TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

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1 TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA Lizandra Farias¹ Camila Schmitz¹ Vanessa Manfre¹ Viviane Alberton¹ Orientador (a): Cláudia Galvão Mazzoni² RESUMO A Terapia Cognitiva Comportamental enfatiza a importância que a relação terapêutica tem para o sucesso da psicoterapia, o que confirma que, a flexibilização e disponibilidade de interação com o outro, possa ser a resposta à resolução de problemas, também proporcionando que desta maneira haja uma relação espontânea, oferecendo momentos autênticos no processo. Desta forma busca que se possa estabelecer um sistema terapêutico onde o objetivo seja usá-la como mais um instrumento de ajuda ao paciente, fazendo assim com que ele possa criar a sua solução para os problemas que o afligem. A Terapia Cognitiva Comportamental tem o foco nas conexões entre o que uma pessoa pensa sobre si mesma - ou sobre a situação (a parte cognitiva) - e como isso afeta a maneira como ela age (a parte comportamental). Concentra-se basicamente no que está acontecendo em sua vida nos momentos atuais ao invés de buscar causas no passado. O artigo enfatiza os princípios e conceitos da terapia cognitiva comportamental fazendo uma análise das abordagens terapêuticas no tratamento da dependência química. Para isso, foi realizada uma pesquisa bibliográfica, para levantamento dos conteúdos citados. E como resultado, obteve-se uma melhor compreensão do papel da terapia cognitiva comportamental nas abordagens terapêuticas no tratamento da dependência química. Palavras-Chave: Terapia Cognitiva Comportamental, Modelo Cognitivo Comportamental e dependência química. 1) INTRODUÇÃO ¹ Acadêmicos do curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil Ulbra Guaíba ² Docente do curso de Psicologia da Universidade Luterana Brasil.

2 Em virtude da relevância dos problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas, é crescente a preocupação dos profissionais de saúde com a eficácia dos tratamentos propostos. Apesar de existir uma enorme variedade de explicações teóricas para as causas da dependência química, podemos utilizar um conceito que é unânime entre os autores: dependência é uma relação alterada entre um indivíduo e seu modo de consumir uma substância. Esta relação alterada é capaz de trazer problemas para seu usuario. A dependência química não é uma doença aguda. Trata-se de um distúrbio crônico e recorrente. E essa recorrência é tão contundente, que raramente ocorre abstinência pelo resto da vida depois de uma única tentativa de tratamento, portanto as recaídas na dependência química são a norma. Sendo assim, neste artigo estaremos falando da estrutura das sessões da Terapia Cognitiva Comportamental, das principais técnicas utilizadas e da eficácia da mesma no tratamento da dependência química. 2) DEPENDÊNCIA QUÍMICA Desde os primórdios da humanidade o uso de substâncias psicoativas é comum na sua utilização. Inicialmente por meio não intencional de certas plantas que continham drogas, até chegarmos aos dias atuais onde o uso tornou-se intencional. Perto dos anos 80 e 90, o diagnóstico de dependência química começou a ser frequente no meio psiquiátrico, devido às repercussões sociais, públicas e de saúde. Ferreira e Bernik (1995) nos proporcionam uma análise sobre o uso das substâncias químicas no passar dos anos pela humanidade: O uso substâncias químicas é tão antigo quanto a humanidade. Todas as civilizações conhecidas fizeram uso de alguma droga para relaxar, facilitar a interação social, induzir estados de transe ou invocar espíritos. Em alguns contextos, no entanto, esse uso escapa do controle. Na nossa sociedade, as dependências estão entre os distúrbios psiquiátricos mais freqüentes. Sem considerarmos o tabagismo, sua prevalência atinge facilmente os 5% da população; 15% das pessoas têm dificuldade decorrentes do uso do álcool. Dependência de substâncias caracteriza-se por um forte impulso para o consumo de substância psicoativas que algumas vezes se instalam após um relativo período. Os impulsos frequentemente têm caráter compulsivo, não sendo controlado apesar das consequências físicas, psicológicas ou sociais (FERREIRA; BERNIK, 1998). Existe uma grande quantidade de substâncias químicas disponíveis nos dias atuais, e fez com que DSM-IV-TR identificasse onze classes de substâncias (álcool, alucinógenos,

3 anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína, fenciclidina, inalantes, nicotina, opiáceos e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos), e estes podem ser divididos conforme seus efeitos psicológicos e fisiológicos como: depressores, estimulantes e perturbadores 3) CRITÉRIOS DO MANUAL DE DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICA DAS PERTURBAÇÕES MENTAIS (DSM-IV) PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS Um padrão mal adaptativo de uso de substância, levando ao comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três ou mais dos seguintes critérios, ocorrendo em qualquer momento no mesmo período de 12 meses: Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: necessidade de quantidade progressivamente maiores de substância, para obter a intoxicação ou o efeito desejado. Acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância; abstinência manifestada por qualquer um dos aspectos: síndrome de abstinência característica da substância; a mesma substância (ou uma Substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas da abstinência; a substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido; existe um desejo persistente ou esforço mal-sucedido no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância; muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (consultas a vários médicos ou longas viagens de automóvel), na utilização da substância (p.ex. fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos; importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância; O uso da substância continua apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (uso atual de cocaína, embora o indivíduo reconheça como indutora da depressão). Uso recorrente de substância, acarretando fracasso em cumprir obrigações importantes no trabalho, na escola, ou em casa (repetidas ausências ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de substâncias; faltas, suspensões ou expulsões da escola, relacionadas à utilização de substância; negligência dos filhos ou dos afazeres domésticos);uso recorrente de substância em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física (dirigindo veículos ou operar máquina quando alterado pelo uso de substância); Problemas legais recorrentes relacionados à substância (detenção por conduta desordeira relacionada à substância) Uso continuado da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais

4 persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos desta (discussões com cônjuge acerca das conseqüências da intoxicação, lutas corporais). O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à saúde física e mental do usuário. Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por outras pessoas e estão associados a conseqüências sociais diversas de vários tipos. O fato de um padrão de uso ou uma substância em particular não seja aprovado por outra pessoa, pela cultura ou possa ter levado a conseqüências socialmente negativas, tais como prisão ou brigas conjugais, não é por si mesmo evidência de uso nocivo. 5) TERAPIA COGNITIVA Conforme o modelo cognitivo, a maneira como o individuo interpreta determinada situação influencia suas relações afetivas, comportamentais e motivacionais. Desta forma, o tratamento da dependência química com a TCC será igualmente baseado na análise e modificação dos pensamentos automáticos e das crenças distorcidas que geram os comportamentos e as emoções disfuncionais (JAEGER; OLIVEIRA; SCHREINER, 2003). Algumas crenças observadas nos dependentes químicos são aquelas que envolvem baixa tolerância à frustração e crenças disfuncionais a cerca das substâncias. As crenças disfuncionais são geradas depois de a dependência química estar instalada evolui a partir das crenças antecipatórias. Essas são crenças que se manifestam desde o inicio da dependência e que geralmente, antecipam o estado de gratificação e privação (ficarei mais tranqüilo e sociável se eu consumir ou se eu não consumir, perderei meus amigos). E então evoluem para crenças permissivas que autorizam o individuo a utilizar a substância (como tive um dia cansativo, mereço) (JAEGER; OLIVEIRA; SCHREINER, 2003). As crenças relacionadas às drogas normalmente são ativadas em situações específicas, chamadas de situação-estímulo, que, por sua vez geram a fissura. Entre essas situações, a observação de outra pessoa consumindo a substância, o contato com alguém que esteja sob o efeito da mesma ou ainda estada emocionais que podem ativar as crenças tais como a ansiedade ou a depressão, que são freqüentes. No entanto é possível observar que existe também a fissura espontânea, ou seja, que não precisa de uma situação-estímulo para se manifestar e induzir ao consumo de drogas. A situação-estímulo é inicialmente, uma situação neutra e que, a partir da experiência do individuo adquire significado diretamente relacionado à droga. Por exemplo, para uma pessoa dependente do álcool, o simples fato de visualizar uma garrafa de bebida em uma festa pode gerar a fissura, enquanto para uma pessoa não adicta a garrafa não gera nenhuma reação. (JAEGER; OLIVEIRA; SCHREINER, 2003).

5 O significado dado pelo dependente químico à garrafa faz com ele experimente a fissura e decida beber Quando o sujeito não se encontra sob o efeito da fissura ou mesmo da droga, geralmente consegue enumerar vários motivos pelos quais não deve usá-la e reconhece os efeitos negativos que ela tem na sua vida. Entretanto, no momento em que a fissura se manifesta e quando as crenças permissivas são ativadas, é gerado no paciente um bloqueio cognitivo que impede que o mesmo veja os aspectos negativos da substância e faz com que ele se detenha na utilização da droga. (JAEGER; OLIVEIRA; SCHREINER, 2003). 5.1) Estrutura das sessões de TC A TC é uma abordagem de forma estruturada, diretiva, focal e de prazo limitado (12 a 24 sessões). Ela se baseia numa relação genuína entre paciente e terapeuta, pautada pela empatia e colaboração mútua. A primeira sessão pode ser estruturada como segue: estabelecer uma agenda explicitamente, por escrito, para a sessão; estabelecer o início de uma relação empática; identificar o foco principal da terapia; Coletar informações (queixa atual, história do problema, antecedentes,); utilizar as informações e queixa para estabelecer uma meta compartilhada com o paciente; educar o paciente sobre a metodologia utilizada na terapia; iniciar um raciocínio teórico visando à construção da conceituação cognitiva; Estabelecer um contrato de parceria com a participação do paciente, incluindo custos, a necessidade dos deveres entre as consultas e o sigilo. As demais sessões podem ser estruturadas da seguinte maneira: Construir uma agenda para a sessão, baseando-se nos acontecimentos da semana, na demanda do paciente e no foco da terapia (breve atualização, por exemplo, sobre o uso de droga) e nas metas estabelecidas; fazer uma ponte com a sessão anterior; revisar a tarefa de casa; discutir os tópicos do roteiro estabelecido na agenda; estabelecer a nova tarefa de casa; fazer um resumo do que foi discutido na sessão e dar feedback. 5.2) Técnicas utilizadas pela Terapia Cognitiva As técnicas utilizadas visam identificar, testar a realidade e corrigir as conceituações cognitivas distorcidas. O paciente é instruído sobre seu problema e sobre a terapia. A própria terapia é uma experiência de aprendizado para o paciente. Durante o processo terapêutico, o paciente aprende as técnicas utilizadas pelo terapeuta para que se torne o seu próprio terapeuta. São utilizadas as seguintes técnicas: monitoramento dos pensamentos automáticos negativos; traçar as conexões entre a cognição, o afeto e o comportamento; realizar uma reestruturação cognitiva examinando os pensamentos automáticos disfuncionais e lidando

6 com eles; desafiá-los com questões do tipo: "o que de pior vai acontecer?", "quais são meus recursos reais para lidar com isso?"; avaliar a real importância dos pensamentos, procurando não catastrofizar, distanciar-se deles, ou enfrentá-los. 6) PREVENÇÃO DA RECAÍDA (PR) Marlatt (1993) descreve: "A Prevenção de Recaída é um programa de automanejo que visa melhorar o estágio de manutenção do Processo de Mudança de Hábitos". A PR se contrapõe aos modelos de doença e moral, admitindo que a dependência química é um mau hábito adquirido e passível de mudança, com a participação do paciente. Para tanto, é necessário explorar de modo afícuo as crenças e os comportamentos que facilitam a manutenção do hábito. Diante de uma situação de alto risco, existem duas possibilidades: 1) resposta de enfrentamento e 2) nenhuma resposta de enfrentamento. Na primeira possibilidade, a cada vez que o paciente tem resposta adequada que o proteja do uso de droga, há aumento da auto-eficácia, com isso, diminui a probabilidade de recaída. No caso contrário, a falta de resposta de enfrentamento leva a uma diminuição da auto-eficácia que, associada às cognições disfuncionais sobre os efeitos da droga, leva ao uso inicial e aumenta a probabilidade de recaída. As principais situações de alto risco encontradas nos estudos empíricos são: 1) determinantes intrapessoais: estados emocionais negativos; estados físicos negativos; estados emocionais positivos; teste de controle pessoal; desejos e tentações; 2) determinantes interpessoais: conflitos interpessoais; pressão social; estados emocionais positivos. O profissional deve ajudar o paciente a identificar as situações que aumentariam as chances de uso ou de recaída; são chamadas de situação de alto risco 8. Ambientes, companhias, disponibilidade de droga, acesso fácil e todos os determinantes intrapessoais e interpessoais podem ser situações de risco. O paciente pode evitar as situações que podem ser evitadas e traçar estratégias eficazes de enfrentamento para as situações que não possam ser evitadas. O profissional pode pedir para que o paciente faça uma agenda de suas atividades em dias típicos e, a partir daí, identificar horários, dias da semana, locais, pessoas, etc, que possam aumentar o risco de recaída. 7) CONSIDERAÇÕES FINAIS A dependência leva o usuário ao consumo excessivo e muitas vezes compulsivo da droga, gerando assim uma conexão psíquica mais aprofundada, uma ligação patológica com as substâncias utilizadas. Mas a sujeição química também é uma enfermidade, que exige tratamento eficaz e muitas vezes urgente.

7 A adoção da psicoterapia é mais do que fundamental na recuperação do paciente, sendo a linha cognitivo-comportamental que tem alcançado melhores resultados, quando compara a outras abordagens, pois se foca nos quadros de consumo e de abstinência das drogas, procurando despertar no dependente químico condições para que ele se previna de contextos que o levem a recair na ingestão de substâncias químicas que induzem à dependência. A respeito da cura, não pode-se afirmar que o dependente está curado, pois ele sempre trará em si a potencial recaída, que só será evitada se o paciente se abstiver da droga pelo resto de sua existência. Há perspectivas de que, futuramente, a ciência desenvolva remédios mais apropriados para cada situação de dependência; vacinas contra o uso da cocaína e da nicotina têm sido testadas em cobaias humanas. É importante igualmente ter consciência de que alguns medicamentos, os quais só podem ser consumidos por orientação médica, também podem provocar dependência. BIBLIOGRAFIA FERREIRA, M.P.; BERNIK, M.A. Dependência de substâncias: tabaco e benzodiazepínicos. In RANGE, B. Psicoterapia comportamental cognitiva de transtornos psiquiátricos. Editorial Psy. Campinas, MARLATT, GA, Gordon JR. Prevenção de recaída: estratégias no tratamento de comportamentos aditivos. Porto Alegre: Artes Médicas; OLIVEIRA, M. S.; JAEGER, A.; SCHREINER, S. Abordagens terapêuticas no tratamento de dependência química. In: Renato Caminha; Ricardo Wainer; Margareth da Silva Oliveira; Neri Piccoloto. (Org.). Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: Teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003, v., p

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