Projeto Tutoria. Francisco Tarcísio Madeiro de Macêdo Carneiro

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1 Projeto Tutoria Francisco Tarcísio Madeiro de Macêdo Carneiro Anestesiologista do Transplante Cardíado e Pulmonar do Hospital de Messejana Anestesiologista do Instituto Dr. José Frota IJF Anestesiologista do Hospital Monte Klinikum Anestesiologista do Hospital das Clínicas UFC

2 Circular é preciso, transfundir não é preciso... Estratégias para redução de utilização de hemoderivados

3 Transfusões de sangue Novas evidências demonstram consumo excessivo; Estoques dependem diretamente do número de doações; Consumo geral maior Aumento da população; Transfusões Aumento da morbimortalidade e custo hospitalar; Taxas de transfusão em Rev. Miocárdio podem ser superiores da 90%; Transfusão de glóbulos vermelhos é fator independente para aumento da mortalidade; Buscar alternativas para diminuir transfusões. Bennett-Guerrero. Et al JAMA. 2010;304(14): Sojka BN, Sojka P.et al. Vox Sang. 2008;94(1): Engoren MC, et al. Ann Thorac Surg. 2002;74(4): Santos AA, Sousa AG, et al Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):1-9. Santos AA, Sousa AG, et al. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(4):

4 Uso racional de hemoderivados é preciso Conscientizar equipe multioprofissional envolvida; Trabalho deve começar na seleção dos pacientes até a alta hospitalar; Menos é mais.

5 Uso racional de hemoderivados Estratégias Otimizar coagulação e massa eritrocitária do paciente; Reduzir perda sanguínea; Tolerância à anemia. Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

6 Otimizar massa eritrocitária e coagulação Diagnosticar e tratar anemia; História clínica de sangramentos e distúrbios de coagulação; Suspensão/substituição de antiplaquetários e anticoagulantes; Avaliação laboratorial seletiva (HC, ferritina, reticulócitos, vitamina B12, folato, coagulograma completo, fibrinogênio, função renal, hepática e tireoidiana, agregação plaquetária; Minimizar flebotomias diagnósticas; Nutrição; Planejamento pré-operatório. Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

7 Reduzir perda sanguínea Reduzir flebotomias rotineiras; Menor volume em coleta de sangue; Técnica cirúrgica menos traumática; Agentes hemostáticos sistêmicos; Agentes hemostáticos tópicos; Agentes que aumentam fatores de coagulação; Hemodiluição normovolêmica aguda; Recuperação sanguínea intraoperatória; Menores circuitos de bomba de CEC. Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

8 Tolerância a anemia Individualizar a tolerância à anemia; Otimizar entrega de O2 aos tecidos; Avaliar oxigenação e perfusão tecidual Oligúria Diminuição do sensório Aumento de lactato Excesso de bases Taquicardia Disfunção renal Aumentar DC e otimizar volume circulante; Minimizar consumo de O2; VM com FiO2 mais alta; Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

9 Uso racional de hemoderivados Estratégias Hospital de Messejana Pré-esternotomia: Checar disponibilidade de Complexo Protombínico / Fibrinogênio; Comunicar uso de Trombolestometria (Rotem) e Reaproveitamento Sanguíneo em sala; Bolsa de coleta de sangue disponível; Anti-fibrinolítico preparado para infusão; Avaliar correção de grandes alterações de coagulação.

10 Pré-Esternotomia Gasometria arterial / TCA; Tromboelastometria prévia; Hemodiluição normovolêmica aguda; Dose de ataque / manutenção de anti-fibrinolítico; Avaliar / discutir com equipe Perfusato de CEC isento de hemoderivados.

11 Agentes antifibrinolíticos Derivados da Lisina: Aprotinina Acido tranexamico Acido Epsilon-Aminocaproico

12 Acido Tranexamico AT 6-10 vezes mais potente que AEAC; Maior afinidade pelo plasminogênio; Atividade antifibrinolítica mais sustentada; Tempo de ação mais prolongado; Menor sangramento em cirurgia com CEC; Melhores resultados AT x AEAC Levy JH. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999;13(Suppl 1):6-11. Del Rossi AJ,et al. Chest, 1989;96: Daily PO, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994;108: Hardy JF, et al. Ann Thorac Surg, 1998;65: Pinosky ML, et al. J Card Surg, 1997;12: Mangano et al. N Engl J Med, 2006;354:

13 Hemodiluição Normovolêmica Aguda Estratégia de baixo custo / bom custo-efetividade; Fórmula de Gross: V = VSE x (Hcti- Hctf) / Hctm V = volume de sangue retirado; VSE = volume sanguíneo estimado; Hcti = hematócrito inicial; Hctf = hematócrito final; Hctm = hematócrito médio [(Hcti + Hctf)/2)]; Segurança em evitar ou reduzir transfusões em cirurgia cardíaca; Até 6 horas acondicionado em ambiente de sala cirúrgica. Menkis AH, a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) Innovations (Phila). 2012;7(4): Gross JB.et al. Anesthesiology. 1983;58(3): Davies L, Brown TJ,et al. Health Tech Assess. 2006;10(44):iii-iv, ix-x,

14 Hemodiluição Normovolêmica Aguda Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

15 Trans-Operatório Anti-fibrinolítico de manutenção; Cell Salvage em todo intra-operatório;

16 Em CEC Reduzir o circuito de CEC para acomodar volumes menores; Perfusato de bomba de CEC isento de Hemoderivados; HCT estimado de CEC em torno de 25%*; Ultrafiltração em cirurgia cardíaca: Meta-análise resultou em redução de hemorragia e significativa redução das transfusões de sangue*; Prime autólogo retrógado é seguro e efetivo em reduzir o grau de hemodiluição minimizando o consumo de sangue alogênico**. *Boodhwani M, Williams K, Babaev A, Gill G, Saleem N, Rubens FD. Ultrafiltration reduces blood transfusions following cardiac surgery: a metaanalysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(6): **Rosengart TK, DeBois W, O Hara M, Helm R, Gomez M, Lang SJ, et al. Retrograde autologous priming for cardiopulmonary bypass: a safe and effective means of decreasing hemodilution and transfusion requirements. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115(2):

17 Recuperação sanguínea intraoperatória Uma das estratégias mais importantes e facilmente aplicável; Reduz a perda de sangue total e necessidade de transfusão de sangue homólogo*; Recomendado pelas diretrizes de conservação de sangue autólogo*; Uso rotineiro em cirurgias com CEC**. *Menkis AH,et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) Innovations (Phila). 2012;7(4): *Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force. Ann Thorac Surg. 2011;91(3): * Carless Pa, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4):CD * **Dunning J, et al. J Cardiothorac Surg. 2008;34(1):73-92.

18 Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos Recuperador de células sanguíneas

19 Pós-CEC Hemostasia e Controle de Coagulação TCA após Protamina; Devolução do Sangue total colhido; Tromboelastometria; Adição de cristaloide em bomba de CEC para envio de todo perfusato residual para Cell Salvage. Avaliar sangramento em campo operatório após sangue total devolvido;

20 Pós-CEC Hemostasia e Controle de Coagulação Gasometria arterial; Estimativa de HCT final ao término do transplante; Relacionar sangramento em campo operatório com resultado de Trombolestometria; Administrar fatores de coagulação; Avaliar transfusão.

21 Hematócrito seguro Inexistência de gatilho para transfusão; Melhorar oferta de O2 aos tecidos; Relacionar sempre DO2 com VO2; Monitorização apropriada Swan-Ganz e Ecotransesofágico são rotina em nosso serviço no transplante adulto; Ecotranstorácico em pós-operatório; Tolerância à anemia com segurança*. * Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(14): *Salpeter SR, Buckley JS, Chatterjee S. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and systematic review. Am J Med. 2014;127(2):

22 Complexo Protombínico 20-40ui/kg de peso; Restaura coagulação, com progressão da via da protombina*; No trauma: Eficácia comparável ao plasma no controle do sangramento**. Pacientes em uso de Varfarina ou com INR alterado; Monroe DM, Hoffman M. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26(1):41-8. Nienaber U, Innerhofer P et al. Injury. 2011;42(7):

23 Fibrinogênio Dose 25-50mg/kg de peso; 1-2g em sangramento pequeno e 4-8g em sangramento excessivo; Útil para evitar transfusões de plasma e plaquetas*; Hipofibrinogenemia (perda maciça de sangue, transfusão maciça, diluição do sangue com substitutos do plasma, lesão tecidual extensa, coagulação intravascular disseminada, hemodiálise, cirurgia ou lesão de órgãos com potencial pró-fibrinolítico, insuficiência hepática, terapia fibrinolítica); Guiado por tromboelastometria. *Rahe-Meyer N, Hanke A, Schmidt DS, Hagl C, Pichlmaier M. Fibrinogen concentrate reduces intraoperative bleeding when used as first-line hemostatic therapy during major aortic replacement surgery: results from a randomized, placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(3 Suppl):S

24 Fibrinogênio Metanálise evidenciou: Menor sangramento em transoperatório; Menor uso de concentrado de hemácias; Estudos analisados não estimaram mortalidade e eventos adversos; Primeiras evidências para uso cirurgias cardíacas. *Fominskiy E, et al. Efficacy and safety of Fibrinogen Concentrate in Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J. Cardiothorac Vasc Anesth. 2016

25 Desmopressina (DDAVP) Dose única de 0,3ucg/kg; Profilaxia de sangramento em CEC prolongada e usuários de AAS*; Aumento adesão plaquetária, níveis de FVIII e FVW**; Metanálise com 38 estudos evidenciou diminuição do sangramento no intraoperatório e de transfusões sem aumento de incidentes tromboembólicos***; Pode ser associado aos anti-fibrinolíticos sem eventos adversos. *Menkis AH, Martin J, et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) Innovations (Phila). 2012;7(4): **Carless PA, Stokes BJ, Moxey AJ, Henry DA. Desmopressin use for minimizing perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD *** Crescenzi G, et al. Desmopressin reduces transfusion needs after surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. Anesthesiology. 2008;109(6):

26 Fator VII recombinante ativado 40-90UI/kg de peso até 270 UI/kg dose única; Alternativa quando abordagem cirúrgica e farmacológica convencional falharam*; Hemorragia incontrolável com elevado risco de morte ou desfecho indesejável*. Reduz perda sanguínea em pós-operatório: Trombocitopenia, desordens de função plaquetárias; Coagulopatias pré-existente ou induzidas por drogas.** *Menkis AH, et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) Innovations (Phila). 2012;7(4): ** Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD

27 Demais medicações Hemostáticos sistêmicos Vasopressina Estrógenos conjugados Aumentam atividade de fatores de coagulação Vitamina K Fator XIII Hemostáticos tópicos Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

28 Trombolestometria Diminuição do sangramento em 24 horas de POI de cirurgia cardíaca; 117: Weber et al. Point-of-Care Testing A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients. Anesthesiology 2012; 117:531 47

29 Trombolestometria Redução da mortalidade no grupo POC em 6 meses; 117: Weber et al. Point-of-Care Testing A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients. Anesthesiology 2012; 117:531 47

30 Trombolestometria Diminuição do custo total por paciente. 117: Weber et al. Point-of-Care Testing A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients. Anesthesiology 2012; 117:531 47

31 Tromboelatometria Valores normais

32 Tromboelastometria Interpretação

33 Menos transfusão... Mais sobrevida; Mais economia. Obrigado.