Resumo dos Grandes Ensaios Clínicos

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1 Resumo dos Grandes Ensaios Clínicos Adaptado do Terminology and Guidelines for Glaucoma II Edition European Glaucoma Society Artigo revisado pela Dra. Luciana Meirelles (Belo Horizonte MG) I. Ensaios Randomizados e Controlados para Glaucoma Desde a primeira edição das Diretrizes, os resultados de vários estudos randomizados foram publicados. O objetivo dos estudos é conhecer o efeito do tratamento hipotensor do glaucoma. Até o surgimento dessas publicações não havia evidências científicas de que o tratamento do glaucoma teria algum efeito benéfico na diminuição da perda visual secundária a essa doença. Algumas recomendações anteriores são agora reforçadas por esses resultados. Enquanto parte das recomendações e definições na segunda edição ainda são provenientes da prática clínica, é importante observar como o manejo diário dos pacientes pode ser ajudado pelos achados de novos estudos. Nas páginas seguintes listamos com sumários e resultados, marcando os pontos mais relevantes nas decisões de escolha da conduta. II. 1 O Estudo de Tratamento da Hipertensão Ocular Estudo multicêntrico e prospectivo, em pacientes com exame ocular normal, exceto pela pressão intra ocular (IOP) elevada entre 24 e 32 mmhg em um olho e entre 21e 32 mmhg no outro. O objetivo foi avaliar diferenças na taxa de conversão de POAG (Glaucoma de ângulo Aberto Primário) em pacientes tratados com agentes hipotensores oculares versus a evolução natural. Foram selecionados pacientes como exame clínico e estereofotográfico do disco óptico, Campo Visual (VF) normais. A acuidade visual (VA) deveria ser no mínimo 20/40 em ambos os olhos. Foram selecionados 1636 pacientes entre 40 e 80 anos. A randomização foi feita entre uso de medicação hipotensora e opção por não tratamento. O objetivo do tratamento era diminuir a IOP < 24 mmhg e no míninmo 20% da linha de base, a menos que já fosse <19mmHg. A maioria dos pacientes era branco, não hispânico (1132), seguidos de afro

2 americanos (389), e uma minoria de outros grupos raciais (87). As características do estudo e dos pacientes foram publicadas em quatro artigos. O intervalo entre consultas foi de 6 meses, com acompanhamento de 5 anos. O resultado principal foi a definição de glaucoma de ângulo aberto primário como uma anormalidade do campo visual reproduzível ou uma deterioração reproduzível do disco óptico. Todas as comparações foram feitas com o propósito de estabelecer as bases para iniciar o tratamento. RESUMO DOS RESULTADOS A relação entre a redução da IOP e o desenvolvimento de POAG foi a seguinte: no grupo tratado o significado da redução da IOP foi 25% (SD 9.o), no grupo controle a redução da IOP foi de 4.0% (SD 11.9). Durante os meses do estudo, desenvolveram POAG 4,4% dos olhos tratados e9% do grupo controle (p<0.0001): uma redução de 50% no risco. A diferença entre os tratados e o controle parece aumentar com o tempo. Os pacientes afro americanos apresentaram escavações maiores e córneas mais finas. Uma grande porcentagem de pacientes não tratados (>90%) não desenvolveu POAG com o passar do tempo. Os pontos de corte para desenvolvimento de POAG foram alcançados pelos achados tanto do disco quanto do campo visual em até 10% dos casos, somente do disco em 50% e somente pelo VF em 40% do total, sem diferenças significantes entre casos tratados e controle.entre os efeitos da medicação, 17% dos tratados com análogos das prostaglandinas mostraram mudanças na íris e nos cílios, versus 7.6% de pacientes tratados com outras drogas 9p<0.001). O surgimento de catarata foi maior no grupo medicado (6.4 vs 4.3%, p< 0.06). a incidência de POAG foi maior do que em estudos anteriores. Fatores base preditivos para surgimento de POAG Idade, relação horizontal e vertical entre cálice e disco, Desvio Padrão no campo visual (PSD) e IOP foram bons preditores para desenvolvimento de POAG. A associação mais forte foi a espessura central da córnea (CCT); para ela foi realizada uma análise

3 multivariada em três grupos compostos de números similares mas com CC decrescente (>588, entre 588 e 555 e < 555 mícron respectivamente). Aqueles com córneas mais finas apresentaram maior risco 3.9% comparados com as córneas mais grossas. De acordo com esses resultados, é de grande valor conhecer os valores IOP corrigidas por tonometria CCT quando a IOP é alta e o tratamento deve ser considerado, visto que eles irão cobrir falsas medidas decorrentes de avaliações em córneas espessas. Pontos fortes: Amostra grande Acompanhamento cuidadoso Atribuição dos objetivos principais por um comitê disfarçado Inclusão de todas as drogas disponíveis Controle de qualidade cuidadoso e feedback para técnicos Casos reais Pontos fracos: Variação da IOP limitada, sem informação de valores extremos Amostra em voluntários sadios, não na população Escasso número de critérios para POAG Limitado a pacientes com campo visual confiável Limiares altos nos objetivos principais Alguns fatores de risco pouco considerados Critérios para desenvolver POAG ajustados durante o estudo Se um fator de correção fosse aplicado na avaliação inicial para CCT, mais de 57% dos pacientes brancos e 37% dos negros teriam a IOP corrigida.. Se isso tivesse sido realizados alguns não teriam hipertensão ocular (OH) Alguns pacientes com perímetro branco branco foram mais tarde considerados patológicos pelo SWAP, sendo assim sua normalidade duvidosa. II. 2 Estudo Colaborativo Inicial do Trat5amento de Glaucoma (CIGTS)

4 Estudo clínico randomizados em 607 pacientes com diagnóstico recente de glaucoma de ângulo aberto. Tratamento inicial foi medicação e trabeculectomia (com ou sem 5 fluoracil) Um algoritmo alvo foi usado para guiar o abaixamento da IOP Pacientes foram tratados agressivamente em um esforço de reduzir a IOP em um nível predeterminado ou abaixo dele As variáveis primárias registradas foram perda do VF e qualidade de vida (Qol). As variáveis secundárias foram Acuidade Visual (VA), IOP, formação de catarata. Critérios de inclusão: (a) IOP 20 mmhg ou maior, defeito na campimetria de Humphrey de pelo menos 3 pontos contínuos e um disco óptico compatível com glaucoma, ou (b) IOP de mmhg com dois defeitos contínuos no campo, ou (c) IOP maior sem defeito no campo ou disco suspeito de glaucoma. Resumo dos resultados Baseado em acompanhamentos de 4 anos e alguns de 5 anos, a progressão do VF não foi estatisticamente significante dependendo do tratamento inicial. IOP foi menor com a cirurgia (média de mmhg) do que com medicamentos (17 18 mmhg), diminuindo 35% com medicação e 48% com cirurgia. A qualidade de vida foi melhor inicialmente com uso de betabloqueadores. Tanto os fármacos quanto a cirurgia aumentaram a incidência de catarata (6% VS 17%) Tratamento farmacológico ( incluindo associações) reduziu a IOp de 27 para 17 mmhg (37%). Inicialmente a VA diminuiu mais nos operados, igualando se no final do tratamento. A realização de ALT (tabeculoplastia com argônio e laser) diminuiu a IOP tanto após medicação e cirurgia. Pontos Fortes Cálculo individualizado da IOP Diagnóstico recente Análise prospectiva da QoL

5 Pontos fracos Os critérios de inclusão podem ter possibilitado a inclusão de hipertensos oculares com mínimo risco de mostrar progressão Seqüência dos passos do tratamento não foi clara A trabeculectomia foi associada ao 5 fluoracil em alguns grupos O acompanhamento pode não ter sido longo o bastante para mostrar diferenças II.3 Estudo Colaborativo do Glaucoma de Pressão Normal (estudo CNTG) Ensaio multicêntrico, prospectivo, randomizado no qual tratamento é comparado ao não tratamento no Glaucoma de Tensão Normal. O objetivo principal era a descoberta de progressão da doença. Para serem incluídos no estudo, os pacientes deveriam apresentar defeito do nervo ótico (glaucomatos) como também no campo visual, de acordo com o critério padronizado. A IOP não deveria ultrapassar o 24 mmhg em nenhum de dos olhos. Após 1 mês de levante e 10 medições da IOP (realizada entre 8 a.m. e 6 P.M.) a média para o IOP deveria ser igual ou inferior a 20 mmhg, com um pico de até 24 mmhg. Os requisitos para inclusão eram pelo menos três campos visuais confiáveis, em condições basais (Octopus 32 ou Humphrey 30 2) e uma BCVA (melhor acuidade visual corrigida) de pelo menos 20/30. Foram excluídos casos com danos muito avançado, definidos como a presença de menos de 9 pontos adjacentes residuais, medidos com três estímulos. A faixa etária entre 20 e 90 anos. O acompanhamento foi realizada a cada 3 meses durante o primeiro ano e a cada 6 meses seguintes. A progressão do Campo Visual deve ser verificado com a realização de duas ou três campos no decurso de 1 mês, e confirmado com dois ou três áreas feitas a 3 meses seguintes. A progressão do dano disco óptico é confirmada, através de análise de imagens mascaradas nas fotografias do disco. Randomização. Se o defeito no campo de visão ameaçou a fixação ou progressão e foi documentado, i.e. : progressão recente CV, aparecimento de alteração da cabeça do nervo óptico ou sangramento do disco. Os pacientes foram randomizados para receber tratamento ou servir como controles. Foram selecionados um total de 140 olhos de 140 pacientes. O objetivo do tratamento foi reduzir em 30 por cento a média dos três registros de IOP; que é obtido com uso de drogas, excluindo os beta bloqueadores e agentes adrenérgicos, trabeculoplastia laser

6 ou trabeculectomia. Em pacientes em que foi realizada uma cirurgia 20 % de redução tensional foi suficiente, sem ser necessário para ser reintervenções Resumo dos resultados Grupo de tratamento: 61 olhos. No momento da randomização a IOP era 16,1+/ 2,3 mmhg, (p <0.001 ). O Desvio Médio (MD) na randomização foi 8,38 db (+/ 5,2). Vinte e oito olhos foram tratados com drogas ou com trabeculoplastia laser com argônio (ALT) e 33 cirurgicamente. O declínio da IOP foi obtido graças as drogas em uma 30 por cento dos casos e graças a ALT sobre a 50 por cento. Grupo Controle: 79 olhos. A randomização foi IOP de 16,9 +/ 2,1 mmhg, durante a FU = 16 +/ 2,1 mmhg. O MD na randomização foi 7,54 db (+/ 4,3). Uma redução de 30% do valor basal foi mantida em quase 50 por cento dos casos com drogas, trabeculoplastia laser ou ambos. A progressão, como definida pela protocolo, ocorreu em 12% (7/61) dos olhos tratados e 35% (28/79) no controle. Não encontraram correlação com o nível de IOP absoluto mantida durante a follow up em qualquer dos grupos. A curva de sobrevida Kaplan Meyer mostrou que, entre os tratados, 20 por cento progredia, e 80 % de sobrevivia; enquanto no não tratado, a 60% progredia, e 40% sobreviviam. A diferença de 2:1 na progressão entre tratados e não tratados pode ser devido a progressão da IOP relacionada à proporção de pacientes. Não se sabe se os pacientes que evoluíram para o glaucoma no grupo não tratado teriam ficado estáveis se tivessem sido tratados. Os pacientes tratados que evoluíram para doença podem ser explicados se a progressão não estiver relacionada à IOP ou a IOP buscada não era a ideal para aquele indivíduo. A proporção de catarata em pacientes tratados foi 38 por cento (23/61), 48% (16/33 e tratadas cirurgicamente) 25 % (7/28) tratados farmacologicamente, e no grupo controle 14% (11/79). Um efeito importante protetor do tratamento hipotensor foi conhecido no momento que a influência da formação da catarata foi estimada nos campos visuais. A doença continuou progredindo até mesmo em 20% dos olhos quando o pressão intra ocular tinha descido de um modo significativo (30% ou mais que o valor basal). Quase metade dos pacientes sem tratamento não apresentou progressão no campo visual, com uma perseguição rigorosa de 5 para 7 anos.

7 Pontos fortes Seguimento longo Observadores mascarados para os critérios do CV e Disco óptico Necessários três Campos Visuais base Tanto drogas como ALT apresentaram um grande efeito hipotensor. Pontos fracos Os critérios do campo visual variaram ao longo do estudo Não foram medidos os valores da CCT em qualquer momento Os valores de IOP até 24 mmhg são mais elevados do que aqueles que normalmente são definidos para a NPG Pacientes com defeito no VF possuem erro na fixação da linha de base e podem não estar evoluindo para doença Hemorragia no disco óptico foi um sinal de progressão para a randomização no estudo, mas não foi registrada a descoberta de progressão Casos avançados foram excluídos II.4 ESTUDO INTERVENÇÃO DE SISTEMAS AVANÇADOS GLAUCOMA (AGIS) Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado, em pacientes com avançado glaucoma aberta ângulo que não poderia ser controlados com a medicação máxima tolerada. Os 591 pacientes com idade entre 35 e 80 anos (789 olhos) foram randomizados entre duas seqüências de tratamento de mais intervenções: trabeculoplastia laser argônio trabeculectomia trabeculectomia (ATT) e trabeculectomia g trabeculoplastia laser argônio e trabeculectomia (TAT). A segunda e terceira intervenções foram oferecidas apenas após falha da primeira e segunda intervenção, respectivamente. Os olhos incluídos teriam que possuir córnea (phakic), apresentando um aumento constante a pressão intraocular (maior ou igual a 18 mmhg), uma falha glaucomatosa do campo visual reprodutível e quantificável, utilizando um sistema padronizado, além de acuidade visual mínima equivalente ao valor Snellen de > 20/80. Foram excluídos pacientes com MD inferior a 16db.

8 A maioria dos pacientes era branca (325 olhos de 249 pacientes) ou raça afroamericano (451 olhos de 332 pacientes). A concepção do estudo, as características dos pacientes e os resultados são publicados até agora em nove diferentes estudos. Os intervalos entre as avaliações foram 6 meses, mudando o tempo do follow up nesses artigos entre 4 e 7 anos. Resumo dos resultados Relação entre ao IOP e progressão do defeito do campo visual de pelo menos 6 anos de seguimento. Análise preditiva: os olhos IOP média superior a 17,5 mmhg nos primeiros três e seis meses de revisões apresentou uma deterioração do campo visual significativamente maior em comparação com os olhos de IOP com menos de 14 mmhg no mesmo tempo. O nível de deterioração foi superior em 7 anos do que em 2 anos, i.e. Aumentou com o tempo do follow up. Análise Associativa: olhos com IOP inferior a 18 mmhg, após 6 anos de revisões não apresentaram um aumento de falha campo visual em 100% dos casos, enquanto no resto de grupos, nos quais as medidas da IOP chegavam a este valor em 75 a 100%, 50 a 75% ou a partir de 0 a 50 por cento das visitas, todos apresentaram um aumento significativo da falha campo nas revisões. O montante da deterioração do campo visual foi superior em 7 anos do que em 2 anos. Estes resultados indicam que uma IOP baixa e uma baixa flutuação do IOP, estão associadas a uma progressão reduzida do defeito campo visual no glaucoma avançado. Pacientes com menores faixas de IOP (máx. 18 mmhg) foram os únicos apresentaram estabilidade na média dos registros do VF; este efeito foi separado dos a outros grupos apenas partir do quinto ano do follow up. Neste mesmo grupo, 14,4 % dos pacientes tinham piorado, e 18 % haviam melhorado em quatro ou mais unidades em comparação com o valor basal. Relação entre o tipo de tratamento e acuidade visual/ manutenção do campo visual: Em uma avaliação de 7 anos, a diminuição média de IOP foi maior para os olhos em que foram conduzidas TAT, e a probabilidade de falha cumulativa da primeira intervenção foi maior para os olhos atribuída a ATT. Em pacientes Afro americanos, a porcentagem média de olhos com acuidade visual e campo visual diminuídos foi menor para a seqüência de ATT que para o TAT. Em caucasianos, a ATT foi mais

9 favorável nos 4 primeiros anos, para mais tarde ser favorável à TAT. Estes resultados mostram que a seqüência mais adequada em caucasianos é a TAT (trabeculectomia em primeiro lugar), enquanto em Afro americanos é a primeira ATT (trabeculoplastia). Adaptações devido à progressão da catarata não influenciaram os resultados. Na prática clínica, a escolha do tratamento deve ser ajustada, individualmente, com as características e necessidades do paciente. Risco de formação de catarata após trabeculectomia: O índice probabilidade de formação de catarata esperado em 5 anos aumentou significativamente pela primeira trabeculectomia, independente de ter sido a primeira ou segunda intervenção. Diabetes Mellitus e uma idade elevada no início topo do estudo foram também fatores de risco. O total de risco de catarata formação foi 78%.Complicações na trabeculectomia (particularmente inflamação marcados e aplanamento da câmara anterior) aumentam o risco em 104% em comparação com uma primeira trabeculectomia sem complicação (47%). Diferenças de progressão de glaucoma após trabeculectomia de acordo com a raça: A trabeculectomia inicial atrasa a progressão de glaucoma mais eficazmente em pacientes caucasianos que em Afro americanos. Alguns pacientes foram progredindo mesmo com IOP inicial baixa; em outros a IOP permaneceu elevada apesar de múltiplas intervenções. Pontos fortes Muito tempo de seguimento Amostra grande Padronização de protocolos Medidas de seleção foram separados de as medidas de base Pontos fracos Análise preditiva e associativa foi post hoc (após o fato) Apenas um campo visual base Gama limitada de IOP durante o acompanhamento Não relevar na análise associativa uma classificação do grau de a doença Foram excluídos os pacientes com danos muito avançadas não obstante o nome atribuído "avançado Glaucoma", também incluídos casos de glaucoma na fase inicial.

10 II.5 Estudo do TRATAMENTO DE GLAUCOMA INCIPIENTE (EMGT) Teste prospectivo, randomizado, em que se avaliou a efetividade da redução do IOP com tratamento e sem nenhum tratamento, em pacientes com glaucoma de ângulo aberto incipiente sem tratamento prévio. Os objetivos secundários foram avaliar os fatores relacionados à progressão de glaucoma, e determinar a história natural da doença. A partir de uma primeira seleção de pessoas residentes na Suécia, foram selecionados 316 olhos de 255 pacientes. Dos 400 pacientes que sofriam de glaucoma, alguns rejeitaram participar do teste e outros não são cumpriam os critérios de seleção. 82,3 % dos pacientes diagnosticados com glaucoma recente apresentaram valores de IOP igual ou menor que 30 mmhg. Os pacientes foram randomizados em tratamento hipotensor ocular e em pacientes sem nenhum tratamento. Nos pacientes tratados foram conduzidas trabeculoplastia laser e receberam Betaxolol tópico duas vezes por dia. As visitas de acompanhamento incluíram: perímetro computadorizada e tonometria a cada 3 meses e uma fundoscopia do olho a cada 6 meses. Decisões para a mudança e início do tratamento eram realizadas conjuntamente com o paciente quando estes evoluíam para EMGT, e mais tarde, se clinicamente fosse necessário. O principal resultado foi a progressão da doença, definida como o aumento da perda do campo visual mantido em três campos consecutivos Humphrey C30 2, definida na análise do programa; ou por mudanças no disco óptico, determinado por meio de análise por computador, ou por mudanças no disco óptico, determinadas por meio de cronoscopia do tipo FLIKER, ou por comparação com fundoscopias realizados por observadores independentes e disfarçados. Resumo dos resultados Uma diminuição de 25 por cento do IOP inicial e um valor máximo de 25 mmhg reduziu o risco de progressão de 50 por cento. O tratamento oferecido apresentou efeitos positivos em todos os grupos de pacientes: com IOP alta ou baixa, em pacientes idosos ou em jovens e nos pacientes em fases iniciais ou mais avançadas da doença. Houve uma grande variação na progressão da doença entre os pacientes. O risco de progressão foi menor com uma redução inicial maior da IOP. O nível da IOP mantido estava relacionado com o primeiro declínio do IOP.

11 A taxa média de progressão mensurado uma como MD em db/mês observado para este estudo foi: Tratados Não tratados db / mês db / ano db / 10 ano Para cada mmhg de redução de IOP basal na primeira visita de follow up, o risco de progressão da doença diminuiu 10 por cento. Pacientes randomizados apresentaram uma IOP basal média de 20,6 mmhg, sendo o IOP em 80% deles < 25mmHg. Alguns pacientes não apresentaram evolução da doença após vários anos sem tratamento. Este estudo defende a idéia de que os pacientes com baixo risco de progressão podem viver sem tratamento, apenas com revisões periódicas, desde que a doença não esteja progredindo ou que a progressão esteja relacionada com o estágio da doença. Pontos fortes Protocolo padronizado Seleção de pacientes por critérios de triagem rigorosos Critérios bem definidos de exame, com observadores independentes Exames foram realizados sem tecnologias caras Boa concepção na avaliação da progressão do CV Cálculos iniciais foram baseados em uma diferença de progressão estimada entre os dois grupos. Pontos fracos Valores de IOP limitados Pacientes com doença avançada excluídos (> ou igual a 16 db) Limitadas opções de tratamento Alta sensibilidade dos métodos de avaliação da progressão pode ter reduzido a especificidade.

12 II.5 ASPECTOS CLÍNICO S IMPORTANTES QUE SE PODE EXTRAIR A PARTIR DESTES ESTUDOS II.6.1 do OHTS 1. A 90% dos pacientes com OHT não evolui com a doença em 5 anos, que levanta a questão da "necessidade de tratamento". 2. O tratamento é eficaz: aproximadamente 10% que desenvolveram glaucoma, metade foi evitado graças ao tratamento de OHTS. Não se sabe quanto tempo será evitado o desenvolvimento. 3. Não menciona se o tratamento pode reduzir quase a zero o número de pacientes que desenvolvem glaucoma. 4. A maioria dos diagnósticos de desenvolvimento foi baseada em alterações no ONH: monitorar o disco óptico é essencial no seguimento da evolução do OHT próximo ao campo visual. Será que todas estas modificações irão resultar em defeitos significativos no campo visual? 5. A conversão baseado no disco óptico/ mudanças no RNFL (OHTS) pode ser encontrada antes que as mudanças no campo visual branco branco. 6. Ainda não se publicaram os resultados de métodos alternativos para detectar alterações iniciais na função visual. A análise preliminar de SWAP sugeriu que no início do estudo, uma percentagem da amostra apresentava defeitos no CV; este resultado, juntamente com alterações pré existentes do disco, nos leva a crer que alguns dos pacientes já tinham POAG. 7. Sendo a média para o IOP tratada 19,3 mmhg, 4,4% atingiram o objetivo principal. IOP Delta foi 4,6 (<20%). Esta redução é universalmente aceita ou é apenas uma IOP pragmática e atingível? 8. Muitas pessoas com hipertensão ocular, medida com tonometria de aplanainamento, não têm hipertensão realmente, isto porque os seus córneas são mais espessas, sendo que eles não devem ser tratados. Antes da decisão é importante medir a espessura córnea central (CCT) para avaliar o risco de desenvolvimento da doença. 9. Nem todos os pacientes com OH (hipertensão ocular) têm de ser tratados.

13 10. Oferecer o tratamento de pacientes com OH com alto risco ou moderado, levando em consideração, idade, estado de saúde, a expectativa de vida e possível benefício do tratamento. 11. Desenvolver um POAG precoce não corresponde a uma qualidade de visão reduzida 12. O início do tratamento é baseado na probabilidade de decréscimo da qualidade visual, que é baseada no risco ou evidencia de progressão da doença. 13. A avaliação do risco pode ser estimada pelas taxas de conversão da OHTS. As evidências são dano precoce e a medida da taxa de progressão. Pacientes com perfil de risco baixo não necessitam tratamento (90% não evoluem para a doença). Aguardar evidências de evolução é razoável, desde que se faça uma boa monitorizarão do paciente. Para pacientes com alto risco, o tratamento, mesmo sem evidencias de evolução é aceitável. II.6.2 do CIGTS 1. O tratamento farmacológico (incluindo associações) reduziu a IOP de 27 para mmhg, ou 37 por cento. Este nível é muitas vezes considerado demasiado elevado para evitar a deterioração do campo visual nos olhos com campo visual com defeitos glaucomatosos. 2. Os resultados mostram que o tratamento farmacológico é útil para reduzir o IOP consideravelmente. 3. Os critérios de inclusão poderiam ter encontrado um percentual significativo de ocular hipertensão, que leva a um grupo misto com pouca probabilidade de progressão. O CIGTS não contradiz outros estudos por causa dessa diferença. 4. O tratamento cirúrgico reduzido o PIO de 27 para 14 mmhg; a redução é de 13mmHg ou 40 %. 5. Apesar das diferenças de IOP, a progressão do campo entre o tratamento farmacológico em comparação com o cirúrgico foi semelhante. Este fato pode ser explicado pelo complexo cálculo da IOP inicial utilizado no CIGTS. 6. A duração do estudo era demasiado curta e a extensão da doença moderada para mostrar diferença entre o tratamento farmacológico e a cirurgia.

14 7. O grupo de cirurgia tinha mais extrações de catarata (17% vs 6 por cento no grupo de tratamento farmacológico). As drogas também poderiam ter produzido o aparecimento de catarata, confirmando as conclusões de CNTG. 8. Não houve diferenças na acuidade visual entre os dois grupos após 4 anos (incluindo nos casos de extração de catarata no grupo de cirurgia). 9. Os questionários de qualidade da Visão não encontraram diferenças significativas entre os grupos. 10. No início do estudo, 50 por cento dos pacientes estavam preocupados com a cegueira, no final a 25 por cento. II.6.3 do CNTG Uma terapia que é efetiva em diminuir a IOP e sem efeitos adversos deve ser benéfica aos pacientes que correm o risco de progressão da doença. 2. O estudo CNGT observa que quando o IOP foi reduzido em 30 por cento, há uma menor incidência de piora substancial do campo visual. 3. O efeito de proteção, secundário ao declínio da IOP, foi observado quando extraíam a catarata provocada pela cirurgia de filtração. 4. Os resultados devem ser interpretados tendo em conta que alguns pacientes no grupo de não tratados não evoluíram, ou o evoluíram muito lentamente; alguns apresentaram uma evolução clínica variável, e outras progrediram mais rapidamente. 5. Alguns dos olhos tratados que progrediram, poderiam apresentar uma doença independente da IOP, ou não alcançaram uma redução na IOP suficiente. 6. O estudo sugere que o IOP desempenha um papel na progressão de NTG em alguns dos pacientes. 7. Esta foi a primeira pesquisa médica prospectiva, multicêntrica e randomizada em que mostrou que a redução do IOP é eficaz em qualquer tipo de glaucoma crônico. 8. O presente estudo está relacionado a pacientes com NTG progressivo. 30% dos pacientes com NTG permaneceram estáveis, pelo menos durante o estudo. 9. Foi realizado trabeculectomia para alcançar uma redução da IOP de 30 por cento, mas houve formação de catarata. Isso produziu em alguns casos o declínio da acuidade visual e uma aparente piora do campo visual.

15 10. Alguns medicamentos utilizados de forma rotineira no presente, não eram comercializados no momento do estudo. Os resultados assim superestimam a relação entre risco/benefício que ocorre em uma prática habitual. 11. Não foram levados em conta os valores máximos de IOP e/ou paquimetrias, para tentar determinar quais os pacientes que apresentam "glaucoma com pressão normal" irão avançar lentamente ou rapidamente. II.6.4 do AGIS 1. A redução de o IOP reduz a progressão de perda do CV. 2. Os diferentes efeitos de progressão em diferentes níveis de IOP podem não surgir em até 5 anos ou mesmo mais tarde. 3. É provável uma relação dose resposta entre o IOP e progressão do CV. 4. As flutuações de IOP podem provocar um efeito prejudicial. 5. Formação de catarata é um efeito colateral da cirurgia, e se tornam ainda mais significativas se houver outras complicações cirúrgicas. 6. Foi uma análise pós fato com dúvidas residuais quanto aos resultados 7. O CV fornecer estatísticas muito pouco significativas, devido à grande variedade de questões. Seria necessário um estudo randômico com diversas reduções de IOP. 8. Apesar do fato de que é possível que exista uma relação entre a IOP e a progressão do CV, seria muito difícil separar esta variável para das outras. 1. II.6.5 do EMGT 1. Este é o primeiro estudo de pacientes caucasiano com glaucoma incipiente e IOP 30 mmhg que avaliou tratamento versus nenhum tratamento. 2. A redução do IOP foi limitada a 25% (laser+ Betaxolol), provocando uma moderada redução da progressão, de 62 para 45 por cento (PIO de 20,6 mmhg para 15,5 mmhg), não sendo boa opção. 3. Foi também encontrado um aumento na opacificação da lente após Betaxolol e laser, maior no grupo tratado do que no grupo sem tratamento. 4. Mesmo reduzindo o PIO uma 25 por cento, a doença pode progredir em metade dos pacientes. 5. Quase todas as progressões foram baseadas nos registros do campo visual.

16 6. Efeitos colaterais foram aceitos. 7. A análise estereoscópica do disco por fotografias falhou em detectar mudanças no campo visual. As alterações do disco foram analisadas independentemente. 8. Foi o primeiro estudo apenas com caucasiano que mostrou que opacidade lenticular após o tratamento farmacológico/laser. 9. Os resultados não podem ser aplicados diretamente em pacientes com glaucoma de PIO muito elevada e com a doença avançada. 10. Os resultados podem fornecer informações sobre a eficácia do tratamento convencional na maioria dos pacientes com glaucoma. 11. Os pacientes deveriam ter sido acompanhados mais de perto, com teste de que avaliam a função visual durante os primeiros anos após o diagnóstico. 12. Os resultados não insinuam que todos os pacientes que sofrem glaucoma deveriam receber um tratamento de máximo. 13. Alguns pacientes não apresentam progressão da doença mesmo após vários anos sem tratamento. A progressão da média não tratada foi de 0 6 db/ano; muitos pacientes nunca experimentaram uma redução da Qualidade de vida durante sua vida. Pacientes com menor risco de progressão poderiam não ser tratados, mas devem ser acompanhados de perto. 14. Deve se reconsiderar um novo rastreamento na população na qual não foi detectado glaucoma, já que em estudos realizados em países desenvolvidos, cerca de 50 por cento de todos os pacientes com glaucoma, são sub diagnosticados. PONTOS IMPORTANTES Os ensaios mostram que: 1. A redução do PIO (pressão intra ocular) muitas vezes é benéfica no OHT?POAG em diferentes estágios Infelizmente não foram avaliados casos mais avançados. 2. PIO baixa apresentou uma melhor proteção para evitar a perda no campo visual. 3. Um tratamento hipotensor ocular não é sempre vantajoso para todos os pacientes. 4. Nem sempre é benéfica para todos os pacientes a redução elevada da PIO. 5. A maioria dos hipertensos oculares não desenvolve glaucoma. 6. Redução do PIO em 20% no OHT pode ser insuficiente para evitar a progressão de glaucoma.

17 7. As medidas do CCT são essenciais para um bom manejo da OHT. 8. As medidas de a CCT têm limitado valor para avaliação de POAG, que é baseado em o disco/rnfl e CV. 9. Existe uma grande variação entre os indivíduos entre a relação redução da IOP/ progressão da doença. 10. Devido à grande diversidade na interpretação da progressão, seria razoável a deixar alguns pacientes sem tratamento (o menor risco) e primeiro estabelecer uma definição do grau de progressão. 11. Grandes reduções da PIO (40 50%) são necessárias para estabilizar o glaucoma, principalmente o glaucoma avançado e se o grau de progressão ameaça a qualidade da Visão. 12. Todas as formas de tratamento aumentam a incidência da catarata, principalmente a cirurgia. 13. Os efeitos colaterais secundários à cirurgia expressos como Qualidade de Vida, em longo prazo, podem não serem muito discrepantes do tratamento farmacológico, principalmente se considerarmos a cirurgia de catarata como parte do tratamento. 14. A progressão da doença aumenta com o tempo. 15. Uma diminuição inicial grande da PIO gera uma influencia favorável na progressão da doença em longo prazo. 16. A progressão do glaucoma não implica sempre em uma ameaça para a Qualidade da Visão. 17. O objetivo do tratamento não é de evitar totalmente a progressão, é apenas necessário para reduzir o grau de progressão para um nível no que a qualidade da Visão do paciente não esteja em perigo durante sua vida 18. è necessário diferenciar entre o risco de progressão, que pode ou não requerer tratamento de evidência, que é confirmada pela piora do campo visual/ cabeça do nerco óptico, que pode ou não requerer tratamento, dependendo do aspecto do declínio da qualidade visual e de vida. 19. Os pacientes do OHT e CIGTS eram em média 10 anos mais jovens que os do AGIS e EGMT.

18 Glossário de siglas: VF ou CV: campo visual IOP ou PIO: pressão intra ocular QoL: qualidade de vida ATT: trabeculectomia MD:desvio médio OH ou HO: hipertensão ocular POAG: Glaucoma de ângulo Aberto Primário VA: acuidade visual