DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Transcrição

1 Ofício CAM n. 081/2011 Assunto: Processo 1536/2011 1ª Vara Criminal de Diadema Ref.: Solicitação de Estudo Social A/C Dr. Leandro de Castro Gomes Defensor Público São Bernardo do Campo, 20 de dezembro de ESTUDO SOCIAL Processo nº: 1536/2011 Ré: Luiza Pereira da Silva Peixe (conforme prontuário hospitalar) 1. Objetivo do estudo: Analisar como se apresentam hoje as condições de saúde mental de Sra. Luiza Peixe, assim como os fatores de vulnerabilidade social que perpassam sobre o seu cotidiano. Após identificação desses fatores, indicar o atendimento adequado às necessidades da senhora em tela, no que se refere às possibilidades de responsabilização das Políticas Públicas de Saúde e de Assistência Social. 2. Metodologia: Página 1 de 15

2 Para realização deste estudo foram realizadas as seguintes intervenções: a. Entrevistas com profissionais do Hospital Quarteirão da Saúde; b. Entrevista com representante da Secretaria Municipal de Saúde de Diadema; c. Entrevista com a ré; d. Análise de relatórios médicos e da Secretaria Municipal de Saúde; e. Pesquisa bibliográfica. 3. Relato das entrevistas com a equipe hospitalar: Durante as entrevistas com a equipe de profissionais do Hospital Quarteirão da Saúde e da Secretaria Municipal de Saúde de Diadema foi possível perceber elementos importantes para análise das possibilidades da paciente, bem como conhecer as valiosas intervenções do serviço municipal de saúde. Estas informações serão transcritas abaixo para análise posterior. De acordo com relatório médico, a paciente recebeu diagnóstico de Esquizofrenia não especificada (F20.9). Chegou ao hospital em situação de crise, porém, hoje já se apresenta em condições de alta médica. Hoje faz uso de medicação exclusivamente por via oral, que pode ser administrada em ambiente extra-hospitalar. Com o acompanhamento diário da paciente e sua evolução, o Hospital conseguiu identificar na sua fala nomes que apareciam com maior frequência quando a mesma se referia a si, possibilitando que o Hospital a identificasse respeitando o conhecimento que a paciente trazia de si mesma (Luiza Pereira da Silva Peixe Luiza e Peixe são os nomes que mais reproduz, de acordo com a equipe hospitalar). Ainda de acordo com a equipe, cessada a crise da paciente a mesma não apresentou nenhum episódio de comportamento agressivo, pelo contrário, com o passar do tempo, apresenta sinais de vínculo e respeito com os profissionais que a Página 2 de 15

3 acompanham. Também demonstra boa autonomia, fazendo sua auto-higiene e alimentação. O Hospital ainda está fazendo um ótimo trabalho no que se refere à busca pelo passado da paciente, tendo encontrado comerciantes do município de Mauá diante dos quais houve reconhecimento mútuo (paciente e comerciantes). Os comerciantes indicam que a senhora ficava em situação de rua nas proximidades de seus comércios. A equipe relatou ainda que estes comerciantes mantém bom vínculo com a senhora, sendo que eles lhe entregavam comida e inclusive lhe faziam as unhas, o que denota que a Sra. Luiza não apresentava comportamento inadequado no local em que costumava ficar em Mauá. Ademais, com a ajuda dos comerciantes, o Hospital parece estar cada vez mais próximo de informações sobre possíveis familiares da senhora. 4. Relato da entrevista com a Sra. Luiza: Durante visita à Sra. Luiza a mesma demonstrou afeto aos comerciantes que lhe visitaram, bem como respeito e bom trato com a equipe de profissionais do Hospital e da Defensoria Pública. Sra. Luiza não entende sobre a acusação que está recebendo e sua vontade é de que lhe sejam retiradas as algemas e que receba alta do Hospital. Relatou que mora sozinha numa casa amarela próxima dos comerciantes que reconheceu, porém, não sabe dizer, por enquanto, o nome da rua. Em sua fala indicou que não tem familiares, que é filha única de pais falecidos. Pelo relato indica ter boa autonomia, fazendo seu auto-cuidado no hospital e dizendo que cozinhava para si em sua casa. Não apresentou dificuldade para se expressar. 5. Análise e considerações: Página 3 de 15

4 Diante do resultado das entrevistas, é preciso fazer uma análise dos dados para identificar as condições de Sra. Luiza e indicar o encaminhamento adequado de suas necessidades às instituições que sejam capazes de realizar um trabalho efetivo com a senhora. Sra. Luiza é portadora de transtorno mental. A Reforma Psiquiátrica traz elementos importantes para refletirmos sobre o atendimento adequado às pessoas que possuem alguma patologia psiquiátrica. Ela traz consigo a premissa da falência do modelo de internação em instituições psiquiátricas fechadas, devendo ser evitado ao máximo a utilização deste recurso. Para fundamentar a exposição acima, é possível demonstrar um pouco o que o Ministério da Saúde diz sobre a Reforma Psiquiátrica e a Política de Saúde Mental: É a ampla mudança do atendimento público em Saúde Mental, que garante o acesso da população aos serviços e o respeito a seus direitos e liberdade; É amparada pela lei /2001, conquista de uma luta social que durou 12 anos; Significa a mudança do modelo de tratamento: no lugar do isolamento, o convívio com a família e a comunidade; O atendimento é feito em Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Residências Terapêuticas, Ambulatórios, Hospitais Gerais, Centros de Convivência; As internações, quando necessárias, são feitas em hospitais gerais ou nos Caps/24 horas. Os hospitais psiquiátricos de grande porte vão sendo progressivamente substituídos. Política Nacional de Saúde Mental O Governo brasileiro tem como objetivos: - reduzir de forma pactuada e programada os leitos psiquiátricos de baixa qualidade, Página 4 de 15

5 - qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar formada pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) e Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG), - incluir as ações da saúde mental na atenção básica, - implementar uma política de atenção integral voltada a usuários de álcool e outras drogas, - implantar o programa "De Volta Para Casa", - manter um programa permanente de formação de recursos humanos para reforma psiquiátrica, - promover direitos de usuários e familiares incentivando a participação no cuidado, - garantir tratamento digno e de qualidade ao louco infrator (superar o modelo de assistência centrado no Manicômio Judiciário), - avaliar continuamente todos os hospitais psiquiátricos por meio do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares - PNASH/ Psiquiatria. Cenário atual Tendência de reversão do modelo hospitalar para uma ampliação significativa da rede extra-hospitalar, de base comunitária; Entendimento das questões de álcool e outras drogas como problema de saúde pública e como prioridade no atual governo; Ratificação das diretrizes do SUS pela Lei Federal /01 e III Conferência Nacional de Saúde Mental. Dados importantes 3% da população geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes; Página 5 de 15

6 mais de 6% da população apresenta transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas; 12% da população necessita de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual; 2,3% do orçamento anual do SUS é destinado para a Saúde Mental. 1 Como publicado pelo Ministério da Saúde, as internações, somente quando necessárias (com indicação médica conforme Lei /01), deverão ser realizadas nos CAPS 24h ou em leitos de Hospitais Gerais, ou seja, não há necessidade de internação em Hospitais Psiquiátricos. No caso específico da Sra. Luiza, não existe indicação médica para internação, nem em CAPS ou Hospital Geral, tampouco em Hospitais Psiquiátricos. De acordo com relatório da Secretaria Municipal de Saúde o tratamento adequado para sua condição atual de saúde é o modelo ambulatorial, sendo ofertado o CAPS 24h não em regime de internação, mas sim em regime de atenção para busca de projeto terapêutico individualizado, sendo o CAPS utilizado inicialmente e temporariamente como ambiente de moradia, uma vez que a senhora não tem no momento possibilidade de retorno ao convívio familiar ou comunitário sem contribuição do poder público. É importante ainda destacar que o SUS, através de sua atual Política de Saúde Mental se propõe, inclusive, a se responsabilizar com o atendimento adequado ao louco infrator (superando o modelo de atendimento através dos Manicômios Judiciários). O atendimento da senhora em Hospital Psiquiátrico ou de Custódia vai à contramão da Política Nacional de Saúde Mental, contrariando ainda a Lei /01, não se apresentando, portanto, como modelo adequado de tratamento em casos que envolvem situação de transtorno mental, conforme disposto: Art. 2º Nos atendimentos de saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis 1 acessado em 19/12/2011, às 15h54. Página 6 de 15

7 serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo. Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;... VIII ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; IX ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental. 2 Toda pessoa com qualquer doença sem cura tem o direito de receber o atendimento hospitalar em regime de internação nos momentos de crise de sua doença, voltando logo em seguida ao convívio familiar e comunitário. É importante conceber a Saúde Mental sob a mesma ótica. Diante do exposto, entende-se que é necessário compreender o ato da Sra. Luiza como uma crise de transtorno mental, pontual, que já foi devidamente cuidada em ambiente hospitalar e sanada. O paciente sem crise, em condições de tratamento ambulatorial, também conta com a rede de serviços dos CAPS, ao qual apresenta-se: Seu objetivo é oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de atenção à saúde mental, têm valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. Com a criação desses centros, possibilita-se a organização de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país. Os acessado em 20/12/2011, às 11h06. Página 7 de 15

8 CAPS são serviços de saúde municipais, abertos, comunitários que oferecem atendimento diário. É função dos CAPS: - prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando as internações em hospitais psiquiátricos; - acolher e atender as pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território; - promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais por meio de ações intersetoriais; - regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação; - dar suporte a atenção à saúde mental na rede básica; - organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios; - articular estrategicamente a rede e a política de saúde mental num determinado território - promover a reinserção social do indivíduo através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. Estes serviços devem ser substitutivos e não complementares ao hospital psiquiátrico. De fato, o CAPS é o núcleo de uma nova clínica, produtora de autonomia, que convida o usuário à responsabilização e ao protagonismo em toda a trajetória do seu tratamento. Os projetos desses serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura física, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito e a singularidade, sua história, sua cultura e sua vida cotidiana. O perfil populacional dos municípios é sem dúvida um dos principais critérios para o planejamento da rede de atenção à saúde mental nas cidades, e para a implantação de centros de Atenção Psicossocial. O critério populacional, no entanto, deve ser compreendido Página 8 de 15

9 apenas como um orientador para o planejamento das ações de saúde. De fato, é o gestor local, articulado com as outras instâncias de gestão do SUS, que terá as condições mais adequadas para definir os equipamentos que melhor respondem às demandas de saúde mental de seu município. 3 A Sra. Luiza hoje não faz uso de nenhum medicamento intravenoso, que necessitaria de profissional da saúde para realizar sua aplicação. Fazendo uso apenas de medicamento via oral, a sua administração pode ser realizada pela própria paciente ou por pessoa que exerça o papel de cuidador. A ausência de familiar que acompanhe a situação de doença e a falta de alcance do poder executivo à senhora pode ter contribuído para o ocorrido, fazendose necessário o imediato acompanhamento do poder público no que diz respeito à tentativa de identificação de familiar e, na sua ausência, que o Estado se responsabilize, além da oferta de tratamento médico, também pelo seu acompanhamento no processo de estabilização da condição de saúde e na reintegração comunitária da senhora, utilizando-se para tanto de diversos recursos. Vale ressaltar ainda que o devido acompanhamento do poder executivo através das políticas de saúde e de assistência social tende a diminuir a frequência de crises, além de diminuir os efeitos negativos das mesmas. O contrário também é verdadeiro. Uma pessoa com transtorno mental que não recebe o atendimento adequado pode vir a ter crises em maior quantidade e intensidade. Desta forma, vale recolocar que no caso de Sra. Luiza, o atendimento indicado foi o modelo ambulatorial, sendo assim, sua inserção em Hospitais Psiquiátricos ou de Custódia, pode desencadear em efeitos negativos para sua saúde. Além disso, destaca-se que diante do acompanhamento oferecido pelo Hospital Quarteirão da Saúde, Sra. Luiza não apresentou nenhum indício de agressividade, ao contrário, mostrou-se bastante cordial e disponível para o diálogo, o que reforça que o devido acompanhamento dos equipamentos de saúde pode trazer efeitos positivos e imediatos à sua condição de saúde mental. 3 consultado em 19/12/2011, às 15h37. Página 9 de 15

10 Existe ainda a preocupação além do modelo de tratamento adequado, sobre um local que pudesse receber a senhora, com todas as suas especificidades, que garantisse sua proteção social e dignidade, como um modelo de moradia. Para essa questão, também o SUS nos dá uma resposta adequada, através do Serviço Residencial Terapêutico (SRT): são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às necessidades de moradias de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, institucionalizadas ou não. O suporte de caráter interdisciplinar (seja o CAPS de referência, seja uma equipe da atenção básica, sejam outros profissionais) deverá considerar a singularidade de cada um dos moradores, e não apenas projetos e ações baseadas no coletivo de moradores. O acompanhamento a um morador deve prosseguir, mesmo que ele mude de endereço ou eventualmente seja hospitalizado. O processo de reabilitação psicossocial deve buscar de modo especial a inserção do usuário na rede de serviços, organizações e relações sociais da comunidade. Ou seja, a inserção em um SRT é o início de longo processo de reabilitação que deverá buscar a progressiva inclusão social do morador. 4 Podemos ainda avaliar os possíveis beneficiários do serviço: Portadores de transtornos mentais, egressos de internação psiquiátrica em hospitais cadastrados no SIH/SUS, que permanecem no hospital por falta de alternativas que viabilizem sua reinserção no espaço comunitário. 4 Residências terapêuticas: o que são, para que servem / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, Página 10 de 15

11 Egressos de internação em Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, em conformidade com decisão judicial (Juízo de Execução Penal). Pessoas em acompanhamento nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), para as quais o problema da moradia é identificado, por sua equipe de referência, como especialmente estratégico no seu projeto terapêutico. Aqui se encontram aquelas localidades que, a despeito de não possuírem hospitais psiquiátricos, freqüentemente se defrontam com questões ligadas à falta de espaços residenciais para alguns usuários de serviços de saúde mental. Moradores de rua com transtornos mentais severos, quando inseridos em projetos terapêuticos especiais acompanhados nos CAPS. 5 Este serviço conhecido pela rede de serviços socioassistenciais como Residências Terapêuticas, tem como caráter primordial a substituição dos Hospitais Psiquiátricos que acabavam por cumprir a função de moradia para os portadores de transtornos mentais severos que perdiam os vínculos familiares. Sendo assim, com a implementação de um serviço inovador que se propõe a suprir cada vez mais o déficit de moradia para pessoas com transtornos mentais graves, que precisam de um acompanhante nas suas tarefas diárias, faz-se necessário usufruir cada vez mais deste serviço para possibilitar a efetiva Reforma Psiquiátrica, que garante o tratamento em Saúde Mental, fortalecendo o convívio familiar e comunitário e exercitando toda a sociedade a conhecer e lidar com as questões que envolvem o antigo estigma sobre a população com transtorno mental. A Sra. Luiza, por sua vez, apresenta significativo grau de autonomia para seus cuidados, além de respeito para com as pessoas ao seu redor, o que denota a possibilidade de projeto terapêutico individualizado com reintegração comunitária. A senhora apresentou indícios de vínculo territorial com a cidade de Mauá, além, de vínculos afetivos com munícipes da cidade, o que demonstra a importância de que a senhora fique o mais próximo possível do local. 5 Residências terapêuticas: o que são, para que servem / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, Página 11 de 15

12 O estabelecimento de vínculos nas relações sociais é condição importante para a manutenção da saúde de todas as pessoas, necessário ainda no caso específico de Sra. Luiza, que por conta de sua patologia, tem dificuldade em recordar de seu passado. Sendo assim, é preciso dar condições para que a senhora fortaleça os vínculos estabelecidos, aos quais ela se recorda, como parte do acompanhamento social e de saúde. O Hospital Quarteirão da Saúde efetua importante trabalho na busca do passado de Sra. Luiza, o que não deve ser interrompido até que se esgotem as possibilidades de intervenção do local. Outro ponto que vale destacar neste estudo é a condição de vulnerabilidade social de Sra. Luiza. Identificada como uma pessoa que estava em situação de rua, sem documentos que viabilizem o exercício de sua cidadania, sem vínculos familiares, sem fonte de renda e sem acompanhamento por parte do poder público. Desta forma é imprescindível o referenciamento da senhora, além dos serviços de saúde, também nos serviços socioassistenciais, que com acompanhamento ordinário, poderão identificar outras necessidades e encontrar estratégias para superação de possíveis violações de direitos. Cabe mencionar que de acordo com a Lei Orgânica da Assistência Social: Art. 1º - A Assistência Social, direito do cidadão e dever do Estado, é Política de Seguridade Social não contributiva, que prevê os mínimos sociais, realizada através de um conjunto integrado de ações de iniciativa pública e da sociedade, para garantir o atendimento às necessidades básicas. 6 Como a situação da Sra. Luiza deixou de ser um caso de prevenção de risco, já estando numa condição de rompimento total de vínculos familiares, vivência de situação de rua e de não-acesso a programas públicos, entende-se que é necessário um acompanhamento individual com caráter protetivo e com capacidade de flexibilização dos recursos que possam vir a dar resultados positivos na busca pela autonomia e protagonismo social da Sra. Luiza acessado em 20/12/2011, às 10h27. Página 12 de 15

13 Sendo assim, a Política Nacional de Assistência Social (PNAS), nos apresenta como alternativa o Centro de Referência Especializado de Assistência Social: O Centro de Referência Especializado de Assistência Social (Creas) configura-se como uma unidade pública e estatal, que oferta serviços especializados e continuados a famílias e indivíduos em situação de ameaça ou violação de direitos (violência física, psicológica, sexual, tráfico de pessoas, cumprimento de medidas socioeducativas em meio aberto, etc.). A oferta de atenção especializada e continuada deve ter como foco a família e a situação vivenciada. Essa atenção especializada tem como foco o acesso da família a direitos socioassistenciais, por meio da potencialização de recursos e capacidade de proteção. O Creas deve, ainda, buscar a construção de um espaço de acolhida e escuta qualificada, fortalecendo vínculos familiares e comunitários, priorizando a reconstrução de suas relações familiares. Dentro de seu contexto social, deve focar no fortalecimento dos recursos para a superação da situação apresentada. Para o exercício de suas atividades, os serviços ofertados nos Creas devem ser desenvolvidos de modo articulado com a rede de serviços da assistência social, órgãos de defesa de direitos e das demais políticas públicas. A articulação no território é fundamental para fortalecer as possibilidades de inclusão da família em uma organização de proteção que possa contribuir para a reconstrução da situação vivida. Os Creas podem ter abrangência tanto local (municipal ou do Distrito Federal) quanto regional, abrangendo, neste caso, um conjunto de municípios, de modo a assegurar maior cobertura e eficiência na oferta do atendimento consultado em 19/12/2011, às 15h42. Página 13 de 15

14 Portanto, compreende-se que os equipamentos públicos de saúde e de assistência social preconizados hoje, se apresentam como os meios mais adequados de atendimento a Sra. Luiza, que por sua condição de saúde, deve ser prioritariamente tratada pelos serviços públicos de saúde e de assistência social, evitando-se a criminalização da saúde mental. É o estudo. 6. Conclusão Diante do exposto anteriormente, sugere-se: 1) Que a senhora seja encaminhada imediatamente para um Serviço Residencial Terapêutico na região do ABC, preferencialmente em Santo André ou Ribeirão Pires (cidades próximas à Mauá, considerando que Mauá não disponibiliza o referido serviço). No local ela poderá ser acompanhada por profissional acompanhante terapêutico 24h/dia, além de ser proposto projeto terapêutico individualizado, garantindo-se também meios para realização de tratamento ambulatorial. Também poderá dar continuidade ao trabalho realizado pelo Hospital Quarteirão da Saúde no que diz respeito à busca pelo seu passado; 2) Imediato referenciamento em CAPS III do mesmo município do Serviço Residencial Terapêutico em que estiver inserida, a fim de garantir o tratamento ambulatorial em Saúde Mental. O CAPS também poderá dar continuidade ao trabalho realizado pelo Hospital Quarteirão da Saúde no que diz respeito à busca pelo seu passado; 3) Referenciamento no CREAS do mesmo município dos serviços acima, para que possam avaliar o tipo de acompanhamento necessário para superação da condição de vulnerabilidade social da senhora, além de contribuir para a inserção em benefícios à que teria direito, como Benefício Página 14 de 15

15 de Prestação Continuada ou outros, que venham a promover seu protagonismo social. O serviço poderá também dar continuidade ao trabalho realizado pelo Hospital Quarteirão da Saúde no que diz respeito à busca pelo seu passado; 4) Solicitação de nova documentação para a senhora, que acompanhe a identidade adquirida durante internação no Hospital Quarteirão da Saúde, para que possa exercer seus direitos e deveres enquanto cidadã, após serem esgotadas as possibilidades de localização de familiar ou de serviço que conheça a sua identidade. Sem mais. Na oportunidade, renovam-se os votos de estima e distinta consideração. Safira Bonilha de Oliveira Agente de Defensoria Pública Assistente Social CRESS Página 15 de 15