TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO

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1 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN) DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO (HUUFMA) ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO Data de Emissão: junho/2010 Nº da Revisão: versão original Data da Revisão: sem revisão Elaboração Aprovação Visto CCIH EMTN DO HUPD

2 2 INTRODUÇÃO A desnutrição hospitalar é responsável por grande aumento da morbimortalidade. No Brasil foi realizado um inquérito sobre desnutrição hospitalar, envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem representativa da população de pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema Único de Saúde, utilizando como método de avaliação a Avaliação Subjetiva Global, ASG (Correia et al., 1998). Foi denominado Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) (Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 2001). Este estudo revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a desnutrição grave estava presente em 12,5% dos pacientes; a desnutrição hospitalar progrediu na medida em que aumentou o período de internação, chegando a alcançar um aumento em três vezes da chance de desnutrição; em apenas 18,8% dos prontuários havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles receberam terapia nutricional (6,1% nutrição enteral e 1,2% nutrição parenteral). A prevalência de desnutrição alcançou os valores mais altos nas regiões Norte/Nordeste (43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A prevalência de desnutrição hospitalar aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos pacientes internados há mais de 15 dias (Waitzberg et al., 2001). Diversos autores chamaram atenção para a desnutrição de causa iatrogênica devido à negligência em instituir suporte nutricional (Weinsier et al., 1979). Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral. A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.

3 3 Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em melhores condições e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando na doença básica, com medidas específicas. Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação da deficiência calórico-proteíca que costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que motivou a hospitalização, equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e eletrólitos com diminuição da morbidade com a conseqüente redução do período de recuperação. As normas e rotinas contêm o resumo da padronização dos procedimentos específicos das várias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral a serem utilizados em adultos e idosos. Todos os profissionais envolvidos na assistência aos pacientes internados no HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO (HUUFMA) devem observar a padronização de procedimentos descritos independente de pertencerem ou não à EMTN. ATUAÇÃO DA EMTN O propósito da atuação da EMTN é auxiliar os profissionais responsáveis pela assistência aos pacientes internados no HUUFMA na avaliação e administração da terapia de nutrição parenteral e enteral. A EMTN está disponível para consultoria e assessoria e também realiza visitas periódicas de avaliação aos pacientes em terapia nutricional. Realiza Triagem Nutricional com instrumentos preconizados (ver protocolo de triagem nutricional) detectando os pacientes desnutridos ou em risco nutricional, que são submetidos à avaliação nutricional mais aprofundada (ver protocolo de avaliação nutricional) com instituição de uma adequada assistência nutricional conforme as indicações abaixo relacionadas. Os pacientes são acompanhados com indicadores subjetivos e objetivos de recuperação nutricional. A TN e a atuação da ENTM estão regulamentadas pela Portaria SAS/MS nº. 224, de 23 de março de 2006.

4 4 INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar ou que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência de complicações infecciosas. A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade de vida. A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar pela nutrição enteral (NE) reservando a nutrição parenteral (NP) para as situações onde a via enteral está contra-indicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades. Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso está indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de ambas. REGRA GERAL: SE O INTESTINO FUNCIONAR, USE-O!. PRESCRIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL Para cumprir as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e as rotinas administrativas e operacionais do HUUFMA, a nutrição parenteral deve ser prescrita em formulário próprio, em duas vias, a primeira deve ser encaminhada para a farmácia até às 12h (ver Procedimento Operacional Padrão POP TNP) e a segunda anexada ao plano terapêutico do dia. O médico responsável pelo acompanhamento do paciente deve indicar a formulação e a velocidade de administração da NP, seguindo as orientações da EMTN. A NE deve ser prescrita pelo médico no plano terapêutico. As adequações serão efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento diário.

5 5 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de proteínas a nível hepático com produção de metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco gástrico. Os objetivos da avaliação do estado nutricional são: a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar complicações associadas ao estado nutricional (CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica. Para aprofundamento ver protocolo de avaliação nutricional. TRIAGEM NUTRICIONAL A instituição de terapia nutricional precoce poder reduzir complicações, mortalidade e custos melhorando a sobrevida, porém freqüentemente deficiências nutricionais permanecem sem tratamento durante a hospitalização, por não ser dado importância ao estado nutricional do paciente imediatamente no ato da sua internação. Desta forma, a triagem nutricional deverá ser feita o mais precoce possível no sentido de detectar pacientes desnutridos ou em risco nutricional no momento da admissão no hospital (ver protocolo de triagem nutricional).

6 6 INSTITUIÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL NUTRIÇÃO PARENTERAL A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir contra-indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulação prescrita a NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia periférica, sendo a escolha definida pela duração prevista da NP, estado das veias periféricas, necessidades nutricionais e osmolaridade no final da solução. Indicações absolutas para nutrição parenteral 1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condições: - ressecção intestinal maciça (> 70% delgado); - síndrome do intestino curto por doença prévia; - doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 dias: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn. 2. Fístula êntero-cutânea: - com indicação de repouso por mais de 5-7 dias; - débito elevado (> 500 ml); - fístula colo-cutânea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias. 3. Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado.

7 7 4. Pré-operatório de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilização de nutrição via oral ou enteral. Ex.: Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo sondagem. Indicações relativas para nutrição parenteral 1. Diarréia severa por má-absorção; 2. Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias. Contra-indicações A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais ou quando a expectativa de vida é de menos de 3 meses. Não existe comprovação que a NP aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes. Como calcular as necessidades nutricionais em nutrição parenteral 1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o peso seco. Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual não disponível usar o peso estimado. 2. Estimar a necessidade de proteínas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a 2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de estresse metabólico. gramas de proteínas x 4 = calorias protéicas Necessidades Protéicas As necessidades protéicas variam de acordo o com o stress metabólico, sendo mais altas quanto maior for o grau de stress:

8 8 Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia Estresse moderado (pós-operatório com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia Atenção especial para a glutamina, que é o mais abundante aminoácido do plasma e constitui aproximadamente 20% do total de aminoácidos livres circulantes. É classificada com um aminoácido não-essencial, exceto em situações como trauma e infecções graves sendo classificada como um aminoácido condicionalmente essencial. É considerado um imunonutriente (melhora a resposta imunológica) e suas funções são: Importante substrato para a gliconeogênese; Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio; Precursor de nucleotídeos; Essencial para a síntese protéica; Regulador de síntese e hidrólise protéica; Manter a integridade da barreira intestinal evitando translocação bacteriana; Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular. Possivelmente, a deficiência de glutamina pode limitar, tanto a produção de proteínas na resposta inflamatória, como a síntese da gluta-tiona, comprometendo as defesas antioxidantes do organismo. A suplementação deste aminoácido promoveu redução das infecções e do tempo de internação no grupo de pacientes cirúrgicos, sendo verificada diminuição da mortalidade em pacientes críticos. Os resultados mais expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminoácido endovenoso. A recomendação clínica para pacientes adultos, internados, é de 30g/dia de glutamina, tanto por via enteral quanto parenteral.

9 9 3. Estimar a necessidade calórica total: a maioria dos pacientes necessita cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metabólico estimar cal/kg/dia. 4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipídios a ser administrada: calorias não-protéicas = calorias totais calorias protéicas *gramas de glicose = (0,7 x calorias não protéicas)/ 3,4 gramas de lipídio = (0,3 x calorias não protéicas)/ 9 30% do Valor Calórico Total (VCT) são fornecidos como lipídeos, número que pode chegar a até 50% do VCT em situações especiais. Não se deve fornecer mais de 2g/kg/dia ou mais que 60% do VCT na forma de lipídeos. A taxa de oxidação da glicose é estimada em 4 a 5 mg/kg/min. A administração de glicose em valores próximos ou maiores que este, predispõe à ocorrência de hiperglicemia e seus efeitos metabólicos indesejáveis, necessitando vigilância cuidadosa. 5. Calcular as necessidades diárias de líquidos e eletrólitos Água: ml/kg/dia Sódio: 1-2 meq/kg/dia ou meq/l Potássio: 1-2 meq/kg/dia ou meq/l Cloreto: meq/l Cálcio: meq/dia Fósforo: mmol/l

10 10 Magnésio: meq/dia 6. Repor as necessidades diárias das vitaminas e oligoelementos com solução de multivitaminas (MVI) e solução de oligoelementos. Nos pacientes com perdas intestinais elevadas (ex.: fístulas de alto débito), repor 12 mg de zinco por litro de líquido perdido mais o requerimento básico. Recomendações para a prescrição de nutrição parenteral 1. A NP só deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmica. Indivíduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato sérico estiver dentro da faixa de normalidade. 2. As soluções para NP periférica devem ter osmolaridade calculada igual ou menor a mosm/kg para evitar flebite. A concentração final de glicose deve ser no máximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horas em cada local para preservar as veias. 3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado, comprovado radiologicamente. É recomendável cateter exclusivo para a NP de lúmen único. Porém, se as condições do paciente exigirem utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a via distal. O acesso venoso central será estabelecido com técnicas assépticas pelo Serviço responsável pelo paciente. 4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, albumina, colesterol, triglicerídeos, transaminases e fosfatase alcalina. 5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar a solução numa velocidade constante com bomba de infusão. Se bem tolerada progredir para 100% do calculado no dia seguinte.

11 11 6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regular subcutânea para manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl. Em pacientes estáveis com a função renal normal, se os níveis se mantiverem constantemente abaixo de 150 mg/dl, poderá utilizar glicossúria com monitoração da glicemia de 24/24 horas. Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo (CGI), ou seja, controle rigoroso da glicemia entre 80 e 110 mg/dl, utilizando infusão venosa contínua de insulina passou a ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes críticos. Para sua implementação é recomendável que se disponha de um protocolo com estratégias definidas para manter a glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar as complicações, principalmente a hipoglicemia, devendo ser utilizado em ambiente de Terapia Intensiva, por exigir monitorização e controle cuidadoso. 7. As emulsões de lipídios são utilizadas para prevenir deficiência de ácidos graxos (sinais clínicos: descamação da pele; queda de cabelo; dificuldade de cicatrização; suscetibilidade a infecções; transtornos visuais e do SNC) e como fonte calórica. Limitar a oferta a 20% a 30% das calorias não protéicas. 8. As emulsões lipídicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas às soluções de glicose e aminoácidos (mistura 3 em 1). Na administração conjunta na solução 3 em 1 o tempo máximo de infusão é de 24 horas. A velocidade máxima de infusão da solução isolada é de 10 g/hora (100 ml/hora da solução 10% e 50 ml/hora da solução 20%). No HUUFMA, sempre se utiliza a formulação 3 em Suspender a administração da emulsão lipídica se os níveis séricos de triglicerídeos estiverem acima de 400 mg/dl. No paciente crítico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipídeos. A quantidade mínima a oferecer é de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se evitar o aporte excessivo de lipídeos, pois está relacionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na incidência de infecções. O balanceamento dos vários tipos de ácidos graxos também é importante, pois pode influenciar vias de síntese de eicosanóides. Atualmente são utilizados no suporte nutricional, triglicerídeos de

12 12 cadeia longa (TCL) pertencentes ás séries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinação com triglicerídeos de cadeia média (TCM). Administração Ver POP de administração de Nutrição Parenteral e Cuidados com Acesso Venoso no Paciente com NP. Estabilidade das soluções 3 em 1 Reconhecidamente, a maior preocupação das nutrições parenterais do tipo 3 em 1 é a instabilidade da emulsão lipídica frente ao uso de altas concentrações de eletrólitos e oligoelementos. As emulsões lipídicas são formadas por duas substâncias imiscíveis; uma oleosa na forma de gotículas e outra aquosa, onde estão dispersas as gotículas de óleo. Para que este sistema torne-se estável, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentações comercialmente disponíveis apresentam a lecitina do ovo nesta função), que funciona através de dois mecanismos: 1) barreira mecânica; ocorre a formação de um filme ao redor de cada glóbulo oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases; 2) barreira eletrostática; onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo são ionizados e apresentam cargas negativas. Estas cargas ficam ao redor de cada gotícula, garantindo a repulsão entre elas. O ph determina o estado e o grau de ionização do emulsificante, sendo que a máxima estabilidade da emulsão é atingida numa faixa de ph entre 5 e 10. A medida que se diminui o ph, as cargas elétricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo as forças repulsivas e favorecendo a quebra da emulsão lipídica.

13 13 A desestabilização ocorre principalmente pela neutralização das cargas elétricas do emulsificante, que perde seu poder de repulsão eletrostática e favorece o agrupamento das gotículas oleosas, levando à coalescência e consequentemente quebra da emulsão. Assim, todo o conteúdo eletrolítico presente em uma nutrição parenteral do tipo 3 em 1 é potencialmente perigoso para a estabilidade da emulsão lipídica do sistema. Cabe assinalar que quanto maior a valência de um cátion livre em solução, maior seu potencial de neutralizar a ação do emulsificante, o que faz dos cátions divalentes (como o cálcio e o magnésio) e dos oligoelementos as substâncias que apresentam perigo real. Sendo a instabilidade multifatorial, há poucas referências bibliográficas quanto à concentração máxima de cálcio que assegure a estabilidade da emulsão lipídica. O fabricante do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de até 8 meq/l de cálcio enquanto outros estudos apontam formação de precipitação em concentração de 7,2 meq/l de cálcio. Outro problema farmacotécnico da adição de grandes doses de cálcio em nutrições parenterais é sua reação com fosfato, formando sais insolúveis. Do ponto de vista físico-químico, são observadas duas situações de precipitação: 1) precipitação imediata, claramente visível durante a manipulação da NPT, forma um precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato cálcico - Ca 3 (PO 4 ) 2 ; 2)precipitação mediada pelo tempo, que pode ou não ser visível, e ocorre pela cristalização do fosfato cálcico dibásico - CaHPO 4, que se apresenta como cristais semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos às paredes da bolsa de NPT, mas que também podem se formar na linha de infusão do catéter, obstruindo-o. A precipitação de cálcio e fósforo nas misturas de nutrição parenteral apresenta conseqüências clínicas importantes para o paciente (como embolia pulmonar) e não é previsível apenas por simples cálculos, dependendo de múltiplos fatores. Tais fatores podem estar ligados direta ou indiretamente à incorporação destes íons à nutrição parenteral, conforme a tabela:

14 14 Fatores diretos ph Concentração de Cálcio Concentração de Fósforo Fatores indiretos Fonte de Cálcio Fonte de Fósforo Concentração de Magnésio Concentração final de Aminoácidos Ordem de adição Temperatura e tempo de conservação Temperatura de administração Destes, o ph é o fator mais importante, regulando de forma determinante a compatibilidade de qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o ph final da mistura influem na precipitação. O ph ácido favorece a forma monobásica do fosfato (diidrogeno fosfato), mais solúvel, diminuindo o risco da precipitação, enquanto que em ph = 7,4 predomina a forma dibásica, aumentando o risco. O segundo fator de maior importância para a precipitação destes íons é a concentração final de cálcio iônico livre, que depende do grau de dissociação do sal de cálcio empregado. Os sais inorgânicos (como o cloreto de cálcio - CaCl 2 ) estão mais dissociados que os sais orgânicos (como o gluconato de cálcio). Desta maneira, observa-se que o risco de precipitação está intrinsecamente relacionado ao grau de dissociação dos sais de cálcio e fosfato. PORTANTO A EMTN DO HUUFMA RECOMENDA QUE A REPOSIÇÃO DE CÁLCIO SEJA FEITA EM OUTRA VIA, SEPARADA DA NP.

15 15 Reposições complementares Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecerão em NPT por tempo prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presença de sinais de deficiência desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a ser reposto é calculado através da fórmula: Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225 A dose total calculada é diluída em 500 ml de solução salina a 0,9% e administrada de uma única vez em veia periférica. Iniciar com gotejamento lento (20 gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infusão, sob supervisão, observando o aparecimento de reação anafilática. Afastada a ocorrência de anafilaxia, o gotejamento pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min. As vitaminas hidro e lipossolúveis são componentes reconhecidamente essenciais no metabolismo e manutenção da função e integridade celular. Estresse, cargas elevadas de carboidrato e proteína e balanço nitrogenado positivo aumentam as necessidades normais de vitaminas. São adicionadas na solução nutritiva sob a forma de polivitamínicos (ver quadro abaixo), exceto o ácido fólico, vitamina B12, biotina e vitamina K. Ácido fólico, vitamina B12 e biotina são fornecidos em frasco separado das outras vitaminas, pois podem sofrer degradação quando misturadas a elas. Ácido fólico pode ser administrado semanalmente (3 mg) e vitamina B12 mensalmente (100 mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta uma vez por semana, em veia periférica (diluída em 18 ml de água bidestilada) ou intramuscular, a depender da preparação disponível, na dose de 10 mg..

16 16 Controle clínico e laboratorial em TN A monitoração clínica e laboratorial é fundamental para ajustar a TN, tanto enteral quanto parenteral, e principalmente para prevenir e corrigir precocemente possíveis complicações. Realizar avaliação nutricional sistematizada no início da TN e depois da estabilização a cada semana. O controle clínico é realizado diariamente e deve incluir registros dos sinais vitais, exame físico e pesagem. Na tabela 1, são apresentados os parâmetros a serem avaliados e sua periodicidade. Tabela 1. Parâmetros a serem avaliados em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e sua periodicidade. Frequência dos controles Parâmetros Inicial Diário Semanal Quinzenal Avaliação nutricional X X Peso X X Balanço hídrico X X Glicemia capilar 6/6h 6/6h, após estabilização 12/12h Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, uréia, creatinina, hemograma, triglicérides X Até estabilização X X Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas, fosfatase alcalina e Gama GT X X Síndrome de Realimentação (SR) Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a síndrome de realimentação, definida como um conjunto de transtornos clínicos secundários à

17 17 depleção de nutrientes, especialmente fósforo, magnésio, potássio, tiamina, e à alteração da homeostasia dos líquidos e do metabolismo da glicose. O tratamento consiste em redução inicial da oferta de nutrientes via parenteral e sua evolução gradativa com substituição, assim que possível, da parenteral por enteral. A SR enfatiza a importância da prescrição adequada com administração gradativa da NP, respeitando as limitações metabólicas, e do acompanhamento clínico-laboratorial dos pacientes em TN, como forma de monitorar o tratamento e suas complicações metabólicas. Complicações da nutrição parenteral As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e são classificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas. 1. Mecânicas Pneumotórax; hemotórax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do cateter. 2. Metabólicas Hiperglicemia; hipopotassemia, hipomagnesemia; hipofosfatemia; esteatose hepática; produção excessiva de CO 2 ; deficiência de ácidos graxos. 3. Infecciosas Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC); tromboflebite séptica; predisposição às infecções em geral. NUTRIÇÃO ENTERAL Segundo a Resolução nº 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrição Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE).

18 18 A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa intestinal, a função imune, atenua a resposta inflamatória sistêmica e reduz a incidência de complicações infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrição parenteral, a NE é mais econômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de complicações infecciosas e metabólicas. A NE precoce (24h a 72h após a admissão) está indicada nos pacientes hipermetabólicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir alimentos. Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e demais pacientes que estejam em jejum por mais de cinco dias também são candidatos à terapia nutricional enteral. A NE será iniciada com a sonda em posição gástrica, a não ser que exista contra-indicação específica (risco elevado de aspiração, gastroparesia ou pancreatite aguda). A NE está contra-indicada na presença de obstrução intestinal, íleo severo, anastomose gastrintestinal distal recente, diarréia severa e vômitos incontroláveis. Indicações Desnutridos: jejum > 3 dias; Bem nutridos: jejum > 5 dias; Hipermetabólicos: precoce. Contra-indicações Instabilidade hemodinâmica; Obstrução intestinal; Peritonite severa; Anastomose gastrintestinal recente; Sangramento digestivo maciço.

19 19 Condições onde a nutrição enteral é comumente empregada Sepse; Cirurgias de cabeça e pescoço; Politrauma; Desnutrição grave; Queimaduras extensas; Doença inflamatória intestinal; Coma prolongado; Fístula êntero-cutânea de baixo débito; Insuficiência respiratória; Obstrução de esôfago. Prescrição médica da nutrição enteral A prescrição médica da NE compreende a determinação das diretrizes, prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estado clínico nutricional do paciente. Deve especificar o volume total diário, a necessidade calórica e protéica, a posição da sonda (gástrica, jejunal ou jejunostomia) e a maneira de administração (contínua ou intermitente). Especificar também a necessidade suplementar de líquidos e recomendações específicas pertinentes às doenças presentes (diabetes mellitus, etc). Prescrição dietética da nutrição enteral A prescrição dietética da NE inclui a determinação de nutrientes ou da composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica. A prescrição dietética deve especificar o tipo de formulação utilizada (polimérica padrão, polimérica especializada ou oligomérica), o volume e o valor calórico a serem administrado em 24 horas, a densidade calórica, o teor de proteínas/dia, a velocidade de infusão, além de especificar alterações na composição química por restrição ou acréscimo de nutrientes.

20 20 Seleção e características das formulações enterais A seleção de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente suas necessidades de calorias, proteínas, líquidos e eletrólitos e as restrições causadas pela doença de base. Deve-se analisar a densidade calórica, a osmolaridade, o conteúdo dos macronutrientes, vitaminas e eletrólitos (ver POP TNE). Evolução do Aporte Calórico da Nutrição Enteral No HUUFMA, a nutrição enteral por sonda é administrada em infusão contínua com o auxílio de bomba de infusão, com pausa noturna de 6 horas. A evolução do aporte calórico e protéico segue conforme a tolerância e necessidade nutricional calculada para cada paciente. A progressão do aporte calórico deve ser prescrita diariamente pelo médico no formulário prescrição médica. A evolução do aporte calórico e protéico é fundamental para garantir que o paciente receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta enteral que foi infundido, através das fichas de controle e de evolução de enfermagem e, de posse dessa informação, calcular a quantidade de calorias e de proteínas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com as calorias e as proteínas prescritas e com as necessidades do paciente. Horário de administração O suporte oral é distribuído nas enfermarias, conforme prescrição médica ou dietética, em horários padronizados ou individualizados. O suporte enteral é distribuído em frascos de nutrição enteral e encaminhados aos postos de enfermagem pelo Setor de Nutrição nos seguintes horários: 9h, 13h, 15h, 17h e 21h.

21 21 Complicações da nutrição enteral Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem complicações relacionadas ao método. Dentre as complicações, a aspiração broncopulmonar é uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente nos doentes com comprometimento do nível de consciência. Ela pode ocorrer de forma assintomática, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficiência respiratória aguda por aspiração maciça. Não está provado que o posicionamento jejunal da sonda reduza significativamente o risco da aspiração. A elevação da cabeceira a 45 graus e a verificação periódica do resíduo gástrico são os meios recomendados para prevenir ou minimizar esta complicação (ver POP resíduo gástrico). A diarréia é uma ocorrência comum em doentes recebendo NE e freqüentemente é atribuída à dieta, porém, apenas em 20% das vezes a dieta é a responsável. As medicações administradas pela sonda respondem por 61% dos casos e as infecções por Clostridium difficile por 17%. A diarréia associada à dieta, na maioria das vezes, é de origem osmótica devido à má-absorção dos nutrientes causada por desnutrição, antibioticoterapia ou hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarréia é a contaminação bacteriana devido ao preparo ou manipulação inadequada da dieta (ver Protocolo Clínico de Diarréia associada à TNE). As complicações associadas com a NE (QUADRO 1) podem ser prevenidas e minimizadas pela monitoração preferencialmente obedecendo a um protocolo rígido de controle que inclua a administração da dieta, a avaliação da tolerância gastrintestinal e o balanço hidroeletrolítico.

22 22 QUADRO 1. As complicações associadas com a Nutrição Enteral. Condutas em caso de distúrbios gastrointestinais Problemas Possíveis causas Prevenção e Terapia Aumento do resíduo gástrico Irritação Nasofaringea Otite/ Sinusite Aguda Irritação da pele e escoriação da ostomia Demora no esvaziamento gástrico Cabeça não elevada 30 durante e 30minutos após administração da dieta. Uso prolongado de sondas e materiais não biocompatíveis. Sonda nasoenteral ocluindo trato sinusal, e ou pressão sonda ao tubo de eustáquio; Prolongado uso de SNE, de materiais não biocompatíveis. Vazamento de secreção gástrica ou intestinal. - Checar distensão abdominal - Posicionamento pós-pilórico usar administração contínua - Considerar administração procinética, manter até tolerância nutrição enteral. - Manter decúbito elevado, quando possível. - Uso de sondas macias, de materiais biocompatíveis (silicone, poliuretano), <10F. - Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. - Uso de sondas macias, de materiais biocompatíveis (silicone, poliuretano), <10F. - Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. - Uso de terapia enterostomal apropriada - Assegurar que o catéter da inserção da ostomia, não foi deslocado.

23 23 Condutas em caso de distúrbios gastrointestinais Ulceração e estenose esofageal e laríngea Obstrução da sonda Pressão da sonda à área. Prolongado uso de SNE, de materiais não biocompatíveis. Inadequada irrigação da sonda Componentes insolúveis e interação droga-nutriente, que altera a estabilidade da nutrição enteral Fórmulas não homogeneizadas adequadamente Precipitação do caseinato da fórmula causada pela alteração ph das soluções injetadas na sonda (sucos de frutas e bebidas carbonatadas) - Uso de sondas macias, de materiais biocompatíveis silicone, poliuretano), <10F. - Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. - Troca de narina. - Lavar sonda com bolus de água 20 30ml antes e depois de medicações - Na infusão contínua, proceder a lavagem da sonda com 20-30ml de água a cada 6 horas - Consulte farmacêutico sobre interações, diluições - Homogeneizar adequadamente a cada 6 horas o frasco de dieta enteral - Injetar 1ml de água destilada utilizando seringa de 1 ml ATENÇÃO: Não utilizar fio guia para desobstrução risco de perfuração de esôfago.

24 24 Condutas em caso de distúrbios gastrointestinais Retenção Gástrica - Usar fórmulas isotônicas, quando possível. - Manter decúbito elevado Considerar uso de drogas prócinéticas (Metoclopramida) - Iniciar com menor infusão de dieta 28ml/h, e aumentar gradativamente a cada 24 horas, aumentando até atingir necessidades, conforme tolerância; - Considerar posição alternativa de alimentação sondas em duodeno e jejuno. Náuseas e Vômitos Infusão rápida de dietas hiperosmolares - Administrar dieta em infusão contínua, com evolução gradativa, observando a tolerância. - Usar baixas concentrações de lípides nas dietas, <30% -40%, do total de calorias. Intolerância a dietas hiperlipídicas - Utilizar dietas sem lactose na composição. Intolerância à lactose - Utilizar dietas flavorizadas preferencialmente, porém pode afetar osmolaridade da dieta. Evitar dietas aromáticas excessivamente.

25 25 Aporte calórico protéico abaixo das necessidades do paciente Este problema, freqüente com a NE, é, em alguns casos, relacionado à intolerância do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarréia, distensão abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas não são diretamente ligadas ao quadro clínico do paciente, mas a problemas operacionais evitáveis. Jejum para procedimentos; Comunicação inadequada; Progressão muito lenta do aporte calórico. Interrupções desnecessárias A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) deve avaliar o paciente antes da interrupção da TNE e da TNP em relação à: a. Capacidade de atender às suas necessidades nutricionais por alimentação por VO convencional; b. Presença de complicações que ponham o paciente em risco nutricional e ou de vida e possibilidade de alcançar os objetivos propostos, conforme normas médicas e legais. c. Após a avaliação EMTN deve-se iniciar o desmame. Desmame da Terapia Nutricional O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN avaliando a função gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do paciente.

26 26 O desmame é prescrito obedecendo aos seguintes critérios: Desmame de NE para Oral a. Início: Dieta líquida Progressão conforme tolerância Controlar a ingestão para monitorar a aceitação VO. b. Suspensão: Com 75% de aceitação da ingestão VO Desmame de NPT para Enteral a. Início NE: Com 28 ml/h Aumentar a fórmula a cada 24h conforme tolerância do paciente. b. Suspensão: 50% - Quando o paciente tolerar 50% da NE; Total - quando o paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulação enteral; Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após interrupção da NPT. Desmame de NPT para Oral a. Início: Deve ser avaliada pela fonoaudiologia, a capacidade de deglutição do paciente e excluir risco de aspiração. Dieta líquida em pequenos volumes; Progressão da dieta conforme tolerância (pastosa, branda, normal);

27 27 Ingestão oral de 500kcal/dia. 50% NPT quando o paciente demonstrar 50% de tolerância da dieta oral. b. Suspender NP: Quando o paciente tolerar 75% das necessidades por VO. Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após interrupção da NPT. OBS: Se o paciente não for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais por via oral, pode ser necessária alimentação enteral. Competência da equipe de enfermagem na terapia nutricional A competência do enfermeiro está relacionada com as funções administrativas, assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo junto a equipe de enfermagem, privativamente, o acesso intestinal (sonda com fio guia introdutor e transpilórica) e/ou venoso pelo cateter central de inserção periférica (PICC) ao técnico de enfermagem poderá ser delegado a introdução de sonda nasogástrica sem introdutor, administração e monitorização de infusão, sob orientação e supervisão do enfermeiro (Resolução COFEN nº277/2003). Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda equipe de enfermagem envolvida no cuidado dos pacientes que estão sob terapia, e este controle deve ser realizado mediante auditorias freqüentes da EMTN, além do estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria contínua do processo.

28 28 MEMBROS DA EMTN DO HUPD Coordenadora Clínica: Profa. Dra. Kátia Lima Andrade (Médica Nutróloga e especialista em Nutrição Enteral e Parenteral) Médicas: Maria das Graças Azevedo Soares (Médica especialista em Nutrição Enteral e Parenteral) Silvia Helena C. de Sousa Godoy Nutricionista: Maria Leide Martins Viana Enfermeira: Sâmara P. Costa Farmacêutica: Lúcia Danielly Gomes Lopes REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and Enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17: 1SA-51SA 2. Diener JRC, Quint ML, Beltrão BD, Honório TH, Brito F. Suporte nutricional no doente adulto hospitalizado. Arq Cat Med 1996; 25: Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. JPEN 1997; 21: Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL et al. Applied nutrition in ICU patients. A Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997; 111:

29 29 5. FELANPE. Terapia Nutricional Total: Uma Parte Integral do Cuidado ao Paciente. Manual do Programa National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998; 22: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria 272, de 8 de abril de Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Parenteral. 8. Ghanbari C. Protocols for nutrition support of neuro intensive care unit patients; a guide for residents. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 1999; 3: N1. 9. Chan S, McCowen KC, Blackburn GL. Nutrition management in the ICU. Chest 1999; 115: 145S-8S. 10. Martins C, Cardoso SP. Terapia nutricional enteral e parenteral. Manual de rotina técnica. Nutroclínica, Curitiba Paraná Ed Ochoa JB, Magnuson B, Swintosky M, Nave B. Housestaff Handbook for Adult Nutrition Support. University of Kentucky Hospital. Ed. Revised 5/ BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Resolução RCD 63, de 6 de julho de Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Enteral.