Hiperplasia Endometrial Quística Piómetra. Luís Montenegro Hospital Veterinário Montenegro Lisboa 2013

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2 Hiperplasia Endometrial Quística Piómetra Luís Montenegro Hospital Veterinário Montenegro Lisboa 2013

3 Urgências Reprodutivas Número de casos de urgências reprodutivas versus número total de internados no Hospital Veterinário Montenegro (CÃES 1792; GATOS 960) entre Fevereiro de 2008 e Janeiro de 2010.

4 Urgências Reprodutivas Total de animais da espécie canina (1792) internados no Hospital Veterinário Montenegro durante o período de Fevereiro de 2008 a Janeiro de 2010 e respectivas raças

5 Urgências Reprodutivas Total de animais da espécie felina (960) internados no Hospital Veterinário Montenegro durante o período de Fevereiro de 2008 a Janeiro de 2010 e respectivas raças.

6 Urgências Reprodutivas Percentagem de ocorrência das diferentes urgências reprodutivas no Hospital Veterinário Montenegro, no período de Fevereiro de 2008 a Janeiro 2010

7 Urgências Reprodutivas Total de internamentos e percentagem (número) de ocorrência das diferentes urgências reprodutivas por espécie

8 Hiperplasia Endometrial Quística Resposta anormal e crónica do útero à exposição repetida à progesterona alterações patológicas hiperplasia endometrial quística (HEQ). condições para a colonização e proliferação bacteriana possibilidade de piómetra. Os estrogénios podem aumentar o efeito da progesterona, aumentando o desenvolvimento da HEQ.

9 Hiperplasia Endometrial Quística Após cada ciclo ovulatório a progesterona pode exceder os 40 ng/ml durante ± 9 a 10 semanas crescimento endometrial e secreção glandular; suprime a atividade miométrica; acumulação de secreção glandular uterina; inibição da resposta leucocitária; excelente meio para o crescimento bacteriano!!! Podem ser as mesmas bactérias existentes na flora vaginal normal que atravessam o cérvix (proestro e estro).

10 Hiperplasia Endometrial Quística Cadelas > 6 anos: HEQ induzida pela progesterona piómetra. Hiperplasia Endometrial Quística estroma torna-se edematoso infiltrado de células inflamatórias acumulação de um fluido viscoso no lúmen uterino. fluido estéril fluido séptico higrómetra ou mucómetra piómetra

11 Hiperplasia Endometrial Quística O diagnóstico de HEQ é difícil porque; normalmente sem sinais clínicos até infeção uterina (piómetra). a confirmação de HEQ sem infeção requer biopsia uterina. A piómetra é o problema mais frequentemente associado à HEQ. Pode ocasionalmente causar infertilidade ou endometrite crónica. Complexo HEQ - Piómetra

12 Piómetra

13 Piómetra n=1 n=4 Percentagem de ocorrência de piómetras por espécie e raça

14 Piómetra Bactérias Proestro e Estro - bactérias ascendem pelo cérvix dilatado. Bactérias da flora vaginal (+++) ou do trato urinário. As bactérias intra-uterinas não podem por si só desenvolver uma piómetra mas na presença de doença uterina fator predisponente (progesterona ou adm. estrogénios) PIÓMETRA No pós-ovulação conc. de progesterona daí que a piómetra normalmente surja durante ou imediatamente a seguir ao diestro.

15 Piómetra Bactérias + frequentes: Escherichia coli (+++) Staphylococcus spp Streptococcus spp Klebsiela spp Pseudomonas spp Proteus spp Haemophilus spp Pasteurella spp Serratia

16 Piómetra Escherichia coli mais frequentemente isolada; não faz parte da flora bacteriana normal do trato vaginal mas tem grande afinidade pelo endométrio e miométrio; fixa-se de forma estável na parede uterina dificultando a eliminação pelos mecanismos de defesa locais.

17 Piómetra Factores predisponentes: HEQ Bactérias intrauterinas Diestros Elevação da concentração de progesterona (diestro) Progesterona ou estrogénios exógenos O estrogénio aumenta o nº receptores uterinos de progesterona Administração de estrogénios exógenos durante o diestro para impedir a gestação > incidência de piómetra.

18 Piómetra Cadelas / Gatas Meia idade: > 6 anos (8 10 nos) HEQ (progesterona) Invasão por patógenos oportunistas (+++ E.coli) Uso de estrogénios como terapia anticoncepcional

19 Piómetra Piómetra com cérvix aberto: descarga vaginal sanguinolenta a mucopurulenta, 4 a 8 semanas depois do cio; letargia, PU/PD, vómito e diarreia. Piómetra com cérvix fechado: ausência de corrimento vaginal; depressão, letargia, inapetência, PU/PD e perda de peso; vómito e/ou diarreia; progressiva septicémia e toxémia; Desidratação progressiva, choque, coma e eventualmente morte! Por vezes, poliartrites 2 ária a bacteriémia e infeção articular.

20 Piómetra Sinais clínicos (+ comuns): Letargia, depressão e inapetência PU / PD (50%) Vómito (severamente afetadas)

21 Piómetra Exame Físico: Desidratação Temperatura elevada (?) Útero palpável Evolução: Febre (septicémia / toxémia) Choque Diminuição da TºC Nas abertas: Descarga sanguinolenta/mucopurulenta

22 Piómetra Diagnóstico: Hemograma leucocitose com neutrofilia anemia normocitica normocrómica Painel bioquímico azotémia (pré-renal renal) elevação ALT e FA

23 Piómetra Resultados das análises bioquímicas realizadas em animais diagnosticados com piómetra

24 Piómetra Diagnóstico: Radiografia abdominal Visualização dos cornos uterinos Presença de peritonite?

25 Piómetra Diagnóstico: Ecografia Tamanho do útero, espessura da parede uterina, presença de fluído no lúmen uterino, alterações morfológicas

26 Piómetra Diagnóstico: Citologia vaginal (não confirma nem exclui Dx!) Bactérias, células inflamatórias, fagocitose bacteriana. Urianálise DU > 1.030: fase inicial por desidratação; DU baixas por PU/PD: insensibilidade dos túbulos renais à ADH secundária à toxémia por E.coli e pela deposição de imuno-complexos nos túbulos renais; Proteinúria, hematúria, piúria; Urocultura (não confirma nem exclui Dx!)

27 Piómetra do coto uterino Pouco comum; Difícil de diagnosticar. Envolve inflamação e infeção bacteriana, na porção do corpo uterino remanescente pós-ovh; Se tecido ovárico remanescente após OVH possível abcesso interno podendo ocorrer ciclo ovárico, secreção de progesterona, estimulação uterina e inflamação. Piómetra do coto +++ ascensão da infeção a partir da vagina, e não pela presença de tecido ovárico remanescente.

28 Piómetra do coto uterino O diagnóstico pode ser difícil na ausência de descarga vaginal. Os sinais e as anomalias laboratoriais são os típicos de piómetra; As infeções vaginais não apresentam usualmente sinais sistémicos. Ecografia permite estabelecer diagnóstico definitivo.

29 Piómetra Tratamento: Médico Cirúrgico Como decidir? Estado geral Idade Interesse reprodutivo

30 Piómetra Tratamento: Fêmeas severamente afetadas rápida estabilização Rehidratação Eq. Eletrolítico Eq. Ácido-base Antibioterapia

31 Piómetra Decisão Balanceada Estabilizar Cirurgia (não retardar)

32 Piómetra Tratamento médico Cadelas em bom estado geral Jovens < 5-6 anos Interesse reprodutivo

33 Piómetra Tratamento médico Antibioterapia (cultura vaginal) Terapia de suporte (fluidos) Combinação de drogas luteolíticas Progesterona abertura do cérvix contração endométrica

34 Piómetra Tratamento médico Drogas luteolíticas: Prostaglandinas Análogos das prostaglandinas Anti-progestagénios Agonistas da dopamina (inibidores da prolactina)

35 Piómetra Drogas luteolíticas Prostaglandinas contração do miométrio redução da concentração de progesterona circulante relaxamento do cérvix (?) expulsão do exsudado uterino. Corpo lúteo Progesterona PGF 2α crescimento do endométrio secreção glandular

36 Piómetra Drogas luteolíticas Prostaglandinas Quando usar? cadelas com < 6 anos sem severidade de doença instalada sem outra doença concorrente Piómetra com o cérvix fechado - pouco eficaz!!! Falha da dilatação do cérvix + contração do miométrio = = Risco de rutura da parede severa peritonite!!! O uso de estrogénios para primariamente abrir o cérvix potencia os efeitos da progesterona a nível do útero Não recomendado!!!

37 Piómetra Drogas luteolíticas Prostaglandinas progesterona (<1ng/ml). estro ocorreu há mais de 5 semanas > Sucesso Terapêutico Alguns protocolos descritos: PGF 2α a 250 µg/kg SC BID ou SID geralmente 3 a 7 dias Tx até tamanho uterino, ausência de secreção vaginal e leucograma normal. Prostaglandina E (misoprostol) - 1 a 3 µg/kg, intravaginal BID/SID previamente à PGF 2α induzir o relaxamento de cérvix. Tratamento prolongado Reaparecimento de fluido intrauterino mau prognóstico do sucesso Tx com PGDs.

38 Piómetra Se utilizarmos Prostaglandinas no Tx de Piómetra Obrigatório conseguir ninhada no cio seguinte! Útero gestante Mais saudável Diminuição das recidivas Monitorização da evolução do cio 5º dia de cio: citologia / cultura vaginal Cópula no 1º dia de ovulação

39 Piómetra Drogas luteolíticas Análogos das prostaglandinas (PGDs sintéticas) > especificidade para o músculo liso uterino menos efeitos secundários que as PGDs naturais (náusea, diarreia, cólicas, etc) Cloprostenol (+ usado) - 1 a 3 µg/kg BID/SID durante 7 a 10 dias até P 4 <2 ng/ml e útero sem líquido no seu interior. Efeitos secundários: inquietação, panting (arfar), vómitos, taquicardia, febre e defecação.

40 Piómetra Drogas luteolíticas Anti-progestagénios antagonistas dos receptores da progesterona bloqueando-os e impedindo a ligação da progesterona que fica impossibilitada de exercer o seu efeito biológico a nível celular. a ausência de estimulação progestagénica, mimetiza os efeitos observados quando a luteólise é induzida. os resultados são controversos. Aglepristone (+ usado):10 mg/kg no dia 1, 2 e 7 em combinação com AB bons resultados nas piómetras abertas em cadelas e gatas. Normalmente é utilizado em combinação com o cloprostenol.

41 Piómetra Drogas luteolíticas Agonistas da dopamina (inibidores da prolactina) Prolactina - hormona luteotrófica. Adm. inibidores da prolactina 25 dias após a ovulação rápida progesterona uso como agentes abortivos. Mais usados: cabergolina, bromocriptina e a metergolina. Permitem reduzir a dose de prostaglandina necessária (< efeitos secundários).

42 Piómetra Drogas luteolíticas Agonistas da dopamina (inibidores da prolactina) A combinação terapêutica de um inibidor da prolactina com uma prostaglandina potencializa os efeitos luteolíticos de cada fármaco Luteólise mais rápida progesterona e abertura do cérvix em 24 a 48 horas! O uso isolado de cada fármaco só ao fim de 3-4 dias induziria os efeito desejados.

43 Piómetra Protocolos usados no HVM Cabergolina (5 µg/kg PO SID 10 dias) + Cloprostenol (1 µg/kg SC D3, D5, D7) Aglepristone (10 mg/kg SC D0, D1, D8, D15) + Cloprostenol (1 µg/kg SC D3, D5, D7)

44 Piómetra Tratamento cirúrgico Ovariohisterectomia (OVH)

45 Piómetra anatomia cirúrgica

46 Tratamento cirúrgico de Pióimetra Ovariohisterectomia (OVH)

47 CASO CLÍNICO

48 Nina cadela, inteira, de raça Pinscher, com 8 anos de idade e 2.7 Kg de peso. Motivo da Consulta: Prostração e anorexia acerca de 3 dias. Polidipsia História clínica: Vacinada e desparasitada; Sem antecedentes médicos nem cirúrgicos; Cadela de interior e exterior sempre sob vigilância;

49 Nina Exame físico: Temperatura 36,2ºC mucosas oral, ocular e vulvar estavam pálidas, secas e mates com um TRC de 2 segundos. O grau de desidratação era de 6%. À palpação abdominal verificou-se uma distensão marcada e simétrica de todo o abdómen com desconforto do animal.

50 Nina Nina Meios complementares de diagnóstico Hematologia Nina Referência Glóbulos brancos m/mm Linfócitos Monócitos Granulócitos Glóbulos vermelhos 7.67 m/mm m/mm m/mm M/mm VCM Hct MCH MCCH Hgb PLT 67.5 fl 47.4% 21.6 pg 32.0 g/dl

51 Nina Nina Meios complementares de diagnóstico Bioquímica Nina Referência BUN 94.6 mg/dl ALT 39 U/I AST 27 U/I Creatinina 0.4 mg/dl FA 298 U/I Glicose 112 mg/d

52 Tira Reativa Sedimento Método de colheita Hora da colheita Nina Hora da análise Nina Urianálise Cistocentese ecoguiada 146h15 Tira reativa + Densidade urinária 16h20; Sedimento 16h30 Parâmetros Referência Nina Cor Amarelo Amarelo Claro Turbidez Transparente Transparente Densidade Meios complementares de diagnóstico ph Proteínas Negativo/1+ Negativo Glicose Negativo Negativo Cetonas Negativo Negativo Nitritos Negativo Negativo Bilirrubina Negativo Negativo Sangue Negativo/1+ Negativo Leucócitos Negativo Negativo Células epiteliais 0 1 Algumas Leucócitos 0 2 (400x) 0 Eritrócitos 0 5 (400x) 0 Bioquímica Nina Referência BUN 94.6 mg/dl ALT 39 U/I AST 27 U/I Creatinina 0.4 mg/dl FA 298 U/I Glicose 112 mg/d Cristais 0/alguns 0 Cilindros 0 3 (100x) 0 Bactérias 0 0 Restos celulares 0/alguns 0

53 Nina Meios complementares de diagnóstico Ecografia abdominal visualização de uma estrutura tubular de paredes finas, ao nível do abdómen médio/caudal, compatível com o útero preenchido por conteúdo anecóico e pequenas floculações flutuantes.

54 Nina Tratamento OVH Estabilização pré-cirúrgica da paciente com: Fluidoterapia endovenosa (lactato de Ringer numa taxa 1.5 vezes superior à taxa de manutenção) Antibioterapia de largo espectro metronidazol 20 mg/kg iv ampicilina 20 mg/kg iv enrofloxacina 5 mg/kg iv

55 Nina OVH 1. Animal em decúbito dorsal. 2. Incisão na linha média ventral, 2-3 cm caudal ao processo xifóide, estendendo-se até ao púbis. 3. O útero foi muito fácil de identificar uma vez que se encontrava muito aumentado de tamanho.

56 Nina OVH 4. Identificou-se o ligamento suspensor e procedeu-se à sua ruptura, tendo o cuidado de não danificar os vasos ováricos, exteriorizando-se desta forma o ovário. 5. Fez-se um orifício no ligamento largo até ao pedículo ovárico.

57 Nina OVH 4. Colocaram-se duas pinças hemostáticas no pedículo ovárico: uma mais proximal ao ovário e outra mais distal. Cranialmente às pinças fizeram-se duas ligaduras, uma em 8 e outra circular abaixo desta, com um fio monofilamentar de gliconato absorvível 2-0 agulha redonda. 5. Colocou-se uma pinça mosquito para segurar o ligamento suspensor e fez-se o corte do pedículo ovárico entre o ovário e a primeira pinça hemostática, com posterior remoção desta. 6. Repetiu-se todo este processo para o outro ovário.

58 Nina OVH 7. Com muito cuidado para não haver ruptura da parede do útero, fez-se um pouco de tracção cranial deste órgão para realizar duas ligaduras com o mesmo fio no corpo uterino cranialmente ao cérvix (a primeira em 8 e uma segunda circular mais proximal ao cérvix).

59 Nina OVH

60 Nina OVH 8. Colocou-se uma pinça hemostática no corpo uterino cranialmente às ligaduras e cortou-se o corpo entre as ligaduras e a pinça.

61 Nina OVH 9. De seguida suturou-se a linha alba com pontos cruzados simples, usando fio monofilamentar de gliconato absorvível 2-0 agulha triangular 10. O tecido subcutâneo foi aproximado com uma sutura contínua simples com o mesmo fio. 11. Por último a pele foi suturada com pontos simples, usando seda 2-0 agulha triangular. A cirurgia revelou a presença de pus no útero, o que confirmou o diagnóstico de piómetra.

62 Obrigado!

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