Insuficiência Cardíaca Congestiva. Correlação entre a Classe Funcional e as Funções Sistólica e Diastólica Avaliadas pela Ecocardiografia com Doppler

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1 Artigo Original Insuficiência Cardíaca Congestiva. Correlação entre a Classe Funcional e as Funções Sistólica e Diastólica Avaliadas pela Ecocardiografia com Doppler Cesar Selem Kamel, Aristarco G. Siqueira-Filho, Luiz Felipe Mena Barreto, Marcos Benchimol Rio de Janeiro - RJ Objetivo - Avaliar a contribuição do grau de disfunção sistólica e/ou diastólica na classe funcional da insuficiência cardíaca congestiva. Métodos - Trinta e seis pacientes consecutivos com diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca congestiva, em ritmo sinusal, que foram submetidos a questionário adaptado de tolerância a atividades físicas para a determinação da classe funcional, classificação da NYHA e estudados por ecocardiografia. Compararam-se: grupo 1 (19 pacientes em classe funcional I e II) e grupo 2 (17 pacientes em classe funcional III e IV). Resultados - A média de fração de ejeção(44,84%±- 8,04% vs 32,59%±11,48% ; p=0,0007), a média da relação velocidade máxima de enchimento diastólico inicial/final (E/A) do ventrículo esquerdo foram menores no grupo 1 (1,07±0,72 vs 1,98±1,49; p=0,03). A média de velocidade máxima sistólica em veia pulmonar (S) (53,53cm/s±12,02cm/s vs 43,41±13,55 com p=0,02), a média da relação velocidade máxima sistólica/diastólica em veia pulmonar (1,52±0,48 vs 1,08±0,48 com p=0,01) foram maiores no grupo 1. Houve predomínio de padrões diastólicos pseudonormais e restritivos no grupo 2 (58,- 83% no grupo 2 vs 21,06% no grupo 1 com p=0,03). Conclusão - Tanto índices de disfunção sistólica como os padrões de disfunção diastólica, avaliados pela ecocardiografia com Doppler, pioram em classes avançadas da insuficiência cardíaca. Palavras-chave: insuficiência cardíaca congestiva, classe funcional, função sistólica, função diastólica Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ Correspondência: Cesar Selem Kamel Rua Tonelero, 211/ Rio de Janeiro, RJ cskamel@cardiol.br Recebido para publicação em 13/1/00 Aceito em 17/5/00 A insuficiência cardíaca congestiva é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por dispnéia ao esforço, fadiga e, freqüentemente, por edema periférico, resultantes de uma disfunção ventricular esquerda. Embora o grau dessa disfunção possa ser quantificado através de métodos diagnósticos invasivos e não invasivos, a gravidade dos sintomas é difícil de ser avaliada devido a sua subjetividade. É uma doença progressiva e letal quando não tratada e, mesmo com os tratamentos existentes atualmente, os índices de mortalidade permanecem altos e a qualidade de vida é, em geral, significativamente comprometida. O conhecimento crescente da fisiopatologia da disfunção ventricular esquerda fornece meios de se intervir eficazmente, prolongando-se, assim, a vida produtiva dos pacientes. Visando uma melhor compreensão desta importante síndrome clínica, o presente estudo foi elaborado com os objetivos de correlacionar a classe funcional da insuficiência cardíaca (New York Heart Association) com o grau de disfunção sistólica e com o padrão de disfunção diastólica. Estima-se que um terço dos pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca tem função sistólica normal, tornando a disfunção diastólica a principal responsável pelos mecanismos fisiopatológicos nesses casos 1. Existe alguma inconsistência nos dados de literatura referentes aos principais determinantes da classe funcional na insuficiência cardíaca. Alguns estudos demonstraram que a capacidade de realizar exercícios físicos está mais relacionada com os padrões de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo do que com os índices de função sistólica 2-4, enquanto outros estabeleceram uma correlação direta da classe funcional com os índices de função sistólica 5,6. As classes funcionais mais avançadas (III e IV) relacionam-se a uma maior mortalidade 1,4,6-10. Métodos De setembro a novembro/98, pacientes com diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca em ritmo sinusal, que Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 2), ,

2 Arq Bras Cardiol compareceram à consulta do ambulatório de cardiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Fº - UFRJ foram incluídos e encaminhados para o estudo ecocardiográfico com Doppler (pulsado, contínuo e colorido) e submetidos a questionário de avaliação de classe funcional. Todos os ecocardiogramas foram realizados em aparelho Esaote 7000 Challenge, com transdutor 2,5MHz. Portadores de regurgitação mitral com repercussão hemodinâmica (com área de jato de regurgitação mitral >25% da área de átrio esquerdo no estudo ao Doppler colorido) e pacientes com freqüência cardíaca acima de 90bpm devido a interferência na análise de fluxos para a caracterização da função diastólica foram excluídos. Os pacientes com regurgitação mitral leve (pequeno jato proto-sistólico regurgitante em átrio esquerdo, ao Doppler pulsado, com amostra de Doppler a menos de 1cm do anel mitral) ou moderadas (área de jato de regurgitação mitral 25% da área do átrio esquerdo ao Doppler colorido) 11 foram mantidos no estudo, totalizando 36 pacientes. Os pacientes responderam a questionário de tolerância a diversas atividades físicas elaborado com base nos dados do comitê de critérios da New York Heart Association 12 e na escala específica de atividade física de Goldman 13 e adaptado aos padrões brasileiros a fim de determinar suas classes funcionais. No estudo ecocardiográfico foram registrados o grau da regurgitação mitral, a fração de ejeção e o percentual de encurtamento do ventrículo esquerdo (Teichholz), a velocidade máxima de enchimento diastólico inicial do ventrículo esquerdo (E) e sua integral, a velocidade máxima enchimento diastólico tardio do ventrículo esquerdo (A), sua integral e sua duração, o tempo de desaceleração de E (TD), o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), a velocidade sistólica máxima do fluxo de veia pulmonar (S), a velocidade diastólica máxima do fluxo de veia pulmonar (D), a duração do fluxo retrógrado da contração atrial em veia pulmonar (Ar) e o padrão diastólico do ventrículo esquerdo. Os parâmetros descritos acima forma obtidos conforme recomendações da sociedade americana de ecocardiografia 14. Quanto à função diastólica, eram considerados: a) padrão normal, uma relação E/A transmitral >1 com tempo de desaceleração entre 165 e 220ms e tempo de relaxamento isovolumétrico entre 65 e 90ms e fluxo em veia pulmonar com relação S/D>1; b) padrão de déficit de relaxamento, uma relação E/A<1 com um tempo de desaceleração (TD) >220ms ou com o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) >90ms (ou TD>229ms e TRIV>94ms em pacientes com mais de 60 anos de idade); c) padrão pseudonormal, uma relação E/A>1 com tempo de desaceleração entre 165 e 220ms e tempo de relaxamento isovolumétrico entre 65 e 90ms e fluxo em veia pulmonar com relação S/D<1. (Obs: as médias das idades dos grupos 1 e 2 eram de 60,26 anos ±8,95 e 61,23 anos ±8,62, respectivamente (p=0,74); d) padrão restritivo, uma relação E/A>1 com tempo de desaceleração <165ms e com relação S/D<1 14. Os dois grupos foram avaliados com os testes estatísticos, para a comparação dos níveis médios das diversas variáveis intervalares, utilizado o teste T de Student e, para avaliar a associação entre os grupos e as variáveis categóricas, o teste de qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5% (0,05). Resultados O grupo 1 (pacientes em classes funcionais I e II) foi composto de 19 (52,8%) pacientes e o grupo 2 (pacientes em classes funcionais III e IV), de 17 (47,2%) pacientes. Na classe funcional I havia quatro (11,1%) pacientes, na II, 15 (41,7%), na III, 15 (41,7%) e na IV, 2 (5,6%). No total de 36 pacientes, 22 (61,1%) eram do sexo masculino e 14 (38,9%) do sexo feminino. As médias das idades dos grupos 1 e 2 eram de 60,26 anos ±8,95 e 61,23 anos ±8,62, respectivamente (p=0,74). Quanto à raça, no grupo 1, havia 15 (78,95%) brancos, 3 (15,79%) pardos e 1 (5,26%) negro e no grupo 2, 9 (52,94%) brancos, 7 (41,18%) pardos e 1 (5,88%) negro, com p=0,10 tendo-se agrupado pardos e negros num único grupo para a comparação. Havia história pregressa de hipertensão arterial sistêmica em 24 (66,7%) pacientes, 12 no grupo 1 e 12 no grupo 2 (p=0,64). Cardiopatia isquêmica esteve presente em 30 (83,3%) pacientes, 16 no grupo 1 e 14 no grupo 2 (p=0,61). Onze (0,6%) pacientes tinham diagnóstico de diabetes mellitus, cinco no grupo 1 e seis no grupo 2 (p=0,56). Em relação ao tabagismo, havia 10 (52,63%) fumantes no grupo 1 e sete (41,18%) no grupo 2, com p=0,49. Quanto à dislipidemia, esteve presente em 13 (68,42%) pacientes do grupo 1 e em 12 (70,59%) pacientes do grupo 2, com p=0,89. Os medicamentos mais freqüentemente utilizados eram: inibidor da enzima conversora de angiotensina, 20 (56%) pacientes; nitrato, 11 (30,8%) pacientes; beta-bloqueador, 10 (28,8%) pacientes; digoxina, seis (16,8%) pacientes; diurético, cinco (14%) pacientes e nifedipina, cinco (14%) pacientes. Quanto à presença e ao grau de regurgitação mitral, no grupo 1, cinco (26,32%) pacientes não os apresentavam, 12 (63,16%) pacientes os apresentavam em grau leve e em 2 (10,53%) pacientes era de grau moderado. No grupo 2, 2 (11,76%) pacientes não os apresentavam, 9 (52,94%) os apresentavam em grau leve e em 6 (35,29%) pacientes eram de grau moderado, com p=0,20. A tabela I apresenta a fração de ejeção e o percentual de encurtamento nos 2 grupos. As tabelas II, III e IV demonstram as variáveis do estudo com Doppler transmitral e em veia pulmonar. A tabela V contém os padrões diastólicos encontrados nos dois grupos comparados. Discussão Conforme resultados obtidos neste estudo, observamos que existe uma inter-relação entre as funções sistólica e diastólica A deterioração da função sistólica, a julgar pela classe funcional mais avançada, é acompanhada de piora do padrão diastólico ventricular esquerdo. Esse mecanismo 128

3 Tabela I - Fração de ejeção e percentual de encurtamento G1-FE 19,00 44,84 G2-FE 17,00 32,59 0,0007 G1-Per. Encurt. 19,00 23,16 G2-Per. Encurt. 17,00 16,00 0,0004 G1- grupo 1; G2- grupo 2; FE- fração de ejeção; Per. encurt.- percentual de encurtamento. Tabela II - Variáveis do estudo de Doppler transmitral G1- E 19,00 62,53 G2- E 17,00 76,47 0,0800 G1- A 19,00 66,21 G2- A 17,00 55,18 0,1500 G1-Rel. E/A 19,00 1,07 G2-Rel. E/A 17,00 1,98 0,0300 G1-TD 19,00 180,26 G2-TD 17,00 148,70 0,0800 G1- grupo 1; G2- grupo 2; E- velocidade máxima de E - cm/s; A- velocidade máxima de A - cm/s; Rel. E/A- relação E/A); TD- tempo de desaceleração de E - ms. Tabela III - Variáveis de Doppler transmitral e TRIV Variável Indivíduos Média p G1-Dur. A 19,00 146,53 G2-Dur. A 17,00 140,18 0,5200 G1-Ei 19,00 8,42 G2-Ei 17,00 8,65 0,8100 G1-Ai 19,00 5,95 G2-Ai 17,00 5,18 0,3900 G1-TRIV 19,00 112,05 G2-TRIV 17,00 104,29 0,3600 G1- grupo1; G2- grupo 2; Dur. A- duração de A ms; Ei e Ai- integral da velocidade E e integral da velocidade A; TRIV- tempo de relaxamento isovolumétrico - ms. já foi identificado previamente e reflete uma diminuição da complacência ventricular, como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva avançada 1. Diversos estudos demonstraram uma maior morbimortalidade em pacientes em classe funcional III e IV 4,6,8,9. Da mesma forma, alguns parâmetros da função diastólica, como, tempo de desaceleração curto (<140ms), relação E/ A alta (>1), padrão diastólico ventricular esquerdo restritivo e velocidade máxima de E do fluxo transmitral elevada foram importantes preditores de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva 4,8-10,15,16. No presente estudo, foi possível correlacionar as classes Tabela IV - Variáveis de Doppler em veia pulmonar G1-S 19,00 53,53 G2-S 17,00 43,41 0,0200 G1-D 19,00 37,05 G2-D 17,00 42,88 0,1100 G1-Rel.S / D 19,00 1,52 G2-Rel.S / D 17,00 1,08 0,0100 G1-Dur. Ar 19,00 169,53 G2-Dur. Ar 17,00 176,70 0,6200 G1-A / A r 19,00 0,90 G2-A / A r 17,00 0,86 0,6900 G1- grupo 1; G2- grupo 2; S- velocidade sistólica máxima de fluxo de veia pulmonar - cm/s; D- velocidade diastólica máxima de fluxo de veia pulmonar - cm/s; Rel. S/D- relação velocidade sistólica máxima de fluxo de veia pulmonar/velocidade diastólica máxima de fluxo de veia pulmonar; Dur. Ar- duração de A retrógrada em veia pulmonar ms; A/A r - relação duração de A/duração de A retrógrada em veia pulmonar. Tabela V - Padrões diastólicos Grupo 1 Grupo 2 Normal 5 (26,32%) 0 Alt. Relax. 10 (52,63%) 7 (41,18%) Pseudo 2 (10,53%) 3 (17,65%) Restritivo 2 (10,53%) 7 (41,18%) Alt. Relax. - alteração de relaxamento e pseudo (pseudonormal). Observa-se um predomínio dos padrões pseudonormais e restritivos no grupo 2 com p=0,03 quando comparados com os casos normais. funcionais III e IV com os padrões diastólicos pseudonormais e restritivos. Existe uma correlação entre os parâmetros de função diastólica do ventrículo esquerdo e os parâmetros hemodinâmicos. O padrão restritivo do fluxo transmitral e o tempo de desaceleração curto correlacionam-se com pressão capilar pulmonar elevada 17,18. Da mesma forma, o aumento da velocidade diastólica máxima do fluxo em veia pulmonar (D) associa-se a pressão capilar pulmonar elevada 19. As relações E/A do fluxo transmitral mais elevadas, o tempo de desaceleração curto, as relações S/D do fluxo em veia pulmonar mais baixas, as velocidades S em veia pulmonar mais baixas e os padrões diastólicos pseudonormais e restritivos serviram para caracterizar as classes funcionais III e IV. Da mesma forma, a fração de ejeção e o percentual de encurtamento mais baixos com disfunção sistólica mais grave também caracterizaram as classes funcionais III e IV. Mais recentemente, as técnicas de Doppler tecidual e de modo-m colorido da propagação do fluxo mitral vieram facilitar a caracterização dos padrões de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo. Outros fatores também podem influenciar a classe funcional, como o uso correto da medicação, especialmente os 129

4 Arq Bras Cardiol inibidores da enzima conversora da angiotensina, segundo vários estudos No presente estudo, 56% dos pacientes utilizavam regularmente um inibidor da enzima conversora da angiotensina não havendo diferenças entre os dois grupos. É de interesse ressaltar o baixo percentual de utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina que sabidamente reduzem a morbi-mortalidade nos casos de insuficiência cardíaca congestiva, provavelmente devido à baixa adesão ao tratamento. A questão do tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca congestiva e dos padrões de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo foi abordada por Keren e cols., demonstrando que a velocidade máxima de enchimento diastólico inicial (E) diminui com o tratamento e associa-se a um maior tempo de exercício e melhora da classe funcional 22. Da mesma forma, outros pesquisadores demonstraram que os padrões diastólicos de enchimento ventricular esquerdo podem mudar de um tipo para outro, conforme haja melhora clínica dos pacientes e com a otimização do tratamento 4,15, O padrão diastólico restritivo do ventrículo esquerdo que permanece inalterado, apesar do tratamento otimizado da insuficiência cardíaca congestiva, é apontado como importante marcador de deterioração clínica e piora da classe funcional de acordo com Shen e cols, 15 em pacientes com miocardiopatia dilatada. A melhora clínica e da classe funcional dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva é acompanhada de redução da relação E/A do fluxo transmitral e do aumento do tempo de desaceleração 15. Há na literatura, relatos de melhora da classe funcional em pacientes submetidos a treinamento físico. Sabemos que um dos mecanismos adaptativos da insuficiência cardíaca congestiva consiste no descondicionamento resultante da diminuição da perfusão tecidual periférica. Magnusson e cols. demonstraram que as alterações dos músculos esqueléticos na insuficiência cardíaca congestiva não são inteiramente irreversíveis. O treinamento muscular localizado é eficaz e pode resultar em acentuado aumento da capacidade de trabalho local e em pequeno aumento na capacidade de trabalho total. Foram demonstrados, nos pacientes treinados, aumento da área transversa do músculo quadriceps, aumento do índice capilar/fibra e aumento da atividade enzimática oxidativa 29. Fatores que poderiam explicar algumas discrepâncias encontradas no presente estudo, como a presença de dois pacientes com padrão diastólico pseudonormal e dois outros com padrão restritivo no grupo 1. A melhor compreensão desses mecanismos, obtida pelo estudo criterioso dos parâmetros ecocardiográficos utilizados na caracterização dos graus de disfunções sistólica e/ou diastólica, auxilia na identificação dos pacientes que, possivelmente, terão um curso clínico mais desfavorável. Referências 1. Nishmura RA, Tajik J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and desease: doppler echocardiography is the clinician s rosetta stone. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Davies SW, Fussell AL, Jordan SL, et al. Abnormal diastolic filling patterns in chronic heart failure - relationship to exercise capacity. Eur Heart J 1992; 13: Miyagi K, Asanoi H, Ishizaka S, et al. Limited value of anaerobic threshold for assessing functional capacity in patientes with heart failure. Clin Cardiol 1993; 16: Traversi E, Pozzoli M, Cioffi G, et al. 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