Exame Clínico do Sistema Respiratório

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1 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT Pneumologia na Graduação Porto Alegre 11-12/ 06 / 2010 Exame Clínico do Sistema Respiratório Sérgio Saldanha Menna Barreto Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul Exame clínico 1. Anamnese + Ex físico preliminar 2. Ex físico do tórax respiratório 3. Síndromes clínicas respiratórias 4. Ex físico complementar Dx Clínico 2 Semiologia Semiotécnica a pesquisa Clínica propedêutica a interpretação 3

2 Sintomas de doenças respiratórias 1. Tosse 2. Expectoração 3. Dispnéia 4. Dor torácica pleurítica 5. Sibilância 6. Hemoptise Cianose Estridor Baqueteamento Vias aéreas superiores Febre... vespertina Sudorese... noturna Perda de peso 4 Exame físico do tórax respiratório Inspeção estática / anatômica Inspeção da dinâmica ventilatória Palpação anatômica e funcional Percussão Ausculta sons ventilatórios / voz / tosse Técnicas toracovocais Testes clínico - funcionais 5 A ausculta do tórax respiratório Ausculta da ventilação pulmonar 6

3 René Théophile Laennec ( ) 1816 Hospital Necker Paris Estetoscópio Stethos (G): tórax Skopein ( G): observar 7 Sons básicos Sons respiratórios normais / SRN Som tubular Vias aéreas bem configuradas e permeáveis Som vesicular Intercâmbios normal de gases 8 Sons respiratórios normais / SRN Som tubular Som broncovesicular Brônquico Traqueal Som traqueobrônquico brônquico Som broncovesicular Som vesicular Murmúrio vesicular 9

4 Distribuição dos SRN 10 Sons respiratórios anormais Sons anormalmente diminuidos Sons anormalmente transmitidos: Sopro tubário - broncofonia - pectorilóquia - egofonia Sons adventícios 11 Redução dos sons normais Astenia Obesidade Hipoventilação alveolar Obstrução VV AA Hiperinsuflação Desaeração: atelectasia - consolidação Derrame pleural / Pneumotórax / paquipleuriz 12

5 Sons anormalmente transmitidos Aumento dos meio de transmissão: consolidação com brônquios permeáveis Sopro tubário: respiração brônquica em área vesicular Broncofonia: aumento da intensidade e clareza da voz 33 Pectorilóquia áfona: ausculta da voz sussurrada Egofonia: som anasalado/caprino: i -i -i ei -ei -ei 13 Sons adventícios Pulmonares: estertores Pleurais: atrito 14 Classificação francesa / Laennec Râle crepitants Râles bulleux ou Sous-crepitants Râles sibilants Râles ronflants Râles (fr) rhonchus (latin) 15

6 International Symposium on Lung Sounds Lung Sounds Nomenclature in the World Chest 1987; 92: International Symposium on Lung Sounds Lung Sounds Nomenclature in the World Fine: fino, claro, delicado, puro, refinado Coarse: grosso, grosseiro, àspero rude, Chest 1987; 92:

7 Nomenclatura dos adventícios pulmonares / estertores Inglês Português Espanhol Fine crackles Crepitações finas Estertores finos Coarse crackles Crepitações grossas Estertores gruesos Wheezes Sibilos Sibilancia Rhonchi Roncos Roncus Adventícios pleurais : atritos Inglês Português Espanhol Pleural rub Atrito pleural Roce pleural 19 Nomenclatura dos adventícios pulmonares ou estertores Contínuos musicais Sibilantes Roncantes Descontínuos Crepitantes 20 Ventilação pulmonar 21

8 Estertores Inspiração Expiração 22 Mecanismos propostos para os adventícios contínuo / musicais Oscilação do fluxo aéreo vs Obstrução das vias aéreas 23 Mecanismo proposto para as crepitações finas tele-inspiratórias estalido Reabertura súbita de alvéolos ao final da inspiração 24

9 Mecanismo proposto para as crepitações finas tele-inspiratórias Reabertura súbita de alvéolos ao final da inspiração Crepitações inspiratórias e eventos mecânicos na respiração Nath Ar, Capel LH. Thorax 1974; 29 :695 27

10 Crepitações tele - inspiratórias volume pulmonar na inspiração tração radial sobre parede ácinos abertura súbita dos ácinos colapsados equalização súbita de pressões oscilação transitória do gás crepitação I 28 Fonopneumograma Adventícios descontínuos Crepitações inspiratórias Tele Insp Meso tele Insp Pan Insp Nath Ar, Capel LH. Thorax 1974; 29: Inspiração Expiração Proto - Inspiratório Meso - Inspiratório Tele - Inspiratório Obstrução Secreção Obstrução Restrição (Re)expansão Restrição 30

11 Crepitações proto-inspiratórias e expiratórias Conflitos: ar vs obstrução vs secreção Deslocamento de ar através Vs As obstruídas ± secreções Descolamento de paredes de vias aéreas centrais Altas graves / sonoros e esparsas Bolhosos grosso - médios - pequenos Bronquite crônica obstrutiva - bronquiectasias 31 Tempo das crepitações Tele-inspiratórias Proto-inspiratórias Expiratórias 32 Atrito pleural Inspiração Expiração 33

12 Resumindo Sons respiratórios Vias aéreas - condução Normais: som traqueal som brônquico som broncovesicular Anormais : roncos, sibilos crepitações grossas proto insp e expiratórias Zona de intercâmbio de gases ácinos ( alvéolos) Normal: som vesicular (murmúrio vesicular) Anormal: sopro tubário, boncofonia, pectorilóquia, egofonia crepitações finas tele-inspiratórias Pleura Normal: ausência de sons ( ou som vesicular ) Anormal: atrito pleural A lição de anatomia do Dr. Tulp Rembrandt

13 Tiragem Inspiração 1 Inspiração 2 Inspiração 3 O paradoxo costal: sinal de Hoover Hiperinsuflação pulmonar

14 O paradoxo costal: sinal de Hoover Inspiração Triângulos cervicais Triângulo posterior Drenagem linfática abdome - mamas tórax - braços

15 Triângulo posterior Palpação do triângulo posterior Leopold Auenbrugger Percussão tórax Austria Inventum novum ex percussione thoracis humani, ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi Viena 1761

16 Percussão tórax Estado físico do conteúdo torácico e da parede Sensações auditiva: qualidade do som tátil: elasticidade / vibração da superfície percutida Percussão dígito-digital Dedo percussor Dedo plessímetro Percussão dígito-digital Porto 1966

17 Percussão: Sons Timpânico Hiper-ressonante Ressonante claro pulmonar Submaciço + + Maciço + Sons da Percussão dígito-digital Timpânico: víscera oca - pneumotórax Hiper-ressonante: enfisema pulmonar - pneumotórax Som ressonante / claro-pulmonar : tecido normalmente aerado Submaciço: redução da aeração: fibrose - atelectasia Macicez: consolidação - atelectasia colapso paquipeluriz Macicez pétrea: derrame pleural

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