PROTOCOLO CLÍNICO (Multiprofissional) PROTOCOLO COM PLANO TERAPÊUTICO DE IAM COM SUPRA DE ST

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1 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 1 de 28 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: I. Este protocolo envolve: Infarto Agudo do Miocárdio COM SUPRA DE ST II. Tempo de Permanência hospitalar previsto: 4-8 dias III. Critérios de inclusão: Dor precordial de forte intensidade, em caráter de opressão ou queimação com duração superior a 20 min, freqüentemente acompanhada de fenômenos neurovegetativos. Eletrocardiograma exibindo supradesnivelamento do segmento ST em pelo menos 2 derivações contíguas ou bloqueio de ramo esquerdo novo Elevação de enzimas cardíacas compatíveis com IAM V. Critérios de exclusão: Pacientes com dor precordial, sem supra desnivelamento do segmento ST no ECG Dissecção aórtica Pericardite aguda Trombo-embolismo pulmonar VI.Critérios de admissão e alta hospitalar ADMISSÃO ALTA HOSPITALAR É obrigatória a admissão hospitalar de todo paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio Os pacientes de alto risco são admitidos em unidade de UTI por pelo menos 72hs, enquanto os de baixo risco por 48hs. Admite-se alta hospitalar no quarto dia para os pacientes de baixo risco e no sétimo dia para os pacientes de alto risco desde que não apresentem: 1- Angina recorrente 2- Insuficiência cardíaca descompensada 3- Arritmia ventricular grave não controlada

2 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 2 de 28 VII. Critérios de admissão e alta de UTI ADMISSÃO : IAM de qualquer risco ALTA DA UTI: IAM de alto risco no 3 dia p/ APTO VIII. História e Exame Físico DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EVIDÊNCIA DE NECROSE DO MIOCÁRDIO NO CENÁRIO CLÍNICO CONSISTENTE COM ISQUEMIA MIOCÁRDICA Aumento e/ou queda gradual de marcadores cardíacos (preferencialmente troponina) com pelo menos um valor acima do percentil 99 do ensaio, e pelo menos um dos seguintes critérios: a. Sintomas isquêmicos b. Alterações no ECG indicativas de isquemia (BRE novo, elevação, depressão de ST) c. Desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG d. D) Evidência, em exame de imagem, de perda de viabilidade miocárdica ou contratilidade segmentar anormal. Morte cardíaca súbita, envolvendo parada cardíaca, com sinais sugestivos de isquemia miocárdica,alterações do segmento ST, BRE novo e/ou evidência de trombo fresco na angiografia ou autopsia quando o óbito ocorre antes de serem coletadas amostras de sangue ou antes de alterações serem detectadas. Para pacientes submetidos a procedimentos de intervenção coronariana percutânea e valores de troponina normais prévios, elevações de marcadores séricos cardíacos acima do percentil 99 são indicativos de necrose miocárdica. Por convenção, aumento dos marcadores superior a 3x o percentil 99 será designado Iam relacionado a procedimento de intervenção percutânea. Para pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocardio e valores de troponina normais prévios, elevações de marcadores séricos cardíacos acima do percentil 99 são indicativos de necrose miocárdica.por convenção, aumento dos marcadores superior a 5x o percentil 99 mais desenvolvimento de ondas Q patológicas ou BRE novo, ou oclusão coronariana nativa ou em pontes documentadas por angiografia, ou exame de imagem com perda de músculo viável será designado IAM relacionado ä cirurgia de revascularização do miocardio. Achados na patologia de um infarto agudo do miocardio

3 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 3 de 28 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DOS DIFERENTES TIPOS DE INFARTO TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4A TIPO 4B TIPO 5 Infarto do miocárdio espontâneo relacionado à isquemia devido a evento coronário primário, como erosão de placa e/ou ruptura, fissura ou dissecção. Infarto do miocárdio secundário à isquemia devido a aumento da demanda de oxigênio ou diminuição na oferta. Ex.: anemia, hipertensão ou hipotensão, espasmo coronário. Morte súbita cardíaca, geralmente acompanhada de sintomas sugestivos de isquemia miocárdica, com presumível nova elevação do segmento ST ou novo BRE; ou evidência de trombo recente em angiografia coronária e/ou autópsia. Infarto do miocárdio associado a procedimento percutâneo. Infarto do miocárdio associado à trombose de stent documentada por angiografia coronária ou autópsia. Infarto do miocárdio associado à cirurgia de revascularização miocárdica. HISTÓRIA (itens mínimos) Dor precordial com as características acima descritas Eletrocardiograma com as características acima descritas Elevação enzimática (CKMBmassa e troponina) EXAME FÍSICO ( itens mínimos) Dados vitais (pressão arterial, pulso, freqüência respiratória) Estado das mucosas e da hidratação Ausculta cardíaca presença de sopros, atrito, B3 ou B4 Ausculta pulmonar presença de sinais de ICC Presença de hepatomegalia Palpação dos pulsos periféricos ESCORE DE RISCO TIMI PARA IAM COM SUPRA DE ST RISCO DE HISTÓRIA PONTOS ESCORE ÓBITO ATÉ 30 DIAS (%) Idade anos 2 Idade 75 anos 3 0 0,8 Pelo menos 3 fatores de risco (DM; HAS; História Familiar; Fumo; Obesidade; Sedentarismo; Dislipidemia; Doença 1 1 1,6 Renal Crônica; Idade > 65 anos) EXAME FÍSICO 2 2,2 PAS < 100 mmhg 3 3 4,4 FC > 100 mmhg 2 4 7,3 Killip II a IV Peso < 67Kg APRESENTAÇÃO CLÍNICA 7 23 Supra ST na parede anterior ou BRE Início do tratamento > 4h 1 >8 36 RESULTADO 2 PONTOS RISCO BAIXO ( mortalidade < 2%)

4 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 4 de 28 3 A 8 PONTOS RISCO INTERMEDIÁRIO (mortalidade 12%) 8 PONTOS RISCO ALTO (mortalidade > 26,8%) CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP KIMBALL Killip I sem dispnéia, sem 3º bulha e sem estertores (mortalidade = 6%) Killip II dispnéia e estertores pulmonares no ⅓ inferior (mortalidade = 38%) Killip III edema agudo de pulmão (mortalidade = 38%) Killip IV choque cardiogênico (mortalidade = 81%) BIOMARCADORES CARDÍACOS (Atenção: usar CKMB em substituição à CKMB massa somente quando esta última estiver indisponível) CKMB massa eleva-se entre 3-6h do início dos sintomas, com pico entre 16-24h, normalizando-se em 48-72h. em sensibilidade diagnóstica de 80% em 6h de evolução. É útil para diagnóstico de reinfarto, pois se normaliza após 72h do início do evento. Uma nova elevação (20% acima do resultado prévio) antes da normalização de seus valores (72h) ou uma nova elevação acima do valor de referência, mesmo aos a sua normalização prévia, associada ao quadro clínico sugestivo, permite o diagnóstico de reinfarto Mioglobina está presente no músculo esquelético e cardíaco. Começa a elevar-se ente 1-2h após o início dos sintomas, com pico ente 6-9h e normalização em 12-24h do início dos sintomas. É considerada excelente para afastar o diagnóstico de infarto (tem elevado valor preditivo negativo entre 83 e 98%) Troponinas elevam-se entre 4-8h após o início dos sintomas, com pico entre 36-72h e normalização em 5-14 dias. Os marcadores são úteis para estimar a extensão do infarto, prognóstico, diagnóstico de reperfusão (elevação precoce e pico mais elevado) à beira do leito e para o diagnóstico de reinfarto. DIA 0 ADMISSÃO NA UTI OU INICIADO NO PA

5 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 5 de 28 AÇÃO 1- Admitir o paciente na UCO/PA/SOS 2- Manter repouso absoluto no leito 3- Monitorizar o paciente 4- Instalar oxigenoterapia 5- Puncionar acesso periférico 6- Suspender dieta 7- Realizar ECG 8- Verificar SSVV 9- Solicitar exames 10- Administrar medicações RESPONSÁVEL DESCRIÇÃO DA AÇÃO Equipe de. Recebe o paciente e acomoda no leito Medico Anamnese e exame físico. plantonista Equipe Orientar o paciente quanto a importância do repouso absoluto multiprofissional solicitando sua colaboração Equipe de Monitorizar com equipamento (monitor multiparametrico - FC, SpO2, Tax, PANI) disponível na unidade Equipe de e fisioterapeuta Equipe de Médico plantonista Equipe Equipe de de Médico (solicitação) / Enfermeiro (contato com o laboratório) / Técnico de laboratório (coleta) Equipe farmácia de e Colocar o paciente em oxigenioterapia sob cateter nasal com fluxo de 2-4l/min (manter SpO2>90%) Realizar punção venosa periférica, sendo dois acessos calibrosos. SG5% ou SF 0,9% para manter venoclises Dieta suspensa acm Na admissão e sepmpre que houver dor. Repetir após 6-12h da admissão. ECG de 12 derivações + V7 V8 V3R V4R De 1/1h inicialmente ou acm. Anotar em formulário apropriado. Alerta: FC<60 e >90, FR>25, PA>150/90mmHg, ou <90/60mmHg, Tax>38C Coletar exames laboratoriais solicitados pelo médico plantonista: hemograma, coagulograma, TTPA, CKMBmassa.troponinaI, CPK,uréia, creatinina, PCR, Na, K, Ca, Mg,glicemia, bilirrubinas, albumina, Triglicerídios, Colesterol Total, HDL, LDL. Se CKMB massa normal, repetir a cada 3h. Se alterada, dosar a cada 6h até a sua normalização. Repetir TnI em 6h e 12h. Realizar radiografia de tórax no leito. 1. Alívio da dor: morfina (1 amp=10mg=1ml) diluir com 09ml de AD, fazer IV 2-4mg a critério médico 2. AAS não revestido 200mg mastigados (única exceção para não administrar: alergia, hepatopatia grave, ulcera péptica ativa) 3. Clopidogrel 300mg VO se <75 anos, se >75 anos, dar 75mg 4. Enoxaparina: se <75 anos: 30mg EV bolus seguido de 1mg/kg SC cada 12h. Para pacientes >75 anos, não utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 0,75mg/kg SC cada 12h. Se clearance de creatinina< 30ml/min, usar dose de 1mg/kg cada 24h 5. Nitroglicerina IV :SG5% 250ml + Tridil 50mg IV BIC 5 a 10 mcg/min( 1mcgt=3,33mcg) e aumentar progressivamente a critério medico. Contra-ind: PA<90/60mmHg, usar com cautela no infarto de VD. 6. Beta bloqueadores orais:evitar se paciente com risco de desenvolver choque cardiogenico, se PAS <100mmHg, BAV 2 e 3 graus,disfunção ventricular grave, classe Killip>II, doença vascular periférica grave, DPOC.Metoprolol 25mg 12/12h ou carvediliol 3,125mg 12/12h ou atenolol 25mg/dia. A meta é atingir FC entre 50-60bpm. Beta bloqueadores IV apenas se houver hipertensão ou

6 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 6 de Fibrinólise 12- Notificações obrigatórias ao médico 13- Resultados esperados 14- Procedimentos específicos Médico e Médico / Equipe de Médico / Equipe de Médico taquiarritmia( na ausência de disfunção sistolica). 7. IECA: iniciar com dose pequena, ajustada diariamente: captopril 6,25mg 12/12h ou enalapril 2,5mg 12/12h ou lisinopril 5mg 1xdia ou ramipril 2,5mg 12/12h ou trandolapril 1mg 1xdia. Suspender apenas em caso de hiperpotassemia na disfunção renal. Alternativa: usar bloqueadores AT1: valsartan (Diovan) iniciar 40mg/dia 8. Espironolactona: usar nos pacientes com FEVE<40% e sinais de IC ou DM, em homens com creatinina<2,5 e mulheres<2,0 e com K<5 meq/l. 9. Estatina: atorvastatina 40mg VO ä noite 10. Ranitidina 50mg IV diluido em 20ml de AD,lento a cada 12h 11. Sintomáticos (dipirona, paracetamol,antieméticos) Tenecteplase (Metalyse TNK): dose única IV dada em 5 seg: <60kg=30mg 60 a 70kg=35mg 71 a 80kg=40mg 81 a 90kg=45mg >90kg=50mg Terapia adjuvante: heparina não fracionada ajustada ao peso por 48h ou enoxaparina por até 8 dias. contra-indicações ao TNK: ver observação 1 OBS: Angioplastia primaria ou fibrinólise? A primeira opção é a angioplastia primaria. Optar pela fibrinólise química se: tempo porta-balão for >90min (Laboratório de Hemodinâmica ocupada ou não disponível); A meta é fazer o fibrinolítico com até 30min da chegada ao hospital. 1. Dor precordial recorrente 2. Hipo / hipertensão 3. Bradi / Taquicardia 4. Arritmias 5. Sangramento 6. Alteração significativa dos exames laboratoriais Redução do tamanho do infarto Cineangiocoronariografia e PCI Observação 1: Contra-indicações aos fibrinolíticos: Absolutas: qualquer sangramento intracraniano;avc isquêmico nos últimos 3 meses; dano ou neoplasia no SNC; trauma significativo na cabeça ou rosto nos últimos três meses;sangramento ativo ou diátese hemorrágica(exceto menstruação); qualquer lesão vascular cerebral conhecida ( malformação arteriovenosa); suspeita de dissecção de aorta. Relativas: historia de AVC isquêmico >3 meses ou patologias intracranianas não listadas nas contra-indicações; gravidez; uso de warfarinas(quanto maior o INR, maior o risco de sangramento); sangramento interno recente< 2-4 semanas; ressuscitação cardiopulmonar traumática ou prolongada (>10 min) ou cirurgia <3 semanas; hipertensão arterial não controlada (PAS>180mmHg ou PAD>110mmHg); punções não compressíveis; história de hipertensão arterial crônica importante e não controlada; úlcera péptica ativa; exposição previa a estreptoquinase (>5dias) ou reação alérgica prévia. DIA 1 UTI

7 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 7 de 28 AÇÃO RESPONSÁVEL DESCRIÇÃO DA AÇÃO 1-Dieta Médico plantonista. Nutricionista Dieta branda hipossódica laxativa hipolipidca 2- Manter repouso Orientar o paciente quanto a importância do repouso Equipe multiprofissional absoluto no leito absoluto solicitando sua colaboração Monitorizar com equipamento (monitor 3- Monitorizar o paciente Equipe de multiparametrico - FC, SpO2, Tax, PANI) disponível na unidade 4- Oxigenoterapia Equipe de e fisioterapeuta Oxigênio se necessário (SpO2<90%) 5- acesso periférico Equipe de Um acesso venoso calibroso 6- Realizar ECG Equipe de Pela manhã, de rotina 7- Verificar SSVV Equipe de A cada 2h, ou acm 8- Solicitar exames Hemograma, TTPA, INR, CKMB massa (se alterada no Médico (solicitação) / dia zero), troponina(repetir diariamente até Enfermeiro (contato com o normalização), eletrolitos, uréia, creatinina, glicemia, laboratório) / Técnico de bilirrubinas, CPK, Colesterol total e frações, laboratório (coleta) triglicerides, TGO, TGP, GGT, FA 9- Administrar medicações Equipe de e farmácia 1. AAS revestido 100mg no almoço 2. Clopidogrel 75mg VO no jantar 3. enoxaparina: se <75 anos: 1mg/kg SC cada 12h. Para pacientes >75 anos: 0,75mg/kg SC cada 12h. Se clearance de creatinina< 30ml/min, usar dose de 1mg/kg cada 24h 4. Nitroglicerina IV :SG5% 250ml + Tridil 50mg IV BIC 5 a 10 mcg/min( 1mcgt=3,33mcg) e aumentar progressivamente a critério medico. Contra-ind: PA<90/60mmHg, usar com cautela no infarto de VD. 5. Beta bloqueadores orais:metoprolol 25mg 12/12h ou carvediliol 3,125mg 12/12h ou atenolol 25mg/dia. A meta é atingir FC entre 50-60bpm. Beta bloqueadores IV apenas se houver hipertensão ou taquiarritmia( na ausência de disfunção sistolica). 6. IECA: captopril 6,25mg 12/12h ou enalapril 2,5mg 12/12h ou lisinopril 5mg 1xdia ou ramipril 2,5mg 12/12h ou trandolapril 1mg 1xdia. Suspender apenas em caso de hiperpotassemia na disfunção renal. Alternativa: usar bloqueadores AT1: valsartan (Diovan) 40mg/dia (alvo 80mg cada 12h) Obs: o losartan se mostrou inferior ao captopril nesta situação. 7. Espironolactona: 25mg VO 1xdia 8. estatina: atorvastatina 40mg VO ä noite 9. Ranitidina 50mg IV diluido em 20ml de AD,lento a cada 12h 10..Sintomaticos (dipirona, paracetamol antiemeticos) 10- Notificações obrigatórias ao médico Médico / Equipe de 1. Dor precordial recorrente 2. Hipo / hipertensão

8 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 8 de Resultados esperados 12- Procedimentos específicos 13- Notificação da Nutrição Médico / Equipe de Médico Nutricionista 3. Bradi / Taquicardia 4. Arritmias 5. Sangramento 6. Alteração significativa dos exames laboratoriais Evolução sem ICC ou arritmia Cineangiocoronariografia se: dor recorrente, instabilidade hemodinâmica, arritmia grave de difícil controle; CAP quando instabilidade hemodinâmica; medida PAI quando instabilidade hemodinâmica; BIA quando instabilidade hemodinâmica de difícil controle Avaliação do Risco nutricional e do nível de assistência nutricional DIA 2 UTI AÇÃO 1-Dieta 2- Manter repouso absoluto no leito 3- Monitorizar o paciente 4- oxigenioterapia 5- Acesso periférico 6- Realizar ECG 7- Verificar SSVV 8- Solicitar exames 9- Administrar medicações RESPONSÁVEL DESCRIÇÃO DA AÇÃO Médico plantonista. Dieta hipossódica laxativa hipolipidca Nutricionista Equipe multiprofissional Equipe de Equipe de e fisioterapeuta Equipe de Equipe de Equipe de Médico (solicitação) / Enfermeiro (contato com o laboratório) / Técnico de laboratório (coleta) Equipe farmácia de e Orientar o paciente quanto a importância do repouso absoluto solicitando sua colaboração Monitorizar com equipamento (monitor multiparametrico) - FC, SpO2, Tax, PANI) disponível na unidade Oxigênio se necessário (SpO2<90%) Um acesso venoso calibroso Pela manhã, de rotina A cada 2h, ou acm Hemograma, TTPA, INR, CKMB massa, troponina, eletrolitos, uréia, creatinina, glicemia, bilirrubinas, CPK. 1. AAS revestido 100mg no almoço 2. Clopidogrel 75mg VO no jantar 3. Enoxaparina: se <75 anos: 1mg/kg SC cada 12h. Para pacientes >75 anos: 0,75mg/kg SC cada 12h. Se clearance de creatinina< 30ml/min, usar dose de 1mg/kg cada 24h 4. Mononitrato VO 20mg äs 8h e 16h Contra ind: PA<90/60mmHg,

9 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 9 de Notificações obrigatórias ao médico 11- Resultados esperados 12- Procedimentos específicos Médico / Equipe de Médico / Equipe de Médico usar com cautela no infarto de VD. 5. Beta bloqueadores orais:metoprolol 25mg 12/12h ou carvediliol 3,125mg 12/12h ou atenolol 25mg/dia. A meta é atingir FC entre 50-60bpm. Beta bloqueadores IV apenas se houver hipertensão ou taquiarritmia( na ausência de disfunção sistolica). 6. IECA: captopril 12,5mg 12/12h ou enalapril 5mg 12/12h ou lisinopril 5mg 1xdia ou ramipril 2,5mg 12/12h ou trandolapril 1mg 1xdia. Suspender apenas em caso de hiperpotassemia na disfunção renal. Alternativa: usar bloqueadores AT1: valsartan (Diovan) 40mg 12/12h (alvo 80mg cada 12h) 7. Espironolactona: 25mg VO 1xdia 8. estatina: atorvastatina 40mg VO ä noite 9. Ranitidina 150mg VO a cada 12h 10. Sintomáticos (dipirona, paracetamol antiemeticos) 1. Dor precordial recorrente 2. Hipo / hipertensão 3. Bradi / Taquicardia 4. Arritmias 5. Sangramento 6. Alteração significativa dos exames laboratoriais Recuperação funcional do paciente Cineangiocoronariografia dor recorrente, instabilidade hemodinâmica, arritmia grave de difícil controle; CAP quando instabilidade hemodinâmica; medida PAI quando instabilidade hemodinâmica; BIA quando instabilidade hemodinâmica de difícil controle DIA 3 UTI AÇÃO 1-Dieta 2- Manter repouso absoluto no leito 3- Monitorizar o paciente 4- Oxigenioterapia 5- Acesso periférico 6- Realizar ECG 7- Verificar SSVV 8- Solicitar exames RESPONSÁVEL DESCRIÇÃO DA AÇÃO Médico plantonista. Dieta hipossódica laxativa hipolipidca Nutricionista Equipe multiprofissional Equipe de Equipe de e fisioterapeuta Equipe de Equipe de Equipe de Médico (solicitação) / Orientar o paciente quanto a importância do repouso absoluto solicitando sua colaboração Monitorizar com equipamento (monitor multiparâmetro - FC, SpO2, Tax, PANI) disponível na unidade Oxigênio se necessário (SpO2<90%) Um acesso venoso calibroso Pela manhã, de rotina A cada 2h, ou acm Hemograma, TTPA, INR, CKMB massa, troponina, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, bilirrubinas, CPK.

10 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 10 de Administrar medicações 10- Notificações obrigatórias ao médico 11- Procedimentos específicos 12- Notificação da Nutrição Enfermeiro (contato com o laboratório) / Técnico de laboratório (coleta) Equipe farmácia de e Médico / Equipe de Médico Nutricionista 1. AAS revestido 100mg no almoço 2. Clopidogrel 75mg VO no jantar 3. Enoxaparina: se <75 anos: 1mg/kg SC cada 12h. Para pacientes >75 anos: 0,75mg/kg SC cada 12h. Se clearance de creatinina< 30ml/min, usar dose de 1mg/kg cada 24h 4. Mononitrato VO 20mg äs 8h e 16h 5. beta bloqueadores orais:metoprolol 25mg 12/12h ou carvediliol 3,125mg 12/12h ou atenolol 25mg/dia. A meta é atingir FC entre 50-60bpm. Beta bloqueadores IV apenas se houver hipertensão ou taquiarritmia( na ausência de disfunção sistolica). 6. IECA: captopril 12,5mg 12/12h ou enalapril 5mg 12/12h ou lisinopril 5mg 1xdia ou ramipril 2,5mg 12/12h ou trandolapril 1mg 1xdia. Suspender apenas em caso de hiperpotassemia na disfunção renal. Alternativa: usar bloqueadores AT1: valsartan (Diovan) 40mg a cada 12h(alvo 80mg cada 12h). 7. Espironolactona: 25mg VO 1xdia 8. Estatina: atorvastatina 40mg VO ä noite 9. Ranitidina 150mg VO a cada 12h 10. Sintomáticos (dipirona, paracetamol antiemeticos) 1. Dor precordial recorrente 2. Hipo / hipertensão 3. Bradi / Taquicardia 4. Arritmias 5. Sangramento 6. Alteração significativa dos exames laboratoriais Cineangio dor recorrente, instabilidade hemodinâmica, arritmia grave de difícil controle; CAP quando instabilidade hemodinâmica; medida PAI quando instabilidade hemodinâmica; BIA quando instabilidade hemodinâmica de difícil controle Reavaliar paciente. Vê aceitação da dieta oferecida DIA 4 até a alta hospitalar APARTAMENTO AÇÃO RESPONSÁVEL DESCRIÇÃO DA AÇÃO 1- Dieta Médico ASSISTENTE. Nutricionista Dieta hipossodica laxativa hipolipídca 2- Manter repouso relativo no leito Equipe multiprofissional Orientar o paciente quanto a importância do repouso relativo no leito, solicitando sua colaboração. Caminhadas curtas, sem esforço. 3- Acesso periférico Equipe de Um acesso venoso calibroso 4- Realizar ECG Equipe de A criterio do medico assistente 5- Verificar SSVV Equipe de A cada 8h, ou acm 6- Solicitar exames Médico (solicitação) / Enfermeiro (contato com A critério do medico assistente

11 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 11 de Administrar medicações 12- Notificações obrigatórias ao médico o laboratório) / Técnico de laboratório (coleta) Equipe de e farmácia Médico / Equipe de 1. AAS revestido 100mg VO no almoço 2. Clopidogrel 75mg VO no jantar 3. enoxaparina: se <75 anos: 1mg/kg SC cada 12h. Para pacientes >75 anos: 0,75mg/kg SC cada 12h. Se clearance de creatinina< 30ml/min, usar dose de 1mg/kg cada 24h 4. Mononitrato 20mg VO às 8h e 16h 5. Beta bloqueadores orais:metoprolol 25mg 12/12h ou carvediliol 3,125mg 12/12h ou atenolol 25mg/dia. A meta é atingir FC entre 50-60bpm. Beta bloqueadores IV apenas se houver hipertensão ou taquiarritmia( na ausência de disfunção sistolica). 6. IECA: captopril 12,5mg 12/12h ou enalapril 5mg 12/12h ou lisinopril 5mg 1xdia ou ramipril 2,5mg 12/12h ou trandolapril 1mg 1xdia. Suspender apenas em caso de hiperpotassemia na disfunção renal. Alternativa: usar bloqueadores AT1: valsartan (Diovan) 40mg a cada 12h(alvo 80mg cada 12h) 7. Espironolactona: 25mg VO 1xdia 8. estatina: atorvastatina 40mg VO ä noite 9. Ranitidina1 50mg VO a cada 12h 10. Sintomáticos (dipirona, paracetamol antiemeticos) 1. Dor precordial recorrente 2. Hipo / hipertensão 3. Bradi / Taquicardia 4. Arritmias 5. Sangramento 6. Alteração significativa dos exames laboratoriais INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL NO IAM AAS na admissão: Indicador de processo que mede a taxa de utilização de AAS, nas primeiras 24 horas, as diretrizes nacionais e internacionais (Europa e EUA), recomendam o uso do AAS para todos os pacientes admitidos com IAM, na ausência de contra-indicações. AAS na alta: Indicador de processo que mede a taxa de utilização de AAS na alta hospitalar, na ausência de contra-indicações. Beta-bloqueador na admissão: Indicador de processo que mede a taxa de utilização de Beta-bloqueador na primeiras 24

12 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 12 de 28 horas, as diretrizes nacionais e internacionais (Europa e EUA), recomendam o uso do na ausência de contra-indicações, a redução de morbidade e mortalidade com o uso deste medicamento é da ordem de 20%. Beta-bloqueador na alta: IECA ou BRA na alta: Indicador de processo que mede a taxa de utilização de Beta-bloqueador na alta hospitalar, na ausência de contraindicações. Indicador de processo que mede a taxa de utilização de IECA ou BRA na alta hospitalar em pacientes com IAM, o Indicador sugerido pela JCAHO leva em conta apenas a presença de disfunção ventricular esquerda, ou seja, para pacientes com FEVE < 40%. Uma metanálise dos principais estudos em pacientes com IAM mostram redução de 6,5% na mortalidade. Os inibidores da ECA são as drogas de 1ª escolha e, na presença de intolerância/alergia, os BRA são a alternativa. As Diretrizes nacionais e internacionais (Europa e EUA) recomendam seu uso na ausência de contra-indicações. Tempo porta-ecg: Indicador de processo que mede o tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e a realização do eletrocardiograma. Este tempo não deve ser superior a 10 minutos de acordo com a American Heart Association (AHA). Tempo porta-agulha: Indicador de processo que mede o tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e o início da infusão endovenosa de fibrinolítico, em pacientes com IAMCSST/BRE. Este tempo não deve ser superior a 30 minutos de acordo com a American Heart Association (AHA). Tempo porta-balão Indicador de processo que mede o tempo decorrido da chegada ao hospital à insuflação do balão na coronária em eio pacientes com IAMCSST/BRE. Este tempo não deve ser superior a 120 minutos de acordo com a Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) e não deve ser superior a 90 minutos de acordo com a American Heart Association (AHA). Aconselhamento para Cessação de Tabagismo Indicador de processo que mede a taxa de aconselhamento para cessação do tabagismo

13 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 13 de 28 oferecida durante a internação a pacientes com IAM que fumaram pelo menos 1 cigarro no último ano, esta orientação deve ser fornecida antes da alta através da entrega de material educativo sobre o tabagismo criado pelo Espaço Saúde e o registro da entrega do material deve constar em prontuário, na folha do plano educacional. ANEXO 1 Este protocolo envolve: Atendimento do enfermeiro ao paciente com PRECORDIALGIA em qualquer unidade hospitalar, exceto UTIs, PA e Cardiocenter. I. Tempo de Permanência hospitalar previsto: Não aplicável II. Introdução (informações relevantes, fatores de risco etc.) Definição: Dor em região torácica, geralmente de início súbito, de grande intensidade acompanhada de sudorese, com irradiação para os membros superiores, principalmente o membro superior esquerdo. Porém, a precordialgia pode ter características diferentes em cada paciente sem que se possa afastar a hipótese de insuficiência coronariana. A presença de fatores de risco como hipertensão arterial, diabete mellitus, dislipidemia, tabagismo, história familiar de coronariopatia, obesidade e sedentarismo em paciente com dor torácica a esclarecer, colocam o paciente em patamar de risco mais elevado para a presença de coronariopatia. III. Critérios de inclusão: Paciente com uma ou mais queixas das relacionadas abaixo após atividade física: Dor e/ou mal estar em região torácica com ou sem irradiação para os membros superiores; Tontura; Sudorese; Dispnéia; Desconforto gástrico. Paciente internado com suspeita de coronariopatia que apresente uma ou mais queixas das relacionadas acima, após atividade física ou em repouso. IV. Critérios de exclusão: Paciente com queixa de dor característica de causa muscular. Queixa de dor relacionada a inspiração profunda, que piora com a compressão da parede torácica V. História: (itens mínimos)

14 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 14 de 28 Motivo da internação atual História pregressa ( fatores de risco de doença coronariana: tabagismo, diabetes, obesidade, estresse,história familiar, dosagem sérica elevada de colesterol) Caracterização da dor quanto a: Início, Fator determinante (causa), Localização, Intensidade, Irradiação, Tipo (aperto?, opressão?, pontada?), Sinais e sintomas relacionados( sudorese, palidez, tontura, dispnéia? ) Fatores que melhoram e pioram a dor ( posição no leito, inspiração, expiração?) Semelhança com a dor que já tenha apresentado antes, e tenha sido de causa cardíaca. VI. Exame Físico: ( itens mínimos) Verificar sinais vitais (P,PA,R) Observar presença de sudorese, palidez cutânea, diminuição de perfusão periférica, dispnéia. Ausculta pulmonar (congestão?) Ausculta cardíaca (arritmia?) Piora da dor com a compressão digital do tórax? VII. Condutas Manter o paciente deitado no leito com a cabeceira elevada; Instalar cateter de oxigênio 4 l/min, caso não haja contra indicação; Verificar os sinais vitais (P, PA, R); Caso haja prescrição de Isordil / Sustrate SL s/n, observar se o paciente está normotenso (de acordo com seu basal) e medicar com 1cp cada 5 min. no máximo 3x. NÃO MEDICAR em caso de hipotensão( PAS < 90 ou PAS < 30% do basal do paciente) Avisar o médico titular do paciente e chamar o plantonista, se necessário Realizar ECG para avaliação, registro e comparação; Caso o paciente apresente-se instável e/ou sem melhora da dor, providenciar acesso venoso periférico e mantê-lo permeabilizado com soro fisiológico; Se dor persistente com sinais de hipoperfusão periférica ou dispnéia, providenciar monitor cardíaco com desfibrilador e oxímetro digital. VIII. Acompanhamento conjunto / interconsulta: Médico do paciente ou o Plantonista TRANSFERÊNCIA para UTI Alteração hemodinâmica (Hipotensão) * Conforme critérios dos protocolos de Angina Instável e IAM. Permanência da dor>20min Alteração do eletrocardiograma confirmada com o plantonista ou médico titular do paciente Presença de dispnéia, congestão pulmonar,sibilos, ou arritmia IX. Educação do paciente - recomendações antes, durante e após o tratamento

15 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 15 de 28 O paciente deve ser orientado durante a internação quanto aos sinais e sintomas da doença coronariana para: Reconhecer a dor precordial Solicitar avaliação do enfermeiro Em caso de dor, fazer repouso preferencialmente deitado. Instruções ao paciente pós alta: O paciente deve ser orientado durante a internação quanto aos sinais e sintomas da doença coronariana para: Reconhecer a dor precordial Tomar a medicação indicada pelo médico Em caso de dor, fazer repouso preferencialmente deitado Procurar atendimento médico, em caso de persistência da dor > que 20 minutos. PREPARO PARA ALTA HOSPITALAR Educação do Paciente Pacientes devem receber aconselhamento para otimizar a aderência a tratamentos benéficos desde os primeiros dias de internação e intensivamente na alta. É recomendável que o paciente receba orientação impressa sobre os principais tópicos. Manejo de Lípides Medidas não farmacológicas: Pacientes com IAMCSST devem receber a dieta preconizada pelo ATP III (menos de 7% das calorias totais sendo gorduras saturadas, menos de 200mg de colesterol por dia, aumento do consumo de ácidos graxos ômega-3 e ingesta calórica apropriada). O consumo dos seguintes itens deve ser encorajado: alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3, frutas, vegetais, alimentos ricos em fibras solúveis e grãos integrais. O aporte calórico deve ser adequado ao gasto energético para se obter e manter peso saudável. A prática regular de exercício deve ser encorajada. A ênfase em terapias não farmacológicas (p. ex.: exercício, perda de peso e cessação do tabagismo) deve ser ainda mais intensa para pacientes com HDL-colesterol < 40mg/dL a fim de se obter elevação do mesmo. Avaliação do perfil lipídico: O perfil lipídico deve ser checado a partir de exames pregressos em todos os pacientes com IAMCSST. Se não houver, deve ser solicitado, de preferência nas primeiras 24 horas do IAMCSST e em jejum. Estatinas: Todos pacientes com IAMCSST devem ser tratados com estatinas. Para os pacientes que não faziam uso prévio de estatina, deve-se prescrever uma estatina tão logo haja estabilização clínica e mantida em longo prazo. Pacientes que já utilizavam estatinas previamente devem ser mantidos com estas medicações durante a internação. Meta de LDL-colesterol: _ 70 mg/dl. Monitorização das enzimas hepáticas e CPK:

16 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 16 de 28 É recomendável a mensuração de enzimas hepáticas (TGO, TGP) e creatinofosfoquinase (CK total) previamente e 1 mês após o início do tratamento com estatina, bem como 1 mês após todas os aumentos de dose. A mensuração de TGO e TGP é recomendável anualmente na seqüência. Em pacientes com insuficiência hepática doses menores devem ser utilizadas. O risco de eventos adversos (p.ex.: rabdomiólise com insuficiência renal aguda)também aumenta com o uso concomitante de outros agentes hipolipemiantes (fibratos, niacina em dose _ 1g/dia). Devese ter maior cautela ao se combinar tais medicamentos com estatinas, sendo que as últimas devem ser descontinuadas no caso de qualquer nova condiçãoque predisponha a rabdomiólise. Interações medicamentosas: A maioria das estatinas (atorvastatina, lovastatina, e sinvastatina) é metabolizada de forma importante pela CYP3A4 (a pravastatina é metabolizada em menor grau pela CYP3A4). O risco de eventos adversos ao se utilizar estas estatinas aumenta com o uso de inibidores potentes da CYP3A4 (incluindo amiodarona, claritromicina, ciclosporina, eritromicina, itraconazol,cetoconazol, nefazodona, suco de uva em grandes quantidades, verapamil, ou inibidores da protease como indinavir, nelfinavir ou ritonavir). Tais combinações devem ser evitadas se possível, caso contrário doses menores deve m ser utilizadas e a monitoração quanto a efeitos adversos (rabdomiólise) deve ser mais frequente. Dislipidemia mista: Deve se administrar niacina ou fibrato se o nível de triglicérides for maior do que 500 mg/dl, independentemente dos níveis de LDL ou HDL-colesterol. A meta deve ser obter colesterol não- HDL substancialmente inferior a 130 mg/dl. Tratamento do Sobrepeso e Obesidade É recomendável que se realize cálculo do índice de massa corpórea (IMC) e medida da circunferência abdominal. A faixa de IMC desejável é de 18,5 a 24,9 Kg/m2. A circunferência abdominal (CA) desejável é inferior a 100 cm para homens e 88 cm para mulheres. CA ou IMC acima destes valores deve resultar em avaliação quanto à presença de síndrome metabólica e implementação de estratégias para redução de peso. Deve ser estabelecido um plano para monitorar a resposta do IMC e CA à terapia. Cessação do Tabagismo Todo paciente com IAMCSST deve ser avaliado quanto a histórico de tabagismo. São candidatos ao aconselhamento para cessação de tabagismo todos os pacientes que fumaram pelo menos 1 cigarro no ano anterior ao da internação, segundo critérios da Joint Commission International. O aconselhamento é fornecido ao paciente e/ou família sendo disponibilizado um folder educativo contendo informações que auxiliam o paciente a parar de fumar. Este aconselhamento é registrado em prontuário pela Psicologia e é monitorizado pela enfermeira case-manager (enfermeira diarista da UTI). Controle da Pressão Arterial Recomenda-se ter como meta manter a pressão arterial < 140/90 mmhg para pacientes com IAMCSST, utilizando-se terapia farmacológica (associada a medidas não-farmacológicas). Para pacientes com diabetes e insuficiência renal crônica o alvo deve ser menos do que 130/80 mmhg. É razoável considerar ter como alvo pressão arterial < 120/80 mmhg ou menos para

17 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 17 de 28 todos os pacientes com IAMCSST com base nos resultados de estudos epidemiológicos e de estudos randomizados (p.ex.: estudo CAMELOT). Inibidores da ECA e beta-bloqueadores, associados ou não a diuréticos, são as drogas de escolha para o controle da pressão nestes pacientes. Modificação do estilo de vida devem ser recomendadas para todos os pacientes com IAMCSST com pressão arterial _ 120/80 mmhg. Antagonistas de canal de cálcio diidropiridínicos de curta-ação não devem ser utilizados em pacientes com IAMCSST. Tratamento do Diabetes Terapia hipoglicemiante deve ser iniciada após estabilização clínica objetivando HbA1c menor do que 7%. Terapia Hormonal Terapia com estrógenos ou estrógenos associados a progestágenos não deve ser ministrada a pacientes com IAMCSST. Pacientes que já estavam fazendo uso destas medicações devem descontinuar o uso. Para pacientes que já faziam uso desta terapia por períodos maiores do que 2 anos e que apresentam outra indicação forte para tal e que desejam manter o uso, deve se ponderar os benefícios e riscos para continuar o tratamento reconhecendo o aumento de risco de eventos cardiovasculares decorrente da reposição hormonal. Atividade Física Com base em avaliação do risco, preferencialmente com teste ergométrico para guiar a prescrição, todo paciente com IAMCSST deve ser encorajado a realizar atividades aeróbicas (p.ex.:caminhar, correr, pedalar) pelo menos 30minutos, idealmente todos os dias e ao menos 3 vezes por semana. Adicionalmente deve-se recomendar o aumento na realização de atividades diárias cotidianas (p.ex.: trabalhos domésticos, jardinagem, caminhar sempre que possível no trabalho). Programas de reabilitação cardíaca devem ser recomendados aos pacientes com IAMCSST, particularmente para pacientes de risco moderado a alto, nos quais a realização de exercícios sob supervisão é necessária. I. Objetivos : Fluxograma de atendimento Fisioterápico em Adultos Padronizar a rotina de atendimento aos pacientes com diagnóstico de cardiopatia, clínicos ou cirúrgicos, procurando otimizar o tratamento e servir como indicador para futuras pesquisas. II.Critérios de Inclusão: Pacientes com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). III.Critérios de Exclusão:

18 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 18 de 28 Arritmias Instabilidade hemodinâmica Pacientes com dor torácica de origem não cardíaca IV. Protocolo 1- Receber o paciente no Centro de Terapia Intensiva 2- Avaliar assistência respiratória: oxigenioterapia ou ventilação mecânica invasiva ou não invasiva quando internado na UTI; 3- Quando indicado tratamento fisioterápico: avaliar e iniciar o protocolo, caso houver presença de secreção brônquica realizar manobras de higiene brônquica; 4- Realizar controle e desmame da ventilação mecânica invasiva e não invasiva ANEXO 2 METODOLOGIA DO GERENCIAMENTO DO PROTOCOLO: AÇÃO RESPONSÁVEL COMO - Averiguar nos prontuários das UTI s os pacientes diagnosticados com IAM; Identificar os pacientes diagnosticados com IAM Avaliar cumprimento das diretrizes do Protocolo de IAM Operacional da UTI Coronária Enfermeira diarista, juntamente com o médico diarista da UTI Coronária *Nos casos de pacientes vindos do PA, é preciso resgatar a anamnese do mesmo, para que sejam verificados os procedimentos realizados. - Sinalizar no prontuário, através de etiqueta PROTOCOLO GERENCIADO IAM COM SUPRA DE ST ; - Entregar esses prontuários para enfermeira diarista da UTI. - Analisar cada um dos prontuários sinalizados pela Operacional, através da aplicação do check-list - F(NG).TINT.045 Realizar tabulação dos dados obtidos através da aplicação do Check-list OBS: Mesmo quando o paciente for transferido da UTI é necessário o acompanhamento do cumprimento do Protocolo Operacional da UTI Coronária - Recolher os check list preenchidos pela enfermeira; - Digitalizar os resultados dos check-list aplicados, a fim de obter os seguintes dados:

19 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 19 de 28 Analisar os dados da tabulação a fim de verificar a adesão e eficácia dos resultados do Protocolo Equipe Multiprofissional ANEXO 3: CHECKLIST PROTOCOLO GERENCIADO IAM COM SUPRA ST Nome do paciente: Atendimento: Idade: Sexo: ( ) M ( ) F Peso: Altura: Chegada ao hospital: / / Hora: ALERGIAS: Início da dor anginosa Marcar o que se aplica: Data: Hora: Nº de pacientes em que foi aberto o Protocolo de IAM ; Quantidade de itens do protocolo que foram cumpridos Realizar bimestralmente Reunião de Análise Crítica (RAC), baseado nos dados da tabulação; Elaborar Plano de Ação de melhorias baseado no resultado das RAC s. ESCORE TIMI PARA IAM COM SST HISTÓRIA Idade 75 anos anos Pelo menos 3 fatores de risco (DM; HAS; História Familiar; Fumo; Obesidade; Sedentarismo; Dislipidemia; Doença Renal Crônica; Idade > 65 anos) EXAME PONTUAÇÃO PA sist <100mmHg 3 FC >100 2 Killip II e IV 2 Peso <67kg 1 APRESENTAÇÃO Infarto parede anterior ou BRE 1 Tempo de TTO Revascularização >4h 1 TOTAL = 0 a 14 pontos total:

20 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 20 de 28 BAIXO RISCO Escore < 2 pontos, mortalidade < 2% INTERMEDIÁRIO Escore = 3 a 8 pontos, mortalidade = 12% ALTO RISCO Escore > 8 pontos, mortalidade > 26,8% DIAGNÓSTICOS ( ) Fazer ECG, hora do 1º ECG: ( ) Laboratório: CKMB massa, troponina I, coagulograma, TTPA, perfil lipídico, hemograma, uréia, creatinina,na,k,ca,mg,cpk, PCR, glicemia ( ) Calcular o Clearance de Creatinina: ml/min Clearance de creatinina = Se feminino, multiplicar o resultado por 0,85 ( ) Radiografia de tórax ( ) Monitorização cardioscópica + oximetria de pulso ( ) Outros: ( ) IAM com supra ST confirmado (checar o que se aplica): ( )Anterior ( )Inferior ( )Lateral ( )Posterior ( )BRE TERAPIA ANTI ISQUÊMICA ( ) Oxigênio 2l/min via nasal (titular para manter SpO2 >90%) ( ) SG5% IV ( ) Infusão: ml/h ( ) Opiáceo: mg IV (sugerido sulfato de morfina) Interromper todos os AINH, exceto AAS MEDICAÇÕES ( ) AAS mastigado 200mg [nas primeiras 24h? ( )Sim ( )Não]! TERAPIA COM NITRATO! Considere se o paciente tenha tomado um inibidor da fosfodiesterase (sildenafil) para disfunção erétil nas últimas 24h (48h para o tadalafil). ( ) Nitroglicerina IV iniciar com infusão 10µg/min (1µgt = 3,33µg), depois aumentar para 10 20µg/min a cada 5 10 min se necessário para controlar a dor, se a PAS permitir (considerar se PAS <100mmHg) Beta bloqueador oral

21 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 21 de 28 ( ) Succinato de metoprolol (Selozok) mg [nas primeiras 24h? ( )Sim ( )Não] ou ( ) atenolol mg Beta bloqueador IV (opcional: recomendado se sintomas isquêmicos persistentes, hipertensão, ou taquicardia e sem sinais de instabilidade hemodinâmica) ( ) Droga: mg IV por dose(s) a cada hs Seleção da estratégia de reperfusão ( ) ATPC (PCI) primária Hora da insuflação do balão: (Tempo ideal porta-balão: <90min pelo AHA e <120 min pelo JNC) Realizar dentro de 12h do início dos sintomas (ir para a página 5) ( ) Terapia fibrinolítica (se PCI não estiver disponível em <90min) (Tempo ideal porta-agulha <30 min) Hora da infusão: Ir para a página 3 ( ) TTE clínico (contra-indicação às terapias de reperfusão) OBS: Ir para a página 6 ORDENS PARA TERAPIA FIBIRNOLÍTICA Indicações: dor torácica < 12h, ECG com SST ou BRE novo Rastrear contra-indicações ao fibrinolítico Contra-indicações absolutas ( ) Qualquer sangramento intracraniano ( ) Lesão vascular cerebral conhecida (qualquer uma) ( ) Neoplasia intracraniana maligna conhecida (primária ou metastática) ( ) AVC isquêmico há <3 meses EXCETO AVCi há menos de 3 horas ( ) Suspeita de dissecção aórtica ( ) Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação) ( ) Trauma facial ou craniano fechado significativo há < 3 meses ( ) Hepatopatia grave e/ou INR >1,3 Contra-indicações relativas ( ) HAS severa não controlada na chegada (PAS > 180 ou PAD > 110mmHg) ( ) História de HAS crônica, severa, pobremente controlada ( ) RCP prolongada ou traumática (>2min) nas últimas 2 semanas ( ) Cirurgia de grande porte <3 semanas

22 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 22 de 28 ( ) Sangramento interno recente (dentro de 2 4 semanas) ( ) Punções vasculares não-compressíveis ( ) Gestação ( ) Úlcera péptica ativa ( ) Uso de anticoagulantes (quanto maior o INR, maior o risco) ( ) Exposição prévia à estreptoquinase (há mais de 5 dias) ( ) Hepatopatias graves Terapia fibrinolítica (escolha uma): ( ) Tenecteplase bolus em 5s (<60kg = 30mg, 60 a 70kg = 35mg, 71 a 80kg = 40mg, 81 a 90kg = 45mg, >90kg = 50 mg) ( ) rtpa Terapia anticoagulante (escolha uma): ( ) Enoxaparina (se creatinina <2,5 no homem e <2,0 na mulher) <75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se Clearance creatinina <30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h). Manter no mínimo por 48h e preferencialmente durante a internação (8dias) >75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e preferencialmente até alta hospitalar (8 dias) ( ) Heparina não fracionada 60u/kg IV bolus (máximo 4000U) (tabela 1) seguida por infusão IV de 12u/kg/h (máximo 1000U/h) (tabela 2). Fazer TTPA a cada 6h e ajustar infusão (tabela 3), manter TTPA em 1,5 a 2x o tempo controle (50 70 seg) NOTA: Se o uso de heparina for recomendado por mais de 48h, preferir a enoxaparina, devido ao risco de indução de trombocitopenia induzida pela heparina.

23 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 23 de 28 TABELA 1 BOLUS DE HNF PESO (KG) BOLUS DE HNF 45, , , , , , , , , > TABELA 2 INFUSÃO DE HNF SF 0,9% 250ml U HNF (100U/ml) PESO (KG) ML/H DOSE EM U TABELA 3 AJUSTE DA HNF PELO TTPA TTPA (S) BOLUS (U) PARAR A INFUSÃO (MIN) INFUSÃO ML/H REPETIR TTPA < h h Não mudar h h > h Objetivo: manter TTPA entre seg ( ) Fondaparinux 2,5mg IV seguido por 2,5mg SC 1 vez por dia (evitar se creatinina <30ml/min). Manter por pelo menos 48h ou preferencialmente até alta hospitalar (8 dias). OBS: não deve ser usado como único anticoagulante para suporte de PCI. Associar HNF, devido ao risco de trombose do cateter Terapia antiplaquetária: ( ) Clopidogrel 300mg se <75anos OU 75mg se >75anos

24 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 24 de 28 Confirmar reperfusão: ( ) ECG 60min após bolus inicial do fibrinolítico. Diminuição da dor, normalização do segmento ST no ECG de 60min e/ou hipotensão Hora do início da infusão do fibrinolítico: ORDENS PARA ESTRATÉGIA PCI Objetivo: tempo porta-balão <90min Terapia antiplaquetária (escolha uma): ( ) Clopidogrel mg (dose de ataque) OU ( ) Prasugrel 60mg (dose de ataque) E/OU ( ) Inibidores da GP IIb / IIIa (a critério do hemodinamicista) Escolha um: ( ) Abciximab OU ( ) Tirofiban OU ( ) Eptifibatide Terapia anticoagulante (escolha uma) ( ) Enoxaparina (se creatinina < 2,5 no homem e < 2,0 na mulher) <75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se Clearance creatinina <30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h) manter no mínimo por 48h e preferencialmente durante a internação (8 dias) >75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e preferencialmente até alta hospitalar (8 dias) Se a última dose de enoxaparina foi dada menos de 8h antes da realização da PCI, não é necessária nova dose adicional. Se a última dose de enoxaparina SC foi dada 8-12h antes ou não tiver sido administrada, dar dose IV 0,3mg/kg de enoxaparina. Descontinuar após a PCI até 6h após a retirada do introdutor OU ( ) Heparina não fracionada (por pelo menos 48h) 60U/kg bolus IV (não exceder 4000U) seguida de infusão IV 12U/kg/h (não exceder 1000U/h) para atingir TTPA 1,5 a 2 vezes o valor normal (aproximadamente 50 a 70 seg) OU ( ) Bivalirudina 0,75mg/kg bolus IV seguido de infusão IV de 1,75mg/kg/h. Se

25 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 25 de 28 tiver sido dada HNF previamente, inicie bivalirudina 30min após, porém antes da PCI OBS: se houve tratamento prévio com fondaparinux, iniciar tratamento com HNF ou bivalirudina. Pelo risco de trombose do cateter, o fondaparinux não deve ser usado como início anticoagulante de suporte para PCI Hora da insuflação do balão: PCI PROCEDIMENTOS Assinale se aplicável: ( ) Trombectomia com aspiração Uso de stent (assinale uma): ( ) Stent farmacológico ( ) Stent comum ORDENS PARA TERAPIA CONSERVADORA Terapia anticoagulante (escolha uma): ( ) HNF 60u/kg IV bolus (máximo 4000U) (tabela 1) seguida por infusão IV de 12u/kg/h (máximo 1000U/h) (tabela 2). Fazer TTPA a cada 6h e ajustar infusão (tabela 3), manter TTPA em 1,5 a 2x o tempo controle (50 70 seg) OU ( ) Enoxaparina <75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se Clearance creatinina <30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h) manter no mínimo por 48h e preferencialmente durante a internação (8 dias) >75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e preferencialmente até alta hospitalar (8 dias) OU ( ) Fondaparinux 2,5g IV inicialmente seguido por 2,5mg SC 1 vez por dia (evitar se Clearance creatinina <30ml/min). Continuar por pelo menos 48h, preferencialmente até 8 dias (alta hospitalar) sem contra-indicações à anticoagulação. LEMBRETE PARA DIA 2 OU MAIS ( ) Paciente em uso de HNF ( ) Bloqueador canais cálcio (se contra-indicação ao beta-bloqueador) Droga: mg vezes por dia ( ) IECA ou BRA: recomendado se paciente é diabético

26 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 26 de 28 Droga: mg vezes por dia ( ) Estatina independente do nível LDL Droga: mg vezes por dia ( ) Ecocardiograma: nas primeiras 24h se sinais de disfunção do VE, instabilidade Hemodinâmica, complicação mecânica ( ) Warfarina: recomendado se trombo em VE, discinesia extensa de parede; FEVE <20-30% ORDENS PRÉ-ALTA HOSPITALAR ( ) Stent implantado OU ( ) Sem stent, com terapia clínica Medicações ( ) Aspirina mg/dia ( ) Clopidogrel mg/dia OU ( ) Prasugrel mg/dia OBS: pacientes com antecedente de AIT ou AVC, não é recomendado o prasugrel como parte da terapêutica antiplaquetária ( ) Beta-bloqueador Droga: Dose: ( ) IECA ou BRA Droga: Dose: ( ) Espironolactona Dose: ( ) Bloqueador dos canais de cálcio Droga: Dose: ( ) Estatina Droga: Dose: ( ) Nitrato Droga: Dose: ( ) Droga: Dose: ( ) Droga: Dose: ORIENTAÇÕES PARA FAMILIARES ( ) Orientação sobre a doença / instrução sobre medicação ( ) Cessação de tabagismo ( ) Controle do diabetes mellitus

27 Código: PC.TINT.018 Data: 03/03/2011 Versão: 3 Página: 27 de 28 ( ) Controle do peso, dieta e pressão arterial ( ) Orientação sobre atividade física ( ) Reabilitação cardíaca AAS na admissão o AAS deve ser administrado nas primeiras 24h de internação (na ausência de contra-indicação): ( ) Sim ( ) Não AAS na alta hospitalar: ( ) Sim ( ) Não Beta-bloqueador na admissão o beta-bloqueador deve ser administrado primeiras 24h de internação (na ausência de contra-indicação): ( ) Sim ( ) Não Beta-bloqueador na alta hospitalar: ( ) Sim ( ) Não IECA ou BRA na alta hospitalar: ( ) Sim ( ) Não Tempo porta-ecg: min (Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e a realização do ECG) Tempo porta-ecg ideal: <10min (AHA) Tempo porta-balão: min (Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e a insuflação do balão na artéria coronária culpada) Tempo porta-balão ideal: 90min pelo AHA e 120min pela JNC Tempo porta-agulha: min fibrinolítico) INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL IAM COM SUPRA DE ST (Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e o início da infusão venosa do Tempo porta-agulha ideal: <30min (AHA) Aconselhamento para cessação do tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Para pacientes que fumaram pelo menos 1 cigarro no último ano. Mede a taxa de aconselhamento para cessação do tabagismo oferecida durante a internação de pacientes com IAM. (Ideal seria a entrega de material educativo sobre o tabagismo; o registro da entrega do material deveria constar em prontuário). REFERÊNCIAS/DOCUMENTOS COMPLEMENTARES: