UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ MAURA NOGUEIRA COBRA A CAMINHADA SUPERVISIONADA COMO AUXÍLIO AO CONTROLE DA

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1 UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ MAURA NOGUEIRA COBRA A CAMINHADA SUPERVISIONADA COMO AUXÍLIO AO CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA PSF: UMA PROPOSTA DE AÇÃO RIO DE JANEIRO 2007

2 MAURA NOGUEIRA COBRA A caminhada supervisionada como auxílio ao controle da hipertensão arterial no Programa Saúde da Família PSF: Uma proposta de ação Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Saúde da Família. Orientador Prof. Dr. Arlindo José Freire Portes Rio de Janeiro 2007

3 MAURA NOGUEIRA COBRA A caminhada supervisionada como auxílio ao controle da hipertensão arterial no Programa Saúde da Família PSF: Uma proposta de ação Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Saúde da Família. Aprovada em BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Arlindo José Freire Portes Universidade Estácio de Sá Prof. Dr. Luis Guilherme Barbosa Universidade Estácio de Sá Prof. Dr. Elirez Bezerra da Silva Universidade Gama Filho

4 À minha mãe, Ruth, Às minhas queridas irmãs, Susana e Claudia, À minha sobrinha, Luiza, Por tudo que significam na minha vida.

5 AGRADECIMENTOS Aos orientadores, Dr. Arlindo Portes pela sua inteligência, praticidade, dedicação e paciência. Dr. Luis Guilherme Barbosa por valorizar a fisioterapia e pelos incentivos. Ao Gabriel pela sua inteira disposição em me ajudar, pelo apoio emocional, companheirismo, pelo cuidado, incentivo para não desistir, aos lanchinhos na hora da fome junto ao computador, aos passeios para distrair a cabeça, viagens para nos encontrarmos, enfim por tudo. À Sussu, pelas consultas marcadas, digitação, despertador na madrugada para viajar, apoio total diário... coisa de irmã... grande companheira. Obrigada por estar perto de mim. Aos amigos, Vinícius, por ter sido amigo e incentivador durante esse curso e por todos os outros dias. Gabi, por ter reencontrado essa amiga tão especial e poder novamente receber todo o carinho e energia necessária para seguir. Adiléa, que além de dispor o seu tempo para me auxiliar no treinamento dos participantes, esteve presente em todas as etapas do trabalho e nos poucos tempos vagos restantes com sua generosidade ímpar e suas palavras de incentivo vindas sempre na hora certa, além das boas risadas. Cíntia e Marcinha pela logística, organização da coleta de dados e das consultas. Pessoas adoráveis, com vontade de ajudar, simplesmente por serem amigas. Fausto, que realizou as consultas médicas com toda boa vontade e carinho. Pâmela, que foi meu braço direito na execução das avaliações fisioterapêuticas. Roberto, pelo auxílio com tabelas, gráficos, fluxograma, por me ensinar usar o Excel e pela sua enorme boa vontade. A todos da Clínica Escola. A todos de boa vontade que me auxiliaram em algum momento.

6 Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina. Cora Coralina

7 RESUMO Este estudo teve como objetivo propor um programa de caminhada supervisionada como auxílio ao controle da hipertensão que possa ser indicado no âmbito da Saúde da Família PSF. O estudo realizado é uma intervenção clínica, baseada em uma série de trinta (30) casos. Foi escolhido um instrumento para permitir a seleção da amostra desenvolvido a partir da associação das Diretrizes de Avaliação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2004) e do Colégio Americano de Medicina Esportiva ACSM (2003). O protocolo utilizado teve como objetivo avaliar a aptidão física dos indivíduos hipertensos que se propuseram a praticar exercícios de intensidade leve a moderada como auxílio ao controle da hipertensão arterial além de excluir inicialmente a indicação do teste de esforço como critério principal de avaliação de aptidão física, desde que o indivíduo apresentasse situação clínica favorável à inclusão. Os escolhidos foram submetidos à avaliação médica e fisioterapêutica e avaliados a partir da: idade, gênero, raça, medicamentos utilizados, fatores de risco para doença arterial coronariana, freqüência cardíaca e pressão arterial. Os hipertensos que concluíram o programa apresentaram ao início, a média da PA sistólica de 136 mmhg e a média PA diastólica de 85 mmhg, com desvio padrão de 13,2 e 10,1, respectivamente. Ao final do treinamento, o valor da média da PA sistólica foi de 120 mmhg e da PA diastólica de 76 mmhg, com desvio padrão de 10,3 e 8,26, respectivamente. A média da redução da PA sistólica foi de 16 mmhg e da PA diastólica foi de 9 mmhg. O presente estudo favoreceu a exemplificação dos resultados positivos da prática da caminhada como auxílio ao controle da hipertensão realçando a sua importância para a saúde. A simplicidade da intervenção através da prática de caminhada pode possibilitar acesso a uma ação de baixo custo, de efeito benéfico e eficaz sem a necessidade de técnicas complexas para a execução de ações de prevenção e controle da hipertensão arterial na Estratégia de Saúde da Família. Palavras chave: Hipertensão arterial. Caminhada. PSF.

8 ABSTRACT This study aims to accomplish a supervised walk program as an aid to the hypertension control that can be indicated in the scope of the Family Health Program FHP. The carried out study is a clinical intervention, based on a series of 30 cases. An instrument to allow the sample selection was chosen. The sample selection instrument is an evaluation protocol developed from the association of Cardiovascular Evaluation Lines of Direction of the Cardiology Brazilian Society (2004) and the American College of Sports Medicine ACSM (2003). The used protocol had the objective to evaluate the physical aptitude of individuals with hypertension that applied to practice light to moderate intensity exercises as an aid to the control of arterial hypertension and to exclude, initially, the indication of the effort test as a main evaluation criteria of physical aptitude, since the individual had presented a favorable clinical situation to the inclusion. The chosen individuals were submitted to physiotherapic and medical evaluation. The following items were evaluated: age, gender, race, used drugs, risk factors for heart arterial disease, heart frequency and blood pressure. There was blood pressure reduction after the training. The individuals with hypertension that concluded the program presented, at the beginning, the average systolic blood pressure of 136 mmhg and the average diastolic blood pressure of 85 mmhg, with a shunting line standard ranging from 13.2 to 10.1, respectively. And by the end of the training the average systolic blood pressure was 120 mmhg and the average diastolic blood pressure was 76 mmhg, with a shunting line standard ranging from 10.3 to 8.26, respectively. The average reduction on the systolic blood pressure was 16 mmhg and on the diastolic blood pressure was 9 mmhg. The given study favored the exemplification of the positive results of walk practice as an aid to the hypertension control and its importance to the health. The intervention simplicity through the walk practice can make possible the access to a low cost action, of benefic effects and efficient, without the need of complex techniques to the execution of the prevention actions and arterial hypertension control in the Family Health Strategy. Keywords: Arterial hypertension. Walk. FHP.

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Número de hipertensos e diabéticos com hipertensão por sexo e risco agrupados por município no período de 01/2004 a 12/2005 Decisão terapêutica segundo os valores de pressão e a classificação do risco individual dos pacientes em função da presente de fatores de risco e de lesão de órgão alvo A classificação da hipertensão arterial antes e depois do treinamento segundo a SBC e a diferença entre os valores dos indivíduos que concluíram A classificação da hipertensão arterial antes e depois do treinamento segundo a SBC e a diferença entre os valores dos indivíduos que interromperam A freqüência cardíaca antes e depois do treinamento e a diferença entre os valores os participantes que finalizaram o treinamento Teste T das amostras das PAs Sistólicas antes e depois do treinamento Teste T das amostras das PAs Diastólicas antes e depois do treinamento Tabela 8 Teste T das amostras das FCs antes e depois do treinamento 82

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Quadro 2 Recomendações do ACSM para a (A) Exame médico e teste de esforço antes da participação e (B) Supervisão médica dos testes de esforço Limiares dos fatores de risco para coronariopatia a serem utilizados com a estratificação dos riscos Quadro 3 Estratificação inicial dos riscos do ACSM 44 Quadro 4 As principais responsabilidades da Atenção Básica a serem executadas pela ESF nas áreas prioritárias da Atenção Básica à saúde 52

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Acadêmicos de fisioterapia na coleta de dados 61 Figura 2 Abordagem nas ruas para a coleta de dados 62 Figura 3 Alguns participantes do turno da manhã realizando a caminhada 67

12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Número de indivíduos de acordo coma etnia 70 Gráfico 2 Número de indivíduo de acordo com o gênero 71 Gráfico 3 Número de indivíduos de acordo com a faixa etária 71 Gráfico 4 Número de inaptos de acordo com as causas de inaptidão 72 Gráfico 5 Número de inaptos de acordo com a classificação da SBC 73 Gráfico 6 Número de aptos de acordo com a classificação da SBC 74 Gráfico 7 Número de indivíduos de acordo com os fatores de risco para DAC 75 Gráfico 8 Número de indivíduos de acordo com o uso de medicamentos 76 Gráfico 9 Gráfico 10 Gráfico 11 Valores das PAs sistólicas e diastólicas antes e depois do tratamento Valores das PAs sistólicas e diastólicas antes e depois do tratamento Valores das PAs sistólicas e diastólicas antes e depois do tratamento

13 LISTA DE FLUXOGRAMAS Fluxograma 1 A resposta orgânica humana ao pós exercício imediato e ao estresse do exercício agudo 42 Fluxograma 2 Processo de seleção da amostra 103

14 LISTA DE SIGLAS ACSM American College of Sports Medicine AVC Acidente vascular cerebral CREFFITO Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional DC Débito cardíaco ECA Enzima conversora de angiotensina ESF Estratégia Saúde da Família HVE Hipertrofia ventricular esquerda IAM Infarto agudo do miocardio MAPA Monitoração ambulatorial da pressão arterial MET Equivalente metabólico mmhg Milímetros de mercúrio MVO 2 Consumo de oxigênio pelo miocardio PAD Pressão arterial diastólica PAS Pressão arterial sistólica PSF Programa Saúde da Família Polar Marca registrada RVM Revascularização do miocardio RVP Resistência vascular periférica SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia SUS Sistema Único de Saúde Tycos Marca registrada USF Unidade Saúde da Família VO 2 Consumo de oxigênio

15 SUMÁRIO 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 17 2 EMBASAMENTO TEÓRICO HIPERTENSÃO ARTERIAL O controle da hipertensão arterial no Brasil Tratamento farmacológico Esquemas terapêuticos Associação de agentes anti hipertensivos INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA A CAMINHADA COMO RECURSO TERAPÊUTICO A classificação da caminhada quanto a intensidade, via metabólica, e mecânica muscular A relação dose resposta do exercício e a redução da pressão arterial Precauções para evitar complicações durante o exercício 41 3 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, A ATENÇÃO BÁSICA E A 46 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA 3.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SUS A ATENÇÃO BÁSICA A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA O controle da hipertensão arterial na atenção básica 51 4 METODOLOGIA DESENHO DO ESTUDO UNIVERSO E AMOSTRA Instrumento de seleção da amostra Protocolo de avaliação inicial Critérios de inclusão e exclusão Critérios de inclusão Critérios de exclusão PROCEDIMENTOS DE SELEÇÃO DA AMOSTRA Treinamentos dos acadêmicos RECURSOS TERAPÊUTICOS MATERIAIS 67 5 RESULTADOS 68 6 DISCUSSÃO 69 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 84 REFERÊNCIAS 91 APÊNDICE A Protocolo de avaliação 93 APÊNDICE B Processo de seleção da amostra 103

16 ANEXO 1 Lista de medicamentos, classificação e ação 104 medicamentosa segundo a SBC (2006) ANEXO 2 Autorização do Comitê de Ética 109 ANEXO 3 Autorização do Comte. Da Guarda Civil Municipal 110 ANEXO 4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 111

17 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS A hipertensão arterial é uma doença vascular que acomete vários órgãos e tem como etiologia fatores de risco, como, tabagismo, dislipidemia, sedentarismo, diabetes mellitus e história familiar (SBC, 2006). A Hipertensão Arterial é uma doença de alta prevalência que atinge cerca de 15 a 20% da população adulta podendo chegar a 50% nas pessoas idosas. Estudos regionais realizados no Brasil com diferentes critérios de definição da doença e de medida da pressão arterial mostram que na região Nordeste a prevalência do número de hipertensos vai de 7 a 40 %, no Sudeste de 5 a 38%, no Sul de 1 a 27%, e no Centro Oeste de 6 a 17%. No Brasil tem se uma estimativa de 16 a 18 milhões de hipertensos sendo que entre os identificados e tratados, apenas 30% estão controlados (MION, 2006). Em estudo recente Souza (2006, p. 49), cujo objetivo foi descrever e analisar a tendência da mortalidade por doença do aparelho circulatório, doença cerebrovascular e doença isquêmica do coração, no Brasil e em Estados selecionados, observa se que a principal causa de morte no Brasil é a doença do aparelho circulatório, para ambos os gêneros. Em 2003, o número de óbitos por doenças do aparelho circulatório foi de , dos quais ocorreram no sexo masculino e , no sexo feminino. Destaca se o risco maior de morte dos homens por doença isquêmica do coração e com tendência de declínio ao longo do tempo. As reduções da mortalidade por doenças do aparelho circulatório têm sido explicadas pela tendência secular, redução dos fatores de risco controláveis pelos serviços de saúde, como a

18 hipertensão, e mudança dos comportamentos de risco na população, como, por exemplo, a redução do número de fumantes. Entretanto, essas explicações ainda são insuficientes, reafirmando a necessidade de mais estudos que avaliem o impacto das políticas públicas na mortalidade. Segundo o Ministério da Saúde, Brasil (2005), a hipertensão arterial constitui um dos principais fatores de risco populacional para as doenças cardiovasculares, representando um agravo de saúde pública, dos quais 60 a 80% dos casos podem ser tratados na rede básica de saúde. O sedentarismo constitui um importante fator de risco, já estando bem estabelecida à ocorrência de maior taxa de eventos cardiovasculares e maior taxa de mortalidade em indivíduos com baixo nível de condicionamento físico. Estima se que a prevalência do sedentarismo seja de até 56% nas mulheres e 37% nos homens, na população urbana brasileira (BRASIL PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS, 2005). O presente estudo foi desenvolvido no município de Campos dos Goytacazes e de acordo com dados do HIPERDIA temos os seguintes números: Tabela 1: Número de Hipertensos e Diabéticos com Hipertensão por sexo e risco agrupados por município no período de 01/2004 a 12/2005 Município Campos Goytacazes dos Nº de Hipertensos Nº de Diabéticos com Hipertensão Masc Fem Masc Fem Nº de Hipertensos por risco Muito Baixo Médio Alto Alto Total Considerando a lógica do agrupamento de pacientes, existe a interseção dos mesmos nas colunas diabético, hipertenso e diabéticos com hipertensão. Fonte: Ministério da Saúde, 2005 Segundo informações do Sistema de Informação de Atenção Básica SIAB (2007), no Município de Campos dos Goytacazes em maio de 2007, o número de

19 hipertensos cadastrados e acompanhados em todo o município é de e cadastrados e acompanhados no PSF é de hipertensos num total de de usuários. A Estratégia Saúde da Família ESF como modelo de reorientação da atenção básica, do SUS, desenvolve ações de educação e promoção em saúde que contemplem a necessidade local (BRASIL, 2001). As políticas de educação em saúde parecem não atingir a prática do autocuidado e as pessoas ainda pensam em saúde como a não existência de doença contrariando o princípio do SUS que afirma que a saúde deve ser encarada como bem estar biopsico social (NEGRÃO, 2001). Segundo informações do Guia Prático do Programa Saúde da Família Brasil (2001) é preciso entender bem qual é a idéia de Saúde da Família. Em primeiro lugar, esse conceito prevê a participação de toda a comunidade, em parceria com a ESF, na identificação das causas dos problemas de saúde, na definição de prioridades, no acompanhamento da avaliação de todo trabalho feito. Sem privilégio, discriminação de ninguém. É fundamental a atuação dos conselhos locais, igrejas e templos dos mais diferentes credos, associações, os vários tipos de organizações não governamentais (ONGs), clubes, entidades de todos os gêneros. Em harmonia com as leis e normas que regulamentam a saúde, no Brasil, o Programa Saúde da Família pressupõe que os municípios estejam preparados para atuar de forma regionalizada e hierarquizada. Cada município deverá dar solução aos problemas mais comuns e mais freqüentes na saúde da sua população e definir para onde encaminhar os casos que exigem atendimento especializado. A saúde da família pode, portanto, ser considerada o espaço das práticas de um novo modo de conceber o sistema de saúde. Neste sentido deve se buscar nos

20 programas de saúde coletiva o estabelecimento de propostas de ação conjunta voltadas para solucionar problemas relevantes e particulares de cada território, agregando contribuições de diversas áreas técnicas, contribuindo assim, para que as equipes locais possam estar capacitadas a tratar problemas de forma integral (CAMPOS, 2005, p. 567). No município de Campos dos Goytacazes o fisioterapeuta está inserido na equipe de saúde do PSF. Como fisioterapeuta e especialista em fisioterapia cardiovascular e respiratória observo que grande parte dos hipertensos não dá a devida importância à manifestação da doença ou fazem uso do medicamento acreditando que estarão completamente protegidos das suas complicações. A hipertensão arterial primária é uma doença que está diretamente ligada a fatores de risco e o seu tratamento deve se iniciar pela mudança do estilo de vida podendo ser utilizado ou não o medicamento para o seu controle de acordo com a sua gravidade (SBC, 2006). O sedentarismo é fator de risco modificável da hipertensão e pode ser trabalhado pelo fisioterapeuta através da cinesioterapia, recurso terapêutico que trata o indivíduo através do movimento. Exercícios aeróbicos são hoje indicados para a prevenção e auxílio ao controle da doença (SBC, 2006) e podem ser prescritos e supervisionados pelo profissional. Programas comunitários devem ser desenvolvidos para incentivar e proporcionar a prática do exercício físico na atenção básica, favorecendo o acesso e adesão da população. O presente estudo propõe um protocolo de avaliação, que possa ser utilizado dentro da própria unidade de saúde, determinando a aptidão ao exercício sem a necessidade inicial de realizar teste de esforço, estratificando riscos, determinando a dose do exercício e conseqüentemente beneficiando a saúde e a qualidade de vida dos indivíduos hipertensos. Foi realizado um programa de caminhada

21 supervisionada como auxílio ao controle da hipertensão. A pesquisa não foi realizada em um território adscrito e sim aberta a qualquer pessoa interessada, porém, tem como objetivo a sua indicação no âmbito da Saúde da Família PSF.

22 2 EMBASAMENTO TEÓRICO 2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL A Organização Mundial de Saúde apud Sociedade Brasileira de Cardiologia, (2006), conceitua hipertensão arterial quando a verificação de uma pressão arterial (PA) acusa uma medida maior ou igual a 140/90 mmhg, em pelo menos duas aferições diferentes. A Sociedade Brasileira de Cardiologia na V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006) considera que a pressão arterial e suas variações de pressão sistólica e diastólica respectivamente são classificadas em ótima, (< 120 / < 80 mmhg), normal (< 130 / < 85 mmhg), limítrofe ( / mmhg), Estágio I (leve) ( / mmhg), Estágio II (moderada) ( / mmhg), Estágio III (grave) (>ou = 180 / > ou = 110 mmhg) e Sístólica isolada ( > ou =140 mmhg / < 90 mmhg). O Comitê Nacional de Prevenção, detecção, evolução e tratamento da pressão arterial americano, considera Pré Hipertensão ao invés de Hipertensão Limítrofe cujo valor varia entre mmhg / mmhg, já o Estágio I de Hipertensão mmhg / mmhg e o Estágio II, > ou = 160 mmhg / > ou = 100 mmhg (THE VII REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE, 2003). Segundo informações dos Cadernos da Atenção Básica (BRASIL, 2006), devem se considerar no diagnóstico da HAS, além dos níveis tensionais, o risco

23 cardiovascular global estimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesões nos órgãos alvo e as comorbidades associadas. Informa que é preciso ter cautela antes de rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnóstico falso positivo, como pela repercussão na própria saúde do indivíduo e o custo social resultante. Em indivíduos sem diagnóstico prévio e níveis de PA elevada em uma aferição, recomenda se repetir a aferição de pressão arterial em diferentes períodos, antes de caracterizar a presença de HAS. Este diagnóstico requer que se conheça a pressão usual do indivíduo, não sendo suficiente uma ou poucas aferições casuais. A aferição repetida da pressão arterial em dias diversos em consultório é requerida para chegar à pressão usual e reduzir a ocorrência da hipertensão do avental branco, que consiste na elevação da pressão arterial ante a simples presença do profissional de saúde no momento da medida da PA (BRASIL, 2006). Segundo informações do Ministério da Saúde, as doenças do aparelho circulatório representam um importante problema de saúde pública em nosso país. Há algumas décadas as mesmas constituem a primeira causa de morte no Brasil, segundo registros oficiais. Em 2000, corresponderam a mais de 27% do total de óbitos, ou seja, neste ano pessoas morreram em conseqüência de doenças do aparelho circulatório. No SUS, as doenças cardiovasculares são responsáveis por das internações/ano, com um custo aproximado de 475 milhões de reais, sendo que nestes números não estão inclusos os gastos com procedimentos de alta complexidade (BRASIL, 2005). A hipertensão arterial representa uma das maiores causas de morbidade cardiovascular no Brasil e acomete 15% a 20% da população adulta, possuindo também considerável prevalência em crianças e adolescentes. Considerada um dos principais fatores de risco, representa alto custo social, uma vez que é responsável

24 por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e absenteísmo no trabalho em nosso meio (MONTEIRO, 2004, p. 24). Há inquéritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil que apontam alta prevalência da doença. Utilizando se o critério atual de diagnóstico de hipertensão arterial da Organização Mundial de Saúde OMS, as taxas de prevalência na população urbana adulta brasileira em estudos selecionados variam de 22,3% a 43,9% (SBC, 2004). O tratamento através da mudança de estilo de vida objetiva a redução ou exclusão de fatores risco modificáveis, melhorando o prognóstico da doença O Controle da hipertensão arterial no Brasil Há duas abordagens terapêuticas para a hipertensão arterial: o tratamento baseado em modificações do estilo de vida como, perda de peso, incentivo às atividades físicas, alimentação saudável e o tratamento medicamentoso. A adoção de hábitos de vida saudáveis é parte fundamental da prevenção de hipertensão e do manejo daqueles com HAS (BRASIL, 2006). O controle da hipertensão no Brasil, basicamente utiliza o medicamento antihipertensivo como recurso terapêutico e representa elevados custos (FUCHS, 2001). Os medicamentos podem causar efeitos colaterais, pode ter redução de eficácia, estar sujeito à falta por desabastecimento na rede e também podem ser usados inadequadamente; ou os pacientes usam somente quando tem sintomas mesmo tendo sido orientados pelo profissional, ou não entendem a posologia. A idéia de que a hipertensão arterial pode ser prevenida ou tratada com intervenções

25 não medicamentosas, têm atraído médicos e pacientes há muito tempo. Tal idéia é fundamentada em duas noções: O entendimento de que a hipertensão decorre da interação de certo perfis genômicos e desencadeantes ambientais, nutricionais e comportamentais e o senso comum de que é mais saudável prevenir ou tratar doenças sem a utilização de remédios (FUCHS, 2001). Sendo a Hipertensão Arterial Sistêmica uma entidade de alta prevalência e elevada morbi mortalidade na população, o exercício físico tem importante papel como elemento não medicamentoso para o seu controle ou como adjuvante ao tratamento farmacológico (MONTEIRO, 2004, p. 21). Hipertensos fisicamente treinados, especialmente quando através de exercícios aeróbicos e dinâmicos, tendem a apresentar uma redução modesta, porém clinicamente relevante, dos seus níveis tensionais. Exercício físico regular também tem se mostrado uma estratégia eficaz para reduzir complicações clínicas decorrentes da hipertensão arterial, tais como acidente vascular encefálico. O conhecimento dessa complexa interação exercício físico hipertensão arterial pode contribuir para o melhor uso desse potente e barato instrumento de aprimoramento da saúde (ARAÚJO, 2001). Diferentes intervenções educativas podem ser desenvolvidas pelas equipes de saúde da família visando à adesão do paciente hipertenso ao tratamento através da promoção da saúde, da mudança dos fatores de risco e a orientação sobre a importância da prática de atividade física, orientação sobre alimentação saudável, eliminação do hábito de fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas. Desta forma, a atividade física sistemática constitui uma medida de grande valor para o controle das cifras da pressão média, o qual ocasionará menor número de complicações e maior qualidade de vida. O exercício físico como a caminhada parece ser um meio prático

26 e barato de ser trabalhado com a comunidade, pois, pode ser praticada em locais públicos, favorece a recreação e a socialização de diferentes grupos sociais (LOMEO, 2004, p. 11) Tratamento Farmacológico A decisão terapêutica segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2004), é analisada de acordo com os fatores de risco e os valores da pressão arterial. Essa análise determinará se o tratamento iniciará com mudanças no estilo de vida, tratamento medicamentoso ou associação das duas formas de terapia. O Ministério da Saúde também sugere a terapia medicamentosa seguindo as mesmas diretrizes (BRASIL, 2002). Para a estratificação do risco individual dos pacientes são considerados os fatores de risco maiores e as lesões de órgão alvo. Como fatores de risco maiores destacam se: tabagismo, dislipidemias, diabetes Mellitus, idade acima de 60 anos e história familiar de doença vascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos. Como lesões de órgão alvo apresentam se: Doenças cardíacas como; hipertrofia de ventrículo esquerdo angina de peito ou infarto agudo do miocáridio IAM prévio, revascularização do miocárdio RVM prévia e insuficiência cardíaca, além de episódios isquêmicos ou AVC, nefropatia, doença vascular arterial de extremidades e retinopatia hipertensiva (SBC, 2004). A decisão terapêutica segundo os valores de pressão e a classificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos alvo obedece a seguinte regra:

27 Tabela 2: Decisão terapêutica segundo os valores de pressão e a classificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos alvo Risco A Risco B Risco C Ausência de fatores de risco e de lesão de orgão alvo Presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgãos alvo diabete melito Presença de lesão em órgãos alvo e/ou doença cardiovascular clinicamente identificável Normal/Limítrofe MEV MEV MEV* ( /85 89) Estágio 1 MEV MEV** MEV + TM ( /90 99) (até 12 meses) (até 6 meses) Estágio 2 e 3 MEV + TM MEV + TM MEV + TM ( 160/ 100) MEV = mudança de estilo de vida; TM = tratamento medicamentoso. * TM, se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete; ** TM, se múltiplos fatores de risco. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da SBC, O tratamento medicamentoso da Hipertensão no Brasil é padronizado pelo Ministério da Saúde, por razões científicas e de custo eficácia no âmbito populacional. As classes de anti hipertensivos são disponibilizadas da seguinte forma, segundo o Ministério da Saúde (2002): Diuréticos, Inibidores adrenérgicos, Vasodilatadores diretos, Inibidores da enzima conversora da angiotensina, Antagonistas dos canais de cálcio e Antagonistas do receptor da angiotensina II. Qualquer grupo de medicamentos, com exceção dos vasodilatadores de ação direta, pode ser apropriado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes portadores de hipertensão arterial leve a moderada, que não responderam às medidas não medicamentosas. Sua escolha deverá ser pautada nos princípios gerais descritos anteriormente. Além do controle da pressão arterial, já mencionado, os anti hipertensivos também devem ser capazes de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos hipertensos. Essa capacidade, já demonstrada para diuréticos e betabloqueadores, também foi observada, recentemente, em um estudo com

28 pacientes idosos portadores de hipertensão arterial sistólica isolada tratados com nitrendipina, um antagonista dos canais de cálcio diidropiridínico, isoladamente ou em associação com o inibidor da enzima conversora da angiotensina ECA, enalapril (BRASIL, 2002). Atualmente vários estudos estão sendo realizados com inibidores da ECA e antagonistas do receptor da angiotensina II e com outros antagonistas dos canais de cálcio, para avaliar o impacto dessas drogas sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos hipertensos. Entretanto, até o presente momento não existem dados que permitam avaliar a capacidade dessas classes terapêuticas influenciarem esses parâmetros. Em estudo de Coorte realizado em 1997, discute se o efeito do uso de antihipertensivos e a sua eficácia associada a recomendações não farmacológicas antihipertensivas, como mudanças no estilo de vida e consequentemente dos fatores de risco modificáveis. Discute se que isso tem se demonstrado eficaz nas experiências clínicas, mas não no cenário clínico. Observou se que a perda de peso foi a única intervenção não farmacológica com efeito detectável nesse estudo. A mudança de estilo de vida relacionada ao sedentarismo não foi satisfatória e reflete sobre a falta de informação e ações educativas, associadas à recomendação da intensidade do treinamento que deveria ser praticado pelos participantes. Tudo isso pode ter contribuído para um resultado não satisfatório (FUCHS, 1997). Segue a lista de medicamentos com a classificação e ação medicamentosa proposta segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2004) no anexo D.

29 Esquemas Terapêuticos Os medicamentos preferenciais para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial são diuréticos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas do receptor da angiotensina II. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear se no mecanismo fisiopatogênico predominante, nas características individuais, nas doenças associadas, nas condições socioeconômicas e na capacidade de o medicamento influir sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. A dose do medicamento como monoterapia deve ser ajustada até que se consiga redução da pressão arterial a um nível considerado satisfatório para cada paciente (em geral, inferior a 140/90 mmhg). O ajuste deve ser feito buscando se a menor dose eficaz, ou até que surjam efeitos indesejáveis. Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, são possíveis três condutas: A) Se o efeito for parcial ou nulo e sem reação adversa, recomenda se o aumento da dose do medicamento escolhido para monoterapia inicial ou a associação com medicamento de outra classe terapêutica. B) Quando não ocorrer efeito na dose máxima preconizada, ou se surgirem efeitos indesejáveis, recomenda se a substituição da droga em monoterapia. C) Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem se associar duas ou mais drogas.

30 Finalmente, como já mencionado, os esquemas terapêuticos instituídos devem procurar conservar a qualidade de vida do paciente, resultando em melhor adesão às recomendações médicas. As medidas não medicamentosas devem ser sempre preconizadas. Após longo período de controle da pressão, pode ser tentada, criteriosamente, a redução progressiva das doses dos medicamentos em uso Associação de agentes anti hipertensivos Como norma, não é recomendado iniciar o tratamento com associações fixas de drogas. Todas as associações entre as diferentes classes de anti hipertensivos são eficazes. Entretanto, os diuréticos em doses baixas como segunda droga têm sido universalmente utilizados com bons resultados clínicos. Algumas associações fixas de drogas estão disponíveis no mercado. Seu emprego após o insucesso da monoterapia, desde que criterioso, pode ser útil por simplificar o esquema posológico, reduzindo o número de comprimidos administrados. Para os casos de hipertensão resistente à dupla terapia, pode se prescrever terapia com três ou mais drogas. Nessa situação, o uso de diuréticos é fundamental. Em casos mais resistentes, a associação de minoxidil ao esquema terapêutico temse mostrado útil.

31 2.2 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA O fisioterapeuta segundo o art 1º do Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, presta assistência ao homem, participando da promoção, tratamento e recuperação de sua saúde. O art 7º, Inciso IV, dispõe que é dever do Fisioterapeuta utilizar conhecimentos técnicos e científicos e orientar suas atividades para o objetivo de prevenir ou monitorar o sofrimento do homem e evitar o seu extermínio (REBELATO, 1999). O fisioterapeuta quando inserido na equipe básica de saúde pode desenvolver ações individuais ou em grupo realizadas na própria unidade de saúde, no domicílio, praças, escolas, instituições religiosas e áreas de lazer. Podem ser organizados grupos de caminhada para minimizar riscos cardiovasculares, grupos de atendimento aos distúrbios da coluna vertebral, grupos de exercícios de alongamento para idosos e trabalhadores prevenindo lesões por esforço repetido e doenças osteomioarticulares relacionados o trabalho, grupos de gestante promovendo atividades indicadas para prevenção de lombalgias e adaptações inerentes da gestação, atendimento domiciliar beneficiando aqueles que não tem condições de deslocamento na maioria com doenças e seqüelas de ordem neurológicas, podendo ser visitas de orientação e/ou de atendimento de acordo com a avaliação fisioterapêutica (AVÓLIO, 2007). Consideram se medidas de maior eficácia no tratamento não medicamentoso segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, (2004), a redução do peso corporal e manutenção do peso ideal, a redução da ingestão de sódio, maior ingestão de potássio, redução do consumo de bebidas alcoólicas e exercício físico. Recomendase ao adulto realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de

32 forma contínua ou acumulada de três a cinco dias por semana com duração de trinta a sessenta minutos contínuos, sendo que para os indivíduos limítrofes ou obesos cinqüenta a sessenta minutos. O tipo de exercício indicado é o dinâmico, como caminhada, ciclismo dança e natação. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2004) dispõe que por ser a hipertensão arterial multifatorial e envolver orientações voltadas para vários objetivos, poderá requerer o apoio de outros profissionais de saúde além do médico. A formação da equipe multiprofissional irá proporcionar uma ação diferenciada aos hipertensos. As ações individuais, ou seja, ações próprias de cada profissional serão desenvolvidas de forma que em algum momento as funções serão comuns e deverão ocorrer de modo natural com uniformidade de linguagem e conduta. A Atividade física pode ser definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em gasto energético, não preocupando o nível desse gasto de energia. O exercício físico caracteriza se como uma atividade em que há intencionalidade do movimento, sendo considerado um subgrupo das atividades físicas que é planejado, estruturado e repetitivo, tendo como propósito a manutenção da saúde ou otimização do condicionamento físico, ou ainda, aptidão física (ARAÚJO, 2001). A prática de exercícios físicos modifica o fator de risco sedentarismo e diversos trabalhos na literatura comprovam que são eficazes na redução da pressão arterial (MONTEIRO, 2004). A importância da atividade física como fator não somente preventivo, mas, também, terapêutico, é inegável (FALLUDI, 1996). A atividade física praticada de forma adequada e regular podem produzir efeitos fisiológicos, que resultam em adaptações benéficas do sistema cardiovascular (FOX, 1991), as quais podem

33 amenizar ou eliminar os efeitos de possíveis distúrbios desencadeados pelas doenças que afetam esse sistema. Os exercícios aeróbicos são aqueles que envolvem grandes grupos ou massas musculares, com duração típica entre 20 e 40 min, capazes de elevar o consumo de oxigênio várias vezes acima do nível de repouso (1 MET). Os melhores exemplos destes exercícios são caminhar, correr, pedalar, nadar e remar. Os exercícios aeróbicos podem ser feitos com intensidade constante ou variável, essa última forma, freqüentemente denominada de treinamento intervalado. Os exercícios de fortalecimento muscular objetivam preservar e aumentar a força e a potência muscular. Os exercícios de fortalecimento muscular, anteriormente contra indicados para cardiopatas em geral, passaram mais recentemente a integrar as prescrições. Os exercícios de flexibilidade destinam se a preservar ou aumentar o grau de amplitude de mobilidade dos principais movimentos articulares. A flexibilidade é uma das variáveis da aptidão física relacionada à saúde, podendo ser definida como a amplitude máxima passiva de um dado movimento articular. É específica para cada movimento articular, de modo que um indivíduo pode ser flexível no ombro e não o ser no quadril, ou ainda, possuir uma boa amplitude de extensão do tronco e ser relativamente inflexível na flexão do tronco. Os exercícios de flexibilidade, coloquialmente também conhecidos como exercícios de alongamento, podem ser feitos de forma ativa, assistida ou passiva, essas últimas duas com o auxílio de outro indivíduo ou implemento. Nestes exercícios, procura se alcançar a amplitude máxima do movimento, chegando até o ponto de leve desconforto (ARAÚJO, 2004). Entretanto, a obtenção de bons resultados pela prática de exercícios físicos, tanto para indivíduos sadios como para doentes, deve obedecer à orientação e ao

34 controle sistemático dos profissionais da saúde, procurando sempre uma adaptação ao estado fisiológico de cada pessoa (PINI, 1983, p. 07). A prescrição de exercícios, no planejamento de um programa de atividades físicas, deve ser feita de maneira criteriosa, levando em consideração o estado clínico e físico do praticante, bem como a presença ou a ausência de doenças. Isso garante efeitos benéficos do exercício físico, e evita complicações decorrentes de sua prática inadequada (VANDERLEI e SILVA, 2001). O uso de exercícios físicos incluídos no tratamento não farmacológico ou associados ao tratamento medicamentoso nos programas de atenção primária à saúde poderá trazer benefícios no controle da Hipertensão Arterial em estágios precoces, com redução ou ausência do uso de medicamentos, melhora do estilo de vida e eliminação do fator de risco sedentarismo (MORRIS, 1997). O estudo Walking to health (MORRIS, 1997) descreve todos os possíveis benefícios obtidos com a sua prática regular dentre eles, os fisiológicos como; condicionamento cardiovascular, flexibilidade e estabilidade dos membros inferiores, da massa óssea, do aumento do HDL colesterol e redução do LDL colesterol, controle do peso, da insulina e glicose, controle da pressão arterial, prevenção da doença cardiovascular e da saúde e bem estar mental. Pinto (2003) em sua publicação cita experiências já realizadas que analisaram a influência de programas não formais de exercícios (doméstico e comunitário) sobre a aptidão física, pressão arterial e variáveis bioquímicas em pacientes hipertensos, podemos observar que programas domésticos (ou extramuros) são aqueles nos quais os indivíduos realizam seus exercícios fora do ambiente controlado, como hospitais, clubes e similares. Portanto abdica se em grande parte do controle fisiológico do treinamento, uma vez que não há acompanhamento direto da atividade

35 física. Isso é feito, porém, em nome da construção de certa autonomia dos praticantes em relação ao exercício, uma vez sendo treinados a controlar e administrar cargas de esforço que representem sobrecarga. Programas domésticos permitem que se atinjam mais pacientes com menos recursos, os exercícios podendo ser realizados nos locais e horários de maior disponibilidade do paciente. Ainda que os efeitos do treinamento não possam ser controlados com a mesma precisão que em programas formais, há evidências de que a incorporação da atividade física como um hábito, em longo prazo, parece ser favorecida por esse tipo de programa. Parte se do princípio de que, se for conseguida uma combinação eficiente entre qualidade de orientação, execução e controle correto do exercício, a adesão à prática das atividades propostas tenderá a ser maior, tornando as mais acessíveis e menos onerosos para os pacientes. Tal possibilidade deveria ser valorizada no contexto das estratégias de saúde pública envolvendo a promoção das atividades físicas em nível populacional.

36 2.3 A CAMINHADA COMO RECURSO TERAPÊUTICO A Classificação da caminhada quanto a intensidade, via metabólica e mecânica muscular Powers (2000) define atividade física, condicionamento físico e exercício. A Atividade física é qualquer forma de atividade muscular. O gasto energético durante a atividade será proporcional ao trabalho muscular, sendo definido o condicionamento físico. O exercício físico representa um subgrupo da atividade física, porém, planejado, com o objetivo de melhorar ou manter o condicionamento. O condicionamento cardio respiratório inclui um programa de exercícios de grande atividade muscular e dinâmico, como a caminhada. De acordo com Araújo (2001), através da via metabólica predominante aeróbia, a caminhada é classificada de baixa e média intensidade e longa duração, tendo ritmo variável ou intermitente com alternância do ritmo ao longo do tempo. Sua intensidade relativa é considerada média ou moderada, pois corresponde entre 30% do VO 2 máximo (consumo máximo de O 2 ), ou com escala de esforço percebido (Escala de Borg) de 3 a 6. Pela mecânica muscular predominante é classificada dinâmica. Uma boa orientação de exercício físico para a saúde, contempla pelo menos três formas de exercícios: aeróbios, de fortalecimento muscular e de flexibilidade. O componente aeróbio normalmente usa grandes grupos musculares e exercícios que não demandam habilidades muito específicas, sendo a caminhada o melhor exemplo (ARAÚJO, 2001).

37 2.3.2 A Relação dose resposta do exercício e a redução da pressão arterial A integração das informações de duração, freqüência semanal e intensidade do trabalho predominantemente aeróbio representam a dose do exercício. A intensidade absoluta e relativa do exercício deve ser estabelecida de acordo com o que se deseja como resposta fisiológica. Existem diferentes formas de monitorarmos o indivíduo durante o exercício de modo que estabeleçamos a intensidade do mesmo. A intensidade absoluta pode ser expressa de vários modos. O mais comum é apresentar a demanda energética em múltiplos do gasto em repouso. Considerando o gasto em repouso como equivalente a 1 MET (termo em inglês que significa equivalente metabólico) e que corresponde a 1MET = 3,5ml O 2 X Kg 1 X min 1, temos como exemplo a diferença entre a caminhada ao ritmo normal (80m X min 1 ) ou ritmo rápido (100m X min 1 ), que equivalem a um gasto energético de 3 a 4 METs, respectivamente (POWERS, 2000). A intensidade relativa de um exercício aeróbio pode ser determinada objetivamente pelo consumo de oxigênio ou estimada diretamente através da freqüência cardíaca ou ainda pela sensação de esforço percebido (escala de Borg), que é quantificada por um número entre 0 a 10 representado, respectivamente, nenhum e máximo esforço. Devemos ter cuidado com o uso de fórmulas para o cálculo desse tipo de monitoração, com indivíduos que façam uso de medicamentos de ação cronotrópica negativa, ou seja, que controlam a freqüência cardíaca impedindo a sua elevação, como beta bloqueadores (ARAÚJO, 2001). De modo geral, um percentual entre 50 a 80% da freqüência cardíaca máxima ou valores entre 4 e 7 da escala de Borg, correspondem a níveis adequados de

38 intensidade para um programa regular de exercício voltado à promoção de saúde, utilizando atividades predominantemente aeróbias (NEGRÃO, 2001). A SBC (2004) estabelece recomendações para a prática de atividade física. Como recomendação populacional descreve que todo adulto deve realizar pelo menos trinta minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua e acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano. Como recomendação individualizada, indica a realização de exercícios dinâmicos com freqüência de 3 a 5 vezes por semana, com duração de 30 a 60 min. Contínuos, de intensidade moderada estabelecida da seguinte forma: simples; quando o indivíduo consegue falar durante o exercício e, precisa; quando a freqüência cardíaca é controlada durante o exercício. Dessa forma, aos indivíduos sedentários recomenda se treinar com 50 a 70 % da FC de reserva e aos indivíduos condicionados, 60 a 80% da FC de reserva. Para melhor esclarecimento: FC reserva = FC máxima FC repouso ; Lembrando que: FC máxima = FC medida no teste de esforço ou calculada = (220 idade); FC repouso = FC medida após 5 min de repouso. A FC de treinamento ou alvo será estabelecida pela fórmula de Karvonem (ACSM, 2003), onde: FC treinamento ou alvo = (FC máxima FC repouso ) X % recomendada da FC reserva + FC repouso. Resumindo: Quando calculamos a FC reserva, multiplicamos o seu valor pela porcentagem recomendada para o treinamento e somamos com o valor da FC repouso. Com indivíduos sedentários utilizaremos:

39 FC treinamento, condicionamento ou alvo = FC reserva X 0,5 + FC repouso ; FC treinamento, condicionamento ou alvo = FC reserva X 0,7 +FC repouso. Encontraremos dois valores de FC alvo, o de 50% e o de70%. Durante a prática do exercício físico monitorado por freqüencímetro torácico, o paciente manterá o treinamento entre esses dois valores, como forma de segurança e de aproveitamento do efeito terapêutico da atividade. Em estudo publicado no Journal of Human Hypertension, Halbert (1997) através de meta análise de estudos randomizados, cujo objetivo foi o de identificar um programa ótimo de exercícios. Avaliou o tipo, a intensidade e a freqüência para que se pudesse maximizar o treinamento e induzir a redução da pressão arterial. Comparou os efeitos do treinamento com exercícios aeróbicos e de resistência com 1533 participantes hipertensos e normotensos. Observou que a pressão arterial reduziu se através do exercício aeróbico, independente da intensidade e do número de sessões por semana. A evidência do exercício de resistência não foi conclusiva. Segundo os autores, o exercício aeróbico tem efeito pequeno, porém, significante na redução da pressão arterial sistólica e diastólica. Também observou que exercícios de intensidade alta (com gasto de 70% do V O2 ) por mais que três vezes por semana não tem impacto adicional na redução da pressão arterial. Continuando sob a ótica da dose resposta ao exercício, Cooper et al (2000), discutiram a falta de evidências consistentes em relação a magnitude da resposta da pressão arterial aos programas de exercício de intensidade moderada, em particular sob a investigação da eficácia dos programas propostos pelas sociedades (guidelines). Foram selecionados 90 participantes onde 48 treinaram e 42 permaneceram em grupo controle. Sendo indivíduos adultos, sedentários não medicados, entre 25 a 63 anos com valores de pressão arterial sistólica entre 150 a

40 180 mmhg, com valores de pressão arterial diastólica entre 91 a 110 mmhg. O programa proposto era de 6 semanas com prática de caminhada de intensidade moderada, ou seja, de ritmo rápido por 30 minutos, 5 dias por semana. Após 6 semanas os indivíduos treinados forma comparados aos do grupo controle. De acordo com o programa proposto, a redução da pressão arterial sistólica e diastólica foi grande no grupo de intervenção em relação ao grupo controle, porém não estatisticamente relevante. Numa análise simplista e restrita, a prática do exercício em relação a resposta fisiológica, pode parecer indesejável para o hipertenso, pois a pressão arterial tende a aumentar durante o treinamento. Todavia, tal alteração fisiológica corresponde a uma adaptação, ou conhecida como efeito agudo do exercício. O exercício pode provocar alterações fisiológicas importantes que influenciarão no sistema cardiovascular, como; aumento do tônus do sistema simpático, liberação de catecolaminas, aumento da pressão arterial sistólica para a manutenção do débito cardíaco. Da mesma forma que existem efeitos agudos, o condicionamento proporciona efeitos crônicos, como; diminuição da freqüência cardíaca de repouso, diminuição da pressão arterial em cargas sub máximas e normalização do tônus do sistema simpático. Ensaios clínicos evidenciam que o efeito crônico reduz significativamente a PA em pacientes com hipertensão arterial sistêmica (FUCHS, 2001).