Comorbidade em Dependencia Quimica: Transtorno de. UDQ Hospital Mãe de Deus

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1 Comorbidade em Dependencia Quimica: Transtorno de Personalidade Guilherme Galant Vollmer UDQ Hospital Mãe de Deus

2 Introdução As comorbidades psiquiátricas vem sendo um crescente campo de pesquisa, cujo os dados mostram uma alta prevalência entre mais de um diagnóstico psiquiátrico. Nas duas últimas décadas, autores vem Nas duas últimas décadas, autores vem destacando a crescente comorbidade entre dependência química (DQ) e transtornos psiquiátricos em geral.

3 Introdução Os Transtornos de Personalidade (TP) apresentam uma importância cada vez maior depois que estudos recentes constataram que eles são muito mais expressivos em usuários de álcool e drogas do que na população em geral e alteram substancialmente o curso da DP. (Laranjeira, 2006)

4 Objetivos Objetivo desse trabalho é revisar artigos recentes publicados em revistas indexadas que tratam do assunto através de dados empíricos. Serão revisados conceitos de: comorbidade, DQ e de duas das principais patologias de personalidade envolvidas com DQ

5 Métodos Revisão de artigos científicos nos sites Medline e PubMed de 1995 a 2008, bem como capítulos de livros sobre psiquiatria em geral. Palavra-chaves: dependência química, comorbidades, transtornos de personalidade

6 Definições Comorbidade: é a ocorrência de duas entidades diagnósticas em um mesmo indivíduo. Estudos demonstram que o abuso de substâncias é o transtorno coexistente mais freqüente entre portadores de transtorno mental. Os mais freqüentes são: os transtornos do humor, transtorno de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e a esquizofrenia. (Laranjeira, 2006)

7 Definições Abuso de substância ou uso nocivo: é o consumo já associado a algum tipo de prejuízo ( biológico, psicológico ou social). Uma DQ ocorre quando há uma relação disfuncional entre um indivíduo e seu modo de consumir uma substância, quando esse consumo torna-se compulsivo e destinado a evitaçãode sintomas de abstinência, cuja a intensidade é capaz de ocasionar problemas sociais, físicos e/ou psicológicos. (CREMESP/AMB, 2001)

8 Definições Um TP é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. É invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. (DSM-IV, 1994)

9 Definições Este padrão manifesta-se em duas(ou mais) das seguintes áreas: 1. Cognição(i.é,modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos. 2. Afetividade(i.é,variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional 3. Funcionamento interpessoal 4. Controle de impulsos

10 Definições O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais. Provoca sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ocupacional ou em outras áreas da vida. É estável e de longa duração, podendo seu início remontar a adolescencia.

11 Definições Este padrão não é explicado por manifestação ou consequência de outro transtorno mental ou dosefeitos fisiológicos diretos de uma substância.

12 Definições Essa patologia divide-se em três agrupamentos. Agrupamento A: paranóide, esquizóide e esquizotípico. Agrupamento B: anti-social, borderline, histriônico e narcisista. Agrupamento C: esquivo, dependente e obsessivo-compulsivo. (DSM-IV, 1994)

13 Transtorno Anti-Social Padrão global de desrespeito e violação dor direitos alheios, que ocorre desde os 15 anos, indicado por ao menos 3 dos seguintes critérios: 1.incapacidade de adaptar-se as normas sociais com relação a comportamentos lícitos 2. propensão a enganar, mentir, usar nomes falsos 3. impulsividade

14 Transtorno Anti-Social 4. impulsividade 5.irritabilidade e agressividade 6. desrespeito pela segurança própria ou de outros 7.ausência de remorsos

15 Transtorno Borderline Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da autoimagem e dos afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta Esforços intensos para evitar um abandono, real ou imaginário Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos

16 Transtorno Borderline Perturbação da identidade: instabilidade da auto-imagem Impulsividade (p.ex. gastos excessivos, sexualidade, uso de substâncias, comer compulsivo) Gestos ou ameaças suicidas, auto-mutilação Sentimentos crônicos de vazio

17 Transtorno Borderline Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor. Dificuldades em controlar a raiva Ideação paranóide transitória

18 Epidemiologia Estudos recentes de Verheul e cols apontam para uma elevada prevelência entre TP e TUS. Abuso de uma ou mais substâncias foi relatado por 76% de pacientes com TPB e por 95% de pacientes com TPAs em adultos jovens internados.

19 Epidemiologia A prevalência durante a vida de um TP na população em geral foi estimada entre 10-14% enquanto a prevalência de TP em uma população com TUS tem variado de de 11 a 100% (Thomas apud Weissman).

20 Epidemiologia Em um extenso estudo, Verheul e cols. Encontraram uma prevalência média de algum TP em 25 estudos de casos com TUS de cerca de 61%. Foi avaliado o diagnóstico global de TP e específico para TPAS e TPB e diferenciados entre a substância utilizada e settings.

21 Epidemiologia Os resultados mostraram que há uma prevalência de comorbidade que varia de 44 a 90%. Com relação ao tipo de substância, os maiores percentuais de comorbidade com TP foram para o consumo de opióides.

22 Epidemiologia Outros dados significativos foram que para os TPAs e TPB os maiores percentuais foram para o subitem consumo de mais de uma droga (30 e 22%) e que o TPAs é o mais frequentemente diagnosticado entre homens com TUS do que qualquer outro transtorno psiquiátrico.

23 Epidemiologia Em um recente estudo (Skodol, 1999) foram entrevistados 200 pacientes com uso de questionário estruturado para TUS e TP e entre os dados encontrados estão que 59% apresentavam algum TP com uso atual de álcool e drogas e 55% entre aqueles com história de uso durante a vida.

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27 Tabela IV : Freqüência e percentual de comorbidade de TUS em pacientes com transtorno de personalidade

28 Etiologia Modelo Moral Século Passado Ênfase na Patologia de Personalidade Mau ajustamento, Caráter neurótico Imaturidade emocional infantilismo Modelo Farmacológico Não considera a Patologia de Personalidade na etiologia da drogadição Bio-behaviorista-diateses-stress Modelo Contemporâneo Indivíduo (inato) X Vulnerabilidade Biopsicológico X Psicosocial

29 Etiologia Modelo do comportamento desinibitório Comportamento desinibitório Socialização deficiente adição Deficiência de serotonina Exemplo: Personalidade Anti-social e Borderline

30 Etiologia Modelo de redução do stress Reação ao stress Eventos de vida estressantes Ansiedade e instabilidade de humor Substância como auto- medicação Desregulação GABAergic/glutamatergic Exemplo: Personalidade evitativo, dependente, esquizotípico e borderline

31 Etiologia Via da recompensa sensitiva Abuso de substância Processo de sensibilização adição Recompensa sensitiva Hiperatividade Dopaminergic/opioidergic Exemplo: Indivíduos com comportamentos de risco,indivíduos que buscam esportes radicais. (Verheul, 2001)

32 Etiologia Os TUS frequëntemente ocorrem em paralelo com outros transtornos mentais, especialmente transtornos do humor, transtornos de ansiedade e o transtorno de personalidade anti-social (TPAS). Até recentemente, estudos davam especial atenção ao TPAS como principal comorbidade de Eixo II em usuários de substâncias químicas. Crianças agressivas e impulsivas (isto é, com distúrbios de conduta) e a relação com os TUS tem sido encontrados. (Thomas et al, 1999)

33 Etiologia Antes do desenvolvimento de instrumentos diagnósticos estandarizados para Eixo II, o que havia disponível apontava apenas para o TAS como comorbidade principal. Começou a se perceber que as tendências impulsivas tão comuns nos TAS poderiam existir em outros TP, como no transtorno borderline. (Van Horn, 1998)

34 Etiologia Estudos que compararam pacientes dependentes químicos com e sem TP, aqueles com TP apresentavam um início mais precoce de uso, altas taxas de uso de múltiplas substâncias e mais sintomas psiquiátricos.

35 Etiologia Além disso, demonstraram ser menos educados, menos propensos a casar, de ter mais problemas legais, de se acidentarem mais, de apresentarem mais problemas médicos e de ter uma vida menos satisfatória do que pacientes sem TP. (Thomas, 1999)

36 Tratamento Diversos estudos sugerem que a comorbidade com TP prediz a um resultado negativo no tratamento de indivíduos com TUS, especialmente os do agrupamento B. Esta dificuldade inclui: Estabelecimento de aliança terapêutica Resistência a mudança de estágio Redução da aderência Abandono precoce do tratamento (Laranjeira, 2007)

37 Tratamento Conclusões baseadas em evidências clínicas apontam que o Transtorno de Personalidade Anti-social (TPAS) era o que mais apresentava dificuldades em manutenção do tratamento com repetidos abandonos.

38 Tratamento Apesar dessas evidências, estudos recentes indicam que tais pacientes se beneficiam tanto quanto os que tem apenas diagnóstico em Eixo I, apesar de apresentarem recaídas mais precoces. (Laranjeira, 2007)

39 Tratamento A melhor abordagem para pacientes com comorbidades TP-TUS é o tratamento integrado, ou seja, os que utilizam os psicofármacos, a entrevista motivacional e a terapia cognitivo-comportamental. (Laranjeira, 2007)

40 Tratamento Tratamento farmacológico inclui: Neurolépticos Antidepressivos Buspirona

41 Tratamento Neurolépticos Borderline, Esquizóides ou Paranóides Antidepressivos, Lítio e Carbamazepina Borderline e Anti-social Buspirona Esquiva e Ansiedade

42 Tratamento Estudos mais recentes mostram que o uso dos agentes naltrexona são úteis para reduzir impulsividade e do acamprosato para reduzir reação ao stress. (Verheul, 2000) A entrevista motivacional deve ser aplicada na fase inicial e durante o curso do tratamento.

43 Tratamento Pacientes com TP demandam maior esforço por parte do terapeuta na busca de uma aliança terapêutica.

44 Tratamento A terapia cognitivo-comportamental tem sido amplamente utilizada em TUS principalmente na prevenção a recaída. Alcançado o objetivo de prevenir a recaída, esforços devem ser objetivados em aspectos psicodinâmicos da personalidade visando maior aderência ao tratamento e capacidade de enfrentamento de problemas. (Laranjeira, 2007)

45 Considerações Finais Os TP são altamente prevalentes em pacientes com TUS. Evidências mostram que as patologias de personalidade estão envolvidas na etiologia, no curso e no tratamento dos TUS. O entendimento da etiologia e do papel das patologias de personalidade no processo do tratamento são de vital importância para prevenção à recaída e na prática clínica.

46 Considerações Finais Ao estudar o papel das patologias de personalidade em drogadicção estamos mais aptos a heterogenicidade entre os indivíduos que procuram ajuda para problemas com drogas e indicar o tratamento específico.

47 Considerações Finais A criação de uma aliança terapêutica é medida crucial para compreendermos melhor a patologia de personalidade que altera de diversas formas o seguimento e sucesso do tratamento.

48 Referências Bibliográficas Van Horn,D. Substance-use situations and abstinence predictions in substance abusers with and without personality disorders, American Journal of Drug and Alcohol Abuse, August, 1998Rounsaville, B e cols. Personality Disorders in Substance Abusers: Relation to Substance Use. The Journal of Nervous and Menthal Disease, Vol 186(2), February, PP Hasin, D. e cols. Diagnosis of Comorbid Psychiatric Disorders in Substance Users Assessed with the Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV: American Journal of Psychiatry, 2006; 163: Verheul, R. e cols. Personality Disorders Predict Relapse in Alcoholic Patients: Adictive Behaviors,1998 Vol 23 pp Verheul, R. e cols. Co-morbidity of Personality Disorders in Individuals with Substance Use Disorders: European Psychiatry, 2001: 16: PP Verheul, R. e cols. Prevalence of Personality among Alcoholics and Drug Addicts: European Adicction Research, 1995, 1; American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press,1994 Laranjeira e cols. Aconselhamento em Dependência Quimica. Ed.Roca. São Paulo, 2004 Skodol, M.D. e cols. Axis II Comorbidity of Substance Use Disorders Among Patients Referred for Treatment of Personality Disorders: American Journal of Psychiatry, 1999;156:

49 Exemplo Clínico Francisca, 25anos, solteira, estudante, procedente do interior do estado MP: Ansiedade e ideação suicida HDA: Paciente chega a Emergencia trazida por HDA: Paciente chega a Emergencia trazida por familiares que foram acionados por amigas da paciente que se preocuparam com o estado desta. Ao longo da entrevista admite ter experimentado maconha, cocaína, ecstasy.

50 Exemplo Clinico Refere uso de álcool e anfetaminas com frequencia. O uso de anfetaminas era devido aos seus problemas com auto-imagem, fazendo constantemente dietas para controle do peso. Apresenta relacionamentos afetivos breves, irregulares com suspeita de gravidez ao internar.

51 Exemplo Clinico Segundo familiares a paciente normalmente é calma e agradável até ser contrariada, quando subitamente se torna agressiva verbal e fisicamente, com explosões de raiva, quebrando objetos e por vezes se automutilando, queimando os braços com cigarro e arrancando os cílios. Chegou ao ponto de cortar partes do corpo somente para ver o sangue escorrendo.

52 Exemplo Clinico Após alguns dias de internação relatou o consumo em grandes quantidades de drogas, chegando a roubar pertences dos seus familiares para poder consumir. HD:? Tratamento:?

53 Muito Obrigado!!!

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