1º Ten Al FABIANA GROSSI MACHADO REFORMA MILITAR E NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. RIO DE JANEIRO º Ten Al ALINE BATISTA DE CASTRO

Transcrição

1 1 1º Ten Al FABIANA GROSSI MACHADO REFORMA MILITAR E NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA RIO DE JANEIRO º Ten Al ALINE BATISTA DE CASTRO

2 2 REFORMA MILITAR E NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde de Exército como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares Orientador: Rodrigo Pereira Duquia RIO DE JANEIRO 2010

3 3 1º Ten Al FABIANA GROSSI MACHADO PREFORMA MILITAR E NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA COMISSÃO DE AVALIAÇÃO RODRIGO PEREIRA DUQUIA - Mestre em Epidemiologia Orientador INALDO PEREIRA DOS SANTOS Capitão Coorientador PATRICIA PIAZZA RAFFUL Avaliadora RIO DE JANEIRO 2010

4 4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por guiar meus passos e iluminar meus caminhos em todos os momentos. Aos amigos que fiz durante o curso, que foram como minha família, presente, tanto os momentos mais difíceis aos mais gratificantes. Com cada um aprendi e amadureci muito, por conviver com as mais variadas culturas, riquezas e experiências de vida, presentes em cada sotaque deste imenso Brasil. Muito obrigada a vocês, amigos, colegas do Curso de Formação de Oficiais por enriquecerem a minha vida e tornarem o ano de 2010 inesquecível, pois fizeram valer a pena cada dia vivido durante o curso. Ao meu amor, amigo e companheiro, Leandro, pelo apoio, paciência, incentivo e presença constante em minha vida, mesmo a distância. A ele, eu devo grande parte da persistência para prosseguir e da força para lutar. Obrigada, sem você, tudo ficaria mais difícil. Aos meus pais, que sempre estiverem ao meu lado, apoiando, confortando e dando o suporte necessário para que eu seguisse em frente e me tornasse o ser humano que sou hoje. Enfim, obrigada a todos que participaram direta ou indiretamente desta minha nova jornada de vida.

5 5 Impossível é uma palavra que só existe no dicionário dos perdedores. (Napoleão Bonaparte)

6 6 RESUMO Objetivo: Este trabalho tem por objetivo realizar uma análise dos critérios de Reforma Militar pertinentes à neoplasia maligna de mama, devido ao aumento do contingente feminino no Exército Brasileiro, e, também, à incidência crescente do número de casos da doença em mulheres jovens o que reforça a importância de se atentar para o conhecimento da patologia, diagnóstico precoce, tratamento e seguimento da mesma. Métodos: Foi realizada uma revisão da literatura científica e especializada sobre os principais critérios de reforma militar, relacionados à neoplasia maligna, um breve histórico da presença da mulher no Exército Brasileiro e câncer de mama, em seus aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos.neoplasia maligna, com enfoque no câncer de mama, através de artigos específicos, arquivos eletrônicos e livros específicos no assunto. Conclusão: De acordo com a revisão realizada, com o aumento considerável do contingente feminino no Exército Brasileiro, principalmente nas duas últimas décadas, é de fundamental importância a preocupação com a neoplasia maligna de mama, seu diagnóstico precoce e tratamento, o que pode evitar a reforma precoce de militares do segmento feminino pois é o segundo tipo mais frequente de câncer no mundo e o mais comum entre as mulheres, com aumento progressivo de sua incidência abaixo dos quarenta anos. Se diagnosticado e tratado oportunamente, o prognóstico é relativamente bom. No Brasil, o Sistema Único de Saúde ainda apresenta dificuldades em oportunizar exames de rastreamento e de diagnóstico precoce, como a Mamografia, e o Exército Brasileiro oferece este exame, às usuárias do Fundo de Saúde do Exército (Fusex), em 93% de suas unidades, porém, o principal déficit presente em ambos os sistemas encontra-se na região norte do país, especialmente no estado do Amazonas, Palavras-Chaves: Exército Brasileiro. Reforma Militar. Neoplasia Maligna de Mama. Diagnóstico. Tratamento.

7 7 ABSTRACT Objective: This study aims to perform an analysis of criteria pertaining to the Military Reform breast malignancy, due to the increase of female contingent in the Brazilian army, and also the growing incidence of cases of the disease in young women what reinforces the importance of attending to the knowledge of the pathology, early diagnosis, treatment and follow-up. Methods: We conducted a review of scientific literature and expert on the main criteria for military reform, related to malignancy, a brief history of the presence of women in the Brazilian Army and breast cancer in its clinical, diagnostic and therapeutic. neoplasia evil, focusing on breast cancer, by specific articles, electronic files and specific books on the subject. Conclusion: According to the review conducted, with the increase in the female contingent in the Brazilian Army, especially the last two decades, is crucial concern for breast malignancy, early diagnosis and treatment, which can avoid early retirement of soldiers because of the female segment is the second most common type in the world and the most common among women, with a gradual increase in incidence below the age of forty. If diagnosed and treated appropriately, the prognosis is relatively good. In Brazil, the Public Health System also presents difficulties to offer screening tests and early diagnosis, such as mammography, and the Brazilian Army offers this test, the users of Health Fund Army in 93% of its units, however, the primary deficit this in both systems can be found in the northern country, especially in the state of Amazonas. Key Words: Brazilian Army. Military reform. Breast malignancy. Diagnosis. Treatment.

8 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Diferenciação básica entre carcinoma in situ e carcinoma invasor Tabela 2 Taxa de sobrevida em relação ao estadiamento Tabela 3 Freqüência de acometimento linfonodal relacionado ao tamanho tumoral Tabela 4 Sobrevida em cinco anos relacionada a tamanho tumoral e a linfonodos axilares Tabela 5 Classificação BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) Tabela 6 Distribuição de Mamógrafos nas Organizações Militares de Saúde do Exército Brasileiro Tabela 7 Principais Indicações para Realização de Ultrassonografia Mamária Tabela 8 Principais Diferenças entre Lesão Benigna e Maligna à 54 Ultrassonografia Mamária... Tabela 9 Indicações e Limitações da Ressonância Magnética... 58

9 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Amazona dacapadócia Figura 2 Anita Garibaldi Figura 3 Amélia Earhart Figura 4 Maria Quitéria Figura5 Florence Nightingale Figura6 Grupo de Mulheres da Força Expedicionária Brasileira Figura7 Formatura das Voluntárias Socorristas Figura 8 Anatomia da Glândula Mamária Figura 9 Principais Sítios de origem Tumoral Figura10 Carcinoma Ductal in situ Figura11 Carcinoma Ductal Invasor

10 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METODOLOGIA DESENVOLVIMENTO LEGISLAÇÃO HISTÓRICO DAS MULHERES NO EXÉRCITO BRASILEIRO NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA NOÇÕES GERAIS DE EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS PRINCIPAIS FATORES PROGNÓSTICOS DIAGNÓSTICO E RASTREAMENTO TRATAMENTO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 63

11 11 1 INTRODUÇÃO O presente estudo realiza uma análise a respeito dos critérios de incapacidade física definitiva para o serviço ativo no Exército Brasileiro, de acordo com os critérios técnicos plasmados em sua Legislação de Perícias Médicas, com base no Estatuto dos Militares. Para obter a reforma, é imprescindível que o militar seja julgado incapaz, definitivamente, para o serviço ativo das Forças Armadas. A incapacidade definitiva, atestada por Junta Médica competente, é condição primeira e insubstituível. Convém salientar, que nem todos os militares incapazes definitivamente para o serviço ativo serão reformados (VIEIRA, 2009). De acordo com o Artigo 108 do Estatuto dos Militares (1980), a incapacidade definitiva pode ser consequente a várias situações (ferimentos, acidentes) durante o exercício da profissão e/ou patologias adquiridas em combate ou em tempo de paz. Dentre estas, encontram-se as neoplasias malignas, como o câncer de mama, o qual será o enfoque principal da monografia, relacionado aos critérios para a Reforma do Militar, abordado, de maneira geral, em seus aspectos epidemiológicos, diagnósticos, preventivos e terapêuticos, assim como será analisado o acesso da mulher usuária do Fundo de Saúde do Exército (Fusex) aos métodos diagnósticos, preventivos e terapêuticos desta neoplasia, através de uma breve análise das condições oferecidas nos principais Hospitais Militares do Brasil (ESTATUTO DOS MILITARES,1980).

12 12 2 METODOLOGIA O presente estudo realiza uma análise a respeito dos critérios de incapacidade física definitiva para o serviço ativo no Exército Brasileiro, de acordo com os critérios técnicos plasmados em sua Legislação de Perícias Médicas, com base no Estatuto dos Militares.

13 13 3 DESENVOLVIMENTO Segundo o Estatuto dos Militares (Lei n 6.880/80), a reforma é um dos motivos de exclusão das Forças Armadas e equivale à aposentadoria ou jubilação na linguagem do Direito Administrativo (VIEIRA, 2009). Reforma significa o afastamento do soldado ou do oficial, do serviço ativo, pela idade atingida (compulsória) ou por incapacidade física (VIEIRA, 2009). Art A incapacidade definitiva pode sobrevir em conseqüência de: I - ferimento recebido em campanha ou na manutenção da ordem pública; II - enfermidade contraída em campanha ou na manutenção da ordem pública, ou enfermidade cuja causa eficiente decorra de uma dessas situações; III - acidente em serviço; IV - doença, moléstia ou enfermidade adquirida em tempo de paz, com relação de causa e efeito a condições inerentes ao serviço; V - tuberculose ativa, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, lepra, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, mal de Parkinson, pênfigo, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave e outras moléstias que a lei indicar com base nas conclusões da medicina especializada; e VI - acidente ou doença, moléstia ou enfermidade, sem relação de causa e efeito com o serviço. 1º Os casos de que tratam os itens I, II, III e IV serão provados por atestado de origem, inquérito sanitário de origem ou ficha de evacuação, sendo os termos do acidente, baixa ao hospital, papeleta de tratamento nas enfermarias e hospitais, e os registros de baixa utilizados como meios subsidiários para esclarecer a situação. 2º Os militares julgados incapazes por um dos motivos constantes do item V deste artigo somente poderão ser reformados após a homologação, por Junta Superior de Saúde, da inspeção de saúde que concluiu pela incapacidade definitiva, obedecida à regulamentação específica de cada Força Singular. Art O militar da ativa julgado incapaz definitivamente por um dos motivos constantes dos itens I, II, III, IV e V do artigo anterior será reformado com qualquer tempo de serviço. (ESTATUTO DOS MILITARES,1980, p Os militares que estiverem acometidos de alguma das patologias do inciso V (acima), será reformado por incapacidade definitiva e não importa se a doença apresentada tenha ou não causa relacionada às condições inerentes ao serviço militar, assim como se é estabilizado ou temporário, apesar de que, muitas vezes, o militar acometido de alguma das doenças descritas no inciso V não é reformado pelas Forças Armadas, motivo de discussão e polêmica na esfera judicial (VIEIRA, 2009). Segundo o Artigo 110 do Estatuto dos Militares, o militar reformado com base nos incisos III, IV e V do Artigo 108, receberá a com base no soldo que recebia na ativa, exceto quando for julgado incapaz definitivamente ou inválido para

14 14 qualquer outra atividade laborativa. Nesta situação, receberá proventos referentes ao grau hierárquico imediato (VIEIRA, 2009). Os critérios para afastamento por neoplasia de mama seguem as orientações para neoplasias malignas segundo a PORTARIA NORMATIVA Nº /MD, DE 6 DE SETEMBRO DE 2006, que aprova as normas para avaliação da incapacidade decorrente de doenças especificadas em lei pelas Juntas de Inspeção de Saúde da Marinha, do Exército, da Aeronáutica e do Hospital das Forças Armadas. Para o entendimento destas Normas são relevantes os seguintes conceitos: a) incapacidade: é a perda definitiva, pelo militar, das condições mínimas de saúde necessárias à permanência no Serviço Ativo. (Folha 2 do Anexo à Portaria Normativa nº MD, de 06/09/06) b) invalidez: é a perda definitiva, pelo militar, das condições mínimas de saúde para o exercício de qualquer atividade laborativa, civil ou militar. A Portaria Normativa /MD determina que as neoplasias malignas compreendem um grupo de doenças caracterizadas pelo desenvolvimento incontrolado de células anormais que se disseminam, podendo acometer outros órgãos, a partir de um sítio anatômico primitivo. O prognóstico da doença é determinado pelo grau de malignidade da neoplasia, influenciado pelos seguintes fatores: a) grau de diferenciação celular; b) grau de proliferação celular; c) grau de invasão vascular e linfática; d) estadiamento clínico e/ou cirúrgico; e) resposta à terapêutica específica; e f) estatísticas de morbidade e mortalidade de cada tipo de neoplasia. O diagnóstico e a extensão da neoplasia maligna podem ser determinados pelos seguintes meios propedêuticos: a) exame clínico especializado; b) exames radiológicos; c) exames ultra-sonográficos; d) exames endoscópicos; e) exames de tomografia computadorizada; f) exames de ressonância nuclear magnética; g) exames cintilográficos; h) pesquisa de marcadores tumorais específicos; i) biópsia da lesão com estudo histopatológico; j) exames citológicos; l) exames de imunoistoquímica; e

15 15 m) estudo citogenético em casos específicos. O sistema de estadiamento das neoplasias malignas deverá ser o TNM, podendo ser utilizada outra classificação em casos específicos, não contemplados na TNM. São consideradas neoplasias malignas as relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). As Juntas de Inspeção de Saúde deverão, ao firmar os laudos de neoplasia maligna: a) estar fundamentadas em laudo histopatológico; b) citar o tipo histopatológico da neoplasia; c) citar a sua localização; d) citar a presença ou não de metástase; e) citar o estadiamento clínico; e f) acrescentar a expressão "neoplasia maligna", para fim de enquadramento legal. Os inspecionados serão considerados portadores de neoplasia maligna mesmo que sua doença seja, na ocasião da inspeção, susceptível de tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico ou que o seu estadiamento clínico indicar bom prognóstico. As Juntas de Inspeção de Saúde farão o enquadramento pela incapacidade definitiva para o Serviço Ativo e pela invalidez por neoplasia maligna aos inspecionados que satisfizerem a uma das condições a seguir citadas: a) apresentarem neoplasia com mau prognóstico; b) tornarem-se inválidos em conseqüência de seqüelas do tratamento, mesmo quando extirpada a lesão neoplásica maligna; c) manifestarem recidiva ou metástase da neoplasia maligna. Os portadores de neoplasia maligna não enquadrados nos itens descritos acima, poderão permanecer em Serviço Ativo, devendo, obrigatoriamente, nos primeiros 5 (cinco) anos após o laudo inicial, ser submetidos a revisões médicas especializadas, em períodos não superiores a 1 (um) ano, findo os quais, caso não apresentem evidência de atividade da neoplasia, poderão ser considerados não- portadores de neoplasia maligna. (PORTARIA NORMATIVA Nº /MD, DE 06 DE SETEMBRO DE 2006) 2.1 HISTÓRICO DAS MULHERES NO EXÉRCITO BRASILEIRO As mulheres têm uma longa história de lutas sociais na busca por respeito e valorização profissional e pessoal até a conquista do direito de ingresso nas Forças Armadas. O mito das amazonas antecede a mitologia grega. De acordo

16 16 com Maria Izilda de Matos, da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, são encontradas referências sobre essas guerreiras em culturas pré-helênicas que viviam às margens do Mar Negro e no norte da África. Relatos desse período falam de conquistadoras que combatiam em pares, unidas por cintos e juramentos. Foi também uma lenda sobre guerreiras que deu origem aos nomes do estado e rio mais extensos do país. Os primeiros europeus, ao chegarem às terras da futura Amazônia, contaram ter encontrado tribos de mulheres cujos costumes assemelhavam-se às amazonas da Capadócia, na Ásia Menor. Diz-se que elas extirpavam um dos seios (figura 1) para melhor manusear suas armas durante as batalhas, razão pela qual se originou o nome: a (sem) + mazos (seios). Na antiguidade, como o poder mágico feminino era considerado necessário à vitória, a inclusão de guerreiras nos exércitos não foi pouco usual, por isso são encontradas referências à sua participação entre vários povos. Relatos descrevem, ainda, a presença de batalhões femininos, na Irlanda, até o século VII, quando a cristianização, de certa forma, condicionou as mulheres a abandonar as armas. (MARIUZZO, 2008) FIGURA 1 - Amazona da Capadócia. Fonte: Mariuzzo, Abaixo, alguns exemplos de mulheres que contribuíram para mudar a História:

17 ANITA GARIBALDI ( ) FIGURA 2 - Anita Garibaldi Fonte: Machtura,2010 Considerada uma das mulheres mais corajosas da sua época, Ana Maria de Jesus Ribeiro da Silva, foi esposa do revolucionário italiano Giuseppe Garibaldi e figura importante nos acontecimentos da Revolução Farroupilha, entre 1835 e 1845, e na unificação italiana. Anita Garibaldi (figura 2) nasceu em 1821, no município de Laguna, Santa Catarina e aos 15 anos casou-se com Manuel Duarte Aguiar. Em 1837, durante a Guerra dos Farrapos, um dos membros da República Rio-Grandense, Giuseppe Garibaldi, invadiu a cidade de Laguna e a transformou na capital da República Juliana. Surpresa com o revolucionário e com seus ideais liberais e democráticos, Anita abandonou o casamento e ao lado de Garibaldi aprendeu a lutar com espadas e armas de fogo. Junto com ele, Anita lutou em busca da democracia em diversas disputas, como na Guerra dos Farrapos; na batalha de Curitibanos; contra o ditador uruguaio Fructuoso Rivera; e em diversas batalhas em nome da unificação italiana. Em desvantagem e fugindo de forças francesas, austríacas, espanholas e napolitanas que eram contra a unificação, Anita contraiu febre tifóide e morreu no dia 4 de agosto de 1849 grávida do quinto filho de Garibaldi. (MACHTURA, 2010)

18 AMÉLIA EARHART ( ) FIGURA 3 - Amelia Mary Earhat Fonte: Machtura, 2010 Pioneira na história da aviação, Amelia Mary Earhat (figura 3) foi a primeira mulher a voar sozinha o oceano Atlântico e receber a The Distinguished Flying Cross, em Também ganhou grande destaque como escritora e defensora dos direitos da mulher, tornando-se celebridade mundial. Nascida em 24 de julho de 1897, em Atchison, Kansas, sua primeira experiência de vôo, Frank Hawks, que mais tarde tornar-se-ia um famoso piloto, propiciou-lhe uma viagem em seu avião,o que mudaria a vida de Amelia. Logo após o vôo, em 1920, ela procurou Anita "Neta" Snook, outra importante norte-americana na história da aviação, para aprender a pilotar. A partir de então, Amelia Earhart não parou mais: em 1922, ela voou a 14 mil pés, batendo o recorde mundial para aviadoras; consagrou-se por ser a primeira mulher a voar sobre o atlântico (1930); e sozinha, em 1932; a receber a The Distinguished Flying Cross (1932); e a atravessar, sem escalas, costa a costa os Estados Unidos (1933); além de diversos recordes de velocidade. Ela também ganhou grande reconhecimento ao escrever diversos livros sobre suas aventuras e ao promover a maior participação das mulheres na aviação. Amelia Earhart desapareceu em 2 de julho de 1937, quando tentava voar ao redor do globo, próximo da Ilha Howland, no Oceano Pacífico. (MACHTURA,2010)

19 MARIA QUITÉRIA ( ) FIGURA 4 - Maria Quitéria de Jesus Medeiro Fonte: Machtura, 2010 Considerada por muitos a Joanna D Arc brasileira, Maria Quitéria de Jesus Medeiro (figura 4) foi a primeira mulher a torna-se parte das Forças Armadas Brasileiras, onde se destacou bravamente nas lutas pela consolidação da independência brasileira pós Nascida em 1792, em Feira de Santana, na Bahia, e filha de um fazendeiro local, a filha mais velha de Gonçalves Alves de Almeida e de Quitéria Maria de Jesus perdeu sua mãe muito cedo e assumiu a tarefa de cuidar dos irmãos e da casa aos 10 anos. Apesar de analfabeta, Maria Quitéria mostrou grande talento na arte da montaria e manuseio de armas, e ao saber da insurgência contra a independência brasileira pelos portugueses, pediu ao seu pai a permissão para seu alistamento. Com seu pedido negado, a jovem fugiu para a casa da irmã e com ajuda de seu cunhado vestiu-se de homem a alistou-se com o nome de Medeiros, no Batalhão dos Voluntários do Príncipe. Nas batalhas contra os portugueses, a militar tornou-se exemplo de bravura, sendo condecorada pessoalmente pelo imperador D. Pedro I com a Ordem Imperial do Cruzeiro do Sul, em 1823.

20 FLORENCE NIGHTINGALE ( ) FIGURA 5 - Florence Nightingale Fonte: Machtura,2010 Considerada a fundadora da enfermagem moderna, Florence Nightingale (figura 5) ficou conhecida como a dama da lâmpada, por utilizar do instrumento para examinar os feridos durante a noite durante a Guerra da Criméia ( ), onde seu trabalho ganhou enorme reconhecimento. Vinda de família rica, Florence Nightingale mostrou-se, desde jovem, contra o papel submisso da mulher e encontrou na enfermagem sua vocação, causando grande descontentamento entre sua família, principalmente por sua mãe. Em 1844, a inglesa ganhou destaque quando, em resposta à morte de um mendigo em Londres, exigiu melhorias no tratamento médico, ganhando grande apoio de Charles Villiers, presidente do Comitê de Lei para Pobres. Mas foi em 1854 que Florence ficou realmente famosa. Junto de 38 enfermeiras treinadas por ela, partiu para os campos de batalha na Guerra da Criméia e com seu trabalho reduziu vertiginosamente o índice de morte por infecção dos feridos em combate. Ao voltar para casa, doente e impossibilitada de exercer trabalhos físicos, a enfermeira foi considerada heroína e fundou a Escola de Enfermagem no Hospital Saint Thomas. Em 1883, a Rainha Vitória lhe concedeu a Cruz Vermelha Real e, em 1907, tornou-se a primeira mulher a receber a Ordem do Mérito.

21 AS MULHERES DA FORÇA EXPEDICIONÁRIA BRASILEIRA FIGURA 6 - Grupo de Mulheres da Força Expedicionária Brasileira Fonte: segundaguerra.org A mulher brasileira, conscientizada de que a defesa do território pátrio não é missão exclusiva do sexo masculino, com o romper da contenda procurou uma forma de ajudar e revidar as afrontas recebidas. A forma encontrada, face ao domínio masculino da época, foi acorrer às escolas de enfermagem, pois não pensavam os dirigentes militares da época em incorporar mulheres ao Exército, no entanto, o principal objetivo, na época, era revidar a afronta que o Brasil estava sofrendo e de defender a sua Pátria. E o Brasil foi para a guerra e, melhor, foi e venceu. Assim sendo, o Exército decidiu abrir um voluntariado, a fim de recrutar as enfermeiras. O quadro de enfermeiras da reserva do Exército foi criado pelo Decreto-lei 6.097, de 13 de dezembro de 1943, durante o governo de Getúlio Vargas. Seguiu-se a esse decreto da criação a preparação dos cursos e a abertura do voluntariado. Por já haver no País uma grande falta de enfermeiras, chamadas profissionais, hoje conhecidas como de alto padrão, decidiram que aceitariam também as Samaritanas, curso instituído na época e que era uma espécie de Artigo 99 de enfermagem, pois tinha a duração de um ano, com toda a matéria condensada, e o de Voluntárias Socorristas (figura 7), cuja duração era de três meses.

22 22 FIGURA 7 Formatura das Voluntárias Socorristas, em 1942, no Palácio Tiradentes Fonte: segundaguerra.org Foram ministrados quatro cursos; entretanto, foram selecionadas enfermeiras apenas da primeira e da segunda turma. Algumas foram aproveitadas aqui no Brasil e serviram nos Hospitais do Rio, do Recife e de Natal. Foram convocadas, mas não receberam patente militar, ficando apenas como Enfermeiras da Reserva do Exército. A partir da segunda metade do século XX, as forças armadas de vários países do mundo começaram a admitir mulheres, que receberam formação idêntica a dos homens. Esse processo marca uma ruptura na história dos exércitos ocidentais, abrindo espaço para uma atuação diferente das funções auxiliares e modificando o esquema tradicional de recrutamento,alistamento e participação das mulheres apenas em tempos de guerra.entre os países que se destacam no número de mulheres em suas forças armadas estão os Estados Unidos, 14% em relação ao total de soldados do país, Canadá com 11%, Hungria com 9% e França com 8,5%, de acordo com dados da Organização do Tratado do Atlântico Norte (Otan, 2000). No Brasil, a inserção de mulheres nas forças armadas é recente. A participação ocorreu, primeiramente, em funções como auxiliares. A marinha foi a primeira a admiti-las na área de manutenção eletrônica. O Exército Brasileiro foi a última Força a incluir as mulheres em seu contingente, após a Marinha e a Aeronáutica. Em 02 de outubro de 1989, a Lei 7831 cria o Quadro Complementar de Oficiais, o que possibilitou definitivamente a entrada de mulheres no Exército, as quais puderam ingressar, em 1992, na Escola de Administração do Exército, mediante concurso público e, desde então vem crescendo substancialmente, até

23 23 serem incorporadas nos quadros permanentes. (LANNES, 2008; MARIUZZO, 2008). Nos Estados Unidos, as mulheres ocupam 95% dos postos de trabalho abertos para elas nas forças armadas, mas ainda estão excluídas dos campos de combate direto (artilharia, infantaria,forças especiais etc). ( MARIUZZO, 2008). Hoje, segundo informações do Ministério da Defesa, mulheres estão empregadas na Marinha, Exército e Aeronáutica, o que corresponde a 2,62% do efetivo das forças armadas brasileiras. (MARIUZZO, 2008). No ano de 1996, foi instituído o Serviço Militar Feminino Voluntário para médicas, dentistas, farmacêuticas, veterinárias e enfermeiras de nível superior (LANNES, 2006). Em 1997, o Instituto Militar de Engenharia (IME) matriculou a primeira turma, com dez alunas, as quais poderiam ser incluídas no Quadro de Engenheiros Militares. Nesse mesmo ano, a Escola de Saúde do Exército (EsSEX) matriculou a primeira turma de oficiais nas áreas médicas e formou, no mesmo ano, as primeiras oficiais no Quadro de Saúde do Exército. Nessas escolas, as mulheres podem ascender na hierarquia até o posto de general-de-divisão, não podendo atingir o posto máximo de general-de-exército (LANNES, 2006). No ano seguinte, o Exército instituiu o Estágio de Serviço Técnico, para profissionais formados em nível superior que não sejam da área de saúde. Com essa medida, 519 mulheres foram incorporadas nas áreas de direito, contabilidade, magistério, administração, engenharia, análise de sistemas, arquitetura, jornalismo e em outras áreas voltadas para as ciências humanas e exatas, de acordo com a necessidade da instituição. Iniciou, também, o Serviço Militar Feminino Voluntário para auxiliares e técnicas em enfermagem, o que foi oficializado em 2001, com a adoção da Portaria 124,do Estado-Maior do Exército, que criou o curso de Formação de Sargentos de Saúde para auxiliares de enfermagem (LANNES, 2006). Atualmente, as mulheres estão inseridas em organizações militares em todas as regiões do país, principalmente nos Quartéis-Generais, nas Organizações Militares voltadas para a área de Saúde, nos estabelecimentos de ensino (como o Colégio Militar) e nos órgãos de assessoramento do Exército, mas até o momento, não há batalhões femininos por não participarem ativamente em operações militares de combate (LANNES, 2006). A inserção da mulher só foi possível com a modernização implementada ao Exército no decorrer de sua história assim como é, também, um dos aspectos impulsionadores dessa mudança. Muito ainda precisa ser refletido sobre a inserção

24 24 da mulher nas Forças Armadas, pois a questão de sua presença no combate é uma polêmica, que talvez, só a experiência possa definir sua efetividade (LANNES, 2006). Pelo exposto acima, verifica-se a importância de se atentar a respeito da saúde da mulher dentro do Exército Brasileiro, pois o contingente feminino vem crescendo a cada ano que passa. Por ser, o câncer de mama, um problema de saúde pública, merece a preocupação e a facilitação de recursos para sua adequada prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e seguimento. 2.2 NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA NOÇÕES GERAIS E EPIDEMIOLOGIA FIGURA 8 - Anatomia da glândula mamária: Fonte: Biazus, 2010 A mama é constituída de tecido adiposo, tecido conjuntivo e tecido glandular, o qual é composto de pequenos ductos com ramificações ligando pequenas bolsas em forma de cachos, chamados lóbulos onde é produzido o leite. Um conjunto de lóbulos ligados a um mesmo sistema de ductos coletores que se juntam em um ducto terminal que se exterioriza na papila é chamado de lobo mamário. A mama normal é composta por um conjunto de 15 a 20 lobos que se exteriorizam pelo mamilo. A mama possui uma rica rede vascular e linfática para sua nutrição e drenagem. O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo

25 25 (após o câncer de pulmão) e o mais comum entre as mulheres(excetuando-se o câncer de pele), respondendo por 22% dos casos novos nesse grupo. No Brasil, são esperados novos casos em 2010, com risco estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres.(biazus,2010; CANCERDEMAMA.COM,2010) É a neoplasia maligna feminina mais frequente nos países desenvolvidos do hemisfério ocidental (FREITAS et al, 2006). No Brasil, há 15 anos, é o tumor maligno mais frequente e de maior mortalidade (com exceção à região Norte) (SILVEIRA, 2004). Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA-2004), esta evidência se confirma, principalmente em mulheres entre 40 e 69 anos, com mais de 11 mil mortes/ano (2007). Porém, houve um aumento da taxa de mortalidade pela doença, na última década e na incidência de casos em mulheres mais jovens, ainda sem causa aparente Na população mundial, a sobrevida média, após cinco anos, é de 61%. (FREITAS et al,2006) Estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes. Estimativa de novos casos: (2010) Número de mortes: , sendo mulheres e 125 homens (2008) Embora o câncer de mama possa ocorrer a partir dos 20 anos, a prevalência antes dos 35 anos ainda é rara: - 1:100 mil mulheres entre 20 e 24 anos; - 7,8 :100 mil mulheres entre 25 e 30 anos; - 25,6 : 100 mil mulheres entre 30 e 34 anos. (SILVEIRA, 2004) A partir dos 40 anos e, no climatério, sua incidência aumenta substancialmente. (SILVEIRA, 2004) FATORES DE RISCO Apesar da etiologia ainda obscura, os principais fatores de risco para o Câncer de mama são: A. Hereditariedade (genética): de 5 a 10 % dos casos de câncer de mama são do tipo hereditário. Com a descoberta dos dois principais genes relacionados ao câncer de mama, o BRCA 1 (1994) e o BRCA 2 (1995) novas perspectivas abriram-

26 26 se em relação à biologia e comportamento do tumor, assim como novos caminhos na prevenção e tratamento. É grande a possibilidade de correlação entre hereditariedade e câncer em mulheres pré-menopáusicas e nos casos de bilateralidade. As mulheres portadoras de mutações no gene BRCA 1 têm 50-60% de chance de desenvolver câncer de mama e ovário. O gene BRCA 2 também está relacionado ao câncer de mama masculino. O benefício dos testes de predisposição genética concentra-se nas orientações de seguimento clínico, mamográfico e familiar. A consulta de aconselhamento genético é importante para proporcionar esclarecimento e suporte emocional com relação às questões envolvidas ao risco real e imaginário (o risco imaginário de desenvolver câncer de mama é três vezes maior do que o real) e orientação sobre a melhor forma de seguimento para cada caso. B. Fatores Hormonais: controvérsias existem sobre a utilização de hormônios para controlar sintomas climatéricos (Terapia de Reposição Hormonal TRH ), no entanto, o uso prolongado (por mais de 2 anos) ou em mulheres com história prévia ou de familiar com câncer de mama é contra-indicada. Também é controvertida a associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o câncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrogênio, as que fizeram uso da medicação por longo período e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez. C. Idade acima dos 40 anos (porém, pode ocorrer a partir dos 20 anos). D. História prévia de câncer de mama ou de lesão de alto risco. E. História familiar de primeiro grau ( mãe ou irmã). F. Nuliparidade G. Primeiro parto após os 30 anos H. Lesões histológicas indicadoras de risco: carcinoma ductal ou lobular in situ (aumentam em torno de 8 vezes o risco); hiperplasia ductal ou lobular atípica; lesão esclerosante complexa ( aumentam em torno de 4 a 5 vezes). I. Fatores de risco secundários: menarca precoce (primeira menstruação antes dos 11 anos); menopausa tardia (acima dos 55 anos); raça branca; aumento de peso na pós-menopausa ; TRH por mais de 2 anos ; dieta inadequada (alta ingesta de gordura e de álcool) ; fatores ambientais (radiação ionizante, tabagismo e

27 27 poluentes ambientais). Estes fatores implicam em um risco relativo entre 1.5 e 4 para desenvolver câncer de mama. (SILVEIRA, 2004; FREITAS et al, 2006). 2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As manifestações clínicas relacionam-se com o tipo histológico e com o estadiamento à época do diagnóstico do câncer de mama e variam desde assintomáticas, até nódulos mamários e/ou axilares palpáveis, assim como associados a reações inflamatórias exuberantes e progressivas na mama. (SILVEIRA, 2004; FREITAS et al, 2006). O limiar de detecção clínica é quando o nódulo atinge 1 cm, cuja massa celular duplica em um tempo médio de 30 a 200 dias. Desse modo, uma neoplasia considerada clinicamente precoce, já existiu em fase pré-clínica de 2 a 17 anos. (FREITAS et al, 2006). Aproximadamente 90% de todas as neoplasias de mama ocorrem nos ductos ou nos lóbulos(figura 9), 80% de todos os casos iniciam nas células de revestimento dos ductos mamários ( figura 10). Este tipo de câncer é chamado de Carcinoma Ductal. O câncer que inicia nos lóbulos é chamado de Carcinoma Lobular, bilateral em 30% dos casos. Se a doença rompe o ducto e atinge os tecidos adjacentes, é chamado de infiltrativo ou invasor e é representado pelos principais subtipos : carcinoma ductal invasor ou carcinoma lobular invasor. A doença que está contida dentro dos ductos é chamada de "in situ", ou seja, é um processo localizado. A evolução da doença "in situ", bem como seu tratamento depende da extensão e localização do processo. Atualmente, a maioria dos mastologistas recomenda a ressecção cirúrgica do Carcinoma Ductal "in situ" com margem de segurança seguida de radioterapia localizada para prevenir sua evolução para câncer invasor. (BIAZUS, 2010)

28 28 FIGURA 9 - Principais sítios mamários de origem tumoral Fonte: Biazus,2010 Outros tipos de câncer de mama menos frequentes são: tipo medular, mucinoso, tubular e papilar, correspondendo a menos de 10% de todos os casos. A Doença de Paget é um tipo raro de carcinoma in situ que se inicia nos ductos do mamilo.as células do câncer de mama podem migrar para os vasos sanguíneos e vasos linfáticos e linfonodos. Os linfonodos podem se localizar na região axilar, região supraclavicular, região cervical e mamária interna. Aproximadamente 95% da drenagem linfática da mama drena para os linfonodos axilares. Os locais mais comuns de metástases a distância ou disseminação da doença são: a pele, linfonodos, ossos, pulmão e fígado. (SILVEIRA, 2004; BIAZUS, 2010) Cerca de 70-80% dos casos de câncer de mama são do tipo ductal invasor não especial (este com pior prognóstico) pois os demais, como o tipo medular (10% dos casos),mucinoso (5% dos casos), comedogênico, papilar invasivo, tubular e adenocístico, apresentam melhor prognóstico (SILVEIRA, 2004). Abaixo, os tipos histológicos mais comuns e importantes na classificação da Organização Mundial da Saúde e os principais fatores prognósticos associados ao carcinoma de mama.

29 PRINCIPAIS TIPOS HISTOLÓGICOS CARCINOMA DUCTAL IN SITU O carcinoma ductal in situ (CDIS), ou intraductal, caracteriza-se por uma proliferação de células malignas dentro de um ducto, não ultrapassando os limites da membrana basal, não invadindo o estroma, associada a uma hipercromasia e pleomorfismo nuclear, com alteração da orientação celular do revestimento epitelial. Essas células podem proliferar e obstruir completamente a luz dos ductos, causando sua dilatação e sua solidificação. À medida que a lesão progride, estendendo-se através da membrana basal e invadindo o estroma, transforma-se em um carcinoma invasor. Na década de 80, nos Estados Unidos, o CDIS representava 2% dos cânceres de mama, atualmente com o uso do rastreamento mamográfico, a incidência dessa patologia aumentou mais de 200% nas mulheres acima de 50 anos, nos últimos 10 anos. Clinicamente, pode apresentar-se como uma massa palpável, como derrame papilar ou, mais comumente na atualidade, como alteração mamográfica (microcalcificações e formação nodular não-palpável). O CDIS pode ser dividido, histologicamente, em subtipos: Tipo comedocarcinoma apresenta detritos necróticos celulares, preenchendo os espaços ductais, lembrando comedões, como sugere o seu nome. Tipo micropapilar caracteriza-se por projeções papilares homogêneas, sem um eixo conjuntivovascular, na superfície interna dos espaços ducto-lobulares. Tipo cribriforme (do latim cribrare, que significa peneira ) um carcinoma in situ que apresenta espaços glandulares nítidos e marcados. Possui mitoses infreqüentes e, eventualmente, ocorre algum grau de necrose limitado a poucas células. Tipo sólido apresenta o lúmen ocupado por uma proliferação de células de tamanho médio, menores que as do tipo comedocarcinoma e maiores do que as encontradas no carcinoma lobular in situ. Em termos de prognóstico, quanto maior o tamanho e o grau de necrose da lesão, maior o seu potencial para tornar-se invasora. As lesões do tipo comedocarcinoma apresentam prognóstico menos favorável comparado aos outros

30 30 tipos histológicos. Aproximadamente 25% a 30% das lesões in situ, não-tratadas, desenvolvem carcinoma invasor nos próximos 10 anos.(freitas et al, 2006 ; BIAZUS, 2010) CARCINOMA LOBULAR IN SITU O carcinoma lobular in situ (CLIS) foi primeiramente descrito na década de 40. Sua incidência é baixa, representando em vários estudos 0,5 a 3,6% dos espécimes de biópsias de mama presumivelmente benignos. Não costuma ser palpável em exame clínico e não possui alteração específica em mamografia. A idade média no diagnóstico é de 45 anos, e 80 a 90% dos casos são encontrados em pré-menopáusicas. Essas lesões têm reconhecida tendência à multifocalidade, sendo que a bilateralidade ocorre em aproximadamente 25% dos casos. A evolução do CLIS pode ser bastante variável. Aproximadamente 20 a 30% das pacientes apresentarão desenvolvimento de carcinoma infiltrante em 15 anos, sendo 50% em cada mama, 75% do tipo ductal invasor e 25% lobular invasor. Baseada nessa evolução, tal lesão é reconhecida como um marcador tumoral, embora alguns autores, recentemente, também lhe tenham atribuído um caráter precursor (FREITAS et al,2006; BIAZUS.2010) CARCINOMA DUCTAL INVASOR O carcinoma ductal invasor (CDI) representa 80%a 90% dos carcinomas da mama. Na verdade seu diagnóstico é por exclusão, feito quando a lesão não preenche os critérios diagnósticos para os tipos especiais de carcinoma mamário, sendo classificado como carcinoma ductal infiltrante sem outra especificação (SOE). Os carcinomas ductais de tipo especial (medular, tubular, etc.) compreendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos, apresentam melhor prognóstico quando comparados ao CDI-SOE. Para que uma lesão seja classificada como de tipo especial, é necessário que ela seja composta quase que completamente (90% de um tumor) pelas características histológicas do tipo em questão. Quando um carcinoma ductal apresenta apenas pequenos focos de um tipo específico, o tumor continua sendo classificado como CDI-SOE. A avaliação histológica destas características (formação de túbulos, atipias nucleares e índice mitótico) serve para graduar o CDI: bem diferenciado (G1), médio

31 31 grau de diferenciação (G2) e pouco diferenciado (G3). Nas margens da massa tumoral, as células neoplásicas infiltram-se para dentro do estroma e do tecido fibroadiposo e, com freqüência, há uma invasão dos espaços perivasculares e perineurais, bem como dos vasos sangüíneos e linfáticos. É _reqüente a associação com um componente intraductal (em geral, do mesmo grau) com extensão variável. Denomina-se componente intraductal extenso (CIE) quando este constitui pelo menos 25% de toda área ocupada pela neoplasia, correlacionado com maior ocorrência de recidivas locais após cirurgia conservadora da mama. O Carcinoma Ductal Invasor (CDI) tem seu crescimento acompanhado por invasão direta do estroma mamário, com intensa fibrose e distorção da arquitetura glandular mamária, responsável pelo aspecto macroscópico e estrelado à mamografia. Aqueles com crescimento rápido formam massas multinodulares com invasão de vasos linfáticos e venosos. Quando o crescimento predomina no interior do ducto, não há intensa reação do tecido mamário (estroma), podendo atingir grandes dimensões antes da detecção (FREITAS et al, 2006). O CDI caracteriza-se por consistência pétrea à palpação e, quando incisado, oferece consistência arenosa ou em pêra verde. A capacidade de reação estromal é que determina diferentes tipos de apresentação, com retração de pele ou abaulamentos (FREITAS et al, 2006). As dimensões do tumor são inversamente proporcionais ao prognóstico (quanto maior o tumor, pior o prognóstico), mas há correlação direta com metástase axilar (quanto maior o tumor, maior a chance de invasão de linfonodos axilares) (FREITAS et al, 2006). O tamanho do tumor parece ser um fator independente do prognóstico, pois mulheres com axila negativa, mas tumores maiores, apresentam menor tempo livre de doença e maior letalidade (FREITAS et al, 2006) CARCINOMA TUBULAR Representa um dos tipos especiais de carcinoma ductal, muito bem diferenciado, constituindo 2% dos carcinomas da mama. Possui bom prognóstico e, para isso, a lesão deve ser constituída por, no mínimo, 75% de elementos característicos; caso contrário, é considerado carcinoma tubular misto. Incidem em mulheres relativamente jovens, entre 44 e 49 anos. Geralmente, apresenta-se como tumor pequeno com média de 0,8 cm (em

32 32 alguns estudos), dificilmente ultrapassando 4 cm. O tumor tem consistência firmeendurecida, com coloração branco-acinzentada e aspecto estrelado ao corte. Calcificações são encontradas em 50% dos casos, geralmente no componente intraductal, que pode ser visto em 60 a 80% dos tumores. A freqüência de acometimento de linfonodos axilares é 9% e, quando ocorre, geralmente não mais do que três linfonodos do nível I são positivos. O prognóstico é extremamente favorável. (SILVEIRA, 2004; FREITAS et al, 2006; BIAZUS,2010) CARCINOMA MEDULAR O carcinoma medular representa até 7% dos carcinomas mamários. Ocorre principalmente em mulheres mais jovens (< 35 anos), sobretudo se pertencentes a famílias com alterações genéticas em BRCA-1 e BRCA-2. Macroscopicamente, são tumores bem-delimitados, circunscritos, densos com 2 a 3 cm de diâmetro, acinzentados, com consistência firme, sendo, muitas vezes, confundidos, no exame físico, com fibroadenomas ( tumor benigno de mama). Pode ocorrer degeneração cística em tumores maiores. Apesar de suas características histológicas de neoplasia pouco diferenciada e ausência de receptores hormonais, o carcinoma medular é uma neoplasia com prognóstico relativamente favorável. (BIAZUS, 2010) CARCINOMA MUCINOSO O carcinoma mucinoso, também conhecido como colóide, mucóide ou gelatinoso, constitui de 1 a 2% dos carcinomas da mama em geral, e representa 7% dos carcinomas em mulheres maiores de 75 anos. Caracteriza-se pela presença de abundante secreção mucinosa no tumor (quase totalmente extracelular), sendo que a quantidade relativa de mucina e de estroma determina a consistência da lesão, que pode ser macia, gelatinosa ou firme. Usualmente, o tumor é circunscrito e de aparência mucinosa ao corte. O bom prognóstico é reservado às formas puras de carcinoma mucinoso, sendo muito importante excluir as formas não-puras. Como exemplo disso, aproximadamente 60% dos carcinomas de mama secretam algum grau de mucina, não devendo ser classificados como mucinosos. Também não deve ser confundido com o carcinoma de células em anel de sinete (uma variante do carcinoma lobular invasor), no qual a secreção é intracelular, ao passo que no

33 33 mucinoso a mucina é extracelular. É considerado um tumor de bom prognóstico. (BIAZUS, 2010) CARCINOMA PAPILÍFERO O carcinoma papilífero constitui de 1% a 2% dos carcinomas mamários e caracteriza-se por uma arquitetura papilar do componente invasor e do intraductal. Ocorre mais frequentemente nas mulheres idosas (idade média entre 63 e 67 anos). Sua freqüência na área central da mama é 46%, sendo que 22% a 34% das pacientes apresentam derrame papilar. O tumor é circunscrito, podendo ser lobulado e com um diâmetro médio de 3 cm ao diagnóstico; às vezes, apresenta componente cístico. Tem crescimento lento, podendo, em alguns casos, comprometer toda a mama, principalmente quando for cístico e invadir a pele. Pode haver dificuldade em distinguir histologicamente alguns papilomas papilíferos intraductais de um papiloma dos ductos. Também é considerado um tumor de prognóstico. (FREITAS et al 2006; BIAZUS, 2010) CARCINOMA INFLAMATÓRIO O carcinoma inflamatório constitui de 1 a 3% dos cânceres de mama, sendo uma de suas formas mais agressivas, cuja apresentação clínica caracteriza-se pelo predomínio dos fenômenos inflamatórios da pele da mama (flogose, eritema, elevação da temperatura local e nítido edema com espessamento cutâneo). Essa apresentação clínica resulta da embolização tumoral em vasos linfáticos dérmicos. O quadro pode evoluir para lesões ulcerativas. A maioria das pacientes possui um carcinoma invasivo subjacente, geralmente de volume grande e de localização central. De fato, tal carcinoma não representa um tipo histológico, e sim uma entidade clínica. Usualmente, o tipo histológico de origem é o carcinoma ductal invasor e, raramente, um carcinoma lobular invasor ou mucinoso. Histologicamente,caracteriza-se por uma invasão dos linfáticos da derme e, às vezes, o diagnóstico clínico não encontra correlação na histologia. O prognóstico dessas lesões é ruim. Com a entrada da quimioterapia neoadjuvante no tratamento do carcinoma inflamatório, a taxa de sobrevida em cinco anos chega até 50%.(BIAZUS, 2010)

34 DOENÇA DE PAGET A Doença de Paget representa 0,7 a 4% dos cânceres de mama. Caracteriza-se por alteração unilateral do mamilo e/ou da aréola, que pode incluir vesículas areolares recorrentes, eczema eritematoso crônico, lesão psoriática e até uma lesão erosiva (Figura 15.2). Prurido e aumento da sensibilidade são freqüentes. Geralmente, a lesão aparece na papila, estendendo-se à aréola e, raramente, à pele adjacente. Em praticamente todos os casos, é encontrada uma lesão maligna subjacente, sendo o carcinoma intraductal em 65% e o carcinoma ductal invasor em 30% das vezes. Aproximadamente 60% das pacientes com doença de Paget apresentam massa palpável, e as demais, geralmente, apresentam mamografias alteradas TUMOR FILODES O tumor filodes, antigamente chamado de cistossarcoma filodes, é uma neoplasia composta por elementos epiteliais e mesenquimais de comportamento bastante variável. Não é muito freqüente, representando 2% - 3% dos tumores fibroepiteliais. Apresenta maior freqüência entre os 30 e 40 anos de idade. Macroscopicamente, o tumor é arredondado, bem-circunscrito e firme, apresentando diâmetros que variam de menos que 5 cm até 20 cm. Ao corte, é acinzentado a esbranquiçado, apresentando áreas sólidas e degeneração cística, podendo haver necrose e hemorragia. A recorrência local é encontrada em aproximadamente 20% dos casos, com taxas similares para lesões benignas ou malignas. Metástase a distância ocorre em menos de 5% de todos os tumores filodes e em aproximadamente 25% dos classificados histologicamente como malignos. As metástases são de origem estromal, preferentemente hemáticas, e quase não há disseminação para linfonodos regionais. (FREITAS et al,2006; BIAZUS.2010) CARCINOMA LOBULAR INVASOR O carcinoma lobular invasor (CLI) constitui de 10 a 14% dos carcinomas mamários. A idade média ao diagnóstico varia de 45 a 56 anos. A maioria das pacientes apresenta apenas um adensamento ou um endurecimento local mal

35 35 definido, por vezes, surgindo como uma nodularidade palpável. Em lesões avançadas, pode haver retração de pele e fixação. Em geral, as calcificações não estão presentes na lesão, mas podem aparecer em lesões benignas adjacentes. O CLI tende a ser freqüentemente multifocal e/ou multicênctrico. A bilateralidade é descrita em 6% a 28% dos casos. Geralmente, apresenta-se como área mal definida infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão à mamografia. Frequentemente é multicêntrico e possui maior tendência à bilateralidade (FREITAS et al, 2006). O prognóstico é semelhante ao CDI-SOE, sendo que o tamanho tumoral e o status axilar são os mais importantes fatores prognósticos. O câncer de mama apresenta uma progressão clínica variável para cada paciente, por diferenças em relação ao crescimento tumoral, capacidade de invasão, potencial metastático e outros mecanismos. Diante deste fato, é importante o estabelecimento de variáveis no momento do diagnóstico ou cirurgia, que possam ser associadas ao tempo livre de doença ou de sobrevida geral na ausência da terapia sistêmica adjuvante, sendo essa a definição de fator prognóstico. A partir dos fatores prognósticos podemos prever a história natural do tumor. Associado ao fator preditivo, definido como qualquer medida que possa indicar o grau de resposta a uma terapia específica, é possível avaliar quais terapias sistêmicas adicionais poderão modificar a evolução da doença, em especial, a probabilidade de uma recorrência no futuro. Os fatores prognósticos podem incluir características demográficas (idade, menopausa, etnia), características do tumor (estado linfonodal, tamanho tumoral, tipo histológico), marcadores biológicos (oncogenes alterados, genes supressores tumorais, fatores de crescimento, medidas proliferativas), como revisados a seguir: Os tipos histológicos que se correlacionam com melhor prognóstico são os tipos especiais de carcinoma invasor, como o tubular, o papilífero, o medular e o mucinoso. Os tipos especiais constituem menos de 10% dos carcinomas da mama, mas apresentam-se, mais comumente, sem envolvimento linfonodal e com menor número de gânglios acometidos, quando esses estão invadidos. Apresentam menor risco de disseminação e de morte comparados ao CDI-SOE e ao lobular invasor. Merece destaque o carcinoma ductal in situ pelo seu excelente prognóstico e pela taxa de cura de 98% quando submetido a tratamento loco-regional. Com a ampliação da utilização de métodos de rastreamento mamografia maior número de tumores mamários não-infiltrativos estão sendo diagnosticados. A diferenciação