Protocolo de Avaliação e Controle dos Casos de Escabiose no Residencial Israelita Albert Einstein. Versão eletrônica atualizada em Junho 2010

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1 Protocolo de Avaliação e Controle dos Casos de Escabiose no Residencial Israelita Albert Einstein Versão eletrônica atualizada em Junho 2010

2 Autores do protocolo: Fernando Gatti de Menezes; Vanessa Maria da Silva de Poli Correa; Luci Correa; Jacyr Pasternak Definição Descreve as ações referentes à avaliação e controle dos casos de escabiose nos idosos atendidos no Residencial Israelita Albert Einstein, durante sua permanência na instituição, assim como as orientações para os contatos. Objetivos Garantir a excelência no atendimento para os casos de escabiose entre os moradores no Residencial Israelita Albert Einstein, bem como realizar investigação epidemiológica no controle dos casos, evitando a transmissão cruzada e surgimento de surtos. Indicação Idosos residentes no Residencial Israelita Albert Einstein (RIAE). Instruções Específicas 1- Introdução A escabiose é uma infecção dermatológica, cujo agente etiológico é: Sarcoptes scabiei var. hominis (artrópode da ordem Acarina). A prevalência mundial desta doença é estimada em aproximadamente 300 milhões de casos anualmente e atinge todas as raças, gêneros, faixas etárias e classes sociais 1;3. Nos países em desenvolvimento, a escabiose representa um importante problema de saúde pública, com prevalência variando entre 3,8% à 8,8% 2. A importância desse assunto em ILP (Instituição de Longa Permanência) foi demonstrada por um estudo em 1992, envolvendo 130 instituições de longa permanência no Canadá, onde se observou que cerca de 20% dos residentes apresentaram pelo menos um episódio de escabiose no primeiro ano de institucionalização. Outro estudo demonstrou uma incidência anual de 17% em ILP num estado norte-americano em Michigan 5;6. A transmissão desta infecção ocorre através do contato direto ou indireto (fômites, etc), sendo que o agente sobrevive até 36 horas no ambiente 1. O período de incubação pode variar entre 24 horas até 6 semanas, sendo os sintomas clássicos: prurido intenso, que se intensifica à noite, principalmente nos espaços interdigitais, punhos, axilas, região peri-umbilical, cintura, nádegas, tornozelos, pênis e região peri-areolar 7. A erupção pápuloeritomatosa que se forma na pele é considerada conseqüência da infestação e de uma reação de hipersensibilidade ao ácaro 8. As características clínicas da escabiose nas pessoas idosas podem ser diferentes do quadro clássico, manifestando de forma atípica como vesículas, nódulos, crostas, eczemas, o que torna mais difícil o diagnóstico precoce, além de atrasar o controle de surtos 9.

3 Entre as complicações clínicas, são descritas infecções bacterianas na pele (superinfecções causadas por Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus), devido ao trauma ocasionado pelo ato de coçar na região afetada pela dermatose Diagnóstico O diagnóstico é clínico, levando-se em consideração a epidemiologia, características clínicas da lesão, onde três elementos devem ser observados: 1- sulco (pequena saliência linear que mede até um centímetro, que apresenta em uma das extremidades uma vesico-pápula perlácea); 2 localização e distribuições características das lesões primárias; 3 - presença de lesões secundárias concomitantes e piora dos sintomas à noite ou após banho quente. A dificuldade do diagnóstico nos idosos está relacionada à presença de manifestações atípicas da dermatose e a falta de informações adequadas na anamnese, devido à presença de síndromes demenciais e quadros degenerativos que atrasam o diagnóstico e a promoção de medidas de controle 4. O diagnóstico laboratorial é realizado através da pesquisa do ácaro, ovos ou cíbalos (fezes) em material obtido da escarificação com lâmina de bisturi do sulco ou pápula, observado através de microscopia óptica em uma lâmina com óleo mineral. Entretanto, este teste não exclui a doença, podendo ser utilizado a biópsia de pele para aumentar a acurácia, bem como realizar o diagnóstico diferencial com outras dermatoses 1;8. Existem outros dois métodos diagnósticos: vídeo-dermatoscopia e microscopia epiluminescente, pouco utilizados no dia-a-dia, devido ao tipo especial de equipamento 10. No anexo 2 demonstramos uma proposta de fluxograma de atendimento de caso suspeito de escabiose para o Residencial Israelita Albert Einstein (vide abaixo). 3- Tratamento O tratamento da escabiose pode ser realizado por via tópica ou oral. Entre os fármacos de uso tópico, temos alguns exemplos: Permetrina creme 5% (considerado a primeira escolha pelo CDC - Atlanta, com resposta clínica variando entre 76 a 100%), Lindano 1% (loção ou creme, com resposta clínica acima de 90%). Com relação à terapia oral, a irvemectina apresenta-se com resposta clínica entre 74 e 100% 1;8. Benzoato de Benzila (loção a 10 ou 25%, resposta clínica entre 47 e 56%) foi excluída como arsenal terapêutico desde 2006 pelo Ministério da Saúde, devido à alta toxicidade e resistência parasitária. No anexo 1, demonstramos a opção do tratamento escolhido pela instituição, após avaliação de diversos estudos sobre controle epidêmico de escabiose em ILP 10. Quanto aos efeitos adversos, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1998), crises convulsivas podem ser associadas com uso de benzoato de benzila, lindano, malathion e permetrina. Além disso, existem relatos de diarréia e rash com uso de benzoato de benzila e permetrina 10. Como terapia adjuvante, sugerimos o uso dos seguintes antihistamínicos para a queixa de prurido: Cetirizina (Zyrtec ) 10mg VO 1x/d ou Allegra 120mg VO 1x/d ou Hidroxizine (Hixizine ) 25mg VO 1x/d à noite. O prurido e a lesão cutânea podem persistir por 2 semanas após o tratamento. Além desse período, recomenda-se nova avaliação do caso,

4 considerando as seguintes hipóteses: diagnóstico incorreto, aplicação incorreta do escabicida, pouca penetração do agente na pele e unhas das mãos, reinfestação por meio de contatos ou fontes contaminadas, eczema secundário, dermatite de contato causada pela terapia tópica ou resistência a droga Prevenção O Sarcopte scabiei é um parasita obrigatório que completa seu ciclo biológico no homem e é capaz de sobreviver de horas longe do hospedeiro, em temperatura ambiente 6. A transmissão ocorre por meio do contato direto e indireto, sendo a primeira forma a mais predominante. A disseminação acontece mais facilmente de uma pessoa a outra em condições de aglomeração ou em situações de contato direto prolongado. Recomenda-se: - Precaução durante o contato até 24 horas do início do tratamento efetivo para os pacientes com escabiose; - Cuidado com roupas e objetos pessoais: lavar numa temperatura mínima de 60ºC ou ensacá-las por um período de 72 horas; - Efetuar a troca de lençóis de cama e encaminhá-los para lavagem junto com o enxoval hospitalar (temperatura de 80ºC); - Providenciar a limpeza terminal no quarto após início do tratamento efetivo. O tratamento da pessoa infectada deve ocorrer ao mesmo tempo de seus contatos. Todos os casos de escabiose devem ser notificados ao Serviço de Infecção Hospitalar do RIAE. Controle Evolutivo Após o início do tratamento espera-se que o paciente apresente melhora dos sintomas, porém o prurido pode permanecer por até 15 dias. Se o residente não apresentou melhora após o tratamento, deverá ser encaminhado para avaliação de especialista para que seja levantado diagnóstico diferencial e/ou realizado exame complementar (biópsia). Anexos Anexo 1 - Resumo de Possíveis Opções Terapêuticas Empíricas para escabiose e contatos Deve-se iniciar precauções durante o contato para todos os casos suspeitos até o descarte da hipótese diagnóstica ou 24horas do início do tratamento efetivo. - Ivermectina 200 µg/kg via oral repetir após 14 dias - Permetrina 5% tópica aplicação única (enxaguar após 8 a 14 horas do contato) repetir após 7 dias* - Cuidados com roupas e objetos pessoais ensacá-las por um período de 72 horas - Trocar lençóis de cama encaminhar para lavagem à alta

5 temperatura (lavanderia hospitalar) - Providenciar limpeza terminal no quarto após início do tratamento efetivo - Levantamento dos contatos das últimas 4 a 6 semanas *deve ser usado combinado à terapia oral quando ocorrer grande extensão da lesão, suspeita de resistência a irvemectina devido a recidivas. Anexo 2 - Fluxograma de Caso Suspeito de escabiose em Geriatria Gerenciamento do protocolo a) Indicadores de processo:

6 - Percentual de Adesão ao protocolo A Adesão ao protocolo será avaliada através dos seguintes parâmetros: - Solicitação de raspado; - Medicamento escolhido na terapêutica; - Tempo de uso do tratamento previamente estipulado no protocolo; b) Indicadores de resultado: - Densidade de incidência de Escabiose no RIAE - Incidência de Recorrência de Escabiose no RIAE - Consumo percentual de medicamentos para o tratamento de Escabiose - Custo do tratamento Referências 1. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med. 2006; 354: Vorou R, Remoudaki HD, Maltezou HC. Nosocomial scabies. J Hosp Infect. 2007; 65: Otero L, Varela JA, Espinosa E, Sánchez C, Junquera ML, Del Valle A et al. Sarcoptes scabiei in a Sexually Transmitted Infections Unit: A 15-Year Study. Sex Trans Dis. 2004; 31: Tsutsumi M, Nishiura H, Kobayashi T. Dementia-specific risks of scabies: Retrospective epidemiologic analysis of an unveiled nosocomial outbreak in Japan from BMC Infec Dis. 2005; 5: Andersen BM, Haugen H, Rasch M, Haugen AH, Tageson A. Outbreak of scabies in Norwegian nursing homes and home care patients: control and prevention. J Hosp Infect. 2000; 45: Larrosa A, Cortés-Blanco M, Martinez S, Clerencia C, Urdániz LJ, Urbán J, et al. Nosocomial outbreak of scabies in a hospital in Spain. Eurosurveillance. 2003; 8: Zafar AB, Beidas SO, Sylvester LK. Control of Transmission of Norwegian Scabies. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002; 23: Wendel K, Rompalo A. Scabies and Pediculosis Pubis: An Update of Treatment Regimens and General Review. Clin Infect Dis. 2002; 35: S Richards CL. Infection Control in Long-Term Care Facilities. J Am Med Dir Assoc. 2007; 8: S Leone PA. Scabies and Pediculosis Pubis: An Update of Treatment Regimens and General Review. Clin Infect Dis. 2007; 44: S153-59