CANCER DE MAMA NA MULHER IDOSA

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1 B o l e t i m d a DR/SPM Soc. Bras. de Mastologia FECHAMENTO AUTORIZADO PODE SER ABERTO PELA ECT ANO XVI - Nº Editorial CANCER DE MAMA NA MULHER IDOSA A faixa etaria ainda é considerada como um dos principais fatores prognósticos no desenvolvimento do câncer de mama. Atualmente cerca de 50% dos casos de câncer de mama ocorrem entre as mulheres com mais de 65 anos de idade e 30% dos casos entre as mulheres acima de 70 anos. Infelizmente, o tratamento da câncer de mama entre as mulheres idosas é influenciado por uma serie de equívocos. A subestimação da expectativa de vida; a dificuldade de locomoção; a toxicidade do tratamento; etc... são fatores que muitas vezes propiciam uma incoerência na proposta terapeutica. Quando ainda acrescentamos a esses fatores; as diversas comorbidades existentes, frequentes nesse grupo etáreo, a suposição que as células tumorais nessa fase da vida se dividem lentamente, acabamos percebendo, por parte de muitos especialistas, uma tendência menos agressiva e sub-dimensionada no estabelecimento do tratamento orientado à essas mulheres, prejudicando assim, seu prognóstico. As mulheres acima de 70 anos raramente são Prof. Dr. Silvio E. Bromberg Doutor em Cirurgia pela FM USP Mastologista do Centro de Oncologia do HIAE incluídas nos trials clínicos randomizados, dificultando a análise do impacto de novos tratamentos nesse grupo etáreo. Além disso, devemos lembrar que na literatura os poucos estudos com mulheres idosas exibem critérios diferentes quanto a idade considerada como limite para inclusão nesse grupo. Em fim, como resultado de tantas variáveis que confundem e desorientam o mastologista, o oncologista e o radioterapeuta, permanecem muitas controvérsias e indefinições sobre o melhor tratamento para esse grupo etáreo. Mesmo estabelecendo um vínculo maior entre os médicos geriatras com os oncologistas e mastologistas e mesmo criando critérios facilitadores das tomadas de decisões sobre estratégias terapeuticas, ainda assim estamos distante de uma forma protocolar única e eficaz de atendimento. Ainda estamos em uma fase de terapeutica artesanal à essas pacientes, fazendo com que ainda devamos explorar minuciosamente todos os fatores que possam influenciar negativamente o estabelecimento de uma conduta terapêutica. Devemos procurar evitar prejudicar a paciente. Devemos sempre lembrar de insistir na discussão multidisclipinar de cada caso. Devemos, enquanto não houver condutas decorrentes de clinical trials dedicados, fazer uso da taylor medicine e da medicina baseada em evidência. Esse boletim vem nos mostrar o quanto controverso é a abordagem e manejo da mulher idosa com câncer de mama e mostrar o que devemos pensar e saber ao estarmos confrontando essa situação em nosso dia a dia. Bom proveito! CÂNCER DE MAMA NA MULHER IDOSA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: César Cabello dos Santos Vice Presidente: Afonso Celso Pinto Nazário 1º Secretário: Vilmar Marques de Oliveira 2º Secretário: Sílvio Eduardo Bromberg 1º Tesoureiro: Felipe Eduardo Martins de Andrade 2º Tesoureiro: Gilberto Uemura Diretor Científico: José Roberto Filassi Editores: Sílvio Eduardo Bromberg, Gil Facina.

2 CANCER DE MAMA NA MULHER IDOSA Radioterapia O câncer de mama afeta mulheres em todas as faixas etárias, com uma estimativa para o Brasil de mais de 52 mil casos para o ano de 2012, segundo dados do INCA. Estima-se que desse total de pacientes, cerca de 20% tenha idade superior a 75 anos. Em virtude do câncer de mama em idosas ter um comportamento biológico mais indolente, além de uma maior frequência de comorbidades nestas pacientes, o tratamento de forma geral tende a ser menos agressivo. Em relação a radioterapia (RT), a meta-análise conduzida pelo Early Breast Cancer Trialists Group mostrou benefício em redução de recorrência locorregional e melhora na sobrevida com a adição desta modalidade terapêutica. Entretanto, tal benefício foi menor no grupo de melhor prognóstico, com uma redução em 11% em recidiva locorregional em pacientes com mais de 70 anos contra 22% naquelas com menos de 50 anos. Em virtude deste fato, questiona-se se a RT possa ser omitida em pacientes com baixo risco para recidiva. O trabalho publicado pelo CALGB avaliou 636 mulheres com idade maior que 70 anos tratadas com cirurgia conservadora, com estádio clínico I e receptores hormonais positivos. Com seguimento mediano de 10.5 anos, observou-se uma redução da recidiva local de 9 para 2% com a adição da RT, porém sem benefício significante na sobrevida. Análise de subgrupos como status da margem, histologia ou grau tumoral não foi realizada, impossibilitando desta forma determinar se um grupo de pacientes com tumores de alto grau, invasão linfovascular e margens positivas se beneficiaria ou não com a RT. Considerando pacientes idosas e com tumores de bom prognóstico Prof. Dr. Roberto Araújo Segreto Professor Associado Livre Docente do Departamento de Oncologia Clínica e Experimental e Chefe do Setor de Radioterapia da UNIFESP (margens negativas, sem invasão linfovascular, baixo grau histológico), podemos dizer que a RT adjuvante principalmente naquelas com expectativa de vida menor que 5 anos ofereceria pouco benefício. Entretanto, a maior dificuldade na prática clínica é definir quais seriam essas pacientes, principalmente pela falta de ferramentas validadas para se estimar a expectativa de vida. Além disso, tem-se a disposição novas técnicas de tratamento, que possibilitam a realização da RT em menos frações e com menor custo. Podemos citar a RT parcial de mama e o hipofracionamento. A RT parcial de mama consiste na irradiação apenas do leito operatório com 1 a 2 cm de margem e é recomendada pela ASTRO para pacientes com tumores T1N0, idade maior que 60 anos, margens negativas, sem componente in situ e invasão linfovascular, e receptores hormonais positivos. Trabalhos evidenciam resultados iniciais com boa cosmese e controle locorregional, porém ainda a melhor técnica a ser utilizada e o melhor esquema de fracionamento e dose não estão estabelecidos, sendo necessário Dr. Rodrigo Souza Dias Médico Assistente do Setor de Radioterapia da UNIFESP mais estudos com maior tempo de seguimento. O hipofracionamento consiste no emprego de maior dose por fração e permite que o tratamento seja entregue em período mais curto (usualmente em 3 semanas), reduzindo seus custos e permitindo uma maior aderência ao mesmo. É advogado para pacientes com tumores T1- -2N0, com idade maior que 50 anos e que não necessitem de quimioterapia. Estudos mostram não inferioridade quando comparada a RT convencional, porém a principal preocupação com o hipofracionamento é a complicação nos tecidos de resposta lenta e um maior tempo de seguimento se faz necessário para se esclarecer tal fato. Como conclusão pode-se dizer que o câncer de mama em idosas tem de forma geral um comportamento menos agressivo. A omissão da RT em pacientes com fatores de bom prognóstico e com expectativa de vida menor que 5 anos parece não alterar a sobrevida, porém aumenta o risco de recidiva local. A utilização de novas técnicas, principalmente a RT parcial de mama, pode ter importante papel nesse grupo de pacientes. Todos os textos apresentados nesse boletim são publicados - na íntegra - conforme enviados pelos respectivos autores. Toda informação e opinião pessoal exposta, é de responsabilidade exclusiva do Autor. Os editores do boletim são responsáveis somente pela organização e execução do mesmo. Gil Facina e Silvio E. Bromberg 2

3 CANCER DE MAMA NA MULHER IDOSA TRATAMENTO ADJUVANTE E PROGNÓSTICO EM PACIENTES IDOSAS COM CÂNCER DE MAMA O câncer de mama é a neoplasia mais frequente entre as mulheres em todo mundo. Em 2012, esperam-se, para o Brasil, novos casos com um risco estimado de 52 casos a cada mulheres. A idade continua sendo o principal fator de risco e as taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos e, posteriormente, este aumento ocorre de forma mais lenta. Nos Estados Unidos, aproximadamente novos casos de câncer de mama são diagnosticados anualmente e cerca de metade ocorrem em pacientes com mais de 65 anos. O câncer de mama em mulheres idosas é associado a um perfil biológico tumoral favorável devido a alta prevalência de tumores com expressão de receptores de estrógeno, ausência de hiper-expressão HER2 e baixos índices de proliferação celular. O tipo histológico mais comum é o carcinoma ductal invasivo mas há maior incidência de histologias mais favoráveis como os mucinosos e papilíferos. No entanto, mulheres com mais de 70 anos apresentam maiores índices de mortalidade quando comparadas as pacientes jovens. Nos Estados Unidos, entre 1990 e 2003, houve um declínio do risco de morte associado ao câncer de mama mas esta redução foi maior entre as pacientes com menos de 70 anos. O fato de que as pacientes idosas são diagnosticadas em estágios mais avançados e que, geralmente, recebem tratamentos menos agressivos são as duas causas mais relevantes apontadas pela literatura para explicar esta discrepância. A idade isolada não representa contra-indicacão a radioterapia mas vale ressaltar que o risco de recidiva local é baixo nesta população levando a diminuição do benefício deste tratamento. Há evidência na literatura para que pacientes com mais de 70 anos, EC I e receptor hormonal positivo sejam poupadas de radioterapia adjuvante quando submetidas a cirurgia conservadora sem prejuízo a sobrevida global. Prof. Dr. Auro Del Giglio Professor Titular da Disciplina de Oncologia e Hematologia da FMABC A hormonioterapia deve ser oferecida às pacientes idosas com tumores com receptores hormonais positivos e deve-se considerar a inclusão de inibidores de aromatase. Como há aumento do risco cardiovascular e perda de massa óssea relacionados a estas medicações associado à ausência de benefício de sobrevida global nos estudos comparativos, os guidelines sugerem tamoxifeno por 2 ou 3 anos seguido de inibidor de aromatase por 2 ou 3 anos (estratégia switch). A terapia hormonal neoadjuvante, principalmente com inibidores de aromatase, apresenta ótimos resultados nesta população e hoje é considerado uma importante estratégia terapêutica. As pacientes com estágio I-III apresentam benefício clínico com quimioterapia similar às pacientes jovens, entretanto, apresentam maior risco de efeitos colaterais e mortalidade relacionados ao tratamento. Associado a uma avaliação geriátrica, o Adjuvant! Online e o Oncotype Dx são ferramentas importantes que auxiliam esta decisão. A adição de taxanos quando há comprometimento linfonodal deriva benefício semelhante às pacientes jovens. O uso de Trastuzumabe nos casos de doença HER-2 positiva é indicado apesar de não haver estudos específicos para esta faixa etária. A incidência de cardiotoxicidade é sabidamente Dra. Patrícia Santi Médica Assistente do Serviço de Oncologia e Hematologia da FMABC e Médica Coordenadora do Serviço de Oncogeriatria da FMABC. maior e deve ser rigorosamente monitorada. A expectativa de vida, presença de co-morbidades, status funcional, cognitivo e nutricional são alguns fatores importantes que devem ser considerados durante a decisão sobre oferecer tratamento adjuvante, principalmente quimioterapia. A realização da avaliação geriátrica global se faz necessária para auxiliar na estimativa da expectativa de vida, que deve ser longa o bastante para que a paciente possa usufruir do benefício associado a terapia adjuvante, identificar os idosos frágeis e avaliar de forma objetiva o risco/benefício de uma intervenção terapêutica. Atualmente, com o crescimento desta população nos serviços de Oncologia, é imprescindível a presença de um novo profissional, o Onco- -Geriatra, para auxiliar a decisão terapêutica bem como acompanhar estes pacientes durante todo o tratamento. Referências Bibliográficas 1-Instituto Nacional do Câncer. Disponível em: (acesso em 05 de abril de 2012) 2-National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines. Disponível em: org. (acesso em 05 de abril de 2012) 3- Hurria A, Wong FL, Villaluna D, et al. Role of age and health in treatment recommendations for older adults with breast cancer: the perspective of oncologists and primary care providers. J Clin Oncol 2008; 26:

4 CANCER DE MAMA NA MULHER IDOSA DIAGNOSTICO DO CÂNCER DE MAMA EM IDOSA Embora as mulheres com 65 anos ou mais compreendam apenas 14% das mulheres nos Estados Unidos, quase metade (47%) dos casos de câncer de mama diagnosticado anualmente e mais da metade (53%) da mortalidade por câncer de mama ocorre nessa faixa etária. A diminuição da mortalidade por essa doença observada durante a última década para as mulheres de 50 a 69 anos tem sido menos evidente em mulheres com 70 anos ou mais. Parte dessa recente diminuição na mortalidade por câncer de mama pode ser atribuída à mamografia. Entre as mulheres com idades entre 50 a 69 anos, tem havido uma diminuição na taxa de doença em estádios avançados, ao mesmo tempo que tem havido um aumento na utilização da mamografia. Embora as taxas de mamografia de rastreio aumentaram para todas as mulheres durante a última década, as mulheres com idade entre 70 e 79 anos têm taxas mais baixas de triagem do que mulheres mais jovens. A eficácia da mamografia de rastreamento em mulheres com idade entre 70 e 79 anos não é conhecido. De oito estudos aleatorizados sobre o tema, apenas dois incluíram mulheres com mais de 69 anos. Ambos mostraram um benefício pequeno, não significativo, entre as mulheres com idade entre 70 a 74 anos, mas não tinham poder estatístico para fornecer resultados significativos, devido ao número da amostra. Mulheres com 75 anos e mais velhas não foram incluídas em nenhum dos ensaios. Sabe-se que a expectativa de vida aumentou em países ocidentais, resultando em um aumento na proporção da população de idosos. Como a incidência da maioria dos cânceres é maior em idades mais avançadas, a Simone Elias Coordenadora do Setor de Diagnóstico da Disciplina de Mastologia. Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo proporção de pessoas idosas no momento do diagnóstico do câncer de mama é crescente. A heterogeneidade dos fatores de risco entre as mulheres pré e pós-menopausa é reconhecida. Pesquisas envolvendo fatores de risco para câncer de mama em grupos etários mais velhos são relativamente limitadas. Além disso, estudos que consideraram o papel específico da idade como fator de risco de câncer de mama em mulheres pós-menopausadas, tem tratado todas as mulheres com 65 ou mais anos de idade como um grupo único. Diferenças nas características patológicas de tumores de mama em mulheres de acordo com a idade também têm sido descritos. A proporção de mulheres com doença metastática, a distribuição dos tipos histológicas e a proporção de tumores que expressam receptores hormonais e outros marcadores biológicos favoráveis aumenta. Estas tendências parecem continuar para além da idade de 70 anos. As diferenças na patologia pode refletir influências biológicas diferentes sobre o desenvolvimento do tumor de mama nessa população. Na revisão da literatura consultada, a conclusão é que a mamografia de rastreamento foi associada a uma diminuição do risco de doença metastática entre mulheres com idade entre 66 a 79 anos. Estes resultados suportam a visão de que rotina mamográfica pode ser eficaz em mulheres idosas. No entanto, os cânceres iniciais são detectados 3 vezes mais entre as mulheres rastreadas. A triagem pode beneficiar algumas dessas mulheres com câncer de mama precoce, considerando aquelas cuja doença teria progredido, mas pode não ser benéfico em outras, cujas lesões podem não ter sido clinicamente importante. As recomendações devem avaliar o benefício do rastreamento mamográfico em mulheres idosas contra o aumento dos custos de triagem e tratamento de lesões iniciais que podem não ter nenhum efeito sobre a mortalidade. Mas, deve-se considerar dados de registro de tumores que parecem apoiar um benefício da mamografia na sobrevivência, mesmo em mulheres com mais de 80 anos. Finalmente, análises longitudinais de ensaios clínicos randomizados sugerem que o efeito da mamografia sobre a mortalidade começa a ocorrer de 4 a 10 anos após o início do rastreio. Portanto, parece razoável recomendar rastreio para mulheres idosas que tenham uma média de 10 anos de expectativa de vida ou mulheres de alto risco com mais de 5 anos de expectativa de vida. 4

5 8ª Jornada Paulista Mastologia JPM a 24 de novembro 2012 Centro de Convenções Frei Caneca - SP Convidados Internacionais Professor Virgil Craig Jordan, OBE, PhD, DSc, FMedSci (EUA) Pai do tamoxifeno e o introdutor da endocrinoterapia para a prevenção e tratamento do câncer de mama. Publicações: 559 (Web of Science) Citações: (até 29 de julho de 2012 Web of Science) Professor Sunil R. Lakhani, BSc, MBBs, MD, FRCP Path (UK), FRCPA (AUS) (AUST) Patologista especializado em biologia molecular e celular. Editor da Classificação dos tumores da WHO (OMSOrganização Mundial de Saúde). Publicações: 229 (Web of Science) Citações: (até 29 de julho de 2012) Web of Science Professor Emiel J Th Rutgers, MD, PhD, FRCS (London, Glasgow) (NE) Um dos mais brilhantes cirurgiões europeus. Líder do Grupo de mama da EORTC, pesquisador principal dos estudos (EORTCAMAROS Trial e EORTC-MINDACT Trial ) Teleconferência ao vivo. Editor da Classificação dos tumores da WHO. Publicações: 336 (Web of Science) Citações: (até 29 de julho de 2012) Web of Science Professora Kelly A. Metcalfe, RN, PhD (CAN) Importante pesquisadora do aconselhamento, tratamento e prevenção dos cânceres mamário e ovariano em portadoras de mutações deletérias nos genes BRCA 1 e 2. Publicações: 86 (Web of Science) Citações: 1904 (até 29 de julho de 2012) Web of Science Prof. Dr. Klaus Brusgaard Professor Associado da Universidade de Odense (Dinamarca) Professor Senior do Departamento de Genetica Clínica da Univesidade de Odense (Dinamarca) Professor Shalom Kalnicki, MD, FACRO (EUA) Radiooncologista especializado em mama da Escola Médica Albert Einstein (NY). Publicações: 141 (Web of Science) Citações: 878 (até 29 de julho de 2012) Web of Science Professor Alfonso Fausto, MD, PhD (ITA) Radiologista especializado em Ressonância magnética de mama. Publicações: 30 (Web of Science) Citações: 396 (até 29 de julho de 2012) Web of Science Dr. Donato Casella, MD, PhD (ITA) Cirurgião onco-plástico com especialização em microcirurgia. Publicações: 12 (Web of Science) Citações: 03 (até 29 de julho de 2012) Web of Science Professora Hiltrud B. Brauch, PhD (GE) (ALE) Famacologista e Pesquisadora Sub-Diretora do Instituto de Farmacologia Clínica Dr. Elizabeth Fisher Bosch - Stuttgart - Alemanhã Publicações: (Web of science: 218) Citações: (Web of science: 9376)

6 CANCER DE MAMA NA MULHER IDOSA TRATAMENTO CIRÚRGICO NAS PACIENTES IDOSAS À margem das discordâncias no tratamento das mulheres portadoras de câncer de influenciou adversamente na sobrevida global, sendo que no grupo que não recebeu a DAC, o índice de recorrência mama consideradas idosas (maiores axilar esteve em 3%, comparado com de 70 anos), a Sociedade Internacio- índice de 1% nas pacientes que rece- nal de Oncologia Geriátrica (SIOG) e a beram a DAC, com tempo médio de Sociedade Européia de Especialistas seguimento de 6,6 anos3. A conclusão em Câncer de Mama (EUSOMA), publi- destes estudos foi que a baixa incidên- caram em abril de 20121, um protocolo cia de eventos axilares sugere que a de conduta de assistência à mulheres DAC pode ser omitida nas pacientes portadoras de câncer de mama com com mais de 70 anos e estádio clínico I. mais de 70 anos. Martelli e colaborados, em um estudo É de extrema importância a definição de condutas nesta faixa etária, pois se estima que até 2050 a popula- Anastasio Berrettini Jr. Professor Convidado da Universidade São Francisco Pós-Graduando-UNIFESP não randomizado, retrospectivo, com seguimento de 15 anos, em pacientes idosas com tumores em estádio clínico ção mundial com mais de 80 anos se I tratados com cirurgia e tamoxifeno, eleve em 170%. O tratamento padrão ouro para o câncer de mama nesta faixa etária é a cirurgia conservadora associado à radioterapia total da mama (considerando-se os mesmos critérios de inclusão para mulheres mais jovens) ou mastectomia seguida ou não de radioterapia. Com relação ao manejo dos linfonodos axilares, o padrão ouro é a dissecção axilar completa (DAC) em pacientes com comprovação de metástase axilar ou a pesquisa de linfonodo sentinela (LS) nas pacientes com axila clinicamente negativa. Recentes estudos mostraram que a omissão da dissecção axilar em pacientes com linfonodo sentinela positivo e, até a omissão da pesquisa de linfonodo sentinela nesta faixa etária pode ser razoável 2,3,4. Dois grandes estudos randomizados compararam a DAC versus não- -DAC em pacientes com linfonodos axilares clinicamente negativos (nenhuma paciente foi submetida à LS)2,3. A maioria das pacientes era receptor de estrógeno positivo e recebeu 5 anos de Tamoxifeno. A omissão da DAC não dividiu a paciente em dois grupos (DAC versus não DAC), que não mostraram diferenças na sobrevida global3. Outro ponto à favor neste estudo, foi a demonstração de que a omissão da DAC trouxe melhor qualidade de vida (QoL). O estudo Z0011 (ACOSOG) comparou a omissão da DAC em pacientes com linfonodo sentinela positivo (1 a 2) versus tratamento padrão (DAC)5. A média de idade foi 54 anos (sem DAC) e 56 anos (DAC). Todas as pacientes receberam cirurgia conservadora de mama seguida de radioterapia em toda a 6

7 CANCER DE MAMA NA MULHER IDOSA mama. O estudo avaliou 856 mulheres com seguimento de 6,3 anos. A recorrência axilar foi de 0,9% nas pacientes submetidas à LS somente e 0,5% nas pacientes submetida à LS e DAC, sem diferença na incidência de metástases à distância (83,9% e 82,2% respectivamente) e sobrevida global (92,5% e 91,8% respectivamente). Esses dados devem ser avaliados com atenção, devido à seleção das pacientes: pt1 (70%), receptor de estrógeno positivo (80%) e presença de micrometástase no linfonodo sentinela (40%). Alternativa à DAC em pacientes idosas com LS positivo, a radioterapia axilar está sendo investigada no estudo AMAROS6. Observações precoces deste estudo demonstram que a falta de conhecimento sobre a real extensão do comprometimento linfonodal nas pacientes em que foi omitida a DAC, não apresenta tanta influência na decisão sobre a terapia sistêmica a ser realizada, sugerindo que a radioterapia axilar pode ser uma opção racional nas pacientes com LS positivo, evitando-se a morbidade da DAC. Em resumo A DAC em pacientes com LS positivo ainda é o tratamento padrão-ouro. São necessários estudos para que a omissão da DAC se torne tratamento padrão-ouro. Omissão de LS pode ser indicada em determinadas pacientes idosas (tumores de bom prognóstico), onde se deseja apenas controle local da doença. Sabendo-se que grande parte das pacientes idosas apresenta tumores hormônio-dependentes, a descoberta de doença adicional axilar não mudará a conduta sistêmica (aguardar resultado do estudo AMAROS6). A omissão do LS ou DAC (ou ambos) aumentará a taxa de recorrência local, levando à cirurgias complementares. Esta situação provocará efeitos psicológicos na paciente que são difíceis de avaliar em estudos clínicos. REFERÊNCIAS 1. Biganzoli L, Wildiers H, Oakman C et al. Management of elderly patients with breast cancer: updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA). Lancet Oncol Apr;13(4):e Martelli G, Boracchi P, De Palo M, et al. A randomized trial comparing axillary dissection to no axillary dissection in older patients with T1N0 breast cancer: results after 5 years of follow-up. Ann Surg 2005; 242: Rudenstam CM, Zahrieh D, Forbes JF, et al. Randomized trial comparing axillary clearance versus no axillary clearance in older patients with breast cancer: fi rst results of International Breast Cancer Study Group Trial J Clin Oncol 2006; 24: Martelli G, Miceli R, Daidone MG, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in elderly patients with breast cancer and no palpable axillary nodes: results after 15 years of follow-up. Ann Surg Oncol 2011; 18: Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G, et al. Role of axillary clearance after a tumor-positive sentinel node in the administration of adjuvant therapy in early breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28: (19) Ressonância Magnética Mamária com Biópsia Responsabilidade Técnica: Dr. Hélio Camargo - CRM

8 CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: CCM, 79 anos, dona de casa aposentada, viúva, natural e procedente de São Paulo. QUEIXA E DURAÇÃO: Nódulo doloroso em mama esquerda há 6 meses. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL: Paciente refere nódulo doloroso em mama esquerda há seis meses, com crescimento progressivo desde então, percebido no auto-exame. Autor: Dra. Marcela Balseiro de Freitas Residência médica. Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP Co-autor: Dr. Afonso Celso Pinto Nazário Prof. Da Disciplina de Mastologia da UNIFESP. ANTECEDENTES FAMILIARES: Nega casos de câncer na família. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: Menarca aos 16 anos, com única gestação aos 30 anos. Menopausa aos 45 anos, negando uso de terapia hormonal até então. Não apresenta antecedentes mamários patológicos. ANTECEDENTES PESSOAIS: Paciente em seguimento por múltiplas comorbidades, sendo as mais importantes: desnutrição protéica-calórica, DPOC e conseqüente hipertensão pulmonar compensadas, fibrilação atrial em uso crônico de cumarínico oral e insuficiência cardíaca congestiva. Câncer de Mama: O diagnóstico precoce faz toda a diferença O Femme Laboratório da Mulher conta com estrutura completa e tecnologia avançada para diagnosticar precocemente o câncer de mama, o maior causador de morte entre mulheres. EXAME FÍSICO: Mamas de pequeno volume, ptóticas, com abaulamento em região retroareolar de mama esquerda às inspeções estática e dinâmica. À palpação, evidencia-se nódulo irregular, endurecido, móvel e pouco doloroso em região retroareolar de mama esquerda, medindo aproximadamente 5 cm, sem alterações na pele sobrejacente. Em axila esquerda, linfonodo palpável de 1 cm, móvel, indolor e fibroelástico. Expressão papilar bilateral negativa (FIGURA 1) PROPEDÊUTICA SUBSIDIÁRIA: Como exame inicial, a mamografia revelou mamas densas para a idade (Padrão 4 do ACR BI-RADS) e identificou área Ultrassonografia Mamografia Digital Agulhamento Mamário PAAF Core Biópsia de assimetria focal em quadrante súpero-lateral da mama esquerda, a qual persistiu após compressão localizada, associada a calcificações pleomórficas (BI-RADS 4 ACR). (FIGURA 2). A ultrassonografia complementar evidenciou, na mesma topografia, nódulo irregular, hipoecóico, com margens microlobuladas e atenuação acústica posterior, medindo 3,7 x 2,0 cm nos maiores diâmetros (BI-RADS 4 ACR). CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA: A paciente foi submetida à biópsia percutânea por agulha grossa guiada por ultrassonografia, com resultado histopatológico de Carcinoma Ductal Invasivo Grau 2. Na análise imunoistoquí- Mamotomia Estereotaxia Digital Ressonância Magnética das Mamas com Biópsia Anatomia Patológica e Citopatologia Genética Responsável Técnico: Prof. Dr. Décio Roveda Jr CRM Rua Afonso de Freitas, 188 Paraíso, São Paulo - SP CEP Tel.:

9 CASO CLÍNICO mica revelou expressão do Receptor de Estogênio negativo, Receptor de Progesterona negativo, Ki67 positivo em menos de 1% das células e HER-2 inconclusivo. O teste FISH confirmou a negatividade do HER-2. Os exames adicionais para o rastreamento de metástases (TC de tórax e abdome e Cintilografia óssea) mostraram-se dentro da normalidade. FIGURA 1 Exame clínico CONDUTA: Em pacientes idosas com câncer de mama (idade acima de 75 anos, de acordo com a maioria das diretrizes) alguns fatores corroboram para a escolha do tratamento adequado, sendo que o grau e a gravidade das comorbidades apresentadas pela paciente têm papel fundamental, evitando riscos maiores do que os possíveis benefícios. No caso em questão, devido às complicações múltiplas, sobretudo cardiológicas e pulmonares, optou-se pelo tratamento cirúrgico inicial menos conservador. A cirurgia foi realizada cerca de 30 dias após o diagnóstico. TRATAMENTO: A paciente foi submetida a mastectomia total com biópsia de linfonodo sentinela à esquerda (estádio clínico T2 N0 M0). O resultado histopatológico final constatou Carcinoma Ductal Invasivo Grau 2, medindo 8,0 x 2,0 cm nos maiores diâmetros, associa- MAMOGRAFIA BIÓPSIA PERCUTÂNEA BIÓPSIA CORE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMÁRIO ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA ÓSSEA Central de agendamento: Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/ atendimento@uddo.com.br FIGURA 2 Mamografia (MLO e Compressão localizada esquerda) do a Carcinoma Ductal in situ extenso tipo comedo, com margens livres. A avaliação do linfonodo sentinela foi negativa (pt3 pn0). Mesmo com indicação fundada nas diretrizes atuais, devido às comorbidades apresentadas, decidiu-se não proceder à radioterapia ou quimioterapia adjuvantes e, em conformidade com o perfil imunoistoquímico triplo negativo, não submetida, igualmente, a hormonoterapia adjuvante. SEGUIMENTO: A paciente mantém acompanhamento ambulatorial há dois anos, com exame clínico trimestral e mamografia contralateral anual, sem sinais de recidiva. 9

10 CANCER DE MAMA NA MULHER IDOSA PADRÃO HISTOPATOLÓGICO CANCER DE MAMA EM IDOSA Apesar da inicidência crescente em faixas etárias mais jovens o câncer de mama continua sendo uma doença importante na pós-menopausa. Embora os tipos histológicos bem como os padrões moleculares sejam os mesmos, a idade parecer determinar neoplasias clinicamente distintas, do ponto de vista de evolução e prognóstico. O carcinoma de mama da paciente idosa é na sua maioria uma lesão invasiva (apenas 3,9% de Carcinoma in situ puro), bem diferenciada, de grau baixo/ intermediário, com alta expressão dos receptores esteróides, baixa amplificação/superexpressão do HER-2. Uma porcentagem alta desses carcinomas invasivos correspondem ao tipo histológico ductal, sem outras especificações (CDI-NOS, 80-87%). Esses tumores apresentam alto/moderado grau de formação tubular, com discreto pleomorfismo celular, núcleos pouco/ moderadamente pleomórficos e baixa contagem mitótica. Os outros dois padrões histológicos mais frequentes são o lobular e mucinoso (em torno de 7% e 3%, respectivamente), nos quais também se observa, na maioria dos casos, pleomorfismo celular discreto e baixo índice de proliferação celular. Os demais tipos histológicos são bem mais raros (como metaplásico, adenóide cístico e papilífero invasivo). Assim como nas mulheres de outras faixas etárias, os carcinomas das pacientes idosas, nas suas diversas apresentações morfológicas se dividem nos 5 tipos moleculares já estabelecidos, a depender da expressão dos marcadores prognósticos RE (receptor de estrogênio), RP (receptor de progesterona), HER-2, Ki-67 (antígeno de proliferação celular), CK5/6 (citoceratina de baixo peso molecular) e EGFR (receptor para fator de crescimento epidérmico): luminal (A e B, que dife- Ana Paula Torres Doutora em Patologia Mamária pela FMUSP rem apenas quanto ao índice de proliferação celular, sendo alto neste último), luminal híbrido (RE e/ou RP pos. HER-2 pos), HER-2 (RE e RP neg, HER-2 pos) e Basal símile (RE, RP e HER-2 neg, CK5/6 e/ou EGFR pos). Na mulher idosa a proporção carcinoma luminal (RE e/ ou RP positivo, HER-2 neg) é significativamente superior a mulher mais jovem, chegando a 80% dos casos (versus 50-60%). O restante dos casos compreendem os padrões moleculares basal símile e HER-2, que se caracterizam por comportamento biológico mais agressivo (maior taxa de recidiva, menor intervalo livre de doença e menor sobrevida global), com discreto predomínio do primeiro. O prognóstico dos carcinomas mamários em pacientes idosas, considerando o predomínio do perfil molecular luminal é bastante bom. Todavia, é sabido que outros fatores além da expressão de receptores hormonais são importantes na determinação do curso clínico dos canceres de mama. O tamanho do tumor, a presença de comprometimento metastático regional e a amplificação/superexpressão do oncogene HER-2 são também fatores que influenciam negativamente o prognóstico clínico da doença. A idade, já de maneira bem determinada, se correlaciona com todos os fatores descritos acima. De tal forma que, pacientes mais jovens (principalmente aquelas abaixo dos 35 anos), diferentemente das idosas, tendem a apresentar tumores maiores, com comprometimento axilar ao diagnóstico, com baixa expressão de RE e/ou RP e maiores taxas de HER-2 positivo, por conseguinte, um prognóstico mais reservado que a paciente idosa. O comprometimento metastático a distância é determinado por uma série de fatores. A genética tumoral é um fator importante. Os dados sugerem que a informação da metástase já está presente no DNA das células tumorais desde o início do crescimento tumoral, de tal forma que as células neoplásicas desenvolvem durante seu crescimento as condições locais e à distância, através de fatores secretados pela neoplasia, nos sítios de implantação. Todavia, esse processo sofre modulação do sistema imunológico. Alguns fatores clínicos e morfológicos se correlacionam com a presença de metástases a distância, como tamanho tumoral, presença de invasão vascular linfática, comprometimento de linfonodo locoregional e, por fim o perfil molecular. De uma maneira geral, a porcentagem das pacientes com câncer de mama invasivo, que não apresentam comprometimento axilar, porém desenvolvem metástase a distância é de 5%. Todavia, quando há comprometimento de linfonodos locoregionais a incidência de metástases sobe para 18%. De tal forma que, a presença da metástase regional aumenta sobremaneira o risco da paciente desenvolver metástase a distância. Esse risco é ainda modulado pela idade, sendo mais baixo em pacientes masi velhas (acima dos 50 anos). 10

11 Simpósio Internacional Medicina Diagnóstica 10 de Novembro de 2012 Sheraton WTC São Paulo SP Responsável Técnico: Dr. Octávio Fernandes da Silva Filho CREMESP Conferencistas Internacionais: Oncologia Dr. George Segall Department of Radiology (Nuclear Medicine), Stanford University, USA Imagem da Mulher Dra. Eva Rubin Department of Radiology, University of Alabama, USA Department of Radiology, University of Toronto, Canada Cardiologia Dr. João Lima Department of Radiology, Johns Hopkins University, USA Neuroimagem Dr. Meng Law Department of Radiology, University of Southern California, USA Inscrições RSVP (11) Vagas limitadas. Tema Central: Oncologia Responsável: Dr. Carlos Buchpiguel Tema Central: Sistema Músculo-esquelético na Medicina do Esporte Responsável: Dr. Carlos Longo Tema Central: Imagem da Mulher Responsáveis: Dra. Cristina Chammas Dra. Flora Finguerman Dra. Maria Helena Mendonça Tema Central: Cardiologia Responsáveis: Dr. Alexandre Murad Dr. Carlos Eduardo Suaide Silva Dra. Marly Uellendahl Tema Central: Neuroimagem Responsável: Dr. Renato Mendonça 11

12 Supervisão: Dr. César Cabello dos Santos sexta-feira 19/10/ h00-19h30 19h30-20h10 welcome coffee Rastreamento mamográfico Coordenador: Marcelo Castanho Palestrante: Simone Elias - UNIFESP Programa Científico sábado 20/10/ h30-09h10 Terapia hormonal e Câncer de Mama Coordenador: Roberto Cesar Nogueira Palestrante: Afonso Celso P. Nazario - UNIFESP Coordenação: Dr. Afonso Celso P. Nazário Dr. José Roberto Filassi Organização: Dr. Vicente Tarricone Junior Dr. Roberto César Nogueira Realização: 20h20-21h00 21h10-21h50 21h50-22h10 22h10 Conduta BIRADS: mamografia, ultrassom, ressonância magnética Coordenador: Adriano Catapreta Lugon Palestrante: Hélio Amancio Camargo - CDE Campinas Diagnósticos invasivos Coordenador: Gilberto Moreira Melo Palestrante: Eduardo Pessoa - FM Botucatu - UNESP perguntas coffee break 09h20-10h00 10h00-10h20 10h20-11h00 11h00-11h40 Comunicação de doença grave Coordenador: Vicente Tarricone Palestrante: Nilciza Maria Calux - UNIFESP intervalo Amamentação para obstetras Coordenador: Sergio Floriano Toledo Palestrante: Keiko Teruya e Laís Gracis dos Santos Bueno Estadiamento do CA de mama Coordenador: Claudio Marcelini Palestrante: César Cabello dos Santos UNICAMP Regional São Paulo Organização: Apoio: 11h40-12h00 perguntas 12h 12h10 Encerramento com Dr. Vicente Tarricone e Martha Perdicaris Secretaria: 12h10 brunch Informações e inscrições ISO Hospital Dia e NOS - Núcleo de Oncologia Santista Tel: (13) secan@isohospitaldia.com.br com Srta. Vanessa Tel. (11) / com Célia Site: Inscrições Gratuitas