Exercício Físico e Prevenção de Fracturas Osteoporóticas. nas Pessoas Idosas. Fátima Baptista 1

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2 Exercício Físico e Prevenção de Fracturas Osteoporóticas nas Pessoas Idosas Fátima Baptista 1 Osteoporose A osteoporose é uma doença que se traduz por um aumento da fragilidade dos ossos e da susceptibilidade à fractura. Considera-se existir osteoporose quando a densidade mineral óssea se encontra diminuída cerca de 25% relativamente ao que é considerado normal. Esta diminuição de cerca de 25% é expressa por um T-Score de menos 2,5. Se para além desta diminuição da densidade óssea, tiver ocorrido uma fractura, a osteoporose é considerada severa. O diagnóstico é feito através de um exame designado por densitometria óssea (quadro 1).... Quadro1... A osteoporose constitui a principal causa de fractura na mulher após a menopáusica e nas pessoas idosas de ambos os géneros. Embora possa afectar qualquer região do esqueleto à excepção dos ossos do crânio, as fracturas das vértebras, da anca e do punho são as mais frequentes por razões relacionadas com a constituição do tecido ósseo, com a geometria do osso e por constituírem regiões de grande impacte quando as quedas ocorrem. Devido à elevada percentagem de mortalidade e morbilidade que lhes está associada, as fracturas da anca e das vértebras são consideradas as mais graves. Embora existam várias causas de osteoporose e desta doença poder ocorrer em idades mais jovens, os tipos mais comuns encontram-se relacionados com a idade designada por osteoporose senil, e com a diminuição do nível de estrogénios designada por osteoporose pós-menopáusica (quadro 2).... Quadro Professora Associada, Unidade de Exercício e Saúde, Faculdade de Motricidade Humana, FBaptista@fmh.utl.pt 2

3 A osteoporose senil é caracterizada por perdas lentas de 1% por ano de mineral ósseo, ao nível da anca e das vértebras e afecta tanto homens como mulheres com mais de 70 anos. A osteoporose pós-menopáusica evidencia-se quase exclusivamente na mulher, ocorre na década imediatamente a seguir à menopausa e é caracterizada por perdas elevadas de mineral ósseo, nomeadamente de 3% por ano ao nível da coluna vertebral e do punho, predispondo-os a fracturas. Quer dizer que em 10 anos é possível a perda de 30% de mineral ósseo e a instalação da osteoporose, se não forem tomadas medidas de precaução (quadro 3).... Quadro 3... Exercício físico Programas para a prevenção da fragilidade óssea Embora a ideia de que o exercício físico praticado regularmente possa prevenir o início ou atrasar o progresso de uma doença seja antiga, o reconhecimento da sua importância para a saúde ficou a dever-se a dois desenvolvimentos da vida moderna: à alteração dos meios de transporte e das tarefas ocupacionais com o avanço da tecnologia e consequente diminuição do dispêndio energético diário e à substituição das doenças infecto-contagiosas pelas crónico-degenerativas, como principal causa de incapacidade ou mesmo de morte. Embora a prática regular de actividade física seja reconhecida como um factor determinante de um estilo de vida saudável, cerca de 60% da população Portuguesa não é suficientemente activa, enquanto nos restantes Países da União Europeia este valor se situa nos 35%. Nas pessoas adultas, a inactividade física encontra-se associada a diversos tipos de doenças crónicas, donde se destacam as doenças cardiovasculares, a diabetes, alguns tipos de cancro como o cancro do cólon, algumas doenças pulmonares e também a osteoporose. Cerca de 30% das mortes causadas por estas doenças poderiam ser teoricamente prevenidas se todas as pessoas fossem suficientemente activas. Ser suficientemente activo significa acumular, diariamente, pelo menos 30 minutos de actividade física de intensidade moderada, ou seja realizar um esforço 3

4 físico semelhante ao de uma marcha rápida, como por exemplo percorrer 3 quilómetros em meia hora, ou fazer ginástica durante meia hora. Este tipo de esforço realizado neste período de tempo é equivalente a um dispêndio energético de cerca de 150 kcal. Uma forma de quantificar razoavelmente a actividade física de uma pessoa consiste na utilização de instrumentos que contabilizam o número de passos dados, ou seja, de pedómetros. Apesar de não poderem ser utilizados para actividades como o nadar ou o pedalar, estas actividades também não são a melhor escolha para quem quer prevenir ou tratar a osteoporose. Assim, é necessário acumular cerca de passos por dia, que são contabilizados automaticamente pelo pedómetro. Este valor só é alcançado se for realizada uma prática diária de 30 minutos de actividade física de intensidade moderada (quadro 4).... Quadro 4... Embora a recomendação para a actividade física seja a de uma prática diária, o objectivo principal é o de alcançar um dispêndio energético de pelo menos 1000 kcal por semana em actividades de intensidade pelo menos moderada. Se as actividades forem mais vigorosas como por exemplo, fazer jogging, correr, ou fazer step, este objectivo pode ser alcançado com um menor número de períodos de actividade física por semana, por exemplo 30 minutos 3 vezes por semana, ou então com períodos de tempo mais curtos, como por exemplo 15 minutos todos os dias. O dispêndio energético da actividade física constitui o aspecto mais importante na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas. No entanto, ao nível da prevenção e tratamento da osteoporose importa considerar a carga mecânica que é aplicada ao esqueleto (quadro 5).... Quadro 5... Assim, desde que não existam contra-indicações médicas: 1. É preferível aumentar a intensidade da actividade física e diminuir a sua duração. Por exemplo, o potencial osteogénico ao nível da anca, da prática de 4

5 30 minutos de marcha 6 vezes por semana, ou seja de um total de 180 minutos de marcha, é equivalente a 10 minutos de jogging ou de step, um exercício que simula a subida e descida de um degrau. Cargas prolongadas, com mais de 40 ciclos ou repetições por sessão, independentemente da intensidade, conduzem por sua vez, a um fenómeno de acomodação e dessensibilização celular. Assim, é preferível diminuir o tempo de cada sessão de exercício e aumentar o número de sessões por semana, de modo a restabelecer a sensibilidade óssea ao estímulo mecânico, que se estima em ~ 6 horas. 2. Actividades locomotoras na posição de pé, em que o peso corporal é suportado de uma forma activa, são preferíveis às actividades em que o peso corporal se encontra suportado por outros meios, como é o caso da natação e do ciclismo. Estas actividades não são geralmente recomendadas para o tratamento e prevenção da osteoporose, embora constituem um excelente exercício para pessoas com excesso de peso ou obesas, com problemas cardiovasculares, respiratórios e articulares. O potencial osteogénico destas actividades ao nível do esqueleto axial, como a anca e as vértebras, encontrase diminuído (quadro 6). 3. Deve ser encorajada a prática de actividades que aumentem a massa e a força muscular. Este tipo de actividades é particularmente relevante para a resistência óssea dos membros superiores e da coluna vertebral. Uma vez que algumas áreas do esqueleto são sensíveis a forças de reacção ao nível do apoio e outras à tensão que os músculos através dos tendões exercem nos ossos, os efeitos de uma determinada actividade ao nível ósseo são diferenciados de acordo com o tipo de exercício e da região anatómica solicitada (quadro 7). Exemplos de exercícios para o fortalecimento muscular e ósseo da coluna vertebral consistem na realização de movimentos de flexão dos membros inferiores em decúbito dorsal e na realização de movimentos de extensão do tronco em decúbito ventral. Exemplos de exercícios para o fortalecimento muscular e ósseo do punho consistem na realização de movimentos de preensão de um objecto que ofereça alguma resistência, como uma espuma, embora possa ser qualquer outro objecto deformável, ou de extensões de braços em que seja necessário suportar o peso corporal ou de flexões de braços com uma carga adicional de 5, 10 ou 15 kg. Realizar uma série de 15 repetições, descansar cerca de 30 5

6 segundos e depois realizar uma segunda série de 15 repetições em cada um dos exercícios. 4. Evitar a imobilização. Se não for possível, devido a doença ou lesão, devem executar-se alguns exercícios na posição de pé, mesmo que poucos, porque podem ajudar a prevenir a perda óssea. A perda óssea devida a imobilização é de cerca de 1 a 2% por mês, ou seja de 10 a 20% ao ano. Uma perda óssea muito superior à que se observa com a osteoporose pós-menopáusica e senil. As perdas ósseas são geralmente maiores nas regiões do esqueleto mais sensíveis aos efeitos da prática (suficiente ou insuficiente) da actividade física, ou seja, nas extremidades dos membros superiores e inferiores, onde se situa geralmente o ponto de aplicação da carga. A imobilização provoca perdas ósseas mais severas em pessoas jovens comparativamente a pessoas idosas, uma vez que o desfasamento entre a prática habitual de actividade física e o desuso é geralmente maior nos jovens, por serem mais activos.... Quadro Quadro 7... Cerca de 30-50% das mulheres e de 15-20% dos homens sofrerão as consequências de fracturas relacionadas com a osteoporose. O risco de fractura osteoporótica é maior nas mulheres do que nos homens devido a padrões diferenciados de crescimento e de envelhecimento do esqueleto. Os medicamentos reduzem em cerca de 40 a 50% o risco de fractura nas mulheres de mais elevado risco, ou seja, nas mulheres com osteoporose. No entanto, cerca de 50-70% da totalidade das fracturas ocorrem no grande segmento da população de risco moderado, ou seja, com défices modestos na densidade mineral óssea ou em idades mais jovens, ou seja, nas pessoas que não têm ainda osteoporose. Apesar dos sintomas clínicos só se manifestarem tardiamente, a origem de muitas doenças crónicas tem início em idades mais jovens. Crianças e adolescentes tornam-se, assim, grupos alvos de estratégias de prevenção que têm por objectivo o aumento da prática de actividade física. Para crianças e adolescentes a recomendação é a de uma acumulação diária de pelo menos 60 minutos de actividade física de intensidade pelo menos moderada, dos quais 20 a 30 minutos 6

7 devem ser de actividade vigorosa, como correr, subir e descer, saltar, complementadas com exercícios de força, como por exemplo, os tradicionais abdominais e extensões de braços e alguns exercícios de flexibilidade, 2 vezes por semana. Exercício físico Programas para a prevenção de quedas A perda óssea, que ocorre de forma mais acelerada a partir dos 50 anos, constitui um dos factores determinantes da ocorrência de osteoporose e de fracturas em idades mais avançadas, particularmente a partir dos 65 anos. Todavia, o risco de fractura é condicionado não só pela fragilidade do esqueleto mas igualmente pela frequência e severidade das quedas. É provável que o aumento do número de quedas, que se sabe ocorrerem com o avançar da idade, seja o principal responsável por esta associação, particularmente ao nível do rádio e do colo do fémur, uma vez que o número de fracturas da coluna vertebral, que é maior na população mais idosa, parece estar relacionado, principalmente, com valores baixos de densidade mineral óssea. Há, portanto, que fazer a distinção entre os programas de intervenção que visam a prevenção da perda de mineral ósseo e os que visam a prevenção de fracturas relacionadas com quedas. Assim, por exemplo, uma actividade como o Tai Chi pode não ter qualquer influência ao nível do mineral ósseo e influenciar favoravelmente o risco de queda. No que respeita à prevenção de quedas, as estratégias passam por uma intervenção multidisciplinar a diversos níveis, nomeadamente: Modificação do envolvimento (casa): eliminação de factores de risco, responsáveis por 35 a 45% das quedas (iluminação, piso, escadas, cozinha, casa de banho, animais domésticos, calçado). Redução da medicação Utilização de protectores da anca: com uma taxa de sucesso na redução da fractura da anca em pelo menos 50%, no entanto com fraca aderência. Educação e promoção da saúde: destinados aos participantes idosos e aos responsáveis pelas intervenções. Prática de exercício: inclusão de exercícios para a manutenção, melhoria ou compensação da função sensorial (proprioceptiva, visual e vestibular), 7

8 cognitiva e motora (neuro-muscular e articular). Relativamente aos programas de exercício, capacidades motoras condicionais como a força muscular e a flexibilidade e capacidades motoras coordenativas a nível dos membros inferiores, como o equilíbrio e a locomoção, a nível dos membros superiores, como a coordenação óculo-manual, e a nível da velocidade de reacção e de execução, devem ser englobadas nos programas de exercício, particularmente naqueles destinados às pessoas idosas, mesmo em idades extremamente avançadas. Bibliografia ACSM (2006). Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Ainsworth, B. E., Shaw, J. M., Hueglin, S. (2002). Methodology of activity surveys to estimate mechanical loading on bones in humans. Bone, 30, EFO, & NOF (1997). Consensus development statement - Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporosis International, 7, 1-6. European Comission, (1999). A Pan-EU survey on consumer attitudes to physical activity, body-weight and health. Luxembourg. Fiatarone, M. A., Marks, E. C., Ryan, N. R., Meredith, C. N., Lipsitz, L. A., & Evans, W. J. (1990). High-intensity strength training in nonagenarians: Effects on skeletal muscle. Journal of American Medical Association, 263, Frontera, W. R., Meredith, C. N., O`Reilly, K. P., Knuttgen, H. G., & Evans, W. J. (1988). Strength conditioning in older men: Skeletal muscle hypertrophy and improved function. Journal of Applied Physiology, 64, Groothausen, J., Siemer, H., Kemper, H. C. G., Twisk, J., & Welten, D. C. (1997). Influence of peak strain on lumbar bone mineral density: An analysis of 15-year physical activity in young males and females. Pediatric Exercise Science, 9, Hui, S. L., Slemenda, C. W., & Johnston, C. C., Jr. (1988). Age and bone mass as predictors of fracture in a prospective study. Journal of Clinical Investigation, 81, Kanis, J. A. (1996). Osteoporosis. Oxford: Blackwell Science. Kanis, J. A., Johnell, O., Oden, A., Sernbo, I., Redlund-Johnell, I., Dawson, A.,De Laet, C., & Jonsson, B. (2000). Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo. Osteoporosis International, 11, Karim, K; McKay, H; Kannus, P; Bailey, D; Wark, J; & Bennel, K. (2001). Physical Activity and Bone Health. Champaign: Human Kinetics. Morganti, C. M., Nelson, M. E., Fiatarone, M. A., Dallal, G. E., Economos, C. D., Crawford, B. M., & Evans, W. J. (1995). Strength improvements with 1 yr of progressive resistance training in older women. Medicine and Science in Sports and Exercise, 27, Riggs, B. L., Wahner, H. W., Seeman, E., Offord, K. P., & Dunn, W. L. (1982). Changes in bone mineral density of the proximal femur and spine with aging: Differences between the postmenopausal and senile osteoporosis syndromes. Journal of Clinical Investigation, 70, Rose, D.J. (2003). Fall Proof: A Comprehensive Balance and Mobility Training Program. Champaign: Human Kinetics. 8

9 Sipila, S., Multanen, J., Kallinen, M., Era, P., & Suominen, H. (1996). Effects of strength and endurance training on isometric strength and walking speed in elderly women. Acta Physiologica Scandinavica, 156, Smith, E. L., & Tommerup, L. (1995). Exercise: a prevention and treatment for osteoporosis and injurious falls in the older adult. Journal of Aging and Physical Activity, 3, Spirduso, W., Francis, K., MacRae, P. (2005). Physical Dimensions of Aging. Champaign: Human Kinetics Stevenson, J. C., & Whitehead, M. I. (1982). Postmenopausal osteoporosis. British Medical Journal, 285, Van der Klift, M., Seeman, E., De Laet, C., Hofman, A., & Pols, H. (2001). Screening paradox in osteoporosis. Journal of Bone and Mineral Research, 16, S1; S195. Rose, D.J. (2003). Fall Proof: A Comprehensive Balance and Mobility Training Program. Champaign: Human Kinetics. Quadro 1. Diagnóstico densitométrico da osteoporose Quadro 2. Caracterização das principais causas da osteoporose Quadro 3. Medidas de prevenção da osteoporose Quadro 4. Recomendações para a quantidade de prática de actividade física relacionada com a saúde Quadro 5. Exercício - Recomendações gerais para a prevenção da fragilidade óssea Quadro 6. Classificação de actividades físicas de acordo com os picos de força induzidos (Groothausen e col., 1997) Quadro 7. Picos de força induzidos de acordo com a região anatómica (Ainsworth e col., 2002). 9

10 Quadro 1. Diagnóstico densitométrico da osteoporose T-Score > -1 [-1, -2,5[ -2,5-2,5 + fractura Densidade Óssea Normal Osteopenia Osteoporose Osteoporose severa Quadro 2. Caracterização das principais causas da osteoporose Osteoporose Senil Perdas de 1% ao ano Anca e vértebras Homens e mulheres A partir dos 70 anos 10 anos = perda de 10% Osteoporose Pós- Menopáusica Perdas de 3% ao ano Vértebras e punho Mulheres A partir dos 50 anos 10 anos = perda de 30% Quadro 3. Medidas de prevenção da osteoporose Ingestão de quantidades suficientes de cálcio e de vitamina D Evitar fumar e consumir álcool em excesso Conversar com o médico sobre a saúde óssea Realizar uma densitometria óssea e tomar os medicamentos prescritos se recomendados pelo médico Realizar actividade física Quadro 4. Recomendações para a quantidade de prática de actividade física relacionada com a saúde Tempo minutos/dia Pedómetro passos/dia Crianças e adolescentes Adultos

11 Quadro 5. Exercício - Recomendações gerais para a prevenção da fragilidade óssea Aumentar a intensidade da actividade física Privilegiar as actividades locomotoras na posição de pé Encorajar a prática de actividades que aumentem a massa e a força muscular Evitar a imobilização Quadro 6. Classificação de actividades físicas de acordo com os picos de força induzidos (Groothausen e col., 1997) Score FR (x peso) Critério Exemplos 3 > 4 X Saltos Basquetebol Ginástica X Acelerações Torsões Badminton Ténis X Suporte peso Danças salão Marcha 0 < 1 X Outras Natação Ciclismo FR: força de reacção no apoio, expressa em múltiplos do peso corporal Quadro 7. Picos de força induzidos de acordo com a região anatómica (Ainsworth e col., 2002). Carga Coluna Antebraço Anca Leve Canoagem Step Canoagem Tiro com arco Caminhada Tiro com arco Bowling Bowling Bowling Caminhada Tiro com arco Golf Golf Golf Caminhada Step Canoagem Step Treino com cargas Ténis Treino com cargas Elevada Ténis Treino com cargas Ténis 11