ALTERAÇÕES VOCAIS QUE INFLUENCIAM NA QUALIDADE DA VOZ DO DEFICIENTE AUDITIVO COM PERDA NEUROSSENSORIAL CONGÊNITA

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1 ALTERAÇÕES VOCAIS QUE INFLUENCIAM NA QUALIDADE DA VOZ DO DEFICIENTE AUDITIVO COM PERDA NEUROSSENSORIAL CONGÊNITA VOICE ALTERATION THAT INFLUENCE IN VOICE QUALITY OF HEARING IMPAIRED WITH HEARING LOSS SENSORINEURAL CONGENITAL Ana Paula Moura de Moraes Especialização em Voz pelo Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC) Fonoaudióloga formada pela Universidade Estácio de Sá (UNESA) Rua do Bispo, nº Rio de Janeiro RJ. Fone: (21) Luciana Castro Mestre em voz pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Orientadora Instituição de Origem Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC) Av. N. S. Copacabana, nº (sala. 213/215) Rio de Janeiro RJ Fone/fax: (21)

2 1 Resumo Objetivo: Demonstrar as alterações ocorridas na voz do deficiente auditivo, com perda neurossensorial congênita, que interfere na sua qualidade vocal, abordando os aspectos de respiração, velocidade, ritmo, ressonância, articulação e altura tonal a fim de, possivelmente, ajudar na elaboração de uma educação vocal mais específica, facilitando para este indivíduo sua comunicação no meio ouvinte. Métodos: A metodologia utilizada nesta pesquisa concentrou-se na busca de elementos literários, como livros especializados, revistas científicas e acesso a sites da world wide web. Conclusões: A perda auditiva neurossensorial congênita interfere diretamente na qualidade vocal e torna a voz do deficiente auditivo bem característica, dificultando a inteligibilidade da fala e a inter-relação social. Descritores: surdez; deficiente auditivo; qualidade / voz; inteligibilidade / fala; ressonância; respiração; altura.

3 2 Abstract Purpose: To demonstrate the voice alterations occurrence on hearing impaired with sensorineural hearing loss congenital that interfere in its voice quality, approaching breathing, speed, rhythm, resonance, articulation and pitch, with the aim to develop an voice education, acquiring skill to this person to communicate in a listener ambience. Methods: methodology used in this Monografy was based on literary works, such as specialized books and cientific magazines, and by search in the world wibe web. Conclusions: hearing loss sensorineural congenital modify on the voice quality and get hearing impaired standardize, making difficult his speech intelligible and social inter-relation. Key-Words: deaf; voice - quality; speech - intelibility; resonance; breathing; height.

4 3 Introdução A voz é um componente importante na comunicação interpessoal. É ela quem transmite palavras, mensagens e sentimentos; e, por isso, é em grande parte responsável pelo sucesso das interações humanas, em âmbito privado ou profissional (1). O uso da voz para a comunicação oral exige para seu pleno desenvolvimento as funções auditiva e fonatória. A função auditiva tem grande importância para a realização do feedback da voz e a função fonatória depende das atividades musculares. Nos deficientes auditivos, as alterações vocais variam de acordo com o tipo e o grau da perda auditiva (2), bem como a fase de desenvolvimento em que ela ocorreu (3), pois é através da retroalimentação auditiva que ocorre o monitoramento da fala. A ausência do feedback auditivo e as dificuldades em controlar e coordenar os mecanismo respiratório e velofaríngeo fazem com que a qualidade vocal do deficiente auditivo se altere. Como a voz é uma função adaptada que depende da integridade e equilíbrio das estruturas do trato vocal, suas qualidades acústicas podem estar preservadas ou distorcidas. Caso estejam distorcidas, como ocorre com a voz do deficiente auditivo, a comunicação deste indivíduo pode se tornar limitada. Na literatura, há relatos de mudanças na qualidade vocal do deficiente auditivo provocadas por alterações na respiração, na ressonância, na altura tonal, na articulação, na velocidade e no ritmo da fala, bem como na sua inteligibilidade. Portanto, o presente trabalho, através de um levantamento bibliográfico, terá como objetivo demonstrar as alterações ocorridas na voz do deficiente auditivo com

5 4 perda neurossensorial congênita e as conseqüências na sua qualidade vocal, a fim de, possivelmente, ajudar na elaboração de uma educação vocal mais específica, facilitando para este indivíduo sua comunicação no meio ouvinte.

6 5 Discussão Qualidade vocal é um conjunto de características identificadas na voz humana. Ela varia de acordo com o contexto da fala e com as condições físicas e psicológicas do indivíduo, mas sempre há um padrão básico de emissão que a identifica (4). Uma voz com qualidades acústicas distorcidas pode levar a limitação da comunicação verbal, dificultando a vida social, familiar e profissional do sujeito. A audição é um dos principais fatores que contribuem para o refinamento da voz, pois é por meio da retroalimentação auditiva que ocorre o monitoramento da fala. No deficiente auditivo este feedback auditivo encontra-se ausente ou prejudicado, tornando-se a causa óbvia da falha na fala do deficiente auditivo e da qualidade insuficiente de padrões de fala e de como eles são produzidos (5). As alterações da voz nos deficientes auditivos variam de acordo com o tipo e o grau da perda auditiva. Perdas condutivas acarretam apenas alterações quanto à intensidade e perdas do tipo neurossensorial causam distúrbios vocais variados, piorando em gravidade quanto maior for a perda (2). Uma perda auditiva causa um impacto direto na voz e além deste efeito ser proporcional ao grau da perda auditiva, também é proporcional a fase de desenvolvimento em que ela ocorreu (3). Uma voz de boa qualidade requer um balanço natural entre o mecanismo básico da respiração, da fonação e da ressonância (6). Um dos principais distúrbios relativos à voz do deficiente auditivo refere-se ao controle do mecanismo respiratório relativo a coordenação do mecanismo velofaríngeo (7). O controle inadequado da respiração durante a produção da fala ocasiona pausas e ritmo pobre na fala do deficiente auditivo (8).

7 6 Durante o repouso, as funções respiratórias do deficiente auditivo estão dentro dos limites apropriados, mas ao falar, apresentam associadas às dificuldades lingüísticas, alterações no ajuste da função respiratória, na função da laringe e das vias aéreas superiores. Esse indivíduo apresenta dificuldade em administrar o fluxo aéreo, não sincronizando o início da expiração com o início da fonação e tendendo a expelir o ar antes de falar. Este desperdício de ar causa prejuízos na coordenação pneumofônica, utilizando o ar de reserva e interrompendo frases com pausas em momentos inadequados (9-10). O hábito de iniciar a fala no nível do ar de reserva resulta, conseqüentemente, em falhas na associação da respiração com a forma e o conteúdo da linguagem falada. A causa dessa dificuldade não é inadequação do feedback auditivo, porque o componente de ar nos pulmões é obtido completamente pela propriocepção da sensação proveniente da localização de receptores no corpo (5). A falta de controle respiratório está relacionada com a velocidade lenta da fala do deficiente auditivo, expiram a cada poucas palavras e não tem ar suficiente para terminar a frase (11). Segundo a avaliação espectrográfica do deficiente auditivo, a velocidade de sua fala é reduzida por duas razões: prolongamento de vogais, mudando-as para ditongos com inflexões baixas ou altas e utilização de pausas mais longas (12). O reduzido tempo de fala e a dificuldade em controlar o mecanismo velofaríngeo provocam no deficiente auditivo uma nasalidade maior que no ouvinte (13). Em algumas pessoas a melhora do ritmo da fala pode resultar de uma redução do tempo de fonação das sílabas e um aumento na velocidade da fala, conseqüentemente, uma possível melhora na inteligibilidade (14). Para melhorar o

8 7 ritmo e a entonação da fala, o deficiente auditivo deve usar corretamente o acento em sílabas (15). Muitos indivíduos deficientes auditivos produzem fonemas separados e palavras com muitas pausas como resultado de terem sido ensinados a articular os sons da fala o mais precisamente possível (16). A velocidade reduzida é considerada por vários autores como sendo a responsável pela pouca inteligibilidade da fala do indivíduo surdo. O deficiente auditivo também pode apresentar alterações de ressonância além da inadequação da função velofaríngea, por modificações no posicionamento dos elementos que constituem o sistema periférico da fala ( ). O sistema de ressonância vocal é o conjunto ordenado de elementos do aparelho fonador que guardam íntima relação entre si, visando a moldagem e a projeção do som no espaço. Este sistema é responsável, em grande parte, pelas características estéticas de uma voz, embelezando-a ou não, tornando-a agradável ou desagradável, projetando ou não num ambiente. Dentre as caixas de ressonância, as principais são as cavidades da laringe, da faringe, da boca e nariz. O uso equilibrado desse sistema confere a emissão um caráter de ajustamento perfeito, dando a sensação de que a voz pertence ao falante. O uso excessivo de uma das caixas ou regiões envolvidas gera um desequilíbrio no sistema ressonantal, facilmente identificado pela percepção auditiva de um foco de concentração de energia acústica no local (20). Um problema típico de ressonância encontrado em criança deficiente auditiva é uma combinação de ressonância cul-de-sac com hiponasalidade, o que é frequentemente descrito como ressonância abafada.

9 8 Os problemas ressonantais mais comuns no deficiente auditivo são: hipernasalidade, hiponasalidade, qualidade abafada típica da ressonância cul-de-sac ou faríngea (11). A fala e a voz do deficiente auditivo soam diferente do ouvinte porque ocorre uma ressonância faríngea ao retrair a língua em direção à faringe, em vez de elevála. A voz tensa indica que a fonação é produzida com excessiva tensão na musculatura da laringe, resultando em superadução das pregas vocais. As alterações de ressonância parecem não estar relacionadas com a função laríngea. Quando ocorre ressonância hipernasal ou hiponasal existe falta de controle na válvula palatofaríngea, resultando ausência ou excesso de nasalização das vogais e consoantes nasais e orais (21-22). A correção da ressonância faríngea pode ser feita por meio de atividades que promovam uma melhor movimentação da parte anterior da língua (21). Aprender o controle velar é difícil para o deficiente auditivo, pois o abaixamento e a elevação do véu palatino não são visíveis, não são possíveis de serem detectados pela leitura labial e a atividade do véu palatino produz um pequeno feedback proprioceptivo (22). Alguns exercícios especiais para controlar a respiração, os movimentos de língua e os músculos do palato mole são úteis (15), bem como a conscientização da postura corporal, uma maior liberdade dos articuladores e livre de tensão faringolaríngeas (10). Foram sugeridos os dez passos da terapia vocal para o equilíbrio da ressonância. O programa é iniciado com o fonoaudiólogo explicando a regra sobre o uso da ressonância adequada, desenhos simples ajudam a mostrar como as consoantes /m/, /n/ e /η/ são nasalizadas e que a passagem velofaríngea é

10 9 essencialmente fechada para os outros sons. A criança aprende que uma das causas da ressonância cul-de-sac é a retração da língua na parte posterior da boca (11). Outra alteração identificada na voz do deficiente auditivo relaciona-se a articulação. Realizou-se um estudo com 192 crianças surdas para avaliar os principais erros articulatórios produzidos durante a fala. Foi utilizado como método o registro da fala que posteriormente passou por um julgamento de pessoas ouvintes. Constatou-se que os erros articulatórios mais comumente encontrados, envolvendo as consoantes, foram omissões de consoantes iniciais ou finais, trocas de sons sonoros pelos correspondentes surdos e vice-versa, omissão de um ou mais membros dos encontros consonantais, adição de mais uma sílaba na palavra, devido à emissão demasiadamente lenta durante os encontros consonantais, nasalização de consoantes orais e substituição de uma consoante por outra de diferente ponto articulatório. As consoantes /b/, /d/ e /g/ foram piores articuladas e os erros consonantais acarretaram maior prejuízo à inteligibilidade da fala que os erros vocálicos (23). As mudanças de posição assumidas pelas partes móveis do trato vocal (lábios, bochechas, palato mole e língua) em contato com as partes fixas (dentes e palato duro) determinam modificações na corrente aérea expiratória, que é a fonte de energia vinda dos pulmões. A ação do bloqueio ou de constrições produzidas na cavidade oral bem como a interrupção da laringe torna audível a expiração fisiológica que é naturalmente nasal e silenciosa. Os pontos onde se dão essas obstruções da corrente aérea são denominados pontos de articulação. Os órgãos ou

11 10 parte dos órgãos que se põem em contato com o ponto de articulação são denominados de articuladores (24). Contudo, o deficiente auditivo tende a ter uma articulação travada e imprecisa e apresenta distorções de fonemas, principalmente daqueles onde a visualização do ponto articulatório não é possível (10-11). As características vocais do deficiente auditivo apresentam ainda alterações na altura tonal e na intensidade. A altura tonal é um parâmetro diretamente ligado à freqüência de vibração das pregas vocais. O número de vibração das pregas vocais produzidos em um segundo denomina-se tom fundamental. Juntamente com o tom fundamental são produzidos seus harmônicos. Dependendo do formato e do tamanho do trato vocal, produzidos por diferentes posições dos articuladores, grupos desses harmônicos serão amplificados e outros abafados. Aos amplificados dá-se o nome de formante. Foram analisadas e comparadas as formantes de vogais em deficientes auditivos e ouvintes entre 11 e 14 anos de idade e concluiu-se que há diferenças em relação à freqüência fundamental, sendo a variação de 187 a 204 Hz para ouvintes e de 214 a 254 Hz para deficiente auditivo (12). Através de estudos espectrográfico e cinefluográfico afirmou-se que as vozes das crianças deficientes auditivas entre 7 e 8 anos de idade não diferem tanto da freqüência fundamental das crianças ouvintes. Porém, na adolescência existe uma diferença significativa de freqüência fundamental, os deficientes auditivos geralmente permanecem com um tom bem mais elevado que os ouvintes (21). As alterações na altura vocal consistem de dois tipos: freqüência modal inadequada e entonação imprópria (8).

12 11 A freqüência fundamental modal do deficiente auditivo é mais aguda que o normal e menos estável. Ele tem padrões imprecisos na produção de vogais, ajustes glóticos e velofaríngeo atípicos na fala encadeada, resultando em uma qualidade e ressonância diferentes. Existem distorções nas transições entre consoantes e vogais e diferenças de duração. As alterações de entonação podem estar associadas às de altura, pois, o deficiente auditivo apresenta voz com altura excessiva, irregular ou monótona. O uso inadequado dos músculos pode explicar uma parte das variações de altura de vogal para vogal, assim, como, excessivas variações de altura podem ser o resultado de contrações musculares inadequadas, provocando tensão ou relaxamento das pregas vocais (8). O deficiente auditivo é conhecido pela sua voz. Referiu-se que a criança não tem possibilidade de controlar o tom da emissão e reproduz o que ouve. Na perda auditiva profunda a altura do som laríngeo pode variar muito, contudo, quando a criança deficiente auditiva é pequena e não aprendeu a falar, sua voz apresenta uma altura normal. Quando a criança inicia a educação da fala, constatam-se modificações inerentes aos métodos de reeducação. A voz apresenta quedas bruscas de altura ou, ao contrário, é monótona e muito aguda (25). Os desvios no registro e no controle de tons são geralmente associados com desvios proporcionais de intensidade, e isto se deve ao fato da pressão da respiração sub-glotal ser altamente responsável pelo padrão e amplitude da vibração da prega vocal (22). A habilidade de se manter uma fonação contínua estável por um longo período requer um controle da musculatura intrínsica da laringe (26). O deficiente auditivo não apresenta este controle resultando oscilações periódicas das pregas

13 12 vocais provocando um posicionamento incorreto das estruturas laríngeas durante a produção da fala resultando numa inteligibilidade ruim (27). A inteligibilidade da fala tem forte relação com o controle tempo-espacial da discriminação fonêmica e posteriormente com medidas prosódicas e estabilidade articulatória segmental (28). É de fundamental importância a realização de um trabalho de distinção entre os sons surdos e sonoros para que o deficiente auditivo possa produzir uma fala com maior grau de inteligibilidade (29). Para as pessoas normais a qualidade de voz e a inteligibilidade da fala são aspectos separados: uma pessoa normal pode ter a qualidade de voz peculiar que pode ser considerada de forma separada da inteligibilidade. Para o deficiente auditivo, entretanto, a qualidade da voz e a inteligibilidade da fala estão misturadas. É preciso melhorar sua fala para que a qualidade vocal melhore concomitantemente.

14 13 Conclusão A presente pesquisa permitiu concluir que a perda auditiva neurossensorial congênita interfere diretamente na qualidade vocal e torna a voz do deficiente auditivo bem característica. Apresentando entonação freqüentemente monótona, falta de ritmo ou ritmo incorreto, articulação deficiente, dificuldades na coordenação pneumofônica, velocidade de fala lentificada, freqüência modal muito alta ou muito baixa, problemas ressonantais e conseqüentemente soprosidade e aspereza. São necessários para a adequação do padrão vocal do deficiente auditivo uma respiração correta associada a um padrão postural adequado, uma articulação precisa, o restabelecimento do equilíbrio das ressonâncias oral-nasal e o controle da velocidade da fala bem como o ajuste da altura e da intensidade vocal. Todos os aspectos vocais citados neste trabalho são de extrema importância para a produção de uma voz com boa qualidade. É necessário que eles estejam adequados para que o deficiente auditivo tenha uma fala inteligível, favorecendo a inter-relação social. Importante ressaltar que cada caso deve ser avaliado individualmente e por profissionais com conhecimento nas áreas de voz e surdez, visando um bom trabalho terapêutico.

15 14 Referências 1. BEHLAU, M.; DRAGONE, M.L.S.; NAGANO, L. A voz que ensina. Rio de Janeiro: Revinter, NORTHERN, J.L.; DOWS, M.P. Audição em crianças. São Paulo: Manole, CASE, J.L. Clinical management of voice disorders. Austin: Pro- Ed, BORGES, R.H.M. Avaliação de voz em deficiente auditivo: uma análise. In: FERREIRA, L.P. ed. Dissertando sobre a voz. Carapicuíba: Pró- fono Departamento Editorial, 1998, Vol2. p LING, D. Foundations of spoken language for hearing impaired children. Washington: Alexander Graham Bell Association for Deaf, BOONE, D.R. Is your voice telling on you? San Diego, California: Singular Publishing Group, HUDGINS, C.V. Voice production and breath control in the speech of the deaf. Amer. Ann. Deaf, 82: , NICKERSON, R.S. Characteristics of the speech of deaf person. Volta Review, , FORNER, L.L.; HIXON, T.J. Respiratory kinematics in profoundly hearingimpaired speakers. Journal of Speech and Hearing Research, 20: , PINHO, S.M.R. Proposta de avaliação da voz no deficiente auditivo, Revista de Atualização Científica Pró- fono, 2: 17-19, WILSON, D.K. Problemas de voz em crianças deficientes auditivas. In: WILSON, D.K. ed. Problemas de voz em crianças. São Paulo: Manole, 1994, p ANGELOCCI, A.; KOPP, G.A; HOLBROOK, A. The vowel formants of deaf and normal-hearing eleven-to-fourteen-year-old boys. Journal of Speech and Hear Disord, 29: , 1964.

16 COLTON, R.H.; COOKER, H.S. Perceived nasality in the speech of the deaf. Journal of Speech and Hearing Research, 11: , HOOD, R.B.; DIXON, R.F. Physical characteristics of speech rhythm of deaf and normal- hearing speakers. Journal Commum. Disorders, 2: 20-28, MAGNER, M.E. Techniques of teaching. In: Speech for the deal child knowledge and use. Washington, D.C.: Alexander Graham Bell Association for the Deaf, p PRONOVOST, W. Voice therapy for the hearing impaired. In: Approaches to vocal rehabilitation, p SUBTELNY, J.D.; WHITEHEAD, R.L.; SAMAR, V.J. Spectral Study of deviant resonance in the speech of women who are deaf. Journal of Speech and Hearing Research, 35: , YSUNZA, A.; VASQUEZ, M.C. Velopharyngeal Sphyncter physiology in deaf individual. Cleft Palate Craniofacial J.; 30: , PRUSZERVICS, A.; DEMENKO, G.; WIKA, T. Variability analysis of Fo parameter in the voice of individuals with hearing disturbances. Acta Otolaryngol.; 113: , BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação global da voz. São Paulo Paulista Publicações Médicas, BOONE, D.R. Modification of the voices of deaf children. Volta Review, 68: , SUBTELNY, J.D.; WHITEHEAD, R.L.; ORLANDO, N.A. Description and evaluation of an instructional program to improve speech and voice diagnosis of the hearing impaired. Volta Review, Fev- mar, 85-95, 1980.

17 HUDGINS, C.V. & NUMBERS, F.C. An investigation of the intelligibility of the speech of the deaf. Genet. Psychol. Monogr., 25: , MONSEN, R.B. Voice quality and speech intelligibility amons deaf children. Amer. Ann Deaf, 128: 12-19, LAFON, C.J. A deficiência auditiva na criança, São Paulo, Manole, ITOH, M.; HORII, Y.; DANILOFF, G.R.; BINNIE, A.C. Selected aerodynamic characteristics of deaf individuals during various speech and monspeech tasks. Folia Phoniat, 34: , METZ, D.E.; WHITEHEAD, R.L.; WHITEHEAD, B.H. Mechanics of vocal fold vibration and laryngeal articulatory gestures produced by hearing impaired speakers. J. Speech Hear Res, 27: 62-69, METZ, D.E.; SAMAR, V.J.; SCHIAVETTI, N.; SITLER, R.W.; WHITEHEAD, R.L. Acoustic dimensions of hearingimpaired speakers intelligibility. J. Speech Hear. Res.; 28: , LING, D. & LING, A.H. Aural habilitation. The foundations of verbal learning in hearingimpaired children. Washington, D.C. The Alexander Graham Bell Association for the Deaf, p.