SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PROTOCOLO MUNICIPAL DE ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL

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1 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PROTOCOLO MUNICIPAL DE ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL Colombo-PR 2012

2 2 EQUIPE GESTORA: Prefeito Municipal José Antônio Camargo Secretária Municipal de Saúde Ivonne Cecília Restrepo Solano Diretora Administrativa da Secretaria Municipal de Saúde Leise Carla D. Ferreira Coordenadora Municipal de Atenção Básica Valquíria Clecy Plucheg Coordenadora de Saúde do Adulto e do Idoso Rosana Aparecida Piler

3 3 EQUIPE TÉCNICA Daniel Ignacio da Silva Darci Martins Braga Débora Almeida Elaine Maschio Monteiro da Silva Emanuelle S. B. Veronesi Helvo Slomp Júnior Juliana Bertolin Gonçalves Lidiane Mendonça Gomes Luciana Amaral Osvaldo Tchaikovski Júnior Rosane Padilha do Nascimento Rubens Manso Vieira

4 4 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO HIPERTENSO Anamnese Exame físico Técnica de aferição de Pressão Arterial Exames complementares Rotina laboratorial inicial Exames complementares DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO E SEGUIMENTO ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO & DECISÃO TERAPÊUTICA Estratificação de risco Decisão terapêutica TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA Tratamento não medicamentoso Alimentação Atividade física Tratamento medicamentoso Princípios gerais Medicamentos anti-hipertensivos Diuréticos Inibidores da enzima conversora da angiotensina Bloqueadores dos canais de cálcio Beta-bloqueadores adrenérgicos Alfa-adrenérgicos centrais Esquemas terapêuticos Ajustes no esquema terapêutico Interações medicamentosas Uso de AAS em baixas doses PREVENÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SITUAÇÕES HIPERTENSIVAS ESPECIAIS Hipertensão refratária a tratamento e suspeita de Hipertensão 36 arterial Secundária Hipertensão em idosos Urgência e emergência hipertensivas Hipertensão associada a diabete melittus ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA MUNICIPAL DE 39 HIPERTENSÃO ARTERIAL Atribuições da equipe multiprofissional na atenção à Hipertensão 39 Arterial Cronograma de atendimento ao hipertenso... 42

5 9.3. Educação em Saúde e Atividade Física Acolhimento do usuário no grupo de hipertensos Rotina do Programa de Hipertensão Critérios de encaminhamentos REFERÊNCIAS ANEXOS I. Conteúdos em educação alimentar para o hipertenso II. Relação manguito / braço III. Ficha de cadastro do Hiperdia IV. Consulta e Atendimento de Enfermagem para HAS

6 6 Aquilo que se faz por amor está sempre além do bem e do mal. Friedrich Nietzsche

7 7 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares lideram as causas de morte no Brasil, desde a década de 1960, e sabidamente as doenças cérebro-vasculares, arteriais coronarianas e de extremidades, e insuficiências cardíaca e renal, com suas respectivas frequências de internações hospitalares, estão epidemiologicamente correlacionadas à Hipertensão Arterial Sistêmica HAS (SBH, 2006). Em 1998, no Brasil, a HAS respondeu por 46% das doenças cardiovasculares (Brasil, 2001). Portanto, a hipertensão é causa de elevado custo social na área da saúde, já que responde por cerca de 40% das mortes por acidente vascular encefálico, e 25% daquelas por doença arterial coronariana (SBH, 2006). Esse fato foi corroborado com as quedas nas mortalidades por doenças cardiovasculares e arteriais coronariana, a partir de meados dos anos 1980, nos grandes centros, quando foram incrementadas as ações coletivas de controle da HAS (SBH, 2006). Mas a prevalência urbana da HAS no Brasil, utilizando-se o critério PA 140/90, ainda é elevada, e varia de 22 a 44% (SBH, 2006). Diante do exposto acima, faz-se necessário priorizar as políticas públicas que visam reduzir a prevalência da HAS, e um protocolo como este, padronizando condutas, objetiva racionalizar o custo da atenção à HAS no município. O que aponta para os grandes objetivos gerais deste documento que são de incrementar o grau de informação da população quanto à HAS, promover o acesso de todos os hipertensos, mesmo que ainda sem diagnóstico, ao programa, e com resolutividade, reduzindo assim complicações, internações e mortes relacionadas e de capacitar as equipes de atenção básica do município quanto ao manejo, tratamento, prevenção, promoção relacionadas à hipertensão arterial. Ivonne Cecília Restrepo Solano Secretária Municipal de Saúde

8 8 2. AVALIAÇÃO CLÍNICA DO HIPERTENSO Objetivos da investigação clínico-laboratorial (SBH, 2006): Confirmar a elevação persistente níveis tensionais; Avaliar lesões de órgãos-alvo; Identificar fatores de risco cardiovascular; Diagnosticar doenças associadas Estabelecer a etiologia da HAS se houver Anamnese 1. Identificação: sexo, idade, raça, condição socioeconômica e grau de escolaridade. 2. História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronariana; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal, diabete melitus, dislipidemia, indícios de hipertensão secundária, gota e doença pulmonar obstrutiva crônica. 3. História pregressa: dislipidemia, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca e diabetes melitus. 4. História familiar pregressa: acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos. 5. Condições e hábitos de vida: a) Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico e condições de tratamento. b) Atividade física: sedentarismo. c) Fatores de risco modificáveis: dislipidemia, tabagismo, obesidade, sedentarismo, etilismo, hábitos alimentares incorretos.

9 d) Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína Exame físico 1) Sinais vitais: medição da pressão arterial e freqüência cardíaca. 2) Medidas antropométricas (ver nota de rodapé) 3) Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária. 4) Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide. 5) Precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos: mitral e aórtico. 6) Pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. 7) Abdômen: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais. 8) Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta. Avaliação de eventual edema. 9) Exame neurológico sumário. 10) Fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema Circunferências da cintura (C=no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral) e do quadril (Q=ao nível do trocânter maior) e cálculo da relação cintura/quadril (C/Q). Limite de normalidade: mulheres: C= 88 cm e C/Q= 0,85; homens: C=102 cm e C/Q = 0,95. Obtenção de peso e altura e cálculo do

10 Técnica da aferição de Pressão arterial; O método mais utilizado para a medição da pressão arterial é o auscultatório indireto, com esfigmomanômetro, que pode ser aneróide (a ser aferido a cada 6 meses) ou de coluna de mercúrio (de resultados mais confiáveis, mas com risco ambiental). Aparelhos eletrônicos, embora eliminem a interferência do examinador, devem ser testados e validados tecnicamente. Em cada consulta devem ser realizadas pelo menos 2 medidas, primeiramente na posição sentada, com intervalo de pelo menos 2 minutos entre elas; na primeira consulta medir ambos os membros, e considerar o maior valor (SBH, 2006). Recomenda-se uma rotina na técnica de aferição da pressão arterial (quadro 1). Há técnicas especiais de medição da pressão arterial, como a residencial (MRPA) e a ambulatorial (MAPA), sendo que esta última afere a PA durante 24 horas (SBH, 2006). Vários fatores, incluindo a técnica de aferição, podem variar os valores aferidos de pressão arterial em até 15 mmhg, e dentre eles exemplificamos: posição de dorso, braço e cotovelo; hiato auscultatório; tamanho do manguito e calibragem do manômetro; ansiedade por parte do paciente ou uso prévio de substâncias (café, medicamentos, álcool); etc (adaptado de Curitiba, 2004). Quadro 1. Técnica de aferição da pressão arterial (SBH, 2006). 1) Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale, deixando-o descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco. 2) Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas (café, alimentos) ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. 3) Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da índice de massa corporal (IMC=peso (kg) /altura x altura(m). Sobrepeso= 25<= IMC < 30 kg/m2 e Obesidade= >= 30 kg/m2.

11 11 fossa ante-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e o seu comprimento o envolver em pelo menos 80%. 4) Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 5) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. 6) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, para se calcular a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. 7) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial na fossa ante-cubital, evitando compressão excessiva. 8) Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmhg, até ultrapassar de 20 a 30 mmhg, o nível estimado de pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmhg por segundo; após a identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmhg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente. 9) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmhg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento, e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinando a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), deve-se anotar os valores da sistólica/diastólica/zero. 10) Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco. 11) Esperar 2 minutos antes de realizar novas medidas. 12) O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

12 2.4. Exames complementares Rotina de exames iniciais Tabela 1. Rotina inicial em HAS conforme V Diretrizes de Hipertensão Arterial (SBH, 2006) Exame Valores ótimos Para diagnóstico e/ou monitoração de... (mg/dl) 1. Glicemia de jejum DM* 2. Colesterol total** < 200 Dislipidemia e RCV* 3. HDL** Dislipidemia e RCV* 4. Triglicerídeos** < 150 Dislipidemia 5. Creatinina sérica 0,8 1,2 Função renal 6. Potássio sérico 3,5 5,0 Função renal, hiperaldosteronismo e uso de diuréticos. 7. Análise de urina Sem proteinúria ou Função renal hematúria 8. Eletrocardiograma Repercussões miocárdicas convencional Normal * DM = diabetes melitus; RCV = risco cardiovascular. ** Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicerídeos for < 400 mg/dl, pela fórmula (onde LDL = LDL-colesterol; HDL = HDLcolesterol e TG = triglicerídeos): LDL = CT HDL Estes exames iniciais poderão ser solicitados pelo médico e enfermeiro da equipe de Saúde Exames complementares 1) Pesquisa de Microalbuminúria pacientes hipertensos e diabéticos com síndrome metabólica e hipertensos com três ou mais fatores de risco. 2) Teste oral de tolerância à glicose paciente com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl 3) Em hipertensos estágio 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com três ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para detecção de hipertrofia ventricular esquerda. 4) Para hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca considerar a utilização do ecocardiograma para avaliação da função sistólica e diastólica. (SBH, 2006) 5) Conforme critérios médicos: RX de tórax, proteinúria de 24 horas, hemograma, cálcio sérico, ácido úrico e TSH (Brasil, 2001) TG 5 12

13 13 3. DIAGNÓSTICO A medida da pressão arterial por profissionais de saúde devidamente habilitados e treinados é, sem dúvida, o elemento-chave para o diagnóstico de Hipertensão Arterial, quando forem confirmados valores iguais ou superiores a 140 mmhg de PA sistólica e/ou 90 mmhg de PA diastólica (ver item 2.2). A possibilidade de diagnóstico falso-positivo de HAS, como por exemplo, a hipertensão do avental branco, recomenda-se cautela ao se rotular um paciente como hipertenso, pois tal conduta pode acarretar danos pessoais e sociais. (SBH, 2006).

14 14 4. CLASSIFICAÇÃO E SEGUIMENTO A hipertensão arterial é classificada de acordo com os níveis tensionais, para pacientes com 18 anos de idade ou mais (tabela 2) Tabela 2. Classificação da HAS* (adaptado de SBH, 2006) ESTÁGIO PAS (MMHG) PAD (MMHG) PA ótima < 120 < 80 PA normal < 130 < 85 PA limítrofe HAS leve (estágio I) HAS moderada (estágio II) HAS grave (estágio III) Hipertensão sistólica isolada < 90 * O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificação do estágio hipertensivo. É importante o estabelecimento de critérios para o seguimento clínico do paciente hipertenso. Deve ser programado para o mesmo, um cronograma de reavaliações, de acordo com os níveis tensionais (tabela 3). Tabela 3. Critérios para seguimento clínico* do paciente hipertenso (SBH, 2006). PA (mmhg) ** Sistólica Diastólica Reavaliação em < 130 < 85 1 ano meses *** meses *** mês *** 1 semana *** (ou intervenção imediata) * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente. ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico. *** Considerar a intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo); avaliar pressão arterial no intervalo de 30 a 60 dias.

15 15 5. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO & DECISÃO TERAPÊUTICA Para a tomada de decisão terapêutica, depois de confirmada a elevação dos níveis tensionais, é necessário estratificar o risco individual do paciente. O primeiro componente para tal é a presença de um ou mais fatores maiores de risco (quadros 2 e 3). Em seguida, avalia-se a ocorrência de lesão em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares (DCV) diagnosticadas (quadro 4). Quadro 2. Fatores de risco maiores para HAS (adaptado de SBH, 2006). 1. Tabagismo 2. Dislipidemias 3. Diabetes melittus 4. Nefropatia FATORES MAIORES DE RISCO 4. Idade acima de 60 anos 5. História familiar de DCV em: - mulheres < 65 anos e homens < 55 anos Quadro 3. Outros fatores de risco para HAS (adaptado de SBH, 2006). Outros fatores de risco 1. Relação cintura/quadril aumentada 2. Circunferência da cintura aumentada 3. Microalbuminúria 4. Glicemia de jejum alterada 5. Hiperuricemia

16 16 Quadro 4. Lesões em órgãos-alvo e doenças cardiovasculares associadas a HAS (adaptado de SBH, 2006). Lesões em órgãos-alvo e DCV 1. Doenças cardíacas: Hipertrofia do ventrículo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévios Revascularização miocárdica prévia Insuficiência cardíaca 2. Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral 3. Nefropatia hipertensiva 4. Doença vascular arterial periférica 5. Retinopatia hipertensiva 5.1 Estratificação de risco Quadro 5. Estratificação do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão arterial e a presença de fatores de risco, lesões de órgãos alvo e doença cardiovascular. ( SBH, 2006) Fatores de Risco Pressão arterial Normal Limítrofe HAS 1 HAS 2 HAS 3 Sem fatores de risco Sem risco adicional Risco Baixo Risco Médio Risco Alto 1 a 2 fatores de risco Risco Baixo Risco Baixo Risco Médio Risco Médio Risco muito 3 ou mais fatores de risco ou lesões de órgãos-alvo ou diabetes melitus Doença cardiovascular Alto Risco Médio Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco muito Alto Risco Alto Risco muito Alto Risco muito Alto Risco muito Alto Risco muito Alto 5.2 Decisão terapêutica Quadro 6. Decisão terapêutica da HAS segundo o risco cardiovascular ( SBH, 2006) Categoria de risco Estratégia Sem risco adicional Tratamento não-medicamentoso isolado. Risco adicional baixo Tratamento não-medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso. Risco adicional médio Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso. Risco adicional alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso. Risco adicional muito alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso.

17 17 6. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA Embora os baixos níveis tensionais tenham suas justificativas hoje como meta principal do tratamento da hipertensão arterial (Brasil, 2001), o objetivo primordial do mesmo é, na verdade, a redução da morbi-letalidade cardiovascular, e não somente dos níveis pressóricos, para o que são utilizadas medidas não medicamentosas em geral, associadas ou não a fármacos anti-hipertensivos (SBH, 2006). Devem ser respeitado as características individuais e a qualidade de vida do paciente (Brasil, 2001). Os níveis tensionais serão considerados estáveis quando atingirem a meta de PAS < 140 e/ou PAD < 90 mmhg para a maioria dos pacientes, e PAS < 130 e/ou PAD < 85 mmhg para pacientes com alto risco cardiovascular, doenças associadas, como o diabetes, ou lesões em órgãos-alvo (nefro ou retinopatia, acometimento cérebro-vascular, e outros) (SBH, 2006; Curitiba, 2004). As ações de educação em saúde, voltadas a grupos de pacientes, são de primordial importância para a adesão ao tratamento e o alcance das metas, e deverão ser conduzidas por equipe multidisciplinar (SBH, 2006), dado que a hipertensão arterial é uma doença crônica e, em geral, assintomática, o que dificulta a aderência ao tratamento (Brasil, 2001) Tratamento não medicamentoso (mudança de estilo de vida) O tratamento não medicamentoso deve sempre ser instituído, e envolve um processo de reeducação no que se refere a: alimentação, atividade física, hábitos de vida, relação quantitativa e qualitativa entre trabalho e lazer, etc, ou seja: tratase de mudança de estilo de vida Alimentação Mesmo que em 90% dos casos de hipertensão não haja uma causa identificável, existem vários fatores associados ao seu desenvolvimento, e o excesso de peso é um deles. Ele é responsável pelo aumento de 2 a 6 vezes do risco de hipertensão. Os hipertensos com excesso de peso devem adotar programas

18 18 de redução de peso. Mesmo a redução de 5% a 10% do peso inicial já é capaz de produzir uma redução na pressão arterial. (SBH, 2006) É recomendado aos usuários hipertensos, uma dieta equilibrada, constituída pela ingestão de frutas, verduras, derivados de leite desnatado, e alimentos com quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol. Devendo ser necessário haver cuidados especiais com a ingestão de sódio e álcool pelos pacientes. O sódio é encontrado naturalmente em quase todos os alimentos que são ingeridos, mesmo que sem a adição de sal na preparação e ainda que não tenha sabor salgado. Esta pequena quantidade de sódio é capaz de suprir as necessidades diárias do organismo. (Costa, 2006) É indicada a ingestão de até 6g/dia de sal (duas colheres de chá rasas ou 4g, além das 2g de sal já presentes nos alimentos naturais), sendo recomendado que se dê preferência aos temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invés dos industrializados. A ingestão de potássio também é prescrita. O potássio é uma fonte mineral cujas propriedades têm efeitos favoráveis em relação à redução da pressão. Ele é encontrado principalmente em frutas, legumes e vegetais de cor verde-escura. A dieta rica em vegetais e frutas contém 2 a 4g de potássio por dia e pode ser útil na redução da pressão e na prevenção da hipertensão arterial. (Costa,2006). 2 A relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da pressão arterial tem sido estudada em várias pesquisas. Algumas delas já demonstraram que a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão arterial naquelas pessoas que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas. É recomendado aos homens que a ingestão diária não deve ultrapassar 2 taças de vinho; sendo para as mulheres, homens de baixo peso ou pessoas obesas, esses lores reduzidos para a metade. O plano ideal mesmo seria o abandono do consumo de álcool. 2 O índice de massa corporal (peso/altura2) deve ser inferior a 25 kg/m2 e a circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens, e 88 cm para mulheres. (SBH, 2006)

19 A dieta do hipertenso deve conter baixo teor de gordura, principalmente saturadas, baixo teor de colesterol e sódio e elevado teor de potássio e fibras. Importante também é que a dieta seja acompanhada de hábitos de vida saudáveis: prática de atividade física regular, abandono do tabagismo, ingestão moderada de bebidas alcoólicas, controle do estresse e manutenção do tratamento medicamentoso, quando houver. (Costa, 2006) Quadro 7 : Recomendações nutricionais gerais aos pacientes hipertensos RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Diminuir o peso ou manter o peso adequado. Diminuir o uso de sal no preparo dos alimentos, não colocar o saleiro na mesa. Preferir os temperos naturais, substituindo-os por temperos naturais como salsinha, cebolinha, orégano, cebola, alho, cheiro verde, limão, pimentão, tomate, colorau, açafrão. Utilizar bebidas que substituem o café Consumir água ( 2 litros por dia), sucos de todas as frutas, chá de erva- doce, capim santo, hortelã, erva cidreira, camomila. Evitar bebidas alcoólicas, café, chá preto e chá mate. Evitar o tabagismo que não é uma causa direta da hipertensão, mas as pessoas que têm hipertensão e fumam correm o maior risco de desenvolver complicações. (adaptado de Costa, 2006) Tabela 4: Indicações para redução do consumo de gorduras saturadas e/ou colesterol (adaptado de Costa, 2006) ALIMENTOS INDICADO Peixes, carnes, aves sem a pele, carnes magras. Retire toda a gordura visível. CONTRA-INDICADOS Carnes gordurosas, vísceras (fígado, coração), embutidos (lingüiça, paio, salsichas), frios (mortadela, presunto, salame), frutos do mar, camarão. 19 CARNES Leites derivados Leite e iogurte. Leite e iogurte integrais, queijos amarelos, LATICINIOS desnatado, queijo branco ou ricota. cremosos. Clara, de ovo. Receita: 2 claras = 1 Gema do ovo OVOS ovo. Frutas e verduras frescas. Verduras na manteiga FRUTAS E VEDURAS Massas de bolo sem gema de ovo, sorvete e doces de frutas. Massas de bolo com gema de ovo, sorvete com leite, doces com chocolate, coco, creme DOCES Pães, cereais e grãos: Pães pobres em gorduras, cereais integrais (aveia, trigo e farelo), massas sem gema de ovo, ervilha, feijão, grãode-bico, batata, arroz, mandioca. Margarinas, óleos vegetais (girassol, milho, soja, canola e azeite de oliva). chantilly.. Pães com recheio, manteiga, croissants, bolachas, massas com gema de ovo, molhos com creme de leite ou maionese. Frituras, manteiga, óleo de coco e de dendê, maionese, gordura animal (toucinho, banha), molhos com creme de leite. PAES E MASSAS OLEOS E GORDURAS

20 Atividade física A prática regular de exercícios físicos é recomendada para a população em geral e principalmente para os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz a pressão arterial. Antes de iniciarem programas regulares de exercício físico, os hipertensos devem ser submetidos a avaliação clínica. (SBH, 2006) Quadro 8: Recomendações de atividade física. (SBH, 2006) Atividades físicas recomendadas Recomendação populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades físicas moderadas de forma contínua ou acumuladas em pelo menos 5 dias da semana. Recomendação individual Fazer exercícios físicos aeróbicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação); Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana; Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos); Realizar exercício em intensidade moderada, estabelecida: a) Pela respiração: sem ficar ofegante (conseguir frases compridas sem interrupção) b) Pelo cansaço subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exercício; c) Pela frequência cardíaca (FC) medida durante o exercício (forma mais precisa), que deve de manter dentro da faixa de frequência cardíaca de treinamento (FC treino), cujo cálculo é feito da seguinte forma: FC treino = (FC máxima FC repouso) x % + FC repouso, em que FC máxima: deve ser preferencialmente estabelecida em teste ergométrico máximo. Na sua impossibilidade, pode-se usar a fórmula: FC máxima = 220 idade, exceto em indivíduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de cálcio não diidropiridínicos. FC repouso: medida após 5 minutos de repouso deitado. %: são utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da faixa de treinamento. Assim para sedentários: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respectivamente. Realizar também exercícios resistidos (musculação). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de até 50% a 60% de 1 repetição máxima ( 1 RM = carga máxima que se consegue levantar uma única vez) e o exercício deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga concêntrica, momento que o indivíduo não consegue mais realizar o movimento).

21 Tratamento medicamentoso O objetivo primordial do tratamento da Hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não fatais. (SBH, 2006) Princípios gerais As características importantes dos anti-hipertensivos são: Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência para dose única diária; Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores serão as possibilidades de efeitos adversos; Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão estágio 2 e 3 que, na maioria das vezes, não respondem à monoterapia. Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais, para aumento de doses, substituição da monoterapia ou mudanças das associações em uso; Considerar as condições socioeconômicas do paciente ao prescrever. (adaptado de SBH, 2006)

22 tabela Medicamentos anti-hipertensivos Os medicamentos anti-hipertensivos são classificados de acordo com a Tabela 5. Classes de anti-hipertensivos para uso clínico. Diuréticos Inibidores adrenérgicos Bloqueadores dos canais de cálcio Inibidores da ECA Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II Vasodilatadores diretos 22 Opção terapêutica: Qualquer medicamento dos grupos anti-hipertensivos( Tabela 5) com exceção dos vasos dilatadores de ação direta( D), pode ser utilizado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão em estágio I que não responderam às medidas não medicamentosas. Para pacientes em estágios II e III, pode-se o uso de associações. (SBH, 2006) As principais classes de medicamentos anti-hipertensivos, de que dispomos hoje na rede municipal, são (tabela 6): Tabela 6. Medicamentos disponíveis no Programa de Hipertensão de Colombo Anti-hipertensivo Classificação DOSE Tomadas por dia Mín. Máx. Hidroclorotiazida Diurético tiazídico 12, Furosemida Diurético de alça Propranolol Beta-bloqueador Captopril IECA Anlodipino Bloqueador dos canais 2, (besilato) de Ca ++ Metildopa Alfa-agonista Atenolol Bloqueador Beta Adrenérgico Enalapril (maleato) IECA Espironolactona Diurético Poupador K Sinvastatina Hipercolesterolemico

23 23 Quaisquer das drogas acima podem ser prescritas como monoterapia inicial para indivíduos que não responderam às medidas não farmacológicas (SBH, 2006). O Programa Municipal de Hipertensão Arterial de Colombo conta hoje com 12 medicamentos anti-hipertensivos (tabela 6). Medicações disponíveis somente nas Farmácias Municipais: Carvedilol (betabloqueador) 3,125mg e 6,25mg, Losartana Potássica (bloqueador AT1) 50mg. Não são disponíveis na rede, outras classes de drogas anti-hipertensivas, como antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II ou vasodilatadores diretos, e por isso omitiremos essas drogas do presente texto Diuréticos Mecanismo de ação: Relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Ocasionando redução persistente da resistência vascular periférica. Como efeitos colaterais podem acarretar hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia e, transitoriamente, hipertrigliceridemia e intolerância à glicose (SBH, 2006). São contra-indicados para pacientes com hipersensibilidade à droga ou lupus eritematoso sistêmico (Curitiba, 2004). Tiazídicos (clortalidona, hidroclorotiazida). São drogas prescritas em uma única tomada diária, sendo as preferidas em baixas doses como antihipertensivos e bem indicadas para pacientes idosos (HA sistólica isolada) e portadores de hipervolemia e insuficiência cardíaca. Reduzem a incidência de eventos cérebro-vasculares e de cardiopatia isquêmica. Não são bem indicados para pacientes portadores de hiperuricemia e diabetes, exceto sob estrita supervisão. Apresentam risco de hipocalemia, e as principais reações adversas são náuseas, vômitos, astenia, anorexia, reações cutâneas e disfunção sexual (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006; JNC VII, 2003). O representante em nosso programa municipal é a hidroclorotiazida, na dose diária de 12,5 a 50 mg, e

24 24 não há evidência de melhor efeito anti-hipertensivo com a utilização de doses elevadas, que aumentam a incidência de reações adversas (SBH, 2006; JNC 7, 2003). Precauções: hepatopatias e nefropatias, atopia, diabetes mellitus; interações medicamentosas: digitálicos, corticosteróide, lítio (Curitiba, 2004). Diuréticos de alça (furosemida). Reservados para casos de HAS associada a insuficiência cardíaca ou renal, com creatinina sérica > 2,5 mg/dl ou clearence de creatinina < 30 ml/min (SBH, 2006). Podem apresentar risco de hipocalemia, hipocalcemia, hiponatremia e hiperglicemia, devendo ser empregados com cautela em pacientes diabéticos ou com desequilíbrio hidroeletrolítico (Curitiba, 2004). A rede municipal dispõe de furosemida comprimidos de 40 mg. Diuréticos poupadores de potássio (amilorida, triantereno, espironolactona). Pouco potentes, mas fazem boas associações com os tiazídicos para a prevenção da hipocalemia medicamentosa, embora alguns autores não recomendem a sua associação com inibidores da ECA. Podem apresentar risco de hipercalemia (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2002). Não fazem parte da padronização municipal, até o presente momento Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) Mecanismo de ação: Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) bloqueiam a conversão de angiotensina I em angiotensina II, reduzindo então os efeitos vasoconstritores periféricos desse mediador e promovendo a queda da pressão arterial em indivíduos normais, e especialmente naqueles portadores de hipertensão arterial ou usuários de diuréticos (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). Os IECA não alteram o débito cardíaco, sendo considerados bons anti-hipertensivos, e, além de úteis na prevenção secundária do acidente vascular encefálico, ainda reduzem a morbi-letalidade de pacientes... (SBH, 2006):

25 25 Hipertensos em geral; Portadores de insuficiência cardíaca; Com alto risco de doença aterosclerótica; Que apresentaram um infarto agudo do miocárdio, especialmente naqueles com baixa fração de ejeção. Os efeitos colaterais e reações adversas relatados são: tosse seca, alteração de paladar, hipotensão postural em associações com diuréticos, linfopenia, hipercalemia e aumento da creatinina sérica em pacientes com insuficiência renal crônica e, mais raramente, hipersensibilidade cutânea. Os IECA são contraindicados na gestação, e não devem ser associados a diuréticos poupadores de K +, por inibirem a aldosterona e promoverem a retenção desse cátion (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). O captopril é o IECA padronizado no programa municipal de Colombo, e apresenta doses iniciais de 6,25 a 25 mg a cada 8-12 horas, com máximo de 150 mg/dia. O enalapril teria algumas vantagens, como não possuir o grupamento sulfidrila, o que minimiza a interferência dos alimentos na absorção, além de ser uma pró-droga, cujo composto ativo (enalaprilato) possui T 1/2 de 11 horas Bloqueadores dos canais de cálcio Mecanismo de ação: Os antagonistas dos canais de cálcio inibem a entrada de Ca ++ no citosol do músculo liso vascular, reduzindo o tônus e promovendo a vasodilatação, com queda da resistência vascular periférica e efeito antihipertensivo. Também minimizam a força de contração das células miocárdicas (indicação como anti-taquiarrítmico), e, de acordo com afinidade celular, dividemse em: afins ao músculo liso vascular (nifedipina, amlodipina, nimodipina); afins ao miocárdio (verapamil 80mg ou 120mg); e afins a ambos: diltiazem. São, em geral, administrados em 2 tomadas ao dia. O efeito vasodilatados justifica sua

26 26 indicação também em casos de isquemia coronariana, e outras isquemias (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998). São anti-hipertensivos eficazes, e reduzem a morbi-letalidade cardiovascular em idosos. Deve-se dar preferência para drogas de longa duração de ação, já que o uso sublingual da nifedipina de curta duração ocasiona uma redução drástica dos níveis tensionais, gerando reflexo simpático e maior risco de acidente cérebro-vascular (SBH, 2006). Reações adversas e efeitos colaterais: cefaléia, rubor cutâneo, edema prétibial, taquicardia (reflexo simpático, com drogas de curta ação), constipação (verapamil), e, mais raramente, hipertrofia gengival. Os antagonistas de Ca ++ são contra-indicados em pacientes com insuficiência cardíaca (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006) Beta-bloqueadores adrenérgicos Mecanismo de ação -bloqueadores não seletivos, como o propranolol da padronização municipal, reduzem o inotropismo e cronotropismo cardíacos, minimizando assim o débito cardíaco (incluindo trabalho cardíaco e consumo de O 2 ), especialmente no esforço, o que alivia a dor anginosa. Também inibem a liberação de renina nas células justaglomerulares, sendo este talvez o seu principal mecanismo anti-hipertensivo. Reduzem as catecolaminas nas sinapses e readaptam os barorreceptores. Os -bloqueadores são indicados para hipertensos com taquiarritmias cardíacas, angina de peito e infarto do miocárdio, bem como em descargas adrenérgicas do hipertireoidismo e da ansiedade. Reduzem a morbiletalidade cardiovascular, mas são menos eficazes em pacientes idosos (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). Constituem-se na primeira opção para HAS associada a doença arterial coronariana e arritmias cardíacas, sendo úteis em pacientes hipertensos com cefaléia de origem vascular, para os quais se evita antagonistas do cálcio (SBH, 2006).

27 27 -bloqueadores não seletivos: labetalol ( por vezes empregado na hipertensão gestacional), nadolol, timolol (tratamento do -bloqueadores não seletivos, como oxprenolol, alprenalol e pindolol, possuem também efeito agonista parcial com redução do tônus simpático, sendo indicados para pacientes com baixa reserva cardíaca. Hoje dispõe- - 1, como o atenolol e o metoprolol (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998). Efeitos colaterais e reações adversas: bradicardia e distúrbio de condução átrio-ventricular; descompensação de insuficiência cardíaca; broncoespasmo em 2) ; fadiga; má percepção do reflexo simpático após uma hipoglicemia, em diabéticos; extremidades frias 2); discreta hipotensão postural e do exercício; disfunção sexual; efeitos centrais, como insônia, pesadelos e depressão (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). Podem acarretar, de forma dose-dependente e ainda sem impacto clínico definido, intolerância à glicose, hipertrigliceridemia e queda do HDL-colesterol, além de efeito rebote após a sua suspensão. Contra-indicações: doenças pulmonares obstrutivas crônicas e bloqueio átrio-ventricular de II e III graus, sendo recomendada cautela em pacientes com insuficiência arterial periférica. (SBH, 2006) AIfa-adrenérgicos centrais Mecanismo de ação: Os agonistas adrenérgicos α 2 apresentam dissociação ação-efeito, pois agem pré e pós-sinapticamente, sendo o efeito pré-sináptico inibitório. Possuem efeito central, atuando como falsos neurotransmissores. Ou seja, embora agonistas, o efeito final é anti-adrenérgico. A indicação clínica primária dessas drogas (metildopa, clonidina) é no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, hoje com uso restrito por apresentarem vários efeitos colaterais. A clonidina reduz o tônus simpático, tem boa disponibilidade oral após cerca de 2 horas, com meia-vida média de 12 horas. O alfametildopa é a outra droga

28 28 padronizada no programa municipal, e tem como principal indicação, a DHEG ( Doença hipertensiva específica na gestação) Reações adversas: sedação (sonolência e fadiga), hipotensão postural, xerostomia, disfunção sexual, bradicardia, galactorréia, anemia hemolítica e hepatopatia (contra-indicadas em hepatopatas) (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006) Esquemas terapêuticos Monoterapia Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor de ECA Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores do receptores AT1 Associação de Anti- Hipertensivos Classes distintas em baixas doses, Principalmente para estágios 2 e 3. RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o segundo anti hipertensivo Aumentar a dose de associação Trocar a associação Adicionar o terceiro anti hipertensivo RESPOSTA INADEQUADA Adicionar outros anti-hipertensivos

29 Tabela 7. Classes de anti-hipertensivos recomendadas segundo condições clínicas associadas à hipertensão arterial (adaptado de JNC VII, 2003). 29 Doenças associadas à HAS Diabetes mellitus Tiazídico IECA -Bloq Bloq Ca ++ Insuficiência cardíaca coronariana Pós-IAM AVE recorrente Insuficiência renal crônica * Onde: IECA = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; -Bloq = bloqueadores beta-adrenérgicos; Bloq Ca ++ = bloqueadores dos canais de cálcio; IAM = infarto agudo do miocárdio; AVE = acidente vascular encefálico. As associações de classes medicamentosas mais eficazes são mostradas na figura 1 (adaptado de SBH, 2006). O insucesso na associação medicamentosa anti-hipertensiva deverá levar a uma de 2 opções: primeiramente, i) elevar a dose das drogas do esquema, e, se necessário, ii) acrescentar a terceira droga (SBH, 2006). Observação: sempre que o paciente utilizar outras drogas, além dos antihipertensivos, observar as respectivas interações medicamentosas. Associações medicamentosas eficazes no tratamento da hipertensão arterial (os traços entre as classes de drogas indicam as associações

30 30 mais freqüentes). IECA = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; Bloq Ca ++ = bloqueadores dos canais de cálcio. Foram omitidos os antagonistas AT 1 da angiotensina, por não constarem da padronização municipal Ajustes no esquema terapêutico Toda alteração ou adequação a ser feita no esquema terapêutico, quando não se consegue atingir a contento as metas do tratamento, deve ser criteriosa e cumprir antes algumas etapas. Primeiramente, faz-se necessário identificar as causas de falha terapêutica (quadro 6), sendo que dentre elas a principal é a descontinuidade voluntária do tratamento por não adesão do paciente, e obviamente a simples substituição de medicamento não resolverá o problema. Quadro 9. Causas de falha terapêutica no tratamento da HAS (adaptado de Curitiba, 2004 & Hardman et al., 1996). 1) Descontinuidade voluntária do tratamento por não adesão do paciente (é a principal causa!). 2) Aferição inadequada da pressão arterial, hipertensão do avental branco e pseudo-hipertensão (sistólica) do idoso. 3) Uso incorreto da medicação por parte do paciente por falta de compreensão do esquema. 4) Dificuldades de adesão à mudança de estilo de vida: paciente continua a usar sal e outros alimentos em excesso, tabagismo, bebidas alcoólicas, sedentarismo, etc. 5) Medicamento (s) incorreto (s), doses muito baixas, associação inadequada para o caso. 6) Interações medicamentosas ou com alimentos, uso concomitante de drogas hipertensoras (esteróides, antiinflamatórios, drogas com ação adrenérgica). 7) Insuficiência renal ou outra causa não diagnosticada de hipertensão secundária. Outras causas também freqüentes, e que igualmente não indicam a alteração a priori do plano terapêutico, mas primeiramente o incremento das medidas

31 31 educativas, seriam aquelas relativas à aferição da PA (técnica e equipo), ao estilo de vida e à falta de compreensão do esquema terapêutico por parte do paciente (quadro 6). Após longo tempo de controle adequado dos níveis tensionais, pode-se tentar a redução gradual das doses dos medicamentos em uso (SBH, 2006).

32 Interações medicamentosas Tabela 8. Anti-hipertensivos: interações medicamentosas. (SBH, 2006). ANTI- MEDICAMENTOS HIPERTENSIVOS DIURÉTICOS EFEITOS Tiazídicos e de alça Digitálicos Intoxicação digitálica por Antiinflamatórios esteróides e Hipoglicemiantes orais não-esteróides Lítio Antagonizam o efeito diurético hipopotassemia Efeito diminuído pelos tiazídicos Aumento dos níveis séricos do lítio Poupadores de K+ Suplementos de K+ e inibidores de Hiperpotassemia ECA INIBIDORES ADRENÉRGICOS Ação central Antidepressivos tricíclicos Redução do efeito anti-hipertensivo Betabloqueadores Insulina e hipoglicemiantes orais Redução dos sinais de hipoglicemia e Amiodarona quinidina Bradicardia Cimetidina bloqueio Reduz a da mobilização depuração da hepática glicose de Cocaína Vasoconstritores nasais Potencializam o efeito da cocaína propranolol Facilitam o aumento e metoprolol da pressão pelos Diltiazem, verapamil Bradicardia, depressão sinusal e vasoconstritores nasais Dipiridamol Bradicardia Antiinflamatórios esteróides e atrioventricular Antagonizam o efeito hipotensor Hipotensão Diltiazem, verapamil, Beta- não-esteróides bloqueadores e medicamentos de ação central

33 33 INIBIDORES DE ECA Suplementos e diuréticos Ciclosporina poupadores Antiinflamatórios de K+ esteróides e Hiperpotassemia Aumentos do níveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Lítio Diminuição da depuração do lítio Antiácidos Reduzem a biodisponibilidade do não-esteróides captopril BLOQUEADORES DOS CANAIS DE Ca++ Digoxina Bloqueadores de H2 Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina Verapamil e diltiazem aumentam os Aumentam os níveis dos bloqueadores níveis de digoxina Aumento do nível de ciclosporina, a dos canais de cálcio Níveis aumentados com verapamil exceção Hipotensão de anlodipino e felodipino BLOQUEADORES DO RECEPTOR AT1 Moxonidina Hipotensão com losartana

34 Uso de AAS em baixas doses O uso de 75 a 162 mg/dia de ácido acetilsalisílico (média de 100 mg/dia) como antiagregante plaquetário previne eventos cardiovasculares em hipertensos e diabéticos que já portam doenças cardiovasculares (prevenção secundária), bem como naqueles que ainda não as apresentam (prevenção primária) (Curitiba, 2004). As indicações e contra-indicações para tal medida podem ser consultadas no quadro 7. Quadro 10. Indicações e contra-indicações para baixas doses de AAS em HAS (adaptado de Curitiba, 2004). INDICAÇÕES PARA AAS 1) Hipertensos com mais de 15% de risco cardiovascular (prevenção primária) 2) Diabéticos com mais de 40 anos e/ou fatores de risco cardiovascular associados (prevenção primária) 3) Hipertensos com doença cardiovascular estabelecida (prevenção secundária) 4) Diabéticos com doença cardiovascular estabelecida (prevenção secundária) CONTRA-INDICAÇÕES PARA AAS 1) HAS não controlada (risco de AVE hemorrágico) 2) Idade < 21 anos (risco de Síndrome de Reye) 3) Alergia a aspirina 4) Doença hepática ou terapia anticoagulante concomitante 5) Uso concomitante de AINEs (risco de hemorragia digestiva)

35 35 7. PREVENÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL A Hipertensão arterial, principal fator de risco de morte entre as doenças não transmissíveis, mostra relação direta e positiva com o risco cardiovascular. Entretanto, apesar dos progressos na prevenção, no diagnóstico, no tratamento e no controle, ainda é importante problema de saúde pública. Devem ser metas dos profissionais de saúde a identificação precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensão arterial, principalmente na população de alto risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoção de hábitos alimentares saudáveis, a prática de atividade física e o abandono do tabagismo. (SBH, 2006)

36 36 8. SITUAÇÕES HIPERTENSIVAS ESPECIAIS Em geral, situações hipertensivas especiais cursam com outras patologias, e serão contempladas em protocolos específicos de rotinas no município. Vamos citar apenas as mais comuns Hipertensão refratária ao tratamento, e suspeita de Hipertensão Arterial Secundária. A primeira medida a ser tomada pela equipe será a busca por causas de falha terapêutica (item ), antes de confirmar a ocorrência de uma HAS refratária. Uma das causas mais comuns de insucesso é a terapia diurética inadequada, causando sobrecarga de volume (Curitiba, 2004). Suspeitar de Hipertensão Arterial Secundária, e proceder aos devidos encaminhamentos a especialistas, sempre que (adaptado de SBH, 2002): A hipertensão iniciar antes dos 30 ou após os 50 anos; Estiver diante de um quadro de HAS grave (estágio 3) e/ou refratária ao tratamento; Encontrar a tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises; O paciente utilizar fármacos e drogas que possam elevar a PA; Observar fácies ou biotipo de doenças que cursam com hipertensão; nefropatia, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing; Perceber presença de massas ou sopros abdominais; Perceber assimetria de pulsos femorais; Houver aumento de creatinina sérica; Houver hipopotassemia espontânea (< 3,0 meq/l); Houver achados anormais no exame de urina (proteinúria ou hematúria).

37 Hipertensão em idosos No Brasil 65% dos indivíduos com mais de 60 anos é portador de hipertensão arterial, sendo que hipertensão no idoso apresenta tendências diferenciadas, como a hipertensão sistólica isolada, os bons resultados da dieta hipossódica e a melhora dos níveis cognitivos com a compensação clínica da HAS. Para essa população se aplicam todas as recomendações terapêuticas acima, exceto que a redução dos níveis tensionais deverá ser levada a termo de forma gradual, nunca intempestiva. Os diuréticos tiazídicos são a classe de primeira escolha para a população idosa, sendo os antagonistas do cálcio de ação prolongada os de segunda escolha (adaptado de SBH, 2002) e, como já visto nesse manual, os betabloqueadores, especialmente o propranolol da padronização municipal, não apresentam muitas vantagens nessa faixa etária, em comparação com as classes já citadas Urgência e emergência hipertensivas Há casos em que o paciente sofre aumento súbito dos níveis tensionais. Na avaliação do paciente, deve-se primeiramente confirmar a descompensação da hipertensão, e em seguida instituir a conduta adequada. Casos pouco sintomáticos, sem risco à vida, são considerados urgência hipertensiva, e podem ser manejados ambulatorialmente. Casos que cursem com sintomas de lesões em órgãos-alvo como insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, angina instável ou infarto agudo do miocárdio devem ser considerados emergência hipertensiva, e imediatamente encaminhados para o devido cuidado hospitalar (adaptado de Curitiba, 2004). Nesse atendimento a equipe deve investigar as causas de falha terapêutica (item ). O atendimento a esses casos constará de protocolos de urgência / emergência dos Prontos Atendimentos municipais, mas a recomendação é o emprego de captopril 25 mg ou furosemida (Brasil, 2001). Ver tabela 08.