(A Reforma d )Os Cuidados de Saúde Primários em Portugal

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1 III Jornadas sobre Contratualização em CSP do Algarve - Participação, - Compromisso - e Alinhamento (A Reforma d )Os Cuidados de Saúde Primários em Portugal Henrique Botelho Coordenador Nacional para a Reforma do SNS Área dos Cuidados de Saúde Primários 14 de dezembro de 2016

2 Declaração de Interesses 1. Médico de Família de uma USF Modelo B (Manuel Rocha Peixoto). 2. Ex-Coordenador da ERA Norte / MCSP ( ) que iniciou o processo de Reforma dos CSP. 3. Defensor do SNS Universal, Geral e Previdente onde o direito à saúde continue a ser um bem imaterial e não tratado como uma mera mercadoria transacionável. 4. Defensor da transparência, prestação de contas públicas das instituições e da discriminação positiva aos profissionais. 5. Defensor de CSP encarados como Base Estruturante dum sistema organizado em Rede.

3 Portugal - Início dos anos 70 No inicio dos anos 70 Portugal apresentava indicadores sócio-económicos e de saúde muito desfavoráveis no contexto da Europa Ocidental de então: -Taxa de mortalidade infantil: de 58.6 %0 - Aproximadamente médicos para uma população com apenas um pequeno incremento populacional ao longo destes 30 anos - De 63% de Partos domiciliários A capacidade de financiar os serviços públicos da saúde era muito limitada - a despesa com a saúde em 1970 era de apenas 2,8% do PIB

4 Portugal Evolução política e Saúde Implantação do Regime Democrático Constituição da República Criação do SNS (modelo) Especialidade e Carreira de CG / MGF Aprendizagem (Universidades) Início da Reforma da CSP (USF). (...) Crise económica Intervenção troika (BE, CE, FMI) (Novembro) Relançamento da Reforma 2015 / 2016

5 CONSTITUIÇÃO DA RÉPUBLICA ARTIGO 64.º (Saúde) 1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover. 2. O direito à protecção da saúde é realizado pela criação de um Serviço Nacional de saúde universal, geral e gratuito,. 3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado: a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação; b) Garantir uma racional e eficiente cobertura médica e hospitalar de todo o País;

6 SNS - Financiamento O SNS é financiado através do OE segundo os princípios dum seguro público de saúde para todos: 1. SOLIDARIEDADE (redistribuição) Pagar de acordo com o rendimento Receber de acordo com a necessidade 2. PREVIDÊNCIA (pré pagamento) Pagar quando jovem, robusto e são Receber quando idoso, frágil e doente 3. UNIVERSALISMO (Inclusão) É para todos Ninguém é excluído C. Sakellarides

7 OMS - Relatório Mundial de Saúde A Melhoria dos indicadores de saúde em Portugal (30 anos) Redução de 71% na Mortalidade Perinatal Redução de 86% na Mortalidade Infantil Redução de 89% na Mortalidade das Crianças 1 4 anos Redução de 96% na Mortalidade Materna

8 Resolução do Conselho de Ministros n.º 157/2005 Determina a criação de uma estrutura de missão para a reforma dos cuidados de saúde primários, e nomeia o Coordenador. Luís Pisco Armando Brito de Sá Carlos Alberto Nunes Cristina André Correia Horácio Covita João Moura dos Reis João Rodrigues José Luís Nunes José Miguel Fragoeiro Mª do Carmo Ferreira Manuela Branco António Jorge Barroso Arquimínio Eliseu Henrique Botelho Lurdes Guerreiro Regina Sequeira Carlos novembro de 2005

9 A evidência científica a nível internacional indica que os sistemas de saúde baseados em cuidados primários efectivos, com profissionais altamente treinados e exercendo na comunidade, prestam cuidados com maior efectividade, tanto em termos de custos como em termos clínicos, em comparação com os sistemas com uma fraca orientação para os cuidados primários. Starfield B. Primary Care. Balancing health needs, services and technology. Oxford University Press;1998

10 Um CS é, e se não é deveria ser, um serviço de proximidade. Pequeno na dimensão, leve na estrutura, simples na organização, afável na relação que estabelece com os utilizadores, fácil no contacto (Henrique Botelho, 2001)

11 A Inovação Organizacional uma vontade A reforma dos cuidados de saúde primários é, em primeiro lugar, a criação de contextos organizacionais favoráveis à mudança de comportamentos. CE UAG DE Liderança Conselho Comunidade UCSP CC Governação Clínica UCSP USF CS UCC USF CS UCC USF USF USF UCSP USF USP URAP 2007

12 Unidades de Saúde Familiar (USF) Características Inovadoras - I Adesão voluntária Equipas que se escolhem Pequenas equipas multiprofissionais auto-organizadas (5 a 9 médicos; 5 a 9 enfermeiros; 4 a 7 secretários clinicos) total: 15 a 25 elementos (modelo de microautogestão regulada) Autonomía organizativa, funcional e técnica Contratualização de uma carteira básica de serviços Carta de Compromisso com objectivos e metas contratualizados anualmente. H. Botelho / V. Ramos

13 Unidades de Saúde Familiar (USF) Características Inovadoras - II Avaliação / prestação de contas. Sistema retributivo sensível à carga de trabalho e ao desempenho (Modelo B) Remuneração-base (Fixa) Suplementos (aumento da lista de usuários; domicilios; alargamento do horário da USF) Compensações (actividades específicas; Carteira adicional de serviços) (acessibilidade, qualidade, eficiência, desempenho económico e outcomes). Auto-regulação Trabalho em equipa = chave mestra H. Botelho / V. Ramos

14 Unidades de Saúde Familiar (USF) Carteira Básica de Serviços Saúde infantil (RN, Criança, Adolescente) Saúde da mulher (PF, vigilância Gravidez) Saúde geral de Adultos e Idosos Doenças Crónicas (Diabetes, HTA, DPOC, ) Doença Aguda (no próprio dia) Cuidados de Enfermagem Atendimento no Domicílio Vacinação Docência / Investigação

15 OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS ORGANIZACIONAIS NOS CSP Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa Três investigadores do Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro que faz o ponto da situação em matéria de cuidados primários e enuncia algumas recomendações quanto ao futuro. Para que os resultados sejam os esperados, há que apostar no trabalho em equipa, em listas de utentes, maior acessibilidade, num pagamento diferenciado e em sistemas de informação competentes. Cada vez mais os cuidados de saúde primários são entendidos como a base dos sistemas de saúde. Tempo Medicina Online número 1180 de

16 reformas da liderança (em continuidade) Recomendam-se: reformas que substituam o comando-controlo autoritário e o laissez-faire descomprometido do estado, por uma liderança com base na negociação participativa e inclusiva exigida pela complexidade dos sistemas de saúde contemporâneos

17 ELANÇAR EFORMA

18 COORDENAÇÃO NACIONAL CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS MISSÃO Expansão e melhoria da capacidade da rede de cuidados de saúde primários, dando início a um novo ciclo que relance um processo interrompido para a melhoria da qualidade e da efetividade da primeira linha de resposta do SNS. VISÃO Um SNS baseado nos CSP, promotor de Equidade e garantindo Acesso a cuidados de Proximidade, com Resolutividade, Continuidade, Qualidade e Eficiência. Referencial: Programa do Governo e Despacho de Nomeação 200 /2016

19 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Definição duma Estratégia e um Plano Operacional criar as condições estruturais para que o Relançamento e desenvolvimento da Reforma dos CSP iniciada em 2005 de acordo com o Programa do XXI Governo. Uma primeira preocupação Informação, Transparência e Prestação de Contas através do Portal SNS onde todos os passos, monitorização e resultados desta construção têm vindo a ser prestados, nomeadamente quanto à intenção de atribuir uma Equipa de Saúde Familiar a todos os residentes em Portugal.

20 Estratégia orientada por Valores FOCO NOS ORIENTAÇÃO TRANSPARÊNCIA PRESTAÇÃO DE CONTAS RESULTADOS EM SAÚDE PELO PROCESSO DE CUIDADOS CENTRALIDADE NAS PESSOAS CULTURA DE GOVERNAÇÃO CLÍNICA E DE SAÚDE MODERNIZAÇÃO E QUALIFICAÇÃO ORGANIZACIONAL E GESTIONÁRIA DOS ACES EIXOS ESTRATÉGICOS SISTEMA DE INFORMAÇÃO AO SERVIÇO DE TODOS VALORES

21 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para Gestão de Utentes RNU - Gestão de Recursos Humanos - Recrutamento simplificado e transparente (Portal do SNS BI da Reforma) - Mobilidades - Enfermeiro de Família (Portaria n.º 281/2016 de 26 de outubro) - Regime de Incompatibilidades - Aumentar a Resolutividade dos CSP

22 Aumentar a resolutividade dos CSP - Investimento Estratégico Em 2016 iniciaram-se algumas experiências-piloto em ACeS: Saúde Oral (contratando Médicos Dentistas; ARS LVT e Alentejo)) Saúde da Visão (parceria com a Oftalmologia do CH S. João) Realização de espirometrias (ARS Algarve e Alentejo) Em 2017 serão incrementados nos CSP: A Fisioterapia/Reabilitação A realização de ECG e MAPA E, após a avaliação dos resultados das experiências-piloto, os projectos iniciados 2016 serão alargados progressivamente a outros ACeS

23 Aumentar a resolutividade dos CSP - Rede Espirometrias ESPIROMETRIAS (Despacho n.º 6300/2016 de 12 de maio) Experiências piloto implementadas nas ARS do Alentejo e Algarve Finalidade: As Administrações Regionais de Saúde assegurem que, até final do ano de 2017, todos os ACES possuam: a) Consultas de apoio intensivo à cessação tabágica, de acordo com as necessidades dos utentes e a sua distribuição geográfica, devendo existir pelo menos uma consulta por ACES; b) Acesso a espirometria, que deverá ser garantido por meios próprios, visando o aumento do diagnóstico da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e o acesso a tratamento adequado, em articulação com as instituições hospitalares, nos termos da Norma de Orientação Clínica da Direcção -Geral da Saúde n.º 028/2011 de 30 de setembro de 2011, actualizada em 10 de setembro de 2013; c) Acesso a tratamentos de reabilitação respiratória, de acordo com as necessidades dos utentes e a sua distribuição geográfica.

24 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Qualificação da Prescrição De acordo com o Plano Estratégico e Operacional apresentado no final de fevereiro, encontra-se já em fase de arranque um Grupo de Projecto que, com o apoio do Infarmed, reflicta e formalize um conjunto de propostas para a Qualificação da prescrição, dispensa e utilização do medicamento.

25 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Estudos Encontram-se em fase inicial quatro estudos que consideramos de elevada importância, referentes a questões relacionadas com 1. custo-efectividade da Reforma; 2. a Reforma dos CSP no quadro da AP; 3. Padronização das listas de utentes por carga de trabalho induzida de acordo com as suas características e contexto; 4. Acesso ao SU hospitalar.

26 Health expenditure as a share of GDP, 2013 (or nearest year)

27 5.1 Health expenditure per capita, 2015 (or nearest year) HEALTH AT A GLANCE: EUROPE 2014 OECD 2016

28 UCSP 51 USF-A 201 USF-B 192 T - 444

29 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Nova Contratualização ( ) Instrumento de gestão por objectivos FINALIDADE: obtenção de resultados em saúde num contexto de boas práticas. Contratualizar através da negociação de um plano de acção plurianual (3 anos) com metas anuais. Processo centrado no doente (pessoa/cidadão), focado nos resultados, orientado pelo processo de cuidados A gestão dos percursos integrados em saúde

30 Despacho do SEAS n.º 20/2016 De 7 de janeiro Nomeia o Coordenador Nacional para a Reforma do Serviço Nacional de Saúde na área dos Cuidados de Saúde Primários, bem como a Equipa de Apoio, e define genericamente as suas funções e competências. Henrique Botelho Alcindo Maciel Barbosa Carlos Nunes José Luís Biscaia Manuel Oliveira Patrícia Barbosa OBRIGADO cncsp@cncsp.min-saude.pt Dezembro 2015

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33 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Novas USF e Cobertura Assistencial A constituição de 30 novas USF (Mod A) assim como as 25 transições de modelo A para B, de acordo com as vagas definidas para 2016 através do Despacho Conjunto dos ministérios da saúde e das finanças n.º 6739-A/2016 de 20 de maio, terão até final do ano uma taxa de execução que prevemos de 100% ficará identificado como o ano em que mais famílias e cidadãos passaram a usufruir do direito de acesso aos cuidados duma equipa de saúde familiar.

34 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Gestão de Utentes A adopção de critérios e procedimentos únicos e adequados na inscrição dos utentes no RNU garantirá a sua boa gestão quanto a: - Constituição de listas de utentes por médico de família/equipa de saúde familiar, inscritos preferencialmente por processo familiar e respeitando os intervalos de dimensão padronizada legalmente previstos; - Actualização simples, efectiva e em tempo real, impedindo duplicados e erros; - O exercício dos direitos e deveres dos cidadãos no acesso aos seus dados, sua actualização e exercício das suas preferências, nomeadamente garantindo, sempre que possível, a livre escolha da equipa de saúde familiar.

35 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Gestão de RH Recrutamento MGF Simplificação (abolição da entrevista); maior transparência (BI); escolha por unidade funcional. Mobilidade Procedimento anual, âmbito nacional, multiprofissional MGF critérios seriação em discussão com Sindicatos

36 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Enfermeiro de Família ENFERMEIRO DE FAMÍLIA (Portaria n.º 281/2016 de 26 de outubro) Publicada a Portaria que visa consolidar as bases da metodologia do trabalho do enfermeiro de família, ao mesmo tempo que se pretende optimizar as condições para o exercício da actividade do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde familiar no âmbito das USF e UCSP, e se procurará estabilizar a dotação de enfermeiros afectos aos Cuidados de Saúde Primários, de modo a garantir que todos os portugueses tenham enfermeiro de família atribuído. Para o efeito, a portaria procede ainda à criação do grupo de trabalho para o desenvolvimento e acompanhamento de boas práticas do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde familiar no âmbito da equipa de saúde familiar e demais equipas dos cuidados de saúde primários.

37 Definição dum quadro de INCOMPATIBILIDADES 1. O modelo de organização em USF (sobretudo em Mod B) exige a disponibilidade plena dos profissionais para o cumprimento do compromisso assistencial. 2. Os profissionais a tempo inteiro esgotam toda a sua carga de trabalho contratada na USF. 3. Mesmo o trabalho suplementar que eventualmente ocorra fora da USF, ou as acumulações de funções privadas, deverão ser sempre ser autorizadas pelo Conselho Geral da USF e nunca poderão colocar em causa o compromisso assistencial da equipa (Este princípio encontra-se já implícito no DL 298/2007). 4. Nas USF de modelo B, com uma remuneração mista sensível ao desempenho, existe um conflito de interesses com o exercício de actividade privada similar dirigida a utentes da própria USF. 5. A aplicação destas incompatibilidades e correspondentes mecanismos regulamentares a negociar com as correspondentes estruturas sindicais, terá de prever um prazo de adaptação para os profissionais. 6. Sem esta definição de incompatibilidades dificilmente poderá ser defendido, melhorado ou aperfeiçoado o modelo remuneratório das USF modelo B.

38 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Recrutamento transparente de MF A alocação de novos médicos de família através das duas fases concursais (julho e novembro) está a desenvolver-se da forma mais rápida e transparente que alguma vez aconteceu. Dos profissionais aos cidadãos é hoje perfeitamente acessível e identificável através do Portal SNS (BI da Reforma) em que zonas e unidades faltam médicos de família, por ARS, por ACeS e por Unidade Funcional (USF / UCSP).

39 Aumentar a resolutividade dos CSP - Investimento Estratégico Há características dos CSP que são muito positivas, nomeadamente a maior proximidade aos cidadãos, que só por si é facilitadora de uma cobertura que se deseja universal da população e de uma intervenção global que envolva o cidadão/doente, a família, os cuidadores formais e informais e a própria comunidade; Os CSP caracterizam-se por intervir em todas as fases da prestação de cuidados: na promoção e proteção da saúde, na prevenção da doença, do diagnóstico precoce, na terapêutica apropriada, na reabilitação e na reinserção social; Há suficiente evidência que atribui aos CSP de boa qualidade e bem organizados uma maior eficácia, eficiência e efetividade;

40 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Estudos Estudo 1 Estudo dos Custos e Consequências das Unidades de Saúde Familiar (USF) na perspectiva da reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) do Serviço Nacional de Saúde (SNS). O estudo deverá avaliar o modelo USF, em comparação com o modelo UCSP, em termos dos seus custos e consequências, Medições: Medição de custos; Medição de consequências: mortalidade e morbilidade; custos evitados O estudo será coordenado pelo Prof. Julian Perelman (ENSP, Universidade NOVA de Lisboa), que será também o investigador principal. Farão também parte da equipa: * Marisa Miraldo (Imperial College, Londres, UK); Joana Alves (ENSP, Universidade NOVA de Lisboa); Giuliano Russo (Oxford Policy Management, Oxford, UK); Alexandre Lourenço (Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, NOVA School of Business and Economics); Um bolseiro com grau de mestre, a contratar.

41 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Estudos Estudo 2 Avaliação do impacto da reforma dos cuidados de saúde primários no seio da administração pública. Este estudo deverá permitir identificar consequências do seu impacto nas suas diferentes vertentes e ponderar a necessidade do seu aprofundamento e melhoria, nomeadamente nas seguintes área/domínios: Governação O que mudou na promoção da transparência, da acessibilidade, da qualidade? Que estratégias de promoção da Qualidade Organizacional? Impacto dos diferentes níveis de autonomia (de gestão vertical para uma gestão em rede) Inovação Como é/foi feita a integração/utilização/incorporação da inovação nos CSP e no SNS? Recursos Humanos O que mudou na gestão e qualificação das competências dos profissionais? O que mudou na sua gestão estratégica recrutamento, mobilidade? Gestão da mudança Que promoção da participação, inclusão, capacitação? Desempenho Houve melhoria do acesso, da qualidade, da sua eficiência? São mais atractivos para os profissionais de saúde e para aos cidadãos? O estudo será coordenado pelo INA em articulação com o Coordenador para a reforma do SNS na área dos CSP.

42 As grandes mudanças em curso na área dos CSP em 2016 e perspectivas para 2017 Estudos Estudo 3 Padronização das listas de utentes por carga de trabalho induzida de acordo com as suas características e contexto; Este estudo visa aprofundar a tentativa de validar um conjunto de variáveis de contexto e construir a métrica correspondente que se revelou impossível de realizar em 2006 por comprovada falta de fiabilidade da informação disponível numa altura onde a informatização dos CSP se encontrava a dar os primeiros passos. Estudo 4 Acesso ao SU Hospitalar Porque veio cá? Pretende-se com este estudo caracterizar as razões porque possuindo a população uma alta taxa de cobertura em Saúde Familiar, recorre tão frequentemente ao SU hospitalar. Os 2 estudos serão da realizados pelo Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP). Já foi publicado o Despacho que determinou a constituição duma Equipa de Acompanhamento que será coordenada pelo Professor Constantino Sakellarides.

43 BI da Reforma - Um instrumento de Governação e Transparência Recursos Humanos Profissionais Equipas de Saúde Familiar Aposentações Internos MGF Recrutamento MGF Unidades Funcionais USF UCC Centro de Resultados Em desenvolvimento

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46 Revisão Constitucional de 2005 ( ) Artigo 64.º Saúde 2. O direito à protecção da saúde é realizado: a)através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito;

47 Serviço Nacional de Saúde (SNS) A mais importante peça do Sistema de Saúde Constituição da República (rev. 2005) n.º 3 do artigo 26.º d)disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade; e) Disciplinar e controlar a produção, a distribuição, a comercialização e o uso dos produtos químicos, biológicos e farmacêuticos e outros meios de tratamento e diagnóstico;

48 O Relançamento da Reforma em 2016 Aspectos a corrigir / melhorar - Aperfeiçoar a Contratualização - (Resultados - indicadores compostos - IDG) - A Implementação da Especialidade de Enfermagem de Família - Disponibilizar novas profissões na APS (Psicólogos, Nutricionistas, Fisioterapeutas, Saúde Oral, Saúde Visual, - Melhorar o SI (BD, PEM, PDF, Monitorização, ) Dar uma Equipa de Saúde Familiar a cada residente em Portugal