Utilização de fixadores externos na estabilização de fracturas em animais de companhia

Transcrição

1 Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Utilização de fixadores externos na estabilização de fracturas em animais de companhia André Manuel Machado Fernandes Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira Co-orientador: Professor Dr. Luís Miguel Viana Maltez da Costa Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Vila Real 2011

2 Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Utilização de fixadores externos na estabilização de fracturas em animais de companhia André Manuel Machado Fernandes Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira Co-orientador: Professor Dr. Luís Miguel Viana Maltez da Costa Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Vila Real 2011

3 Dissertação apresentada à Escola de Ciências Agrárias e Veterinárias - Departamento de Ciências Veterinárias - da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária. ii

4 RESUMO A fixação esquelética externa, é um método de reparação de fracturas versátil, que pode conferir tanto suporte primário como auxiliar. Este sistema de fixação consiste em múltiplos pinos percutâneos transcorticais colocados proximal e distalmente à fractura, que são incorporados numa estrutura externa. É um sistema que pode ser usado após redução fechada ou aberta da fractura. Neste estudo avaliaram-se 60 animais, nos quais foram utilizados fixadores externos esqueléticos. Foram avaliadas 64 fracturas relativamente à técnica e material utilizado, bem como ao tempo de cicatrização. Após análise estatística dos resultados, verificou-se não haver uma associação estatisticamente significativa entre a técnica de redução usada, material utilizado e grau da fractura, com o tempo de remoção dos fixadores. No entanto, conclui-se que a redução fechada e fracturas sem fragmentos apresentam um menor tempo de cicatrização, e a ocorrência de complicações na utilização desta técnica é relativamente baixa. Palavras-chave: Fixação esquelética externa; fixadores externos; fractura; osso. iii

5 ABSTRACT External skeletal fixation is a versatile method for fracture repair, which provides both primary and additional support. This system consists of multiple percutaneous transcortical pins placed proximal and distal to the fracture line, which are incorporated in an external frame. External skeletal fixation can be applied following closed or open fracture reduction. In this study, external skeletal fixation was used in 60 animals. Sixty four fractures were evaluated regarding the technique and the material used, as well as healing time. After statistical analysis, there was no statistically significant association between the time of removal of the external skeletal fixators and reduction technique, external frame material or number of bone fragments. However, it was concluded that closed reduction and two-piece fractures had a lower healing time, and complications associated to the use of this technique were relatively low. Keywords: External skeletal fixation; external fixators; fracture; bone. iv

6 Índice ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO Composição e estrutura do osso Biomecânica Conceitos mecânicos Forças implicadas nas fracturas ósseas Classificação das Fracturas Factores causais Morfologia da fractura Classificação das fracturas de ossos longos Fracturas da linha fisária: Fracturas fechadas e expostas Cicatrização óssea Complicações da cicatrização óssea Fixação esquelética Externa Componentes dos fixadores esqueléticos externos (FEE) Pinos de fixação Barras de conexão Rótulas de conexão Configuração da estrutura dos FEE Configuração Tipo Ia unilateral uniplanar Configuração Tipo Ib unilateral biplanar Configuração tipo II bilateral Configuração tipo III bilateral biplanar: Combinação de FEE com cavilha intramedular (tie-in) Fixação Esquelética Externa circular Indicações para o uso de FEE Aplicação dos pinos de fixação Optimização do sistema de fixação esquelética externa Cuidados pós operatórios Complicações Cicatrização óssea com FEE Remoção da estrutura v

7 Índice 2. OBJECTIVOS MATERIAL E MÉTODOS Animais do estudo Parâmetros avaliados Análise dos resultados RESULTADOS Avaliação clínica Avaliação das fracturas Avaliação do tratamento Tempo de remoção dos FEE Análise estatística Análise de complicações DISCUSSÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA vi

8 Índice de figuras e tabelas ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS Figuras Figura 1 Estrutura do osso cortical. A esquema macroscópico (adaptado de Merriam- Webster 2011) B esquema microscópico (adaptado de Doblaréet al. 2004)....2 Figura 2 Curva de stresse-estiramento (adaptado de Hulse e Hyman 2003)...4 Figura 3 representação esquemática das principais forças que actuam no osso. A compressão axial. B flexão. C torção. D tensão axial (adaptado de Montavonet al 2009)..4 Figura 4 - Esquema das fracturas da diáfise. A fractura incompleta (em ramo verde). B fractura transversa. C fractura oblíqua. D fractura em espiral. E fractura cominuta (adaptado de Piermattei et al 2006)...6 Figura 5 - Representação esquemática das fracturas da linha fisária (adaptado de Johnson e Hulse 2002)...8 Figura 6 - Esquema da circulação sanguínea no osso longo (adaptado de Johnson e Hulse 2002)...9 Figura 7 - Rótulas dos sistemas de conexão: A - Rótula Kirschner-Ehmer. B - Rótula Secur-U. C - Rótula IMEX-SK (adaptado de Corr 2005)...14 Figura 8 - Configuração Tipo I. A - Tipo Ia rótula dupla. B - Tipo Ia barra simples. C - Tipo Ia barra dupla. D - Tipo Ib (adaptado de Piermattei et al. 2006) Figura 9 - A - imagem radiográfica de um fixador externo com uma configuração Tipo I. B - imagem radiográfica de um fixador externo com configuração Tipo Ib (imagens gentilmente cedidas pelo HVTM) Figura 10 - Configuração Tipo II. A - Tipo IIa pinos completos. B - Tipo IIb meios pinos (adaptado de Piermattei et al 2006) Figura 11 - Imagem radiográfica de uma configuração Tipo II (imagem gentilmente cedida pelo HVTM)...17 Figura 12 - Configuração Tipo III. A - Tipo III, imagem lateral. B - Tipo III, vista proximodistal (adaptado de Piermattei et al 2006) Figura 13 - Imagem radiográfica de uma configuração Tipo III (imagem gentilmente cedida pelo HVTM)...18 Figura 14 - Configuração "tie-in" (adaptado de Johnson 2007) Figura 15 - Imagem radiográfica de uma configuração Tie-in (imagem gentilmente cedida pelo HVTM)...19 Figura 16 - Sistema Ilizarov (adaptado de Marcellin-Little 2003) Figura 17 - Aplicação de pinos de fixação completos, utilizando uma segunda barra conectora teporária como guia (adaptado de Kraus 2003) Figura 18 - A - Raio x de uma fractura em espiral da tíbia de um canídeo com 3 meses de idade no momento em que foi aplicado o FEE. B - Raio x do mesmo animal passados 32 dias da colocação do FEE (imagem gentilmente cedida pelo HVTM) Figura 19 - Fractura de rádio e cúbito com formação de cálo ósseo. (imagem gentilmente cedida pelo HVTM)...36 Figura 20 Raio x de uma fractura femoral de um felídeo 1 mês após a colocação dos FEE. Há uma não união e uma reacção periostea (assinalada pela seta) que provocou uma anquilose. (imagem gentilmente cedida pelo HVTM)...36 vii

9 Índice de figuras e tabelas Figura 21 A e B imagem radiográfica de uma fractura de rádio e cúbito que levou a uma má união com 4 meses. C Imagem radiográfica da mesma má união 6 meses após a aplicação dos fixadores externos. (imagens gentilmente cedidas pelo HVTM)...39 Tabelas Tabela 1 - Sistema de classificação de fracturas alfanumérico morfológico AO Vet (adaptado de Piermattei e tal., 2006)...7 Tabela 2 - Tamanho dos componentes de três sistemas de Fixação Esquelética Externa: Kirschner-Ehmer (KE), Secur-U e IMEX-SK. As barras conectoras externas são normalmente feitas de aço inoxidável, excepto as identificadas FC (fibra de carbono), T (titânio) e A (alumínio) (adaptado de Corr 2005) Tabela 3 - Frequências observadas relativamente aos parâmetros clínicos Tabela 4 - Frequências observadas relativamente ao osso fracturado, localização e tipo de fractura Tabela 5 - Frequências observadas quanto ao tipo de redução das fracturas, função e tipo de FEE Tabela 6 - Tempo decorrido até à remoção do FEE, tendo em conta a idade dos animais, a técnica de redução, o material utilizado na barra externa e o tipo de fractura Tabela 7 - Diferenças do tempo de remoção dos FEE relativamente ao tipo de redução, ao material usado na barra de conexão e o tipo de fractura Tabela 8 - Frequências das complicações observadas viii

10 Lista de siglas e abreviaturas LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS % - percentagem < - Menor > - Maior - Menor ou igual - Marca registada AO Vet Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrazen Veterinary AO/ASIF - Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrazen/Association for the study of internal fixation APEF - Acrylic-pin external fixation FC Fibra de carbono FC+A Alumínio FC+T Fibra de carbono mais titânio FEE Fixador esquelético externo HVTM Hospital Veterinário de Trás-os-Montes KE Kirschner-Ehmer mm milímetro n Número de casos º - Grau ºC Graus centígrados S-H Salter-Harris SPSS - Statistical Package for the Social Sciences ix

11 Agradecimentos AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor José Eduardo por ter aceitado ser meu orientador e pela ajuda prestada na realização desta dissertação. Ao Professor Dr. Luís Maltez por ter aceitado ser meu co-orientador, pela disponibilidade, pela opinião e ajuda na correcção desta dissertação, e pelos ensinamentos e todo o apoio prestado ao longo do período de estágio. A toda a equipa do Hospital Veterinário de Trás-os-Montes (HVTM), pelo acolhimento, pelos conhecimentos transmitidos ao longo dos 6 meses de estágio e pelos dados fornecidos para a elaboração desta dissertação. A toda a equipa da Policlínica de Aveiro, pelos 2 meses de acolhimento durante o estágio e pelos conhecimentos transmitidos. À minha família, especialmente aos meus pais e irmão, por todo o apoio prestado ao longo do curso, aos quais devo tudo. À Di, não só pela preciosa ajuda na elaboração desta dissertação, pela opinião e correcções feitas, mas acima de tudo, por desde o primeiro ano de curso, ter revelado ser a mais fixe e melhor amiga do mundo. Ao Rapper e ao Johny boy, pela grande amizade, pela partilha de casa, pelos momentos musicais que tantas dores de cabeça dão aos vizinhos, pela cumplicidade, pelas aventuras e por toda a alegria que é estar a vosso lado. Aos CondeMontaNelas, pelos grandes momentos de diversão, por concretizarem alguns dos meus sonhos ao longo da vida universitária. Ao Rui e ao Flores, pelo incentivo na escrita, pelos momentos de descontracção e por me darem alojamento sempre que é necessário. À Aninhas, ao Zero, Rolhas e ao Paulo, pela amizade ao longo de todo o curso, pelos animados trabalhos de grupo e por todos momentos de diversão e confidências. À Marisa, ao Fadista, à Marlene pelos grandes companheiros de turma que revelaram ser, desde o primeiro ano. À Sara pelos por proporcionar os momentos mais divertidos durante o período de estágio e por ser uma amiga sempre presente. À Ângela, Marta e Tati, grandes companheiras e amigas, sempre prontas a dar na cabeça nas alturas de maior necessidade. À Rita, Mapa e Sté, por serem grandes amigas, por estarem presentes em todos os momentos, com os seus bons conselhos, pelo acolhimento e magníficos cozinhados nas alturas de estudo. À Mary e Inês, por me fazerem encontrar a verdadeira vocação em veterinária, e à Marta pelo incentivo em seguir a área de cirurgia e por todos os bons momentos. x

12 Introdução 1. INTRODUÇÃO Actualmente existem vários métodos que podem ser aplicados no tratamento de fracturas, não existindo, no entanto um método único de estabilização ideal para todas (Johnson e Hulse, 2007). A fixação esquelética externa é um dos métodos utilizados para estabilizar segmentos ósseos e articulações, através da aplicação de pinos de fixação unidos em conjunto a uma estrutura externa (Marcellin-Little, 2003). A fixação esquelética externa, é um método versátil de reparação de fracturas, que pode ser utilizado tanto como método primário de fixação, bem como método auxiliar de outros mecanismos de suporte (Palmer et al., 1992). Este tipo de fixação é muito pouco invasivo, reduzindo o risco de desvitalização óssea, contaminação e consequentemente infecção. É um método capaz de oferecer estabilidade a fracturas muito cominutas, o que não seria possível através da utilização de outros métodos, como por exemplo placas fixadoras (Sims et al., 1999). Os fixadores esqueléticos permitem ajustar a posição do osso no período pósoperatório, sendo assim possível a correcção progressiva de deformidades. À medida que a cicatrização óssea avança é também possível alterar a estabilidade do fixador, permitindo que o osso seja sujeito a forças progressivas, num processo denominado de dinamização (Sims et al., 1999). A aplicação de fixadores esqueléticos externos é relativamente fácil e rápida, para além de ser um método barato, existindo a possibilidade de reaproveitamento de alguns dos elementos do fixador (Corr, 2005) Composição e estrutura do osso O osso é um tecido mineralizado que desempenha diversas funções como: suporte de tecidos moles, pontos de ligação para os músculos esqueléticos, protecção de órgão internos, produção de células sanguíneas, sendo também um importante reservatório de minerais (Sikavitsas et al., 2001; Kartsogiannis e Wah, 2004). Este tecido é composto por células ósseas (osteoblastos, osteócitos e osteoclastos), minerais, uma matriz orgânica e água (Hulse e Hyman, 1995; Boskey, 2003; Doblaré et al., 2004). A matriz orgânica é composta por fibras de colagénio, dispostas paralelamente ao eixo longitudinal do osso, as quais são muito resistentes às forças de tensão. É ainda constituída por proteoglicanos, que têm como função cimentar a substância que rodeia cada osteão. Os principais minerais presentes no osso são o cálcio e o fósforo, que se encontram dispostos nas 1

13 Introdução fibras de colagénio sob a forma de pequenos cristais de hidroxiapatita, e são muito resistentes às forças de compressão (Hulse e Hyman, 1995). Assim, os elementos inorgânicos do osso são os principais responsáveis pela rigidez e resistência à compressão, enquanto os componentes orgânicos fornecem a resistência às forças de tensão (Doblaré et al., 2004). Macroscopicamente o tecido ósseo é não homogéneo, poroso e anisótropico. A porosidade do osso é muito variável, havendo tecidos ósseos com uma elevada densidade e outros com densidades muito baixas. Desta forma, podemos dividir o tecido ósseo em dois tipos: osso cortical e osso esponjoso. O osso esponjoso é mais poroso, apresentando, segundo Doblaré et al. (2004), uma porosidade de 50-95%. Por sua vez, o osso cortical é mais compacto, com menor percentagem de poros (5-10%), devendo-se a sua porosidade, principalmente, aos canais de Havers e aos canais de Volkman, que contêm capilares e nervos (Doblaré et al., 2004). Assim, o osso esponjoso é mais frágil, mais elástico, apresentando uma maior capacidade de deformação plástica antes da fractura, sendo o osso cortical, por outro lado, mais forte, menos elástico e mais quebradiço (Montavon et al., 2009). Os ossos longos são divididos em três secções (Figura 1): a epífise, a metáfise e a diáfise. A epífise situa-se nas extremidades do osso, sendo revestida por cartilagem, na maior parte dos casos. A metáfise é a zona de transição entre a epífise e a diáfise, e onde se localiza, maioritariamente, o osso esponjoso. No organismo em crescimento, a metáfise encontra-se separada da epífise pela placa de crescimento. A diáfise apresenta uma estrutura cilíndrica e é formada pelo osso cortical. As superfícies externa e interna do córtex são revestidas por um tecido conjuntivo especializado, o periósteo e o endósteo, respectivamente. O periósteo Figura 1 Estrutura do osso cortical. A Esquema macroscópico (adaptado de Merriam-Webster, 2011) B Esquema microscópico (adaptado de Doblaré et al., 2004). 2

14 Introdução envolve todo osso com excepção das articulações. Este é uma membrana muito vascularizada e fibrosa, que fornece suporte sanguíneo a uma grande porção do osso, desempenhando também um importante papel na formação óssea endocondral. O endósteo reveste as paredes da cavidade óssea que alojam a medula óssea. (Jee, 1988; Sikavitsas et al., 2001) Biomecânica A biomecânica define-se como a mecânica aplicada à biologia (Weigel et al., 2005). A compreensão do comportamento biomecânico do osso como resposta a forças externas, em diferentes tipos de ossos e em diferentes localizações, é importante para a escolha do método de tratamento mais adequado (Montavon et al., 2009) Conceitos mecânicos Os ossos são sujeitos a forças intrínsecas (também designadas como fisiológicas), e a forças extrínsecas (também denominadas de não-fisiológicas) (Smith, 1985; Hulse e Hyman, 2003). As forças extrínsecas, como por exemplo, quedas, acidentes com automóveis, ou tiros, podem ser transmitidas directamente ao osso, ultrapassando facilmente a sua rigidez máxima, e desta forma dar origem a uma fractura. As forças intrínsecas resultam do apoio normal do peso corporal e da contracção muscular que está associado à actividade física. Estas forças são uniaxiais (tensão e compressão), mas podem dar origem a rotações e flexões. Normalmente as forças intrínsecas não excedem o limite de rigidez do osso, e consequentemente não causam fracturas, excepto em casos raros (Hulse e Hyman, 2003). A força intrínseca, que está associada ao apoio normal do peso corporal, ocorre quando o membro do animal contacta com o solo. Simultaneamente o solo responde com uma força igual em sentido oposto, chamada força de reacção do solo. A intensidade da força de reacção do solo varia proporcionalmente com a aceleração do animal e a distribuição do peso corporal no membro (força = massa x aceleração) (Hulse e Hyman, 2003). Quando uma força é aplicada no osso, este deforma-se da sua dimensão original, sendo produzido stresse e estiramento interno. O stresse é a intensidade das forças internas geradas num ponto ou plano (stresse = força/área transversal). O estiramento está relacionado com a alteração da dimensão que o osso sofre, comparativamente com a sua dimensão original quando sujeito a forças (estiramento = diferença de tamanho/tamanho original) (Hulse e Hyman, 2003). 3

15 Introdução A relação entre o estiramento e o stresse num determinado ponto do osso, pode ser representado por uma curva de stresse-estiramento (Figura 2). É uma curva de força-deformação, onde inicialmente a deformação é directamente proporcional à quantidade de força aplicada. Esta secção da curva de força-deformação é chamada de zona elástica, uma vez que, quando a força é retirada, o osso volta à sua forma original. O ponto a partir do qual a força causa alterações permanentes na forma do osso é chamado ponto de cedência. A secção da curva a partir do ponto de cedência é chamada de zona plástica e representa deformação adicional (Hulse e Hyman, 2003). A rigidez de um osso é determinada pelo declive da curva stresse-estiramento dentro da zona elástica (rigidez = stresse/estiramento). Assim, quanto maior o declive, maior é a rigidez do osso e menor é a sua deformação sob carga (Hulse e Hyman, 2003). Figura 2 Curva de stresse-estiramento (adaptado de Hulse e Hyman, 2003) Forças implicadas nas fracturas ósseas Existem quatro forças principais que actuam no osso: compressão axial, flexão, torção e tensão axial (Hulse e Hyman, 2003; Montavon et al., 2009), esquematicamente representadas na Figura 3. Compressão: este tipo de força, quando aplicada a uma estrutura, promove o seu alargamento e encurtamento. A força de compressão máxima é gerada no plano perpendicular às forças aplicadas, sendo normalmente ao longo deste plano que a fractura ocorre (Smith, 1985; Nordin e Frankel, 2001). Contudo, a fractura óssea nem sempre ocorre ao longo do plano perpendicular de máximo stresse, como nas fracturas por tensão axial (Smith, 1985). Este tipo de forças dão, normalmente, origem a fracturas oblíquas ou cominutas (Smith, 1985; Johnson e Hulse, 2002; Hulse e Hyman, 2003). Figura 3 Representação esquemática das principais forças que actuam no osso. A Compressão axial. B Flexão. C Torção. D Tensão axial (adaptado de Montavon et al., 2009) Tensão: a tensão axial é o resultado directo da contracção muscular num ponto de inserção (Hulse e Hyman, 2003), produzindo alongamento e estreitamento do osso (Smith, 1985; Nordin 4

16 Introdução e Frankel, 2001). Tal como na compressão axial, a força de tensão máxima ocorre no plano perpendicular às forças aplicadas (Smith, 1985; Nordin e Frankel, 2001). Este tipo de força quando aplicada ao osso origina fracturas transversas (Johnson e Hulse, 2002; Montavon et al., 2009). Flexão: quando é aplicada uma força excêntrica à coluna do osso, ou quando este tem uma curvatura significativa, ocorre flexão do osso (Hulse e Hyman, 2003). A flexão do osso origina forças de tensão na superfície convexa e forças de compressão na superfície côncava (Smith, 1985; Nordin e Frankel, 2001; Johnson e Hulse, 2002; Hulse e Hyman, 2003). No osso maturo, normalmente, a fractura inicia-se pela superfície de tensão como uma fenda transversa e propaga-se como fractura oblíqua na superfície de compressão (Smith, 1985; Johnson e Hulse, 2002; Hulse e Hyman, 2003). Torção: a carga é aplicada a uma estrutura de uma forma que provoca a torção em volta de um eixo. Estas forças produzem um máximo de stresse de cisalhamento sobre toda a superfície, sendo este stresse proporcional à distância do eixo neutro (Smith, 1985; Nordin e Frankel, 2001). As forças de torção, quando aplicadas a ossos longos, originam fracturas em espiral (Johnson e Hulse, 2002; Hulse e Hyman, 2003; Montavon et al., 2009) Classificação das Fracturas As fracturas mais comuns nos pequenos animais ocorrem no rádio e ulna, fémur e tíbia (Gorse, 1998), sendo a diáfise a zona do osso mais afectada, onde ocorrem 75 a 81% das fracturas (Piermattei et al., 2006), e nesta cerca de 65% surgem no terço médio (Roush, 1992). A classificação de fracturas ajuda a avaliar a gravidade da fractura, melhora a comunicação entre clínicos e permite a categorização das fracturas no que diz respeito a opções de tratamento e prognóstico (Montavon et al., 2009) Factores causais Os factores causais incluem causas intrínsecas e extrínsecas, referidas anteriormente. Segundo Piermattei et al. (2006), 75 a 80% das fracturas em cães e gatos devem-se a causas extrínsecas em acidentes com veículos motorizados (Piermattei et al., 2006). Algumas doenças ósseas (neoplasias, quistos ósseos, osteomielites e distúrbios alimentares que afectam o osso) provocam a destruição ou enfraquecimento do osso de tal maneira que um trauma mínimo pode levar à fractura (Smith, 1985; Piermattei et al., 2006). Outra causa de fractura óssea é o 5

17 Introdução stresse repetido, em que a fractura ocorre por um trauma ligeiro, aplicado repetidamente, levando a fadiga óssea (Piermattei et al., 2006; Dennis et al., 2010) Morfologia da fractura Fracturas incompletas: o osso não perde completamente a sua continuidade, permanecendo uma parte intacta (Smith, 1985; Piermattei et al., 2006). Neste tipo de fracturas incluem-se as fracturas em ramo verde e fracturas em fissura. Nas fracturas do tipo ramo verde, ao exercer uma força de flexão sobre o osso, verifica-se uma fractura incompleta da zona cortical convexa, enquanto a zona côncava permanece intacta (Smith, 1985; Piermattei et al., 2006; Dennis et al., 2010). As fracturas em fissura apresentam uma pequena fenda, que penetra o córtex numa direcção linear ou em espiral. No esqueleto de animais jovens, o periósteo está normalmente intacto (Piermattei et al., 2006). Fracturas completas: fractura onde o osso perde completamente a sua continuidade (Smith, 1985; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006). Este tipo de fracturas divide-se em vários grupos, dependendo da linha de fractura. Assim, existem fracturas transversas, oblíquas, em espiral e cominutas (Figura 4) (Smith, 1985; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006; Dennis et al., 2010). Fracturas transversas: a linha de fractura é perpendicular ao eixo longo do osso, sendo o ângulo da fractura, segundo Piermattei et al. (2006), inferior a 30º (Smith, 1985; Johnson e Hulse, 2002; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006). Figura 4 - Esquema das fracturas da diáfise. A Fractura incompleta (em ramo verde). B Fractura transversa. C Fractura oblíqua. D Fractura em espiral. E Fractura cominuta (adaptado de Piermattei et al., 2006) Fracturas Obliquas: a linha de fractura é oblíqua em relação ao eixo axial do osso, formando um ângulo superior a 30º. As duas corticais de ambos os segmentos encontram-se no mesmo plano (Smith, 1985; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006). Fracturas em espiral: são fracturas semelhantes a uma fractura oblíqua, no entanto, a sua linha de fractura verifica-se em volta do eixo axial do osso (Smith, 1985; Johnson e Hulse, 2002; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006). 6

18 Introdução Fracturas cominutas: fracturas que apresentam três ou mais fragmentos ósseos, havendo uma interligação das linhas de fractura (Smith, 1985; Johnson e Hulse, 2002; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006; Dennis et al., 2010) Classificação das fracturas de ossos longos O sistema de classificação AO Vet (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrazen Veterinary) para fracturas de ossos longos é baseado no sistema AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrazen/Association for the study of internal fixation) de Medicina Humana (Piermattei et al., 2006). Este sistema inclui a descrição do osso afectado, a localização da fractura no osso, o tipo de fractura e a sua morfologia (Tabela 1). Neste sistema o úmero é identificado pelo número 1, o rádio/ulna pelo número 2, o fémur pelo número 3 e a tíbia/fíbula pelo número 4. Cada osso é dividido em três partes, sendo a parte próximal identificada com o número 1, parte média com o número 2 e a parte distal com o número 3. A morfologia da fractura é classificada de acordo com a gravidade e estabilidade da fractura, através da atribuição das letras A, B e C (Piermattei et al., 2006; Montavon et al., 2009). Cada grupo é ainda subdividido em 3 graus de complexidade (ex. A1, A2, A3) dependendo do tipo e extensão de fragmentação óssea. Assim, uma fractura simples da parte média do úmero, seria caracterizada como 1 2 A1. (Piermattei et al., 2006). Tabela 1 - Sistema de classificação de fracturas alfanumérico morfológico AO Vet (adaptado de Piermattei et al., 2006) Localização Morfologia da fractura Osso Segmento Tipo A B C Subdivisão Grupo A1, A2 C Fracturas da linha fisária: As fracturas da linha fisária são identificadas de acordo com o esquema de classificação Salter-Harris (S-H) representado na Figura 5. S-H tipo I: a fractura percorre a linha fisária, havendo uma separação completa da epífise e metáfise. S-H tipo II: a fractura percorre a linha fisária e uma porção da metáfise, onde um fragmento metafisário permanece ligado à epífise. S-H tipo III: a fractura ocorre parcialmente ao longo da linha fisária e epífise, sendo normalmente fracturas articulares. 7

19 Introdução S-H tipo IV: fractura que passa pela metáfise, linha fisária e atravessa a epífise. São fracturas articulares tal como as fracturas S-H tipo III. S-H tipo V: a fractura ocorre por compressão da linha fisária. Inicialmente não são radiologicamente visíveis mas, passadas algumas semanas, tornam-se evidentes quando a função da linha fisária termina, levando a alterações no crescimento (Johnson e Hulse, 2002; Davidson et al., 2005; Roush, 2005; Montavon et al., 2009; Dennis et al., 2010). Figura 5 - Representação esquemática das fracturas da linha fisária (adaptado de Johnson e Hulse, 2002) Fracturas fechadas e expostas As fracturas podem ser classificadas em fechadas ou expostas. No caso das fracturas fechadas, a fractura continua recoberta pela pele e a musculatura envolvente, não comunicando assim com o exterior. Por outro lado, nas fracturas expostas há comunicação da fractura com o exterior (Smith, 1985; Piermattei et al., 2006). As fracturas expostas são ainda classificadas de acordo com a extensão da lesão dos tecidos moles e a origem da fractura, em grau I, II e III. Grau I: osso fracturado perfura a pele a partir do interior, podendo este não ser visível no exterior quando a fractura é inicialmente examinada. Neste tipo de fracturas, as lesões da pele têm menos de 1 cm. Grau II: há uma lesão maior dos tecidos moles comparativamente com o grau I. As feridas da pele têm mais de 1 cm e comunicam, ou já comunicaram, com a fractura, podendo esta apresentar algum grau de fragmentação. Grau III: fracturas causadas por forças traumáticas de elevada energia, dando origem a lesões graves. Nestas fracturas existe uma grande fragmentação óssea, associada a uma lesão grave dos tecidos moles, que pode incluir perda de tecido ósseo e de tecidos moles. Este grau pode ainda ser subclassificado em três sub-graus (grau IIIa, grau IIIb e grau IIIc) de acordo com a perda de tecido cutâneo e o aporte de sangue arterial (Johnson e Hulse, 2002; Grant e Olds, 2003; Montavon et al., 2009; Muñoz Vives et al., 2010) Cicatrização óssea A cicatrização óssea está dependente de dois factores essências: aporte sanguíneo adequado e boa estabilidade no local da fractura (Hulse e Hyman, 2003; Montavon et al., 8

20 Introdução 2009). A circulação sanguínea nos ossos longos é feita pela circulação aferente, da qual fazem parte a artéria nutritiva, artérias metafisárias proximais e distais e as artérias do periósteo, representadas na Figura 6 (Johnson e Hulse, 2002). Normalmente, quando há fractura de um osso longo a circulação medular é interrompida e o sistema vascular aferente é estimulado, ficando assim hipertrofiado, aumentando em número e diâmetro. Adicionalmente, a área fracturada recebe também sangue extra-ósseo temporário, proveniente dos tecidos moles adjacentes. Com o progresso da cicatrização óssea, a circulação medular é restabelecida e o suprimento sanguíneo extra-ósseo regride (Johnson e Hulse, 2002; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006). A união óssea pode ocorrer por dois mecanismos de reparação diferentes: cicatrização por primeira intenção ou directa e cicatrização por segunda intenção ou indirecta (Hulse e Hyman, 2003; Dimitriou et al., 2005; Marsell e Einhorn, 2011). A cicatrização óssea por primeira intenção ocorre quando há um perfeito alinhamento anatómico entre os fragmentos ósseos e a fixação da fractura confere uma estabilidade que não permite movimentos entre os fragmentos ósseos (Dimitriou et al., 2005; Griffon, 2005; Little et al., 2011; Marsell e Einhorn, 2011). Assim, quando estes requisitos são atingidos, a cicatrização óssea ocorre pela forma directa, havendo uma remodelação interna dos canais de Havers e dos vasos sanguíneos, sem que haja reabsorção dos fragmentos da fractura, nem formação de calo ósseo (Skerry, 1998; Griffon, 2005; Piermattei et al., 2006; Marsell e Einhorn, 2011). A cicatrização óssea por segunda intenção é a forma mais comum de reparação das fracturas (Dimitriou et al., 2005; Montavon et al., 2009; Little et al., 2011). Esta cicatrização ocorre quando há instabilidade no local da fractura e a cicatrização do osso envolve a formação de calo ósseo (Dimitriou et al., 2005; Vetter et al., 2010; Little et al., 2011). Existem três fases principais na cicatrização por segunda intenção: fase inflamatória, fase de reparação e fase de remodelação. A fase inflamatória ocorre logo após o trauma, sendo caracterizada pela formação de hematoma entre os fragmentos da fractura. Na fase de reparação o hematoma é substituído por tecido de granulação, iniciando-se assim a formação do calo ósseo. O tecido de granulação sofre maturação e passa a tecido fibroso ou fibrocartilaginoso, dependendo se se encontra à periferia do calo ósseo ou no seu interior, originando o calo ósseo mole. O calo ósseo duro é formado a partir da mineralização do calo ósseo mole, conferindo um maior suporte e rigidez à fractura. Na última fase, fase de remodelação, há uma reabsorção do calo ósseo pelos osteoclastos e a sua substituição por 9 Figura 6 - Esquema da circulação sanguínea no osso longo (adaptado de Johnson e Hulse, 2002)

21 Introdução tecido ósseo lamelar pelos osteoblastos, havendo também uma reabsorção do calo ósseo externo e interno, o que permite o restabelecimento da continuidade da cavidade medular (Hulse e Hyman, 2003; Griffon, 2005; Little et al., 2011; Marsell e Einhorn, 2011) Complicações da cicatrização óssea As complicações que ocorrerem na reparação das fracturas não podem ser completamente evitadas, embora se devam normalmente a um tratamento inadequado da fractura. As complicações das fracturas incluem osteomielites e problemas de união como atrasos na união, não-união e má união (Jackson e Pacchiana, 2004; Montavon et al., 2009). Atraso na união: é definido como uma cicatrização óssea mais demorada que o normal, quando comparada com fracturas semelhantes onde são utilizadas técnicas de fixação idênticas (Millis e Jackson, 2003; Jackson e Pacchiana, 2004; Montavon et al., 2009). De acordo com um estudo, 80% dos atrasos na união de fracturas são devidas à técnica cirúrgica inadequada (Robello e Aron, 1992). A instabilidade da fractura e o insuficiente suprimento sanguíneo são as principais causas de atrasos na união, podendo, no entanto, a osteomielite também ser uma causa a considerar (Jackson e Pacchiana, 2004; Rovesti, 2005). Não-união: é uma complicação onde a cicatrização da fractura não ocorreu e não existe qualquer sinal de progressão na reparação da fractura. Pode ser o resultado de um atraso na união crónica, tendo normalmente as mesmas causas. As não-uniões podem ainda ser classificadas em viáveis ou não viáveis. As não-uniões viáveis apresentam um suprimento sanguíneo bom e evidências de formação de calo ósseo, contudo, este calo ósseo não estabelece ligação entre as duas extremidades ósseas, normalmente devido a instabilidade da fractura. Por outro lado, as não-uniões não viáveis apresentam um aporte sanguíneo insuficiente, ou mesmo ausente, num ou nos dois topos da fractura, resultando na não formação de calo ósseo (Jackson e Pacchiana, 2004; Rovesti, 2005; Piermattei et al., 2006; Montavon et al., 2009). Má união: é um caso em que os fragmentos da fractura cicatrizam numa posição não anatómica. Este tipo de problema pode ser causado por uma inadequada fixação da fractura, por falha nos equipamentos de fixação ou pela não utilização de nenhum método de fixação. Segundo Millis e Jackson (2003), a redução fechada e a coaptação externa utilizadas na redução de fracturas resultam, normalmente, em algum grau de má união. As más uniões podem ser funcionais ou não funcionais, dependendo do osso afectado e da posição em que 10

22 Introdução este cicatriza (Millis e Jackson, 2003; Jackson e Pacchiana, 2004; Rovesti, 2005; Montavon et al., 2009). Osteomielite: define-se como a inflamação do córtex e da medula óssea, e embora a sua causa principal seja bacteriana, também pode ter na sua origem agentes víricos ou fungos. Existem duas formas pela qual os agentes podem chegar ao local: a forma hematógena e a pós-traumática. Na forma pós-traumática a osteomielite desenvolve-se pela contaminação directa pelo agente etiológico no local da fractura, no momento em que a fractura ocorre, ou pela contaminação que possa ocorrer durante a fixação interna da fractura. A osteomielite póstraumática apresenta duas formas, a aguda e a crónica, sendo a crónica a mais comum na prática de clínica de pequenos animais. O osso em condições normais é resistente à colonização e à infecção bacteriana. Desta forma, para que ocorra osteomielite são necessários alguns factores como a contaminação por um número suficiente de bactérias, a existência de aporte sanguíneo inadequado, instabilidade da fractura e um ambiente favorável à colonização e multiplicação bacteriana, proporcionado pelos implantes metálicos, hematomas e tecidos moles necróticos (Anderson, 1998; Bubenik e Smith, 2003; Jackson e Pacchiana, 2004; Budsberg, 2005) Fixação esquelética externa A fixação esquelética externa, é um método versátil de reparação de fracturas, que pode ser utilizado tanto como método primário de fixação, como método auxiliar de outros mecanismos de suporte (Palmer et al., 1992). Nesta técnica, são utilizados vários pinos transcutâneos transcorticais, colocados próximal e distalmente à fractura, que são incorporados e fixados por uma coluna externa (Miller, 1998; Guzmán et al., 1999; Sims et al., 1999; Kraus et al., 2003; Marcellin-Little, 2003; Canapp, 2004) Componentes dos fixadores esqueléticos externos (FEE) A fixação esquelética externa compreende três unidades básicas: os pinos de fixação, que são inseridos no osso por via transcutânea; as barras externas de conexão, que suportam o osso fracturado; e por fim as rótulas de fixação, que unem os pinos de fixação às barras externas de conexão (Marcellin-Little, 2003; Johnson e Hulse, 2007). 11

23 Introdução Pinos de fixação Os pinos de fixação, feitos em aço inoxidável, são dispositivos percutâneos que devem penetrar nas duas corticais ósseas, de modo a promover uma melhor interface com osso (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). É nesta interface que se encontra o ponto de menor resistência do sistema de fixação esquelética externa (Briggs e Chao, 1982; Karnezis et al., 1999). Se o pino de fixação penetra apenas uma das superfícies da pele e as duas corticais ósseas é chamado de meio pino. No caso do pino de fixação penetrar a pele e tecidos moles de um lado do membro, passar pelas duas corticais ósseas e sair pelo lado oposto do membro, é chamado de pino completo (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). Os meios pinos de fixação são ligados somente a uma coluna externa de fixação, enquanto que os pinos completos são presos a duas colunas, uma de cada lado do membro, conferindo assim uma maior estabilidade à fractura (Kraus et al., 2003). Quanto ao design, os pinos podem ser lisos, parcialmente roscados ou completamente roscados. Estes últimos não são muito utilizados devido à sua falta de rigidez. Os pinos parcialmente roscados podem ainda ser classificados quanto ato tipo de rosca, como positiva ou negativa, e quanto ao local da rosca, no final ou no centro do pino de fixação. No caso dos pinos com rosca negativa, a rosca é conseguida através do corte directo na superfície do pino de fixação, enquanto que nos pinos com rosca positiva, a rosca é adicionada à superfície do pino de fixação. Assim, o diâmetro do eixo dos pinos com rosca positiva é o mesmo em todo o seu comprimento, tornando estes pinos mais resistentes, em comparação com os pinos de rosca negativa onde a ligação da parte lisa com a parte roscada é um ponto frágil, uma vez que o diâmetro do eixo da zona roscada é menor (Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Roe, 2005; Piermattei et al., 2006; Johnson e Hulse, 2007). Um outro design de pino de fixação com rosca negativa é o Ellis. Este pino apresenta uma rosca muito curta, de forma que a zona que apresenta maior risco de quebrar (passagem da zona roscada para a zona lisa) fique dentro da cavidade medular, onde se encontra num ambiente mecanicamente protegido (Kraus et al., 2003; Montavon et al., 2009). Os pinos lisos proporcionam uma menor interface com o osso, comparativamente com os pinos roscados, devendo estes ser colocados com ângulos divergentes ou convergentes entre si, evitando assim a migração do implante (Kraus et al., 2003) Barras de conexão As barras conectoras localizam-se exclusivamente no exterior da pele, e são unidas aos pinos de fixação, que estão inseridos nos fragmentos ósseos através das rótulas de conexão, formando uma estrutura que confere a estabilidade necessária para que a cicatrização óssea 12

24 Introdução ocorra (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). Estas barras externas conectoras podem ser feitas de aço inoxidável, titânio, fibra de carbono, alumínio ou acrílico (Roe, 2005; Johnson e Hulse, 2007). O diâmetro das barras é determinado quer pelo tamanho do osso a ser estabilizado, quer pelo tamanho das rótulas de conexão a serem utilizadas (Roe, 2005). O uso de fibra de carbono, titânio e alumínio, permite aumentar o diâmetro e a rigidez das barras de conexão, sem que haja um aumento significativo do seu peso (Piermattei et al., 2006). O acrílico pode ser utilizado nas barras de conexão para interligar os pinos de fixação e suportar a fractura (Kraus et al., 2003; Roe, 2005). Existem kits comerciais, como é o caso do sistema APEF (acrylic-pin external fixation), que contém todo material necessário para a montagem do FEE (Egger, 1992; Johnson e Hulse, 2007), ou podem ser utilizados métodos mais simples, onde o polimetilmetacrilato é geralmente o polímero usado (Marcellin-Little, 2003; Johnson e Hulse, 2007). O diâmetro da barra de conexão em acrílico pode ser aumentado para proporcionar mais rigidez ao suporte (Kraus et al., 2003). Estudos demonstram que uma barra de polimetilmetacrilato com 19 mm de diâmetro é mais forte que uma barra de conexão de aço inoxidável Kirschner-Ehmer (KE) de 4.8 mm (Willer et al., 1991). Este sistema tem várias vantagens como não ter uma restrição do número, tamanho ou tipo de pinos de fixação a conectar, facilidade de utilização, ter um risco mínimo do pino se soltar da barra de conexão, sendo a principal vantagem o facto de ser um sistema que permite ao cirurgião uma total liberdade do local de aplicação dos pinos de fixação (Kraus et al., 2003). Como principais desvantagens este sistema apresenta uma maior dificuldade em ajustar o fixador no pósoperatório e a sua remoção implica o corte dos pinos de fixação ou da barra conectora (Montavon et al., 2009) Rótulas de conexão As rótulas de conexão estabelecem a ligação e fixação entre os pinos fixantes e as barras conectoras (Johnson e Hulse, 2007). Estas rótulas de conexão podem ser simples ou duplas. As rótulas simples promovem apenas a ligação da barra de conexão com os pinos de fixação, enquanto que as rótulas duplas, para além de promoverem esta fixação, fazem também a ligação entre duas barras de conexão (Canapp, 2004; Piermattei et al., 2006). Estas últimas são utilizadas com menor frequência uma vez que, em comparação com as rótulas simples, apresentam uma menor resistência (Roe, 2005; Piermattei et al., 2006). O sistema KE, representado na Figura 7 com a letra A, é frequentemente utilizado em ortopedia veterinária. Nos Estados Unidos da América este sistema tem sido usado desde 1940 (Marcellin-Little, 2003). Este é um sistema relativamente simples e acessível, mas 13

25 Introdução apresenta algumas desvantagens comparativamente com os sistemas de fixação esquelética externa mais modernos. Entre as principais desvantagens inclui-se a necessidade de colocar previamente todas as rótulas de conexão na barra conectora, a impossibilidade de passar pinos de fixação com rosca positiva através das rótulas anteriormente colocadas (Budsberg, 2005; Montavon et al., 2009), ter uma modularidade limitada (Marcellin- Little, 2003) e, comparativamente com outros sistemas, nomeadamente o sistema IMEX-SK e Secur-U (Figura 7B e C, respectivamente), apresenta uma menor rigidez (White et al., 2005). A rótula de conexão do sistema Secur-U é composta por três componentes: uma parte em forma de U, a cabeça e um parafuso. Existem três tamanhos de rótulas, apresentados na Tabela 2 (Kraus et al., 2003). Contrariamente ao que acontece no sistema KE, estas rótulas podem ser adicionadas à barra externa entre duas rótulas previamente instaladas, isto porque, a cabeça da rótula desliza pelo pino de fixação e a parte em forma de U entra na barra conectora externa transversalmente (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). Através deste sistema de colocação das rótulas, é possível a aplicação de pinos de fixação de rosca positiva (Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Piermattei et al., 2006). Este sistema tem demonstrado ser mais resistente ao deslizamento entre a rótula e o pino de fixação, comparativamente com o sistema KE, apresentando também uma maior resistência à compressão axial (Kraus et al., 1998). No sistema IMEX-SK as rótulas de conexão consistem em duas peças com um corpo de alumínio (Kraus et al., 2003; Montavon et al., 2009). Tal como no sistema Secur-U, o Sistema IMEX-SK permite a utilização de pinos de fixação com rosca positiva, permitindo também a colocação de rótulas na barra externa de conexão, entre outras duas rótulas instaladas previamente. Embora as rótulas deste sistema sejam compatíveis com os pinos de fixação utilizados nos sistemas Secur-U e KE, o mesmo não acontece com as barras externas, uma vez que este sistema utiliza barras externas com uma variação de diâmetro comparativamente com os dois sistemas anteriores (Tabela 2) (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). As barras conectoras utilizadas neste sistema são compostas por titânio, fibra de carbono ou alumínio, o que permite que o diâmetro da barra de conexão seja aumentado e, consequentemente, aumente a sua rigidez, sem que haja um aumento significativo o seu peso (Kraus et al., 2003; Budsberg, 2005). Este aumento de rigidez permite que para o mesmo tipo de fracturas sejam utilizadas configurações de FEE mais simples, comparativamente com outros sistemas, diminuindo assim a morbilidade causada pela interacção do pino de fixação com a musculatura (Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Montavon et al., 2009). 14 Figura 7 - Rótulas dos sistemas de conexão: A - Rótula Kirschner-Ehmer. B - Rótula Secur-U. C - Rótula IMEX-SK (adaptado de Corr, 2005)

26 Introdução Tabela 2 - Tamanho dos componentes de três sistemas de Fixação Esquelética Externa: Kirschner -Ehmer (KE), Secur-U e IMEX-SK. As barras conectoras externas são normalmente feitas de aço inoxidável, excepto as identificadas FC (fibra de carbono), T (titânio) e A (alumínio) (adaptado de Corr, 2005). Tamanho da rótula Diâmetro do pino de fixação Diâmetro da barra externa KE Pequeno mm 3.2 mm Médio mm 4.8 mm Grande 4.0 mm 8.0 mm Secur-U Pequeno mm 3.2 mm Médio mm 4.8 mm Grande 3.2 mm 9.5 mm (FC) IMEX-SK Miniatura mm 3.2 mm Pequeno mm 6.3 mm (FC+T) Grande mm 9.5 mm (FC+A) Configuração da estrutura dos FEE Os vários tipos de configurações estruturais dos FEE têm sido descritos e denominados numa grande variedade de formas. A uniformização desta nomenclatura tem surgido gradualmente a fim de facilitar a comunicação (Piermattei et al., 2006). Roe (1992) descreve dois sistemas de classificação baseados no número de planos de fixação, no número de lados no mesmo plano e na utilização de pinos completos ou incompletos, onde, no primeiro os fixadores são definidos em Tipo I, Tipo II e Tipo III e no segundo estas categorias são mais descritivas (Roe, 1992) Configuração Tipo Ia unilateral uniplanar É uma configuração simples, que utiliza apenas meios pinos de fixação unidos a uma barra externa de conexão colocada somente de um lado do membro, sendo assim uma construção unilateral uniplanar (Roe, 1992; Lewis et al., 2001; Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Piermattei et al., 2006). Neste grupo, incluem-se 3 subtipos (Figura 8): Rótula dupla: foi o primeiro aparelho de fixação esquelética externa usado em Medicina Veterinária, denominado simplesmente estrutura de Kirschner-Ehmer (Figura 8A) (Roe, 1992; Piermattei et al., 2006). Barra simples: nesta estrutura são usados somente rótulas simples que unem os pinos de fixação à barra externa de conexão (Figura 8B e 9A) (Roe, 1992; Piermattei et al., 2006). Barra dupla: tal como na barra simples, esta estrutura utiliza apelas rótulas simples que ligam os pinos de fixação a duas barras de fixação (Figura 8C) (Roe, 1992; Piermattei et al., 2006). 15

27 Introdução Configuração Tipo Ib unilateral biplanar Esta estrutura é constituída por dois sistemas do tipo Ia barra simples, aplicados com um ângulo de 60 a 90º um do outro (Figura 8D, 9B e 21C). As barras externas de conexão podem ser interligadas, aumentando assim a rigidez do sistema (Roe, 1992; Lewis et al., 2001; Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Corr, 2005; Piermattei et al., 2006). Figura 8 - Configuração Tipo I. A - Tipo Ia rótula dupla. B - Tipo Ia barra simples. C - Tipo Ia barra dupla. D - Tipo Ib (adaptado de Piermattei et al., 2006). Figura 9 - A - Imagem radiográfica de um fixador externo com uma configuração Tipo I. B - Imagem radiográfica de um fixador externo com configuração Tipo Ib (imagens gentilmente cedidas pelo HVTM). 16

28 Introdução Configuração tipo II bilateral Consiste em pelo menos um pino de fixação completo inserido no segmento proximal e um outro no segmento distal do osso fracturado, que são unidos a duas barras externas de conexão, uma de cada lado do membro (Figura 10 e 11) (Roe, 1992; Kraus et al., 1998; Corr, 2005; Piermattei et al., 2006). Tipo IIa: este sistema utiliza somente pinos de fixação completos. Há alguns problemas com a aplicação desta técnica, nomeadamente a dificuldade da aplicação de todos os pinos de fixação no mesmo plano, de modo a permitir a ligação com a barra externa de conexão (Figura 10A) (Piermattei et al., 2006). Tipo IIb: utiliza meios pinos em associação com os pinos completos, eliminando assim o problema do sistema IIa (Figura 10B e 11) (Piermattei et al., 2006). Figura 10 - Configuração Tipo II. A - Tipo IIa pinos completos. B - Tipo IIb meios pinos (adaptado de Piermattei et al., 2006). Figura 11 - Imagem radiográfica de uma configuração Tipo II (imagem gentilmente cedida pelo HVTM) Configuração tipo III bilateral biplanar: Esta é uma associação entre o sistema do tipo Ia e o sistema II, normalmente colocados com 90º um do outro (Figura 12 e 13) (Lewis et al., 2001; Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Corr, 2005). Dos sistemas até agora apresentados, este é o que confere uma maior estabilidade, sendo utilizado principalmente em fracturas cominutas de tíbia, podendo também ser aplicado a fracturas de rádio (Corr, 2005; Piermattei et al., 2006). 17

29 Introdução Figura 12 - Configuração Tipo III. A - Tipo III, vista lateral. B - Tipo III, vista proximodistal (adaptado de Piermattei et al., 2006). Figura 13 - Imagem radiográfica de uma configuração Tipo III (imagem gentilmente cedida pelo HVTM). A configuração Tipo I é a menos rígida. A configuração do Tipo II é normalmente utilizada em fracturas de tíbia, rádio e ulna, e é 100% mais rígida que a configuração do tipo I. Como já foi referida, a configuração Tipo III é a mais rígida, sendo assim a que proporciona uma maior estabilidade (Bouvy et al., 1993) Combinação de FEE com cavilha intramedular (tie-in) Normalmente, as fracturas de úmero e fémur não são estabilizadas com FEE do Tipo II e III, uma vez que a posição anatómica destes ossos e a sua cobertura muscular não permite que lhes sejam aplicados FEE bilaterais. Assim, para compensar a falta de resistência e rigidez dos fixadores externos do Tipo I, pode ser utilizada uma cavilha intramedular, que é depois incorporada no FEE (Figura 14 e 15). Esta configuração, designada por tie-in, é aplicada principalmente em fracturas umerais e fémurais, podendo também ser usada em fracturas de tíbia (Kraus et al., 2003; Corr, 2005; Johnson e Hulse, 2007). Para além de conferir uma maior estabilidade, a configuração tie-in previne a migração da cavilha intramedular (Lewis et al., 2001; Beale, 2004). 18