A COLUNA CERVICAL INST VEL TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA
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- Simone de Figueiredo Sacramento
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1 A COLUNA CERVICAL INST VEL TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA Dr. Patrick Cwie e Prf. Peter Andrews West General hspital Edinburgh - UK Traduçã autrizada pela ATOTW (#292) realizada pr Dr. Getúli R de Oliveira Filh, Hspital Gvernadr Cels Rams, Brasil. Crrespndências para sba@sba.cm.br PERGUNTAS Antes de cntinuar, tente respnder às seguintes perguntas. As respstas e explicações pdem ser encntradas n final d tutrial. 1. Descreva as clunas anatômicas da cluna cervical. 2. Quais sã as dificuldades ptenciais cm a via aérea? 3. Quais sã s sinais e sintmas da hiperreflexia autnômica? INTRODUÇÃO Existem cerca de cass de lesã medular aguda em s EUA a cada an. Esta é muitas vezes assciada a utrs traumas graves, cm u sem lesã cerebral traumática. Fatres de risc para lesã: Idade Juventude (cmprtament de tmada de risc) Os adults mais velhs (degeneraçã relacinada à idade e quedas) Sex: hmens mais d que as mulheres Álcl u us de drgas Clisões de veículs a mtr. Padrões de lesã incluem: Hiperlexã: devifd a batida na parte psterir da cabeça u desaceleraçã; frequentemente estável sem dan neurlógic. Hiperflexã-rtaçã: rtura cmplexa de ligaments psterires, pde causar lesã de raízes espinhais geralmente sem lesã medular. Carga axial ( cmpressã vertical): causa perda da altura pr rtura ds crps vertebrais; pde haver deslcament psterir causand lesã medular embra a cluna permaneça relativamente estável. Hiperextensã: devid à frça aplicada à parte anterir da cabeça u lesões cervicais pr mecanism de chicte graves, mais cmuns d que lesões de flexã, muitas vezes assciada cm lesã da medula (pr exempl, "fratura d enfrcad", um fratura de ambs s pedículs u pars interarticularis de axis (C2)). Hyperextensã-rtaçã: uma cmbinaçã altamente instável, assciada cm uma alta incidência de lesã medular. Flexã lateral: frequentemente assciada cm lesã pr flexã u extensã. Página 1 de 6
2 A fisipatlgia da lesã: Lesã primária prvca hemrragias micrscópicas na substância cinzenta e edema da substância branca da medula. A micrcirculaçã é prejudicada pr edema e hemrragia, e agravada pr vasespasm. Ocrre necrse das substâncias branca e cinzenta da medula. A funçã de nervs que atravessam a área da lesã é perdida. Aceleraçã e desaceleraçã, cm crre em acidentes autmbilístics e quedas, é mecanism mais cmum de mviments anrmais da cluna vertebral. Outras causas incluem a penetraçã pr balas e utrs bjets. Instabilidade A instabilidade pde ser definida cm "a perda de capacidade da cluna cervical sb cargas fisilógicas de manter relações entre as vértebras, de tal maneira, que a medula espinal u as raízes nervsas nã sã danificads u irritada e defrmidade u dr nã crre" (Leemans Calder, ver leitura adicinal). A cluna vertebral cnsiste de três clunas: Anterir: que cmpreende ligament lngitudinal anterir e a metade anterir d crp vertebral Média: cmpreendend a metade psterir d crp vertebral, disc, anel e ligament lngitudinal psterir Psterir: cmpsta pelas articulações, seus ligaments e pel ligament amarel. A perda de qualquer uma dessas clunas pde causar instabilidade. As regiões mais cmumente afetadas sã cervical (C1, C2 e C4-C6) e tórac-lmbar junçã (T11 a L2). instabilidade da cluna cervical também pde ser causada u agravada pr cndições crônicas artrite reumatóide, espndilite anquilsante, infecções, tumres u cndições cngênitas, cm síndrmes de Klippell-Feil u de Dwn. Avaliaçã d grau de lesã Página 2 de 6
3 Manifestações de lesã a nível cervical: paralisia u fraqueza de tds s membrs descnfrt respiratóri puls <60bpm pressã arterial <80mmHg Diminuiçã d peristaltism. Manifestações de lesã em nível trácic u lmbar: Paralisia flácida u fraqueza das pernas Chque medular Perda de sensibilidade da pele Arreflexia Sns intestinais ausentes Distensã vesical Perda de reflex cremastéric n sex masculin. A lesã escala de dan da American Spinal Assciatin (figura 1) é amplamente utilizada pr neurcirurgiões para auxiliar a avaliaçã. MANUSEIO Tds s pacientes cm traumas graves devem ser cnsideradas cm tend uma ptencial lesã da cluna cervical até prva em cntrári. Cuidads devem cmeçar n lcal d trauma para reduzir dan e preservar a funçã. Fazer a avaliaçã rápida d ABC (via aérea, respiraçã, circulaçã). Imbilizar e estabilizar a cabeça e pescç, usar clar cervical antes de passar para a maca. Tme cuidad cm tdas as transferências para nã agravar a lesã inicial. Lesões em C1 - C4 pdem resultar em paralisia respiratória, mas s avançs ns cuidads de trauma têm permitid que dentes sbrevivam cm a ajuda de respiradres. Abrdar utras lesões que necessitam de atendiment imediat. Liberand a imbilizaçã da cluna cervical A cluna cervical de pacientes acrdads e alertas pdem ser avaliada pela história de um mecanism de baix risc e exame físic nrmal (usand s critéris de Nexus u regra de cluna cervical cluna canadense). Dada a prbabilidade de traumatism cranian u utr trauma significativ iss nem sempre é pssível. Para esses pacientes, um tmgrafia cmputadrizada multi-slice deve ser realizada. O exame deve incluir d ss ccipital a T1 e permitir a recnstruçã sagital e crnal a fim de excluir instabilidade ligamentar. Iss deve ser feit assim que pssível e é acnselhável dentr de 72 hras. A TC tem uma sensibilidade muit alta, de frma que se nã huver uma frte suspeita de lesã, uma tmgrafia cmum pde ser usada para liberar a cluna cervical, minimizand as pssíveis cmplicações da imbilizaçã prlngada. Manusei das vias aéreas O anestesista pde precisar garantir uma via aérea de um paciente cm uma cluna cervical instável para reanimaçã u cirurgia subsequente, inclusive pr utras lesões traumáticas. É acnselhável realizar uma avaliaçã detalhada d déficit neurlógic antes da intubaçã, se pssível. O princípi básic é de manter a permeabilidade das vias aéreas, minimizand qualquer ptencial risc para a cluna cervical. Td paciente cm suspeita de lesã cervical deve ser cnsiderad prtadr uma ptencial via aérea difícil, devid a: Impssibilidade de cnseguir psicinament ideal causad pela estabilizaçã manual u pel clar cervical; Presença de sangue, secreções u edema secundáris à lesã inicial. A principal esclha para anestesista está entre intubaçã acrdad cm auxíli de fibrbrncscópi u intubaçã pr laringscpia direta cm estabilizaçã manual linear (u intubaçã pr fibrbrncscpia após induçã anestésica ). Página 3 de 6
4 A intubaçã acrdada pr fibrbrncscpia só deve ser tentada pr um médic experiente e nã é acnselhável em situações em que paciente nã pde ser cperativ (pr exempl, intxicaçã u traumatism cranian). O us cuidads de sedaçã e adequad de anestésics lcais pde facilitar prcess e minimizar qualquer respsta simpática. Uma dsagem de lidcaína tópica de até 9mg/Kg é aceitável, dada a pequena absrçã sistêmica. Esta pde ser cmbinada cm us cautels de sedaçã, pr exempl, uma infusã de remifentanil. A intubaçã acrdada pr fibrbrncscpia permite a anestesista avaliaçã neurlógica após intubaçã e antes d iníci da cirurgia. A laringscpia direta deve usar um mínim de frça. Muits precnizam a utilizaçã de um bugie para minimizar a frça necessária. Alguns estuds sugerem que nã há aument significativ de cmplicações, hipóxia u temp para intubaçã cm us d bugie. Vide laringscópis pdem melhrar a visã de laringscpia. Eles pdem exigir mens frça para bter a visualizaçã da laringe, mas só devem ser usads pr aqueles experientes n seu manusei nesta situaçã. O us de pressã cricóide para minimizar a regurgitaçã de cnteúds gástrics passiva pde ser necessári em pacientes cm estômag chei, mas pde pirar as cndições de intubaçã e pde pssivelmente agravar a instabilidade da cluna cervical. Sucçã deve estar ligada e de fácil acess. Recmendams estabilizaçã manual em linha d pescç, mantend n lugar da parte psterir d clar cervical para minimizar risc de mviment. Lesões da cluna vertebral alta cansam disfunçã respiratória significativa e esses pacientes necessitam de assistência respiratória para manter a xigenaçã e a eliminaçã de dióxid de carbn, mesm se nã huver uma intervençã cirúrgica urgente. O desenvlviment de receptres de acetilclina extrajuncinais pde causar hipercalemia após a administraçã de succinilclina. Pr ist esta nã deve ser utilizada decrridas 72 hras após a lesã. Cnduçã da Anestesia Embra a manutençã das vias respiratórias seja crucial, anestesista tem de manter uma pressã de perfusã para a medula lesada. Dada a pssibilidade de alteraçã hemdinâmica, buscams uma pressã arterial média de pel mens 80mmHg Mnitrizaçã invasiva da pressã arterial é brigatória para qualquer lesã da medula espinhal. Tal cm acntece cm utrs cass neurcirúrgics, grandes flutuações de pressã sã prvavelmente pires d que um únic episódi breve. A ventilaçã deve manter PaCO2 dentr da faixa nrmal ( 33-35mmHg ). Cateter vens periféric calibrs é necessári dada a pssibilidade de perda significativa de sangue e acess vens central é necessári para facilitar a infusã vaspressres n manusei d chque medular. Medidas seriadas de lactat séric pdem avaliar a prgressã de chque. Psicinament intraperatóri cuidads pde melhrar acess cirúrgic e diminui risc de cngestã vensa, pr exempl, pr cmpressã da veia cava inferir. Cirurgia da cluna vertebral é de alt risc para dans à áreas de pressã, especialmente as lhs. É crític que s lhs estejam bem prtegids, sem pressã externa. A avaliaçã de pacientes que apresentaram perda de visã após a cirurgia mstraram que a s fatres de risc fram: besidade, sex masculin, suprte de Wilsn, lnga duraçã da cirurgia e mair perda de sangue. Nós defendems us de um dispsitiv de fixaçã crâni para reduzir a mrbidade. Os requisits analgésics dependerã da natureza da cirurgia - alguns pacientes terã perdid sensaçã abaix d nível da lesã. Quand sensaçã permanece, as perações pdem ser particularmente dlrsas, devid à dissecçã ds músculs da cluna vertebral. Tds s pacientes precisarã de cuidads pós peratóris em lcais especializads em cuidads de pacientes altamente dependentes Página 4 de 6
5 Os pacientes devem ser psicinads n leit de terapia intensiva antes de ser despertads da anestesia. A decisã de extubar paciente é tmada cas a cas. Sempre duvide da capacidade d paciente ventilar adequadamente após cirurgias extensas u cm perda significativa de sangue, que aumentam as chances de necessidade de ventilaçã mecânica pós-peratória. Via de regra, uma capacidade vital enquant entubad superir a 20mg/kg indica que paciente pde ser extubad em sala de cirurgia. SITUAÇÕES ESPECIAIS Chque neurgênic Lesã medular cervical, particularmente transecçã, pde causar instabilidade cardivascular prfunda. A perda de vascnstriçã simpática resulta em acúmul de sangue n sistema vens, enquant ausência de estímul simpátic cardíac impede a taquicardia cmpensatória. Repsiçã vlêmica cuidadsa e intrduçã precce de vaspressres pde ajudar a cmbater a hiptensã. A mnitrizaçã invasiva é brigatória e deve incluir medidas de pressã vensa central. Hyperreflexia autnômica Nas semanas que seguem uma lesã medular alta (acima de T6), a estimulaçã d sistema nervs autônm pde levar a sintmas sistêmics prfunds, incluind hipertensã, taquicardia, rubr, sudrese e cefaleia. Um estímul, muitas vezes a partir da bexiga u intestin, faz cm que a cnduçã nervsa até a medula espinhal mas é blquead n nível da lesã. Um reflex é ativad, aumentand a atividade da parte simpática d sistema nervs autônm abaix da lesã. Ist resulta em espasms e vascnstriçã, que prvca um aument na pressã sanguínea. Ist é detectad pel cérebr mas, devid a lesã, nã há respsta. Para esses pacientes, anestesia espinhal pde ser útil, embra tecnicamente difícil. Cas cntrári, uma anestesia geral prfunda reduz risc de cmplicações. PONTOS PRINCIPAIS Lesã na cluna cervical é cmumente assciad cm utr trauma Manutençã das vias aéreas é fundamental, mas deve garantir que nã prvque dans à à medula espinhal Lesã na cluna cervical pde ser cmplicada pr insuficiência respiratória, chque neurgênic u, mais tarde, hiperreflexia autnômica RESPOSTAS 1. Existem três clunas anatômicas da cluna vertebral cervical que cntribuem para a estabilidade. A anterir é cmpsta pel ligament lngitudinal anterir e pela metade anterir d crp vertebral; a média cmpreende a metade psterir d crp vertebral, disc intervertebral, anel fibrs e ligament lngitudinal psterir; e a psterir cmpsta pelas articulações e s seus ligaments e pel ligament amarel. 2. Tds s pacientes cm lesões na cluna vertebral cervical devem ser cnsiderads cm tend vias aéreas ptencialmente difíceis, devid à presença de sangue, edema u secreçã u devid à incapacidade de se bter um psicinament ótim, dada a estabilizaçã manual u à presença d clar cervical. O paciente pde estar cnfus devid a traumatism cranian u intxicaçã u pde ter utr trauma significativ. 3. A hiperreflexia autnômica causa hipertensã, taquicardia, rubr, sudrese e dres de cabeça após a estimulaçã visceral em pessas que sfreram uma lesã medular alta. REFERÊNCIAS E LEITURAS ACONSELHADAS Leemans M. and Calder I.. The Unstable Cervical Spine. In: (eds) Jhnstn I., Harrp-Griffiths W. and Gemmell L. AAGBI Cre Tpics in Anaesthesia Chichester, UK: Wiley-Blackhall; p Página 5 de 6
6 American Spinal Injury Assciatin. ASIA Exam Sheet fr Internatinal Standards fr Neurlgical Classificatin f Spinal Crd Injury Available at (Accessed 18/01/2013). Nlan J.P and Wilsn M.E.. Ortracheal intubatin in patients with ptential cervical spine injuries. Anaesthesia (7): Pstperative Visual Lss Study Grup. Risk factrs assciated with ischemic ptic neurpathy after spinal fusin surgery. Anesthesilgy (1): Página 6 de 6
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