Vigilância Populacional de Doença Pneumocócica Invasiva em Goiânia, Brasil. Ana Lúcia S. S. Andrade

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1 Vigilância Populacional de Doença Pneumocócica Invasiva em Goiânia, Brasil Ana Lúcia S. S. Andrade

2 3 IPTSP

3 Anos de Vida Perdidos por Incapacidade e Morte Prematura INFECÇÕES TRATO RESPIRATÓRIO BAIXO INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO BAIXO HIV-AIDS HIV-AIDS 84,5 91,0 DEPRESSÃO UNIPOLAR DEPRESSÃO - BIPOLAR DIARRÉIAS DIARRÉIAS DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO DOENÇAS NEGLIGENCIADAS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS DOENÇAS CEREBROVASCULARES DOENÇAS CEREBROVASCULARES MALÁRIA MALÁRIA 49,2 46,5 67,5 62,0 58,6 56,6 ACIDENTE DE TRÂNSITO ACIDENTE DE TRÂNSITO TUBERCULOSE TUBERCULOSE 34,7 38,7 Anos de Vida Ajustado por Incapacidade (milhões) Adaptado de: Hotez et al. N Engl J Med, Sept 2007;357:

4 Mortes Anuais em Crianças < 5 anos Causas Mundo Paises Américas N % N HIV/AIDS Diarréia % 1 12 Sarampo <1 Malária <1 Infecção Respiratória Aguda Causas neonatais Causas externas Outras Total Fonte: World Health Report, 2005

5 Principais causas de morte por Doenças Preveníveis por Vacina em < 5 anos Doença pneumocócica* Sarampo Hib Rotavirus* Tetano HepB Modificado de:

6 Gastos com pneumonia Ministério da Saúde - Brasil Ano Custos por admissão (U$) Custos por ano (U$) Modificado de Fuchs et al, Paediatric Respiratory Reviews (2005) 6, 83 87

7 CENÁRIO 1999 Era das Vacinas Conjugadas 1999 Programa Nacional Imunizações Vacinação H. influenzae b Prevenção Meningites Qual o Impacto da Vacinação Hib nas Pneumonias Pediátricas?

8 Linha de base epidemiológica CENÁRIO 1999 Qual o Impacto da Vacinação Pneumocócica na redução das pneumonias pediátricas, na redução dos sorotipos vacinais?

9 PNEUMONIAS - REDE DE VIGILÂNCIA N GOIÂNIA 90% Pneumonias infância Centros de Saúde Hospitais Km

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11 DEFINIÇÃO DE CASO Pneumonia Radiológica Clínica: Algoritmo OMS Raio X: Foto digital Consolidação Alveolar e/ou Derrame Pleural

12 TRIAGEM AMBULATORIAL Centros de Saúde Pneumonias com Rx tórax compatível etiologia bacteriana Central de Regulação Médica - Internação Base de dados administrativa Monitoramento Online Recrutamento de Pneumonias Andrade et al. Int Journal Epidemiol, 2004

13 Vigilância hospitalar das pneumonias 976 crianças as (16 meses de vigilância) Confirmação do diagnóstico radiológico por 2 radiologistas seniors 74% de pneumonias confirmadas por raio-x N = 724 casos de pneumonia Andrade et al. Int Journal Epidemiol, 2004

14 Incidência de pneumonias bacterianas n /Total Incidência x 10 5 RR P Idade (meses) / , / ,4 3,38 <0,001 Sexo Feminino 327/ ,5 1 0,049 Masculino 397/ ,8 1,17 0,03 Total 724/ ,3 Andrade et al. Int Journal Epidemiol, 2004 Andrade et al., Cad Saude Publ, 2004

15 Incidência de pneumonia por em < 5 anos N Goiânia Km Incidência X ,5 245,5 515,5 515,5 857,0 857,0 1277,9 1277,9 2381,0 63% dos casos Andrade et al. Cad Saude Publica; 20(2):

16 Estrato Sócio Econômico por distrito de acordo com salário do chefe da família N % chefe família com 2 salários mínimo Alta renda Renda intemediária Km Baixa renda Renda muito baixa Fonte: IBGE 2000

17 Cenário Atual - Brasil Cenário Atual - Brasil Disponibilidade de vacina pneumocócica conjugada eficaz Alto custo por dose da vacina Alto custo por dose da vacina Falta de estudos que comprovem a carga da infecção pneumocócica na infância

18 2ª. etapa Vigilância Populacional Objetivo: carga da infecção pneumocócica/100 mil cças 28 dias-36 meses Meta: 95% cobertura casos Locais de captação: Pronto Atendimento e Hospitais 26 unidades saúde 200 profissionais na vigilância

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20 META Subsidiar o Programa Nacional de Imunizações na avaliação do custo efetividade da introdução da vacina pneumocócica conjugada nos serviços de saúde

21 Crianças Elegíveis febre 39 o C, suspeita clínica pneumonia, meningite ou outra doença pneumocócica Serviços de Pronto Atendimento

22 Serviços de Pronto Atendimento Unidades básicas de saúde Hospitais conveniados Coleta de Sangue, liquor/fluidos e RX tórax

23 PRONTO ATENDIMENTO PEDIÁTRICO SETOR SAÚDE Goiânia SUS CONVENIADOS PRIVADO HOSPITAIS DE REFERÊNCIA HOSPITAIS AMBULATÓRIOS PROGRAMA PSF

24 SISTEMA DE REFERÊNCIA SETOR SAÚDE Sem Pediatras Com pediatras PSF PSF Ambulatórios Ambulatórios Hospitais Hospitais Públicos Públicos e Privados Privados Hospitais de Referência Tipo I Tipo II-III

25 VIGILÂNCIA DE CASOS ELEGÍVEIS VIGILÂNCIA PASSIVA CARTAZES COM DIVULGAÇÃO DA VIGILÂNCIA VIGILÂNCIA ATIVA DEMANDA ESPONTÂNEA AMBULATÓRIOS E HOSPITAIS (26 CENTROS) COMDATA CENTRAL DE REGULAÇÃO CASOS INTERNADOS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DA VIGILÂNCIA CALL CENTER (IPTSP)

26 FLUXOGRAMA DA VIGILÂNCIA Casos Elegíveis PRONTO ATENDIMENTO RX Tórax (foto digital) Formulários Sangue (Ped Plus) LCR / LP (Agar chocolate/criotubos) Radiologista LACEN GERÊNCIA DA VIGILÂNCIA (IPTSP) E n t r a d a de D a d o s Adolfo Lutz/SP

27 REDE DE VIGILÂNCIA DE DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA N # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # Km Goiânia Centros de Saúde Hospitais Distrito Sanitário

28 CENÁRIO NOS SERVIÇOS DE PA PRÉ VIGILÂNCIA 1. Carência de recursos humanos e qualificação 2. Limitações de espaço físico 3. Carência de pediatras para a demanda do PA 4. Alta rotatividade de pediatras e pessoal técnico 5. Carência de insumos 6. Tratamento presuntivo das pneumonias Sem confirmação RX de tórax e hemocultura 7. Uso prévio de antibiótico 8. Laboratório: hematológico e bioquímica

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30 300 crianças Pneumonia Adquirida na Comunidade 2 coletas de sangue simultâneas 6 ml 2 ml 72% (+) 35% (+) P<0,01 Volume do sangue coletado é crucial para detecção do pneumococo Metersky ML et al. Am J Respir Crit Care Med 2004:169: Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia.

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34 Taxa de contaminação hemoculturas Tintura iodo Iodo-povidina Álcool Iodo-povidina+álcool Total emergência oncologia, UTI pediatria, UTI cirurgia, UTI Total * p < 0,01 Calfee DP. J Clin Microbiol 2002;40:

35 Desafio Redução das taxas de contaminação de hemoculturas

36 Taxa de Contaminação* S. Coagulase negativo 3,5% Bastonetes Gram + 1,1% S. viridans 0,3% * N = dados preliminares

37 Rastreabilidade da Aderência ao Protocolo de Coleta para Hemocultura Não aderência do coletador Não aderência do coletador 1 - Não lavar as mãos 2 - Fazer bola de algodão sem luvas, sem lavar as mãos 3 - Utilização de iodo-povidina seguida de álcool 4 - Tempo de espera para secagem da iodo-povidina < 1 minuto 5 - Palpação da veia com dedo, ou com a luva não estéril após antissepsia do local 6 - Coleta de pequeno volume de sangue, insuficiente para crescimento bacteriano e suficiente para crescimento e predomínio de contaminantes 7 - Não desinfecção da garrafinha 8 - Desinfecção da garrafinha com algodão já utilizado na desinfecção do braço da criança

38 Rastreabilidade da Aderência ao Protocolo de Coleta para Hemocultura Não aderência da mãe da criança Não aderência da mãe da criança 1 - Recusa por motivos de demora no atendimento 2 - Criança tossindo, espirrando próximo ao local da punção

39 Período da Vigilância 23 Maio-10 Setembro de 2007 No. Mediana=13 Média = 15,2 (dp 9,0) N=1.353* Idade meses *dados preliminares

40 Perfil Epidemiológico dos casos detectados pela Vigilância* Atendimento inicial em Centro de Saúde 78,8% Temperatura 39º.C nas últimas 24h 75% Suspeita de pneumonia 92,3 Diagnóstico inicial sepse 0,4% Diagnóstico inicial bacteremia 7,5% Antibiótico últimos 7 dias 33,2% Tomou vacina pneumo conjugada 2,6% Tomou vacina pneumo polissacáride 0,4% Recusa 5,2% Encaminhado para internação 49,7% Óbito 0,1% * dados preliminares

41 COBERTURA DA VIGILÂNCIA Hospitais Unidades BásicasB 78,8% Centros de Saúde

42 Acurácia Preditiva Positiva do Diagnóstico Clínico de Pneumonia Padrão Radiológico Laudo N=1151 Acurácia Consolidação alveolar Opacidade indeterminada Infiltrado Intersticial Pneumonia bacteriana Pneumonia inespecífica Pneumonia não bacteriana ,7% ,6% 23 2,0% * dados preliminares

43 I S O L A M E N T O DE P N E U M O C O C O C O N S O L I D A Ç Ã O A L V E O L A R

44 I S O L A M E N T O DE P N E U M O C O C O Opacidade indeterminada Infiltrado intersticial Doença pequenas vias aéreas Normal

45 Distribuição espacial de pneumonia com condensação alveolar (critérios WHO) N RR=4,0 p<0,001 RR=3,2 p<0,001 RR=19,1 p<0,001 RR=11,4 p<0,008 Setor Censitário Km dados preliminares

46 Pontos Fortes da Vigilância Formação de Recursos Humanos da Rede para Vigilância de DPI e de pós-graduap graduação Stricto Sensu Diretrizes da Bioética Transporte de material contaminado intra-urbano Formação de Massa Crítica Interinstitucional para DPI Aumento da Acurácia cia Laboratorial para detecção do pneumococo Fortalecimento das Parcerias SES, SMS, Universidade, Rede Conveniada Detecção e Tratamento Precoce na capilaridade do Sistema de Saúde

47 Instituições Participantes Universidade Federal de Goiás DSC / IPTSP Secretaria de Estado da Saúde / GO LACEN, Hospital Materno Infantil, HDT Hospitais Conveniados Secretaria Municipal da Saúde / Goiânia Unidades Básicas Instituto Adolfo Lutz / SP FCM Santa Casa / SP

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49 Infecção pelo pneumococo Gotículas transportadas pelo ar aspiração portador nasofaríngeo contaminação por contiguidade alvéolo via hematogênica por contiguidade pneumonia otite média sinusite pleura pericárdio sangue empiema empiema sepse peritôneo peritonite joelho artrite/osteomielite meninges meningite Fonte: Adaptado Bogaert et al, 2004 Adaptado de: Bogaert et al. Lancet, 2004.