com alto risco de doença periodontal, bolsas profundas e sangramento espontâneo ou exsudato; ambas arcadas; 2) Inclui raspagem supra e subgengival de bolsas, profilaxia, remoção de fatores de retenção, orientação de higiene bucal, evidenciação de placa, aplicação tópica de flúor; 3) No período de liberação não poderá ser concomitante aos demais tratamentos periodontais nãocirurgicos. 4)Cada cobrança trimestral deverá constar a cópia da quantidade autorizada pela auditoria, devidamente datada Por segmento. Incompatível com aplicação tópica de flúor. A cada 6 meses. Inicial( para 4 seg ou mais ) R$ 16,65 R$ 30,75 Inicial R$ 51,24 Inicial (liberação até quant6) R$ 230,59 R$ 32,02 SEG Por segmento. R$ 102,48 SEG Incompatível com Cirurgia a Retalho, Gengivoplastia e Aumento de Coroa Clínica no mesmo segmento. Incompatível com Cirurgia a Retalho, Gengivectomia e Aumento de Coroa Clínica no mesmo segmento. Em dentes multirradiculares com raízes divergentes e lesão de furca grau II ou III com ou sem tratamento endodôntico. Incompatívelcom o procedimento Cirurgia a Retalho no mesmo segmento. Inclui raspagem do dente. Incompatível com as Raspagens Supra e Sub-gengivais, Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental, Genvivectomia, Gengivoplastia, e Aumento de coroa clínica, Inicial (para 2 ou mais dentes) Inicial (para 2 ou mais dentes) R$ 121,70 R$ 121,70 R$ 128,10 R$ 128,10 Inicial R$ 140,92

7 no mesmo segmento. A cada 6 meses Cunha proximal Somente em região retro- molar. R$ 128, Odonto-secção Apresentação de RX inicial. Final R$ 89, Amputação radicular sem obturação retrógrada Amputação radicular com obturação retrógrada Odonto-secção inclusa. R$ 128,10 Odonto-secção inclusa. R$ 140, Sepultamento radicular R$ 121, Enxerto pediculado Inicial R$ 140, Enxerto gengival livre Inicial R$ 176, Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Ajuste oclusal por acréscimo Tratamento de gengivite necrosante aguda GNA. Exclui-se o ajuste de próteses e restaurações recém-executadas pelo profissional. Uma a cada 12 meses. R$ 83,26 A cada 12 meses. R$ 83,26 SEG R$ 51,24 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Nas intervenções cirúrgicas estão incluídos os procedimentos: anestesia, colocação, troca e remoção de cimento cirúrgico, curativos, revisão clínica de resultado pósoperatório e remoção de suturas. 2- Encaminhar à Auditoria Técnica somente após remoção de sutura, cimento cirúrgico e alta clínica. 3- Segmentos S-1 (18 a14), S-2 (13 a 23), S-3 (24 a 28), S-4 (38 a 34), S-5 (33 a 43), S-6 (44 a 48). 4- Não será autorizada mais de uma cirurgia por segmento, sem a avaliação do Auditor. 5- Não será autorizada Raspagem Supra ou Sub Gengival e Cirurgia a Retalho em um mesmo segmento, concomitantemente. 6- Não será autorizada a cobrança de códigos cirúrgicos que se sobreponham e que sejam inerentes ao procedimento em si.

8 DISFUNÇÃO DA ATM Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Procedimento ambulatorial. R$ 92, Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) AS e/ou AI PRÓTESE Ajuste da placa faz parte do procedimento. Uma placa a cada 12 meses. R$ 488, Restauração metálica fundida Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 371, Restauração em cerâmica pura inlay Restauração em cerâmica pura onlay Restauração em cerômero inlay Restauração em cerômero onlay Faceta em cerômero Faceta em cerâmica pura Remoção de trabalho protético Mínimo 3 faces. Uma a cada 5 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 5 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 3 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 3 anos. Somente para incisivos, caninos e primeiros prémolares, quando recursos restauradores forem esgotados Uma a cada 3 anos. Somente para incisivos, caninos e primeiros prémolares, quando recursos restauradores forem esgotados Uma a cada 5 anos. Não será paga a remoção dos trabalhos protéticos já removidos antes da Auditoria. Não válido para remoção de provisórios. Inicial/final R$ 705,77 Inicial/final R$ 705,77 Inicial/final R$ 537,47 Inicial/final R$ 537,47 Inicial/final R$ 537,47 Inicial/final R$ 792,63 Inicial R$ 44, Recimentação de trabalhos protéticos Não válido para coroas provisórias.. R$ 44, Núcleo metálico fundido Pino pré fabricado Núcleo de preenchimento O núcleo deve preencher 2/3 do comprimento da raiz, ou 1/2 da inserção óssea da raiz. Comprovar comrx Inicial e Final. Um a cada 5 anos. Núcleo pré fabricado em fibra de vidro, carbono ou rosqueado em titânieo(exclui Pino Davis). Comprovar com RX inicial e final. Um a cada 5 anos. Em Resina ou Ionômero. Somente em dentes tratados endodonticamente ou como base p/ onlay. A cada 3 anos. Inicial/final R$ 184,59 Inicial/final R$ 192,16 R$ 59, Coroa unitária provisória com pino Uma a cada 6 meses. R$ 143, Coroa unitária provisória sem pino Uma a cada 6 meses. R$ 135, Coroa total acrílica prensada Não é válido como provisória. Uma a cada 3 anos. Inicial R$ 249,73

9 Coroa total em cerômero Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 564, Coroa total em cerâmica pura Metal free ou In-Ceram. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 749, Coroa total metalo cerâmica Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 732, Coroa total metalo plástica cerômero Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 507, Coroa total metálica Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 401, Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese parcial fixa In-Ceram livre de metal (metal-free) Prótese fixa adesiva direta ( provisória) Usar este código tambémpara pônticos sobre implantes. Uma a cada 5 anos. Usar este código também para pônticos sobre implantes. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 732,92 Inicial/final R$ 507,07 Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 792,63 Uma a cada 12 meses. R$ 217, Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Um pôntico e duas aletas. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 1.064, Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese parcial removível com grampos,bilateral Um pôntico e duas aletas. Uma a cada 5 anos. Um pôntico e duas aletas. Reforço em fibra incluso. Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 792,63 Inicial/final R$ 738,34 AS e/ou AI Uma a cada 12 meses. Inicial R$ 320,31 AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 908, Prótese parcial removível comgrampos, unilateral Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Encaixe Macho ou Fêmea ( por encaixe) AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 814,35 AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 1.009, Prótese total AS e/ou AI Nas Coroas. O encaixe da estrutura já está incluso no valor da PPR. Dentes nacionais de qualidade superior, acrílico rosa ou incolor, caracterização de gengivas- sistema Thomas Gomes. Uma a cada 3 anos. Inicial R$ 175,83 Inicial/final R$ 1.009, Prótese total imediata AS e/ou AI Logo após as extrações. Inicial R$ 564, Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Reembasamento de coroa provisória. Coroa de acetato em dente permanente. Coroa de aço em dente permanente. Coroa de policarbonato em dente permanente. AS e/ou AI A cada 12 meses. R$ 206,30 AS e/ou AI R$ 190,02 AS e/ou AI R$ 190,02 Não é valido para realização no ato da confecção da coroa provisória. A cada 06 meses. R$ 59,72 Inicial/Final R$ 121,70 Inicial/Final R$ 121,70 Inicial/Final R$ 121,70

10 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- A cobertura das próteses está condicionada ao correto planejamento levando-se em conta a longevidade e seus prazos de carência. 2- Enviar as radiografias iniciais e finais das próteses para a Auditoria. 3- Não serão permitidas as substituições de próteses por motivos estéticos. 4- Não terão cobertura as próteses fixas em "cantilever" (suspensas), apoiadas sobre raízes dentárias. 5- A repetição de quaisquer procedimentos e consultas terá cobertura somente depois de decorrido o prazo mínimo estipulado para cada um destes no Referencial de Serviços Odontológicos e desde que atendidas as condições previstas na página eletrônica da Fundação Copel. Neste caso deverão ser atendidas as condições da perícia e de autorização prévia e desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário ou representará glosa ao Prestador. 6- Nos casos de inadaptação quanto ao implante ou prótese é do livre arbítrio do beneficiário em refazer os procedimentos e serviços com outro profissional, dentro dos prazos estipulados para repetição de cada procedimento constante no Referencial de Serviços Odontológicos da Fundação Copel, sendo que os custos do segundo e sucessivos tratamentos serão da responsabilidade do beneficiário. CIRURGIA AMBULATORIAL Exodontia simples de permanente Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Exodontia de permanente por indicação ortodôntica / protética Incompatível com a cobrança dos códigos exodontia a retalho e exodontia de raiz residual. Para remoção de implante, desde que descrito. Exodontia de dentes normalmente implantados que exigem a abertura cirúrgica prévia da gengiva. Extração dentária da porção radicular de dentes que já não possuem mais a parte coronária. R$ 96,08 Inicial R$ 108,89 R$ 96,08 Constar justificativa no campo observações. R$ 96, Remoção de dentes inclusos / impactados Inclui a extração do dente, odontosecção se necessária, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós operatórios. Comprovar c/ RX. Inicial R$ 269, Remoção de dentes semi inclusos / impactados Incluia extração do dente, odontosecção se necessária, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós Inicial R$ 269,02

11 operatórios. Comprovar c/ RX Alveoloplastia SEG Biópsia de boca Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de extrações múltiplas, com finalidade protética. Incisional. Se a lesão for retirada completamente (biopsia excisional), deve ser cobrado o código correspondente ao procedimento Ex: Excisão de mucocele etc. R$ 96,08 Inicial R$ 115, Biópsia de glândula salivar. Inicial R$ 115, Biópsia de lábio Inicial R$ 115, Biópsia de língua Inicial R$ 115, Biópsia de mandíbula Inicial R$ 115, Biópsia de Maxila Inicial R$ 115, Aprofundamento/aument o de vestíbulo Cirurgia para torus palatino Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia para torus mandibular bilateral Apicetomiaunirradicular sem obturação retrógrada AS e/ou AI Inicial R$ 211,37 AS Inicial R$ 230,59 HEMIARCO Inicial R$ 230,59 AI Inicial R$ 385,60 Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 192, Apicetomiaunirradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 215, Apicetomiabirradicular sem obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 237, Apicetomiabirradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 256, Apicetomiamultirradicular sem obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 275, Apicetomiamultirradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 294, Frenulectomia labial R$ 121, Frenulectomia lingual R$ 134, Frenulotomia Labial R$ 121, Frenulotomia Lingual R$ 134,52

12 Bridectomia AS e/ouai R$ 115, Bridotomia AS e/ou AI R$ 115, Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de rânula Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de mucocele Incisão e Drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilofacial Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilofacial Coleta de raspado em lesões de sítios específicos da região bucomaxilofacial Punção aspirativa na região bucomaxilofacial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Reimplante dentário com contenção SEG Comprovar c/ RX. Inicial R$ 192,16 Inicial R$ 134,52 Comprovar c/ RX. Inicial R$ 192,16 Inicial R$ 134,52 R$ 96,08 R$ 108,89 R$ 57,65 R$ 115,30 Incluída a imobilização temporária. R$ 176,79 Incluída a imobilização temporária. R$ 176,79 Incluída a imobilização temporária. R$ 166, Ulectomia R$ 76, Ulotomia R$ 76, Tratamento cirúrgico da fístula buco-nasal Tratamento cirúrgico da fístula buco-sinusal Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região bucomaxilofacial Retirada de Corpo Estranho Subcutaneo ou submucoso da região buco-macilo-facial Retirada dos meios de fixação da regiãobucomaxilofacial Remoção de dreno extraoral R$ 325,39 R$ 325,39 AS e/ouai Osteoma, Odontoma e outros. Comprovar c/ RX. Por Arcada. Inicial R$ 192,16 Comprovar c/ RX Inicial Inicial R$ 269,02 Quando a extensão, localização e característica da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. R$ 57,65 R$ 269,02 R$ 269,02 R$ 140,92 R$ 57,65

13 Remoção de dreno intraoral R$ 57, Cirurgia para exostose maxilar. AS Inicial R$ 230,59 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- As cirurgias listadas acima são eminentemente ambulatoriais. É prerrogativa do beneficiário a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar, correndo por conta e risco do próprio beneficiário as despesas adicionais que não aquelas cobertas pela Fundação Copel pelo referencial de serviço odontológico, ressalvadas as cirurgias odontológicas autorizadas por esse plano. 2- Nos procedimentos cirúrgicos estão inclusos todos procedimentos inerentes ao ato, como abertura do retalho, extração do dente, odontosecção, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós operatórios. 3- Não serão cobertas as cirurgias complexas de Enxertia, Osteotomia e Osteoplastia com finalidade de implantodontia, tais como retirada de osso ilíaco ou calota craniana. 4- Devem ser enviadas as radiografias iniciais e finais para a Auditoria do plano, assim como laudos em caso de biópsias. 5- Vide observações das regras gerais de auditoria. IMPLANTODONTIA FASE CIRÚRGICA - REALIZAÇÃO DOS IMPLANTES A NÍVEL AMBULATORIAL Enxerto com osso liofilizado Considerar um enxerto para até dois implantes contíguos. Não é cabível em casos de reposição, com osso retirado da área do implante. Inicial/final R$ 320, Enxerto ósseo em bloco - autógeno ou não autógeno SEG Inclui a retirada de osso da área doadora intra-bucal e parafuso de fixação. Inicial/final R$ 768, Regeneração tecidual guiada RTG SEG Considerar até 2 implantes contíguos como um só elemento. Inicial/final R$ 288, Reabertura colocação de cicatrizador R$ 76,86

14 Implante ósseo integrado Observar os códigos protéticos específicos para elementos implantados Inicial/final R$ 933, Plasma rico em plaquetas(prp) SEG Na auditoria final deverá constar ato descritivo com assinatura e carimbo do bioquímico/enfermeiro responsável pela confecção do plasma. Inicial/final R$ 358, Levantamento do seio maxilar com osso autógeno HEMI ARCO Inclui a retirada de osso da área doadora intra-bucal. Incompatível com o código Inicial/final R$ 704, Levantamento do seio maxilar com osso homólogo HEMIARCO Para levantamento de seio pela técnica de Summers, utilizar o código (Enxerto com osso liofilizado), mesmo que não seja utilizado osso liofilizado. Incompatível com o código Inicial/final R$ 704,60 FASE PROTÉTICA Intermediário protético para implantes Mediante comprovação (radiográfica ou fotográfica) da fase de instalação do intermediáriopara efeito de auditoria final. As UCLAs calcináveis e a sobre-fundição do munhão, estão inclusas no valor da Coroa Metalo-Cerâmica e da Coroa Metalo-Plástica sobre Implante, não podendo ser utilizado este código. Parafuso incluso. Um a cada 5 anos. Inicial/final R$ 281, Atachment bola A cada 5 anos. Inicial/final R$ 148, O`ring para prótese total Barra/clip SEG Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero Coroa total metalo cerâmica sobre implante As eventuais substituições dos anéis de silicone ou similares não são cobertas pelo plano. A cada 5 anos. Inclui a barra, parafusos e os clips. Até 3 implantes. As eventuais substituições dos clipes ou similares não são cobertos pelo plano. A cada 5 anos. Já inclui os componentes necessários para sua execução e a cobertura dos parafusos. Não pode ser utilizado como prótese provisória. Uma a cada 5 anos. Já inclui os componentes necessários para sua execução e a cobertura dos parafusos. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 108,89 Inicial/final R$ 705,77 Inicial/final R$ 597,19 Inicial/final R$ 770, Coroa provisória sobre implante Cobertura para região compreendida até primeiros pré molares. Inicial/final R$ 192, Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes AS e/ou AI AS e/ou AI AS e/ou AI Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Barra-clip). Um a cada 5 anos. Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Barra-clip). Um a cada 5 anos. Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Barra-clip). Um a cada 5 anos. Inicial/final R$ 1.053,23 Inicial/final R$ 1.053,23 Inicial/final R$ 1.053,23

15 Protocolo Branemark para 4 implantes Protocolo Branemark para 5 implantes Manutenção de prótese sobre implantes AS e/ou AI AS e ou AI AS e/ou AI Código excludente de minipilares (intermediários protéticos). Inclui as uclas, barrafundida, dentes, análogos e parafusos para elementes implantados. Um a cada 5 anos. Código excludente de minipilares (intermediários protéticos). Inclui as uclas, barrafundida, dentes, análogos e parafusos para elementes implantados. Um a cada 5 anos. 1) Uma vez a cada 6 meses após a instalação do Protocolo Branemark 2) Compreende a remoção, raspagem de indutos ou cálculo, polimento, profilaxia, recolocação e cobertura dos parafusos; 3) Eventuais substituições de parafusos não estão inclusas e não são cobertas pelo plano. Inicial/final R$ 3.995,74 Inicial/final R$ 4.538,64 Inicial R$ 230,59 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Os códigos descritos neste referencial dizem respeito a procedimentos realizados em ambiente de natureza ambulatorial. 2- É prerrogativa do beneficiário a realização de implantes em ambiente hospitalar, correndo por conta e risco do próprio beneficiário as despesas adicionais que não aquelas cobertas pela Fundação Copel pelo referencial de serviços odontológicos, caso o procedimento tivesse ocorrido em ambiente de natureza ambulatorial, ressalvadas as coberturas de cirurgias odontológicas autorizadas por este plano. 3- Não serão cobertas as cirurgias complexas de Enxertia, Osteotomia e Osteoplastia com finalidade de implantodontia. 4- Os ossos humanos utilizados para enxertos, adquiridos de bancos de ossos oficiais, terão seus custos cobertos integralmente pelo beneficiário, sem interferência da Fundação Copel. 5- Cobertura limitada a 6 (seis) elementos para implantes, 6 (seis)próteses sobre implantes, 6 (seis) enxertos e 6 (seis) membranas, 6 (seis)intermediários protéticos sobre implante, independente da arcada dentária em que são realizados, 2 (duas) próteses totais overdenture sobre implantes, 2 (dois) protocolos Branemark a cada ano de contrato e não cumulativos. 6- A limitação é administrativa (independente da indicação técnica) e o ano de contrato para a cobertura do item 5 corresponde ao período compreendido de 01 de dezembro a 30 de novembro do ano seguinte (vigência do plano de saúde). 7- A carência para a substituiçãodo implante é de 10 anos. 8- A carência para a substituição das próteses é de 5 anos. 9- Nos casos de inadaptação quanto ao implante ou prótese é do livre arbítrio do beneficiário em refazer os procedimentos e serviços com outro profissional, dentro dos prazos estipulados para repetição de cada procedimento constante no Referencial de Serviços Odontológicos da Fundação Copel, sendo que os custos do segundo e sucessivos tratamentos serão da responsabilidade do beneficiário.

16 10- No caso de insucesso do implante sem respeitar o período de ósseo-integração, motivado pela prematuridade da carga sobre ele, este deve ser substituído ou reembolsado pelo profissional. 11- Deve ser preenchida uma Ficha Odontológica para cada etapa do tratamento (cirúrgica e protética) e encaminhadas para a Auditoria Inicial. 12- Enviar as radiografias para o Auditor das etapas cirúrgica e protética 13- Não serão autorizadas pela administração do plano, as próteses totais em metalocerâmica sobre implantes que venham a substituir uma arcada inteira de dentes, sejam com coroas unidas, isoladas ou em grupos. 14- Não serão autorizadas as substituições de próteses fixas, consideradas tecnicamente satisfatórias, bem como a extração de dentes onde seja possível a instalação de prótese fixa, com a finalidade de colocação de implantes em seu lugar. 15- Para implantes realizados numa mesma área contígua, será paga somente uma Membrana Biológica para Regeneração Tecidual Guiada Código , por grupo de até três implantes. Ex.: dentes 14 e15 ( uma membrana ) ou 14, 15 e 16 ( uma membrana), dentes 14, 15 e 26 ( duas membranas), dentes 14, 15, 16 e 17 (duas membranas). URGÊNCIA Pulpectomia Tratamento de pericoronarite Tratamento de abscesso periodontal agudo Consiste na abertura de câmara pulpar, remoção da polpa, e curativo de demora. Não pode ser cobrado em caso de continuidade do tratamento endodôntico pelo mesmo profissional. R$ 70,46 R$ 83,26 SEG Incompatível com os códigos de raspagem supra e sub-gengival. R$ 83, Tratamento de alveolite Consiste na curetagem e limpeza do alvéolo dentário e aplicação de medicamento. R$ 83, Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial SEG SEG Consiste na curetagem, sutura e aplicação de hemostático. Consiste na curetagem e sutura do alvéolo dentário. R$ 83,26 R$ 64,06

17 REGRAS GERAIS DE AUDITORIA ODONTOLÓGICA 1- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos tratamentos que ultrapassem o valor de R$ 870,00 (oitocentos e setenta reais). 2- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos procedimentos sinalizados como auditáveis no Referencial de Serviços Odontológicos. 3- Sempre que necessário, a Fundação Copel poderá solicitar Auditoria Técnica em qualquer tempo de tratamento e independente do seu valor. 4- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos exames e laudos que se fizerem necessários para análise quantitativa e qualitativa dos procedimentos. 5- Não serão admitidos desmembramentos de guias com finalidade de se evitar Auditorias. Se houver necessidade de agregar procedimento a um tratamento previamente liberado, dever-se-á justificar na guia e, se necessário, anexar imagem comprobatória, a fim de evitar glosa sob argumento de desmembramento de guia. 6- A repetição de quaisquer procedimentos e consultas terá cobertura somente depois de decorrido o prazo mínimo estipulado para cada um destes no Referencial de Serviços Odontológicos e desde que atendidas as condições previstas na página eletrônica da Fundação Copel. Neste caso deverão ser atendidas as condições da perícia e de autorização prévia e desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário ou representará glosa ao Prestador. 7- As guias de autorização terão a validade de 30 dias a contar da sua liberação pela Fundação Copel, não sendo aceitas após este período para quaisquer fins 8- Nos procedimentos cuja obrigatoriedade de realização de perícia final é fator condicionante do pagamento, o usuário deverá se submeter à perícia em, no máximo, 15 dias após o término do tratamento. A não realização dentro desse prazo, desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário. Para efeito de cobrança do Prestador, deverá protocolar cópia da GTO, assim como comprovação de avisos ao paciente para comparecimento à auditoria. 9- O presente Rol é eminentemente de natureza ambulatorial. Se houver imperativo clínico para realização em ambiente hospitalar, a justificativa formalizada do médico ou do dentista deverá ser analisada previamente pela Auditoria, com seu parecer descrito na GTO. Para efeito de cobrança, a fatura hospitalar deve apresentar também a cobrança dos honorários do profissional com a justificativa do imperativo clínico devidamente analisada pela Auditoria ( cobrança consolidada ). 10- O profissional executante deve pertencer à rede de convênios, sob pena de descredenciamento do Prestador.

18 11- Não devem ser feitas cobranças adicionais sobre os serviços cobertos por esta tabela, conforme Cláusula Quarta do contrato. OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA ELETIVA 1- A solicitação deverá ser encaminhada à Fundação Copel com a codificação CBHPM e com a justificativa clínica da indicação do procedimento, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país. 2- Encaminhar também a relação de materiais de fixação a serem utilizados, indicando pelo menos 3 empresas fornecedoras para cotação dos materiais pela Fundação Copel, sendo vedado ao requisitante a exigência de marca comercial ou fornecedor exclusivo. 3- Deverá anexar a documentação radiográfica. 4- Esta documentação seguirá para análise da Auditoria Técnica e posteriormente para análise administrativa da Fundação Copel. 5- Esta classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas, ficando prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento. 6- A valoração dos atos cirúrgicos seguirá as instruções gerais da CBHPM. 7- Há cobertura para os atos cirúrgicos por se tratarem de procedimentos hospitalares, conforme CBHPM. Aparelhos ortodônticos, assim como os custos de sua manutenção fazem parte das exclusões de cobertura regulamentar.