INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS. Fernanda Ribeiro Figueiredo

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Fernanda Ribeiro Figueiredo Lentes de contato dental Uma alternativa estética para dentes anteriores Florianópolis, 2012

2 Fernanda Ribeiro Figueiredo Lentes de contato dental Uma alternativa estética para dentes anteriores Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Prótese do INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE /SOEBRÁS - NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como requisito parcial à obtenção do titulo de Especialista Orientador Silvio Teodoro de Carvalho Florianópolis, 2012

3 Figueiredo, Fernanda Ribeiro Lentes de contato dental. Uma alternativa estética para dentes anteriores - Florianópolis: SOEBRAS / Instituto de Ciências da Saúde Funorte, f Orientador: Dr. Silvio Teodoro de Carvalho Monografia Especialização - Instituto de Ciências da Saúde Funorte/SOEBRAS - Florianópolis Lentes de contato dental. Uma alternativa estética para dentes anteriores

4 Fernanda Ribeiro Figueiredo Lentes de contato dental Uma alternativa estética para dentes anteriores Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Prótese do INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE /SOEBRÁS - NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como requisito parcial à obtenção do titulo de Especialista Orientador: Dr. Silvio Teodoro de Carvalho. DATA DA APROVAÇÃO: 16/08/2012 MEMBROS DA BANCA: PROF. NEIMAR SARTORI (DOUTOR) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA UFSC PROF. RONALDO S. RUELA (DOUTOR) INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE PROF. SILVIO TEODORO DE CARVALHO (DOUTOR) INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE FLORIANÓPOLIS

5 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, a Deus, que esteve presente em mais esta etapa da minha vida, me dando força e coragem, fazendo das dificuldades um motivo para crescer e me tornar mais forte. Aos meus pais e avós, que me proporcionaram a chance de poder estudar e chegar até aqui, pois sem eles, com certeza, não teria conseguido. Aos meus irmãos e amigos, que sempre me apoiaram em todos os momentos que precisei. Ao professor e orientador Silvio Teodoro de Carvalho, por todo o conhecimento e interesse na elaboração do trabalho, além do apoio e motivação, fazendo com que o mesmo pudesse ser realizado. Aos professores Ronaldo Ruela, Neimar Sartori que aceitaram colaborar com o trabalho, participando da banca e dividindo seu conhecimento para que pudesse concluí-lo.

6 RESUMO A valorização da estética na odontologia contemporânea tem impulsionado os pesquisadores e fabricantes na busca pelo aprimoramento das técnicas e materiais dentários visando à satisfação do paciente frente ao tratamento dentário. A evolução dos materiais viabilizou uma técnica já relatada em literatura cientifica a confecção das lentes de contato em cerâmica com finalidade estética. Existem diferenças entre facetas em cerâmica e lentes de contato dentais, começando pela área de desgaste, as lentes de contato não necessitam de nenhum desgaste na estrutura dental, enquanto as facetas em cerâmica necessitam de preparo dental. Porém, alguns cuidados devem ser tomados durante a cimentação das lentes de contato, no manuseio por serem muito frágeis e pequenas, nos materiais e técnica de cimentação utilizada e no polimento final. Palavras chave: Estética. Lentes de contato dental.

7 ABSTRACT The appreciation of aesthetics in contemporary dentistry has driven researchers and manufacturers in the quest for improvement of dental materials and techniques aimed at patient satisfaction compared to dental treatment. The evolution of materials enabled a technique previously reported in the scientific literature to manufacture contact lenses in ceramics with aesthetic purpose. There are differences between ceramic veneers and dental contact lenses, starting with the area wear contact lenses require no wear on the tooth structure, while the facets ceramic dental require preparation. However, some care must be taken during the cementing of contact lenses in the management for being too small and fragile, materials and cementation technique used and the final polishing. Key Words: Aesthetic. Contact lens dental

8 LISTA DE FIGURAS Figura n 1 - Lábio em repouso e a boca entreaberta 20 Figura n 2 - Lábio em repouso boca entreaberta de perfil 21 Figura n 3 - Lábio em repouso boca entreaberta de perfil 21 Figura n 4 - Dentes em máxima intercuspidação habitual de canino 21 a canino Figura n 5 Hemi arco fundo escuro superior lado direito 22 Figura n 6 Hemi arco fundo escuro lado esquerdo 22 Figura n 7 Dentes anteriores lateral a lateral fundo escuro 22 Figura n 8 Close up de lateral a lateral superior com fundo escuro 23 Figura n 9 Escala Vita 26 Figura n 10 - Mapa cromático dental 26 Figura n 11 Espectrofotômetro: Vita Easyshade 26 Figura n 12 Óculos de ampliação 30 Figura n 13 Condicionamento ácido da porcelana 30 Figura n 14 Condicionamento adesivo da porcelana 30 Figura n 15 Aplicação do ultra bond Try-in 30 Figura n 16 Profilaxia dental 31 Figura n 17 Isolamento absoluto e ataque ácido dental 31 Figura n 18 Aplicação do adesivo dental 31 Figura n 19 Aplicação top dam na lingual/interdental 31 Figura n 20 Escolha de cor do cimento resinoso Ultra Bond 32 Figura n 21 Inserção do cimento e fixação da peça sobre o dente 32 Figura n 22 Tempo de polimerização e remoção do excesso de cimento 32 Figura n 23 Remoção de excesso de cimento 32 Figura n 24 Acabamento do limite cervical 32

9 Figura n 25 Brocas 33 Figura n 26 Abertura interproximal 34 Figura n 27 Kit Lumineers 34

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 09 2 PROPOSIÇÃO 12 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Escolha da cor 3.2 Cimentação 3.3 Guia de colocação Lumineers DISCUSSÃO 33 5 CONCLUSÃO 39 REFERÊNCIAS 40

11 9 1. INTRODUÇÃO A odontologia estética encontra-se em contínuo avanço e tem sido cada vez mais praticada nos últimos anos em virtude dos procedimentos adesivos e do desenvolvimento de materiais restauradores que buscam a reprodução das características naturais das estruturas dentais. A aparência do sorriso interfere na aparência dos indivíduos perante a sociedade, influenciando sua vida pessoal e profissional. Nos dias atuais, a odontologia voltada á estética esta em destaque, devido ao grande apelo dos meios de comunicação e pelo padrão de beleza imposto pela sociedade. Consequentemente, a exigência dos pacientes também tem aumentado muito no que concerne á qualidade das restaurações, principalmente aquelas envolvendo as regiões anteriores. (HIGASHI, et al. 2006) O aprimoramento e o desenvolvimento de materiais e técnicas restauradoras, voltadas á estética dental permitem ao profissional realizar grandes mudanças no sorriso dos pacientes. Para obter sucesso no tratamento restaurador indireto utilizando materiais estéticos como as cerâmicas livres de metal é imprescindível que o profissional possua o conhecimento da técnica operatória; das características do sistema indireto; cor; anatomia dental e conhecimento de suas propriedades físico-mecânicas entre outros fatores. A execução das cerâmicas livres de metal tem sido popularizada e a demanda aumentada consideravelmente entre os dentistas e nos laboratórios de prótese. Isto é consequência do aprimoramento das propriedades físicas das cerâmicas odontológicas, melhoria e estabelecimento das técnicas adesivas e o aperfeiçoamento dos dentistas. Nos últimos anos os procedimentos estéticos refinados como as facetas

12 10 indiretas com desgaste minimamente invasivo ou até mesmo sem desgaste da estrutura dental chamado popularmente lentes de contato dental tem aumentado substancialmente no tratamento dos dentes anteriores. As facetas em pequena espessura são conhecidas como "lumineers"'. Nos Estados Unidos, esse nome é uma marca de laminados feita de porcelana patenteada (Cerinate). As lentes de contato dentais podem ser utilizadas em pacientes que possuem pequenas deformações ou alterações na cor dos dentes. Aqui no Brasil, esse material é mais conhecido como lente de contato dental. Apesar da técnica ter ótimos resultados, não são todas as pessoas que podem utilizá-la. Por exemplo, pacientes que precisam de mudanças mais extensas devem optar pelas facetas laminadas tradicionais. Com as lentes de contato dentais, os dentes quase não sofrem com as reduções. O diferencial desse material é que ele é feito com uma porcelana especial, mais forte e mais fina, com cerca de 0,2 milímetros, do que as facetas laminadas comuns. Outra particularidade é que, para sua colocação, não é preciso desgastar a estrutura dentária para realizar a restauração. Dessa forma, na maioria dos casos, é possível reverter, quando preciso, o procedimento, já que a estrutura natural do dente não foi atingida. (BLOG DENTESABIO, 2012.). Todo o material é fabricado sob encomenda e são aplicadas em cima da superfície do dente no próprio consultório do dentista. Dentes manchados, descoloridos, fraturados, com sinais de envelhecimento, desalinhados ou com diastema são alguns dos casos indicados para o uso das lentes de contato. O objetivo é criar um sorriso bonito, bem cuidado e alinhado. As lentes de contato dentais também podem ser utilizadas para clarear próteses antiestéticas e coroas com cores que não são uniformes. Elas podem ser aplicadas sobre a porcelana e em restaurações já existentes. Em todos os casos, o dentista vai avaliar se utilizar as lentes de contato é a melhor opção para o paciente. Como ela é indicada para alguns casos específicos, ela não terá o melhor resultado em todas as situações. (BLOG

13 11 DENTESABIO, 2012.). O objetivo deste trabalho foi revisar através da literatura sobre as indicações, técnicas e abordagem do paciente usando as lentes de contato dentais como alternativa estética para os dentes anteriores.

14 12 2.PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão na literatura sobre lentes de contato dentárias.

15 13 3.REVISÃO DE LITERATURA Atualmente a odontologia preconiza que, o profissional deve optar sempre pela preservação de estrutura dentária sadia. Por muito tempo acreditou-se que o material de eleição para procedimentos conservadores era a resina composta, porém esse material apresenta desvantagens, como instabilidade de cor e baixa resistência. (CLAVIJO, et al. 2011). Uma excelente opção que supre diversas deficiências da resina composta é a cerâmica feldspática. Suas vantagens frente á resina composta são: estabilidade química, excelente compatibilidade biológica, coeficiente de expansão térmica semelhante ao das estruturas dentárias, suficiente resistência à compressão e à abrasão, excelente reprodução das propriedades ópticas da estrutura dental, radiopacidade, adesão ao agente cimentante e aos substratos dentários, estabilidade de cor e longevidade clínica. Quando comparadas ás restaurações diretas com resina compostas, as restaurações cerâmicas podem ser mais seguras e previsíveis, desde que o caso seja cuidadosamente selecionado, planejado e executado e se tenha domínio dos materiais e técnicas envolvidos. (CLAVIJO, et al. 2011). As porcelanas se converteram no pilar da pratica dental moderna para restaurar as estruturas dentais perdidas e oferecer a melhor estética, longevidade e rapidez na obtenção dos resultados. Estudos clínicos e laboratoriais indicam que as facetas de porcelana são restaurações duráveis e que resistem ás situações clínicas quando corretamente indicadas. Facetas em dentes anteriores têm demonstrado sucesso clínico em 98,5% dos tratamentos realizados em pacientes num período de 11 anos. (MARGRAF, et al. 2010). Os dentes anteriores têm uma importância decisiva na estética facial e, em função disso, são extremamente valorizados pelos pacientes que desejam clarear e melhorar a forma, o tamanho ou a posição de seus dentes. Devido à valorização que atualmente tanto o profissional quanto os pacientes dão à manutenção da integridade dos dentes, existe um forte questionamento quanto à necessidade de desgastá-los significativamente

16 14 para promover uma melhoria estética. (CONCEIÇÃO, 2007). Ao comparar os resultados com grupos com desgastes mais acentuados (0,8 e 1,0 mm), observou-se que não houve diferença significante entre eles, ou seja, a redução da espessura do laminado não afetou a resistência à carga de fratura nos grupos com preparos menos invasivos. (STAPPERT, et al. 2005). As cerâmicas apresentam cor e textura perenes, propriedades mecânicas superiores às das resinas compostas e têm sido consideradas como material estético de eleição para restaurações e reanatomizações de dentes anteriores. Embora friáveis, quando aderidas aos substratos dentários se comportam mecanicamente como um corpo único, dente/restauração. (VIEIRA e MARIMOTO, 2008). As restaurações em resina são consideradas mais conservadoras devido ao fato de não necessitarem de preparo dental ou apenas a remoção da cárie. Para restaurações ou coroas puras de cerâmica, já não é verdade, pois passa a ser necessária uma espessura entre 0,6 e 2mm de cerâmica para o alcance da resistência, o que exige um desgaste significativo da estrutura dental. (KINA e FERREIRA, 2008). Atualmente, os novos sistemas cerâmicos apresentam alta estética e maior resistência, pois são reforçados com leucita e dissilicato de lítio, possibilitando a realização de laminados cerâmicos minimamente invasivos e de espessura delgada. (MAGNE, et al. 2004). Tal técnica preconiza a utilização de finas lâminas cerâmicas (0,1 a 0,7 mm de espessura) sobre estrutura dental com mínimo ou nenhum desgaste. (BARATIERI, et al. 2008). O sistema IPS Empress Esthetic (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein) está indicado para a confecção destes laminados cerâmicos. Trata-se de uma cerâmica reforçada com cristais de leucita, semelhante ao sistema IPS Empress original, porém com maior quantidade de cristais. O sistema tem como vantagem, a possibilidade de estratificação parcial com cerâmicas de

17 15 cobertura que podem reproduzir maior quantidade de detalhes na região incisal de dentes anteriores, podendo ser 50% maquiada e 50% estratificada, dependendo das necessidades a serem reproduzidas. (HIGASHI, et al. 2006). Muitas vezes, quando realizamos um enceramento diagnóstico, nos damos conta que, para criar as restaurações, só temos que acrescentar material, sem ter a necessidade de remoção de tecidos dentários para conquista de espaços. Nessas situações, o domínio da técnica de refratários e a compreensão cada vez maior das técnicas adesivas bem como o comportamento biomecânico das cerâmicas coladas têm oportunizado aplicação de finas lâminas cerâmicas, apelidadas de lente de contato diretamente sobre o dente sem preparação. (KINA, et al. 2004). Entretanto, esse tipo de laminado cerâmico deve ser visto com cautela, uma vez que, extremamente delgada, sua rigidez estrutural pode estar comprometida. Estudos têm demonstrado que a integridade estrutural das restaurações cerâmicas está diretamente ligada á proporção de espessura do cimento resinoso e cerâmica. Assim, quanto menor a espessura cerâmica em relação á espessura do cimento, maior a propensão à fenda na restauração cerâmica. (KINA, 2005). Na prática, a realidade clínica dessa técnica apresenta: - tratamento altamente conservador; - indicação para harmonizar textura e forma; - contra indicação para casos de alteração de cor; - procedimentos de moldagem e preparo dentário facilitados; - técnica laboratorial difícil; - cimentação difícil e crítica. (KINA e BRUGUERA, 2008). As facetas cerâmicas tipo lente de contato (desgaste dental mínimo ou ausente) a possibilidade de ganho de pequeno volume com a restauração já traz resistência suficiente em espessuras diminutas, como 0,2mm, desde

18 16 que aderidas ao substrato dentário. Este tipo de faceta recebe tal nome por uma alusão à espessura delgada das lentes de contato oftalmológicas, o que requer desgastes mínimos da estrutura dental, ou mesmo eliminam totalmente a necessidade desses desgastes. Este fato agrada a maioria dos pacientes, que, embora exijam uma estética melhor de seus sorrisos, não aceitam desgastar demasiadamente seus dentes para ganhar espaço necessário para o laminado cerâmico na face vestibular dos dentes, sem criar sobre contorno. (BOTTINO, et al. 2009). A vantagem principal destas lentes de contato dentarias é o mínimo desgaste da estrutura dental ou até mesmo nenhum desgaste pra realização destas lentes. Como resultado, o procedimento é frequentemente reversível, desde que a estrutura do dente natural não seja atingida. A translucidez das lentes de contato dentais proporciona uma estética muito natural para os dentes restaurados, com a vantagem de ser um procedimento indolor, não necessitando assim de anestesia. (BASSI, 2011). Cerinate patenteada pela (Dent-Mat Holdings) é uma porcelana feldspática processada exclusivamente que atinge a força suficiente para criar espessuras tão finas quanto 0,2 mm, ideal para folheados minimamente invasivos. Ela também tem uma grande variedade de aplicações incluindo coroas totais, inlays e onlays, bem como a metalo cerâmica. Porcelana Cerinate tem sido extensivamente estudada há mais de 20 anos e demonstra força e longevidade excepcional. (BASSI, 2011). A resistência à flexão da porcelana Cerinate cai em um intervalo normalmente ocupada pelo núcleo de óxido de alumínio reforçado seu baixo coeficiente de expansão térmica, que é semelhante ao esmalte do dente, evitando assim a fratura e a descolagem. (SHUMAN, et al. 2004). O IPS E.max (dissilicato de litio) é atualmente um dos mais inovadores sistemas de cerâmica pura para uso odontológico. O produto cobre todo o espectro de indicações, desde folheados finos até pontes com dez unidades. Devido à sua indicação para corrigir formas irregulares por meio de lâminas

19 17 de cerâmica extremamente finas que aderem aos dentes, o material é conhecido no mercado de produtos odontológicos como lente de contato. Segundo especialistas, em comparação com outros produtos, a cerâmica a base de dissilicato de lítio é a única com grandes variações de translucidez, versatilidade de uso, resistência de 400 Mpa e facilidade de cimentação em boca. Outra vantagem em relação a outras opções existentes no mercado é que o dissilicato de lítio também pode ser gravado com acido fluorídrico por 20 segundos, o que melhora a adesão no dente preparado. (REVISTA DA ABO GOIÁS, 2010). A longevidade clínica deste tipo de faceta apresenta taxas de 94 e 95% de sucesso após anos. (CALAMIA e CALAMIA, 2007). Entretanto, quando existem alterações severas da cor do elemento dental, é necessário um maior desgaste e, consequentemente, maior espessura do laminado cerâmico para mascarar a dentina escurecida. (GUREL, 2007). Quanto menor o desgaste do dente e maior a área de esmalte exposta, melhor é a adesão do laminado à estrutura dentária e maior é a capacidade do laminado de resistir a cargas mastigatórias. (STAPPERT, et al. 2005). Apesar do preparo conservador resultar em um laminado com borda fina, exibindo risco de fratura durante a cimentação, o conjunto, adesivo e laminado cerâmico torna-se resistente às forças mastigatórias após a cimentação. (CASTELNUOVO, et al. 2000). Cabe ressaltar que este tipo de restauração está indicado apenas para pacientes que não possuam hábitos parafuncionais mecanicamente nocivos aos dentes, como bruxismo (ou briquismo, hábito de ranger os dentes classificado como distúrbio do sono) ou hábito de apertamento exagerado. (BOTTINO, et al. 2009). Porcelanas feldspáticas (como IPS d.sign [Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein], HeraCeram [Heraeus Kulzer, Armonk, NY], Criação [Jensen Industries, North Haven, Connecticut], Lumineers por Cerinate [Den-Mat,

20 18 Santa Maria, na Califórnia], ou Omega 900 [Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Alemanha]) tudo pode ser criado tão fino quanto 0,3 milímetros. (SHUMAN, 2004). O primeiro contato com o paciente que procura um tratamento odontológico o profissional deve ouvir atentamente as explicações do mesmo, buscando definir a personalidade do paciente, o nível de expectativa e o grau de exigência com relação ao tratamento a ser realizado. (FRADEANI, 2006). Antes de aconselhar qualquer paciente sobre as opções de tratamento em qualquer caso estético, o dentista deve realizar uma análise completa facial e dental, que deve incluir um exame periodontal, fotografias, radiografias, modelos montados e uma entrevista com o paciente. A análise estética deve incluir uma avaliação dos pedidos do paciente e as expectativas, e uma avaliação das seguintes características oral: linha média dentária, perfil facial, espessura do lábio, a exposição dos dentes em repouso, a curvatura incisal, as posições de tecido, largura sorriso, corredor bucal, fonética avaliação forma do dente, e textura, posição da borda incisal, as proporções de dente individuais e contornos, relação oclusal, eixo do dente. (WARD, 2001). Somente após tenha sido completado a análise do sorriso e determinada a posição e forma dos dentes ideais a serem restaurados podese determinar a quantidade necessária de redução ou o tipo mais adequado de revestimento de porcelana. Para alcançar o resultado desejado, o dentista deve escolher o tipo de porcelana e quantidade de remoção do dente de acordo com a condição estética do paciente especificando assim os objetivos. O projeto de preparos, cimentação também devem ser específicos para cada caso, se for para satisfazer a final objetivos estéticos, o projeto não pode ser generalizado como um único protocolo para usar em cada situação. (JAVAHERI, 2007). A requisição de um levantamento radiográfico periapical é uma

21 19 documentação extremamente importante, pois dentre as suas várias funções, possibilita a verificação de possíveis lesões cariosas, acompanhamento de restaurações ou próteses dentárias antigas, além de possibilitar a observação da situação endodôntica e periodontal do paciente. Em uma análise estética de dentes anteriores existem muitas informações a serem observadas, que dificilmente podem ser anotadas durante a primeira consulta clínica. A obtenção de fotografias em diferentes ângulos pode auxiliar o profissional a analisar com tranqüilidade detalhes estéticos na ausência do paciente. (GUREL, 2003). Além do auxílio na montagem do plano de tratamento inicial, as fotografias podem ser úteis para diversas outras situações. É uma forma muito interessante de transmitir para o paciente, informações sobre os problemas clínicos encontrados, podendo ampliar as imagens para uma melhor visualização. Diante de um momento crítico de decisão, como previamente à cimentação de laminados cerâmicos, estas fotografias podem auxiliar na decisão de escolhas quanto à cor e forma das peças protéticas. Observando as imagens o paciente consegue opinar com maior clareza sobre quais alterações serão necessárias. Pode ser um excelente meio de comunicação com o laboratório de prótese, em que permite ao ceramista ter a visualização da face, do sorriso e do contorno de lábios do paciente, favorecendo a confecção de restaurações personalizadas e algumas fotografias específicas podem ser importantes nas correções cerâmicas a serem feitas. Atualmente, com a evolução das câmeras digitais, esta etapa está bastante facilitada, pois permite a visualização e veiculação quase imediata das imagens registradas, no entanto é necessário objetividade e padronização do número e ângulos das fotografias, a fim de realizar somente o registro das imagens que realmente serão aproveitadas, pois ao contrário, esta etapa pode ser um passo desconfortável e irritante para o paciente. (MAGNE e BELSER, 2003). Algumas fotografias podem ser padronizadas para a análise estética inicial dos dentes anteriores. Desta forma, oito fotos deverão ser realizadas:

22 20 1) Lábio em repouso e a boca entreaberta, para avaliar a exposição dos incisivos superiores; Fig.1 Fonte: Miyashita e Melo, ) Lábio em repouso boca entreaberta de perfil, para visualização do posicionamento dos dentes e do volume dos lábios; Fig.2 Fonte: Miyashita e Melo, ) Lábio em repouso boca entreaberta de perfil, utilizada para observar a altura e largura do sorriso; inter relação das bordas incisais dos dentes superiores com o lábio inferior; Fig.3 Fonte: Miyashita e Melo, 2006.

23 21 4) Dentes em máxima intercuspidação habitual de canino a canino com o auxilio de um afastador de lábios, para avaliar o posicionamento e a simetria entre os dentes anteriores; Fig. 4 Fonte: Miyashita e Melo, ,6,7) Com auxilio de um afastador de lábios e um fundo escuro, permite avaliar as formas e contornos dentais e verificar as proporções dos dentes anteriores. Fig.5 Fig.6 Fig.7 Fig. 5, 6, 7. Fonte: Miyashita e Melo, 2006.

24 22 8 Fotografia em close up dos incisivos superiores para registro de pequenos detalhes, como a textura, definição dos mamelos, cristas marginais e áreas de translucidez, presentes principalmente nos dentes de pacientes jovens. Fig.8 Fonte: Miyashita e Melo, A obtenção de modelos de estudo da arcada superior e inferior permitem uma visualização tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes, impossível de se obter clinicamente. Através dos modelos pode-se observar detalhes gengivais, posicionamento, inclinações, formas dentais e relações dos dentes em conjunto e com os seus antagonistas. (CONCEIÇÃO, 2005). As imagens registradas, juntamente com os modelos de estudo conferem uma condição mais favorável para uma análise estética minuciosa a ser conduzida sem a presença do paciente. (MAGNE e BELSER, 2003). Realizado o protocolo inicial e todos os requisitos necessários para o inicio da consulta o dentista seleciona as moldeiras e realiza a moldagem superior e inferior do paciente que pode ser feita de: - Alginato. (BLOG DENTESABIO, 2012). - Silicone de adição. (DENTAL ADVISIOR, 2008). - Escaneamento dental. (LENTE DE CONTATO DENTAL, 2011, a, b).

25 ESCOLHA DA COR Jun, (1997) sugere que as paredes do consultório sejam cinza-neutro, porque a cinza neutro resulta da mixagem de todas as cores primárias e secundárias. O uso de lâmpadas fluorescentes especiais no consultório com cores corrigidas é necessário. As lâmpadas devem possuir uma temperatura de a graus kelvin, que representa a cor da luz do dia. (GOLDSTAIN, et al. 2000). Miyashita, et al, (2004) afirmaram, que entre três horas após o aparecimento do sol e três horas antes do mesmo se por, os raios solares têm todos os comprimentos de ondas visíveis, e, portanto, tornam-se uma referência de luz para seleção de cor. O instrumental sugerido para seleção de cores pode ser: câmera digital, cujo programa possa converter a fotografia para preto e branco e que possua a função brecheting ou BKT; espelho pequeno de rosto; escala de cor Vita; ficha cromática do paciente. (CARMONA, 2006). O mercado dispõe de várias escalas de cores como Vita (Vita Zahn fabrik), 3D Máster (Vita), Chroascop (Ivoclar Vivadente). O principal aspecto que distingue um sistema do outro é a maneira como as amostras são apresentadas. Por exemplo, na escala Vita as amostras são agrupadas de acordo com matiz, enquanto a escala Chromascop divide as cores em cinco grupos de valor. (DELLABONA e ROSA, 2007). Yuan, et al. (2007) sugerem o uso do espectrofotômetro digital da Vita Zahnfabrik (Bad Sackingen, Germany), o Easyshade. Neste aparelho temos três mensurações em seu programa: 1. dente; 2. Tabela de cores; 3.

26 24 restauração. O modo apropriado deve ser selecionado de acordo com a mensuração e os dados reportados são específicos de cada modo. Os dados de cores são mostrados como a melhor aproximação entre as escalas Classical e 3D Master da Vita. Os dados dos dentes podem ser feitos ou de uma vez só (o dente como um todo), ou a cor pelos terços cervical, médio e incisal. As informações dos dentes também podem estar dispostas em L*= valor, a*= croma e b*= matiz. Escolha de cor escala Vita Fig.9 Fonte: Smith e Araújo Mapa cromático dental. Fig.10 Fonte: Smith e Araújo Espectrofotômetro: Vita Easyshade Fig.11 Fonte: Braswell, R., 2008.

27 25 Em virtude da fina espessura dos laminados cerâmicos, a cor do substrato dental pode comprometer o resultado estético final. A escolha correta de um sistema cerâmico envolve a avaliação do substrato dentário (cor) assim como a espessura do material cerâmico a ser executado. (VOLPATO, et al. 2009). Desta forma, para neutralizar a influência deste substrato o clínico pode realizar o clareamento prévio do substrato dental e/ou utilizar uma variedade de cores de cimentos resinosos. (REZENDE, 2009). Porém, com base no novo modelo restaurador, a utilização de um plano de tratamento integrado com divisão de responsabilidades dentista/ TPD/paciente torna-se imprescindível. Através da análise de modelos de estudo, enceramento diagnóstico e fotografias digitais é permitido a formulação de um bom prognóstico, associado à excelência estética proporcionada pelos atuais materiais restauradores cerâmicos. (AZER, et al. 2006). Observando as imagens, o paciente consegue opinar com maior clareza sobre quais alterações serão necessárias. Pode ser um excelente meio de comunicação com o laboratório de prótese, em que permite ao ceramista ter a visualização da face, do sorriso e do contorno de lábios do paciente, favorecendo a confecção de restaurações personalizadas e algumas fotografias específicas podem ser importantes nas correções cerâmicas a serem feitas. (CONCEIÇÃO, 2005). A interação entre cirurgião-dentista, técnico de laboratório e paciente, durante a escolha da cor, das características individuais a serem reproduzidas na peça protética, proporciona melhores resultados estéticos e funcionais, além da maior satisfação do paciente e profissional envolvidos no tratamento. (CARVALHO, et al. 2002).

28 26 O conceito da Odontologia Restauradora atual preconiza que, para qualquer tipo de procedimento, o profissional deve sempre optar pelo tratamento mais conservador, isto é, com maior preservação de estrutura dentária sadia. Nesse contexto, a relação de trabalho dentista/técnico em prótese dentária visando o desgaste seletivo das estruturas dentárias para confecção de preparos individualizados, a partir de um enceramento diagnóstico prévio realizado pelo TPD, visa à realização de desgastes que buscam o resultado final da restauração cerâmica. Esta nova filosofia de tratamento vai de encontro ao tratamento restaurador protético integrado, centralizado no paciente como foco principal do tratamento. (CARVALHO, et al. 2002). 3.2 CIMENTAÇÃO Em relação à escolha do cimento para cimentação das facetas cerâmicas, os sistemas adesivos atuais e cimentos resinosos fotoativados específicos para tal finalidade permitem uma interação efetiva entre a cerâmica e a estrutura dental. (SENSI, et al. 2007). Os cimentos resinosos possuem em sua formulação moléculas sensíveis à luz (canforoquinona), que absorvem energia luminosa e reagem com as aminas, resultando na formação de radicais livres, que iniciam a reação de polimerização. Devido à ausência de um ativador químico, o tempo de trabalho com esses cimentos é comandado pelo operador, permitindo, assim, a verificação do assentamento e a remoção dos excessos com mais acuidade. (KINA e BRUGUERA. 2008). Existem disponíveis várias consistências de cimentos resinosos. A maioria dos sistemas dispõe, ao menos, de duas consistências, uma de baixa

29 27 viscosidade (mais fluida) e outra de alta viscosidade (mais rígida). Alguns sistemas possuem pastas modificadoras de viscosidade que permitem alterar a consistência do cimento. As pastas de alta viscosidade são indicadas para cimentação de facetas e permitem uma remoção mais facilitada dos excessos. (KINA e BRUGUERA, 2008). Os cimentos resinosos apresentam várias opções de cores e opacidade. Essas opções são importantes para os laminados cerâmicas, pois a cor do cimento utilizado pode ter algum efeito sobre o resultado estético final, principalmente quando a cerâmica de eleição apresentar alta translucidez. A literatura sugere o uso dos cimentos fotoativados como RelyX Venner (3M ESPE, EUA), Variolink Venner (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein) e pasta base do Variolink II (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein). (CARDOSO, et al. 2011). Os cimentos resinosos fotopolimerizáveis possuem inúmeras opções de cor, podendo chegar até 10 por sistema. Alguns sistemas possuem modificadores de cor para ajustes personalizados. Essas opções são importantes nas restaurações de dentes anteriores como coroas e facetas, em que a cor do cimento utilizado pode ter algum efeito sobre o resultado estético final. (KINA e BRUGUERA, 2008). Cimentos resinosos fotoativados possuem maior estabilidade de cor pela ausência do ativador químico (amina), que pode provocar alterações de cor com o tempo. A estabilidade de cor está relacionada também com falhas técnicas, como contaminação por umidade, durante o processo de cimentação, ou fotoativação insuficiente. Com o passar do tempo, a tendência é que a cor dos cimentos resinosos sofra alguma alteração, entretanto, muitas vezes, essa alteração não é perceptível visualmente. Patas de prova: Alguns cimentos resinosos possuem pasta de prova á base de água ou gel, que não se polimerizam e são utilizadas para avaliação da cor final da restauração (Pastas Try-in). Essas pastas são uteis em casos de cimentação de facetas com pouca espessura, que podem ter o resultado

30 28 estético influenciado pela cor do cimento. (KINA e BRUGUERA 2008). 3.3 GUIA DE COLOCAÇÃO LUMINEERS A técnica sem-preparo permite ser colocado sobre o dente já existente sem a remoção de qualquer estrutura. Portanto, a anestesia e provisórios não são utilizados. A maioria dos pacientes se encaixam nessa técnica. É um fato comprovado que a ligação do esmalte a porcelana é um vínculo sólido e seguro em relação à união dentina e porcelana. 1 - Em primeiro lugar o cirurgião dentista deve usar uma lente de ampliação para poder obter os mínimos detalhes. Óculos de ampliação Fig.12 # milímetros x 4,0 # milímetros x 4,0 Fig.13 Condicionamento ácido da porcelana 30 seg, enxaguar e secar bem Fig.14 Condicionamento adesivo da porcelana Prime Cerinate ao Lumineers por 30 segundos e aplicar jato de ar. Fig.15 Aplicação do ultra bond Try-in. Fig.12 a 15 Fonte: DENTAL ADVISOR, 2008.

31 29 PREPARAÇÃO DENTAL Fig Profilaxia dental; Fig Isolamento absoluto e ataque ácido dental por 20 segundos, lavar, secar; Fig Aplicar o adesivo; Fig Aplicar top dam na lingual/interdental, fotopolimerizar. (Ajuda na limpeza). Fig.16 a 19 Fonte: DENTAL ADVISOR, 2008.

32 30 Fig Escolha a cor adequada de cimento resinoso Ultra-Bond. NOTA: Se o paciente tiver dente escuro manchas, tais como manchas de tetraciclina, recomendamos o Kit Cerinate Sombra Modificação. Se a modificação ou ajuste de sombra opaca básica for necessário, consulte as instruções deste kit neste momento. Se não, avance para a próxima etapa. Fig Inserção do cimento resinoso no interior da peça e fixação sobre o dente. Fig.22 10/11 - O tempo de polimerização do Ultra-Bond é de aproximadamente 22 minutos. Deve-se inicialmente fazer uma polimerização de 5 segundos e remover o excesso de cimento, para depois fazer a polimerização final. Fig.23 Fig Imitar um DEJ com ponta diamantada e o uso do óculos de magnificação. Fig.20 a 24 Fonte: DENTAL ADVISOR, 2008.

33 31 ACABAMENTO Recomendamos o Kit Acabamento No que inclui todas as ferramentas mencionadas abaixo. Use Den-Mat da Schure 349 instrumento para remover o cimento curado ao longo das margens, bem como da área interproximal ao longo das faces vestibular e lingual. Você também pode usar broca H246LUF012. Esta broca é uma excelente ferramenta para limpeza de cimento resinoso residual e também acabamento de compositos. Use broca para remover a borda de porcelana. Trim / polonês à margem da faceta de porcelana. Use broca 858EF014, um diamante extra-fino, para suavizar fora de porcelana. Usando o interproximal fina diamantada n º , conhecido como o diamante "mosquito", refinar as margens ao longo da área interproximal. Explorar a estrutura do dente próxima à lente de contato para verificar as margens. Se necessário, ainda polir as margens usando broca diamantada interproximal novamente. Verifique a mordida com papel de articulação. Use broca , na lingual para terminar a borda incisal e ajustar pontos altos ou comprimento. Fig.25 Fonte: DENTAL ADVISOR, Coloque uma cunha de madeira interproximal. Utilização do CeriSaw para separar os dentes. Deixe a madeira cunha no lugar. Utilize o CeriSander (grão fino) para suavizar a interproximal superfícies. Retire a cunha de madeira. Utilize o CeriSander (ultra-fino grão) para continuar a suavizar a interproximal superfícies. É importante que você use cada lâmina lixar apenas dois ou três vezes para abrir contatos. Verifique as superfícies interproximais com fio dental para conferir a lisura. Passar pasta de polimento para cerâmica com disco de feltro.

34 32 Fig.26 KIT LUMINEERS Fig.27 Fig.26 e 27 Fonte: DENTAL ADVISOR, 2008.

35 33 4.DISCUSSÃO Segundo Clavijo, et al. (2011) atualmente a odontologia preconiza o conservadorismo, e hoje em dia podemos contar com restaurações estéticas feitas de porcelanas feldspáticas que preenchem este requisito além de possuírem estabilidade de cor, longevidade clinica, excelente reprodução das propriedades ópticas do dente, estabilidade química, compatibilidade biológica, coeficiente de expansão térmica semelhante ao do dente, suficiente resistência à abrasão e à compressão, radiopacidade, adesão ao agente cimentante e ao sbstrato dentário. Margraf, et al, (2010) relatam que facetas em dentes anteriores têm demonstrado sucesso clínico em 98,5% dos tratamentos realizados num período de 11 anos. Conceição, (2007) questiona a necessidade de desgastar os dentes significativamente para promover uma melhoria estética nos dentes anteriores. Stappert et al. (2005) observou que não houve diferença significativa entre preparos de 0,8-1,0mm com preparos menos invasivos (redução do laminado) no quesito a resistência à carga de fratura. Vieira et al. (2008) afirma que as porcelanas embora friáveis, quando aderidas ao dente formam um corpo único mecanicamente dente/restauração. Segundo Kina, et al. (2008) as restaurações com resinas compostas conservam mais os dentes do que as restaurações em porcelana devido ao desgaste necessário de 0,6 q 2,0mm para o alcance da resistência necessária.

36 34 Porém Magne, et al. (2004) diz que novos sistemas cerâmicos reforçados com leucita e dissilicato de lítio possibilitam a realização de laminados minimamente invasivos e com espessura delgada, pois são mais estéticos e mais resistentes. A técnica produz laminados de 0,1 a 0,7mm que são cimentados sobre a superfície dental sem nenhum ou um mínimo desgaste. (BARATIERI et al. 2008). De acordo com Higashy, et al. (2006) o sistema IPS da Ivoclar possui maior quantidade de cristais que o sistema IPS Empress original. A vantagem é a possibilidade de estratificação parcial com cerâmicas de cobertura que podem reproduzir maior quantidade de detalhes na região incisal de dentes anteriores, podendo ser 50% maquiada e 50% estratificada, dependendo das necessidades a serem reproduzidas. Segundo Kina et al. (2004) muitas vezes precisamos apenas acrescentar material sem desgastar a infraestrutura dentaria, para essas situações as lentes de contato dentais estão sendo cada vez mais utilizadas. Para Kina, (2005) as lentes de contato dental devem ser vistas com cautela, pois quanto menor a espessura da cerâmica em relação ao cimento, maior é a chance de causar fenda na restauração cerâmica. Clinicamente Kina, (2008) relata que a técnica facilita ao dentista em relação à moldagem e ausência de preparo, mas na cimentação e na técnica de confecção da peça se tornam mais onerosas. As indicações são alteração de forma e textura e é contra indicada para dentes com grande alteração de cor devido à espessura da lente extremamente fina não conseguir mascarar, nesses casos um preparo mais profundo seria o indicado. Bottino et al. (2009) as lentes de contato dental recebem esse nome devido a espessura comparada a de uma lente de contato ocular, o que satisfaz a maioria dos paciente que desejam obter estética sem ter que desgastar demasiadamente seus dentes naturais.

37 35 Para Strassler, (2007) as vantagens das lentes estão na ausência de sensibilidade, anestesia, provisório, término cervical achatado garantindo a saúde periodontal e o acumulo de placa e a reversibilidade do tratamento devido a ausência ou o mínimo preparo. Bassi, (2011) afirma que a porcelana Cerinate estudada a 20 anos possui força e longevidade excepcional ideal para confecção de folheados cerâmicos de até 0,2mm, não deixando para trás a confecção de inlays, onlays, coroas totais e metalo cerâmicas. Segundo Shuman, et al. (2007) a porcelana Cerinate possui o coeficiente de expansão térmico semelhante ao do esmalte evitando assim fratura e descolagem. Revista ABO Goias, (2010). IPS E max (dissilicato de lítio) é a única porcelana com grande variações de translucidez e pode ser condicionado com ácido fluorídrico por 20 segundos melhorando a adesão com o dente. Calamia, (2007) afirma que após anos a taxa de sucesso das lentes é de 94-95%. Para Gurel, (2007) quando o dente apresenta alterações severas de cor um preparo mais profundo deve ser realizado, pois a lamina será mais espessa e conseguindo assim mascarar a alteração. Segundo Stappert, et al. (2005) quanto menor a área desgastada maior a adesão ao dente e maior é a capacidade de resistir as forças mastigatórias. Castelnuovo, et al. (2000) diz que apesar dos laminados possuírem bordas finas, depois de cimentados são resistentes as forças mastigatórias. As lentes de contato dental estão contra indicadas para pacientes que possuem hábitos parafuncionais. (BOTTINO, et al. 2009). Shuman, 2004 cita as porcelanas feldspáticas que podem ser confeccionadas até 0,3mm como IPS d.sign [Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein], HeraCeram [Heraeus Kulzer, Armonk, NY], Criação [Jensen Industries, North Haven, Connecticut], Lumineers por Cerinate [Den-Mat,

38 36 Santa Maria, na Califórnia], ou Omega 900 [Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Alemanha]. Na primeira consulta com o paciente o dentista deve ouvir atentamente suas necessidades para poder definir as expectativas e exigências com relação ao tratamento a ser realizado. (FRADEANI, 2006). Ward, (2001) antes de aconselhar sobre o melhor tratamento a ser realizado o dentista deve fazer uma analise facial e oral completa com fotos, radiografias, e modelos. Para se alcançar uma boa estética temos que lançar mão de várias técnicas diferentes e cada uma deve ter seu protocolo respeitado como o tipo de porcelana, desgaste dental e cimentação. (JAVAHERI, 2007). Gurel, (2003) um levantamento periapical completo ira auxiliar o dentista a ver as condições gerais dos dentes e periodonto e as fotografias na visualização de todos os detalhes estéticos na ausência do paciente. Porém Magne, et al. (2003) relata que as fotografias devem ser padronizadas, para não se tornarem uma etapa exaustiva no tratamento e elas irão auxiliar o dentista nas explicações para o paciente, escolha de cor e forma dos dentes junto do paciente e na comunicação com o laboratório. Miyashita, et al. (2006) cita 8 fotos bucais com angulações diferentes para se ter uma boa avaliação dos dentes anteriores. Já Conceição, (2005) diz que através de modelos podemos ter uma visualização tridimensional da arcada e através dela observar os detalhes gengivais, dentais como forma, posição, inclinação e relação com seus antagonistas. Magne, et al. (2003) Com modelos e fotografias em mão o dentista pode ver detalhes mais minuciosos nem sempre notados em uma primeira consulta na ausência do paciente. Com toda documentação necessária em mãos o dentista em conjunto do paciente e do técnico em prótese dental pode fazer a escolha da cor e para que essa etapa seja feita da melhor forma possível Jun, (1997) sugere

39 37 que o consultório tenha a cor cinza neutra, pois ela resulta da mistura de todas as cores. Já Goldstain, et al. (2000) afirma que o uso de lâmpadas fluorescentes especiais que atinjam uma temperatura de a graus kelvin representam bem a luz do dia. Para Miyashita, et al. (2004) o melhor horário para selecionar a cor dos dentes é entre 3 horas depois do sol aparecer e 3 horas antes do sol se por. Carmona, (2006) os instrumentos necessários para seleção de cor são câmera digital, espelho de rosto, escala de cor Vita e ficha cromática do paciente. Existem vários tipos de escalas de cores e a principal diferença entre elas é a maneira de como as amostras são apresentadas. (DELLABONA, et al. 2007). Yuan, et al. (2007) sugerem o uso do epectrofotômetro digital da Vita, onde os dados dos dentes podem ser feitos de uma vez só como um todo ou por terços. Volpato, et al. (2009) relataram que a escolha correta de um sistema cerâmico envolve a avaliação da cor do substrato dentário assim como a espessura do material cerâmico a ser executado. Rezende, (2009) afirma que o dentista pode utilizar o clareamento dental prévio ou lançar mão da grande variedade de cores de cimentos resinosos. Porém Azer, et al. (2010) e Carvalho, et al. (2012) relatam que para se obter uma excelência em estética deve-se optar por um plano de tratamento integrado entre dentista, técnico em prótese dental e paciente. Através de fotos o paciente e laboratório conseguem opinar com mais clareza sobre as mudanças necessárias. (CONCEIÇÃO, 2005). Para Sensi, et al. (2002) os cimentos resinosos e os sistemas adesivos atuais permitiram um aumento significativo nas forças retentivas e em

40 38 resultados mais estéticos, permitindo assim uma boa interação entre cerâmica e estrutura dental. Kina, et al. (2008) afirma que os cimentos resinosos são melhores para cimentação das lentes de contato dentais pois tem o tempo de trabalho comandado pelo dentista dando assim mais segurança e acuidade para o assentamento da peça, possuem uma boa consistência (alta viscosidade) fazendo com que a remoção do excesso de cimento fique facilitada, possuem várias opções de cor que são importantes na restauração de dentes anteriores pois podem influenciar no resultado estético final, possuem pasta de prova caso haja duvidas na escolha da cor e também são mais estáveis na durabilidade da cor pois não possuem o ativador amina. Cardoso, et al. (2011) cimentos resinosos possuem uma variedade de cores e opacidade importantes para cerâmicas com alta translucidez Dental advisior, (2008) afirma que as lentes de contato dentais lumineers são cimentadas sobre o dente com pequeno ou sem nenhum desgaste, por isso não necessitam de anestesia e provisórios. A união entre esmalte é porcelana é tão confiável quanto dentina e porcelana, desde que o protocolo clínico seja respeitado e as condições sejam adequadas.

41 39 5.CONCLUSÃO Após a revisão de literatura conclui-se que: As lentes de contato dentais representam uma ótima alternativa para reanatomizar dentes anteriores. Porém um planejamento cuidadoso, englobando análise estética e funcional do paciente, deve ser executado previamente ao tratamento; O sucesso clinico depende de vários fatores, tais como: preservação de esmalte dentário, etapa de cimentação criteriosa e diagnóstico de parafunção prévio além de, muitas vezes integração multidisciplinar para aperfeiçoar o tratamento estético de forma eficiente conforme o planejado; As lentes de contato apresentam uma alternativa restauradora, que além de conferir excelentes resultados estéticos, possuem ótima longevidade clínica; Quando comparados ás coroas totais e as facetas tradicionais são mais conservadores, indolores e com capacidade de reversibilidade de tratamento, e quando comparados às resinas compostas diretas são mais estáveis quimicamente.

42 40 REFERÊNCIAS AZER, S. S.; AIASH, G.M.;JOHNSTON, W.M.;KHALIL, M.F,; ROSENSTIEL, S.F. Effect of esthetic core shades on the final color of IPS Empress allceramic crowns; Journal Prosthet Dentistry. Saint Louis, s.v., n.96, p , BARATIERI L.N, GUIMARÃES J. Laminados Cerâmicos. In: BARATIERI L.N. Soluções Clínicas: fundamentos e técnicas. 1 ed. Florianópolis: Ed. Ponto; p BASSI, V.B.B. Quer ter um sorriso perfeito? Alinhado, branco e ainda sem dor? Revista Interativa. São Paulo, ed.60, p.34-35, mar BOTTINO, M.A., FARIA, R., VALANDRO L.F. Facetas laminadas cerâmicas. In BOTTINO, M.A. Percepção - Estética em próteses livres de metal em dentes naturais e implantes. São Paulo. Artes Médicas; cap. 5, p BRASWELL, R. Ensure an Accurate Shade. AGD Impact, Oregon, nov. 2008, v.36, n.11. Disponivel em: << >> Acesso em: 2/07/2012. CALAMIA, J.R.,CALAMIA, C.S. Porcelain Laminate Veneers: Reasons for 25 years of success. Dent Clin America do North, Philadelphia, s.v., n.51, p , CARDOSO, P.C.; CARDOSO, L.C.; DECURCIO, L.A.;MONTEIRO, L.J.E. Restabelecimento Estético Funcional com Laminados Cerâmicos. Revista Odontologia Brasileira. Goiás, v. 52, n.20, p.88-93, CARMONA, D. Brincando com a luz. 1 ed. São Paulo. Artes Médicas., 2006, p.68. CARVALHO E.M.O.F.; LAGE-MARQUES, J.L.; ROBAZZA, C.R.C.; CARVALHO, B.S.F. Contribuição ao estudo das alterações cromáticas-apresentação de uma metodologia de escurecimento dental; RPG. São Paulo, v.9, n.2, p , 2002.

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