Editorial. Prof. Vilmar Marques de Oliveira, Presidente da SBMRSP. propiciada pela reunião, teremos a oportunidade de revisarmos

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1 B o l e t i m d a DR/SPM Soc. Bras. de Mastologia FECHAMENTO AUTORIZADO PODE SER ABERTO PELA ECT ANO XVII - Nº FEVEREIRO 2014 Boletim 107 Fevereiro 2014 Caros colegas mastologistas, Editorial Prof. Vilmar Marques de Oliveira, Presidente da SBMRSP É com satisfação que escrevo este editorial, pois tenho agora a possibilidade de agradecer a todos a oportunidade que vocês nos deram de estarmos administrando a nossa Sociedade. Aproveito para reafirmar a determinação de todos nós da diretoria em realizarmos uma gestão transparente e voltada para nossos associados. Algumas mudanças, como solicitadas por vocês, serão notadas de imediato. Nossas reuniões voltarão a ser realizadas na forma de discussão de casos clínicos, tendo um moderador que será um dos membros da diretoria ou da comissão científica, e os debatedores, que serão mastologistas ou colegas das especialidades afins. Teremos como novidade a possibilidade que você traga o seu caso para ser discutido, desta forma propiciando uma dinâmica mais interativa para a reunião. Voltaremos a distribuir o boletim da regional com a periodicidade de oito exemplares por ano, correspondendo ao tema de cada reunião, desta forma, além da atualização propiciada pela reunião, teremos a oportunidade de revisarmos o assunto em nosso boletim com textos escritos pelos debatedores ou colaboradores. Também utilizaremos este meio de comunicação para mantê- -los informados sobre o que temos feito e o que estamos fazendo, aproveitando também para informá-los sobre a saúde financeira da sociedade, uma vez que somos apenas gestores de uma sociedade que pertence a você associado, que tem todo o direito de saber o que estamos fazendo com o capital da sociedade. Desta forma, neste boletim estamos publicando, de forma sucinta, o balanço de todas as nove jornadas já realizadas pela nossa sociedade e no próximo boletim publicaremos o balanço finaceiro de como recebemos a sociedade para que vocês possam acompanhar como a estamos administrando. Acreditamos que estas atitudes iniciais vão ao encontro do mote da nossa chapa: a Abertura. Por fim, quanto a nossa próxima reunião discutiremos um dos temas mais palpitantes e controversos que é a abordagem dos linfonodos axilares, esclarecendo pontos importantes como: O que fazer em casos de linfonodo sentinela (LS) positivo; quando e como abordar o LS após terapêutica neoadjuvante; quando valorizar as alterações imaginológicas linfonodais, o que, do ponto de vista patológico, valorizar nas metástases axilares; entre outros. Espero que tenham uma ótima leitura. LINFONODO SENTINELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: Vilmar Marques de Oliveira Vice Presidente:. Rubens Murilo Athayde Prudêncio 1º Secretário: João Bosco Borge 2º Secretário: Juvenal Motolla Jr. 1º Tesoureiro: Vicente Taricone 2º Tesoureiro: Adriana Editores: Fabio Bagnoli, Guilherme Novita.

2 Manejo da Axila em Pacientes com Linfonodo Sentinela Positivo O Comprometimento Linfonodal Axilar é considerado um importante fator prognóstico no câncer de mama. Para determinar o estado axilar, que auxilia nas decisões do tratamento adjuvante e permitir controle regional a Dissecção Axilar Completa (DAC) era realizada rotineiramente. No entanto este procedimento é associado com potencial de morbidez, que inclui o linfedema, a disfunção do ombro, dores e parestesias. Também sabemos que mulheres com axila clinicamente negativa as taxas de metástases linfonodais são de apenas 20% a 35% e a remoção dos linfonodos saudáveis não apresenta nenhum benefício. O conceito do Linfonodo Sentinela (LS) como o primeiro linfonodo de drenagem foi popularizado no melanoma no final de 1980 e início de Em 1994, Giuliano e colaboradores publicaram resultados sobre a viabilidade do uso do LS para pacientes com câncer de mama em estádios iniciais. Um grande estudo foi realizado para comparar o LS com a DAC, o NSABP -32. Neste estudo a sobrevida global, a sobrevida livre de doença e as taxas de controle regionais entre os grupos de tratamento eram estatisticamente equivalentes, os investigadores NSA- BP concluíram que quando a LS negativo, por si só, sem a DAC era suficiente como tratamento cirúrgico para as pacientes com linfonodos clinicamente negativos, evitando as morbidades associadas a DAC. (tabela 1) As conclusões do NSABP B-32 foram confirmadas pelo Instituto Europeu de Oncologia (EIO), assim a omissão da DAC em pacientes com LS negativo tor- Eduardo Carvalho Pessoa Médico do Centro de Avaliação em Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu doutor em Mastologia pela Unesp nou-se padrão. Para as pacientes com um LS positivo, a maioria das declarações de consenso, incluindo um da Sociedade Americana de Oncologia Clínica e diretrizes NCCN recomendavam o complemento com a DAC. Com as melhorias nas opções de tratamento sistêmico e loco regional do câncer de mama, o uso da DAC em todos os pacientes com LS positivo passou a ser questionada e o estudo NSABP B-04, foi relembrado, pois não mostrou vantagens na sobrevida de pacientes submetidas a DAC momento da sua cirurgia inicial. Para determinar se todos os pacientes com LS positivos necessitariam da DAC foi realizado o estudo ACOSOG - Z0011, que incluiu pacientes com câncer e mama T1 e T2 - N0, submetidas a cirurgia conservadora. As pacientes com um ou dois LS positivos pelo H & E foram randomizadas para DAC ou nenhuma cirurgia. Todos os pacientes receberam radioterapia na mama (terceiro campo de irradiação axilar não era permitido), as recomendações para a terapia adjuvante sistêmica foram feitas a critério do oncologista. O desfecho primário foi sobrevida global e o secundário a sobrevida livre de doença. O controle loco-regional não foi um ponto final pré-estabelecido, no entanto, devido a preocupações com as possíveis altas taxas de recorrência regional, as recidivas regionais foram monitoradas. O estudo que foi projetado para pacientes, no entanto, devido ao pequeno número de eventos inferior ao previsto, o estudo foi fechado no início de 2004 depois de 891 pacientes serem randomizados (446 no LS apenas / 445 LS mais DAC). Características clínico-patológicas foram similares entre os dois grupos e refletiam em geral uma população de pacientes com características favoráveis (tabela 2) Após um seguimento médio de 6,3 anos, apenas 29 recorrências loco regionais foram relatadas em toda a população. A taxa de recidiva local foi de 2% no braço LS e 4% no braço DAC. Recorrências axilares ipsilaterais foram raras, ocorrendo em quatro (0,9%) pacientes LS e duas (0,5%) no grupo da DAC. Os autores não encontraram diferenças na sobrevida global e na sobrevida livre de doença. (tabela 3) Com base nestes resultados, concluíram que o uso rotineiro da DAC não se justifica e pode ser omitida com segurança em pacientes selecionadas com axila clinicamente negativas, que forem submetidas a cirurgia conservadora da mama e apresentarem um ou dois LS positivos. É importante ressaltar o Todos os textos apresentados nesse boletim são publicados - na íntegra - conforme enviados pelos respectivos autores. Toda informação e opinião pessoal exposta, é de responsabilidade exclusiva do Autor. Os editores do boletim são responsáveis somente pela organização e execução do mesmo. Fabio Bagnoli e Guilherme Novita 2

3 Tabela 1 Morbidades da biópsia do linfonodo sentinela e da dissecção axilar LMorbidity after SLN biopsy compared with ALND Veronesi et al 6a Sentinella/ ACOSOG NSABP GIVOM 18a ALMANNAC 9b Z0010/11 19,20c B-32 21a Morbidity SLN ALND SLN ALND SLN ALND SLN ALND SLN ALND Wound infection NR NR NR NR 11% 15% 1% 8% NR NR Seroma NR NR NR NR NR NR 7.1% 14% NR NR Paresthesias 1% 68% 7% 15% 11% 31% 9% 44% 10% 36% Lymphedema 0% 12% 4% 8% 5% d 13% d 7% 11% 8% 14% estudo não incluiu pacientes com tumores T3, mastectomizadas ou que receberam quimioterapia neoadjuvante. Também não se aplica as pacientes submetidas a radioterapia parcial da mama ou radioterapia da mama administrada em decúbito ventral. A Sociedade Americana de Cirurgiões de Mama emitiu uma declaração de consenso sobre a manejo axilar que incorpora os resultados do Z0011. Além disso, na versão mais recente de suas diretrizes, o NCCN mudou seu algoritmo adotando o Z0011. O estudo do Breast International Group Study Câncer - IBCSG 23-01, fortaleceu os achados do Z0011. O IBCSG 23-01, incluiu pacientes com câncer de mama com axila clinicamente negativas, tumores até 5 cm e com metástases no linfonodo sentinela até 2mm (micrometátases). Os pacientes foram randomizados para DAC ou nenhuma cirurgia axilar e pacientes com mastectomia foram incluídas. O estudo foi projetado para acumular pacientes, começou em 2001 e foi fechado no início de 2010, depois de matricular 934 pacientes. Similar ao Z0011, as razões para encerramento antecipado incluíram pequena taxa de eventos. O desfecho primário foi a sobrevida livre de doença e o secundário a sobrevida global que não foram diferentes nos dois grupos. As baixas taxas de eventos no IBCSG apoia as conclusões do Z0011 sugerindo que DAC pode ser omitida com segurança em pacientes selecionados com estágio inicial de câncer de mama com axila clinicamente negativas que têm baixa carga de metástase axilar, um ou dois LS positivos. Também ficou claro com estes dois estudos que as metástases ocultas, detectadas por imuno-histoquímica (IHQ) não tem relevância clínica. Nas pacientes do Z0011, a radioterapia da mama (RxT) provavelmente teve um efeito terapêutico sobre uma parte da axila, embora os dados que documentam o montante da axila não são esclarecedores. Isso levantou a questão se a radioterapia axilar é uma alternativa menos invasiva que a DAC para pacientes com LS positivo. No NSABP B- 04 a taxa de recorrência axilar no grupo que foi submetido a mastectomia total com radioterapia axilar foi 4% após 25 anos. Para investigar se a radiação axilar é uma alternativa adequada para DAC, investigadores da Organização Européia para Pesquisa e Figura 1 ESQUEMA DO ESTUDO NSABP-04 3

4 Tabela 2 Características Clínicas das pacientes do Z0011 Characteristic Zoo11 Cohort (n = 856) Clinical T stage T1 587 (69.3) T2 260 (30.7) Nº of adjuvant treatments > (96.5) 0 30 (3.5) Nuclear grade I 152 (23.8) II/III 487 (76.2) Presense of LVI No 397 (62.1) Yes 242 (37.9) Hormone receptor status ER+/PR+ 526 (67.9) ER+/PR 115 (14.8) ER /PR+ 7 (0.9) ER /PR 1277 (16.4) Lymph node metastasis diameter Micrometastasis (> mm) 301 (33.8) Macrometastasis (>2.0mm) 590 (66.2) Tratamento do Câncer estão conduzindo os AMAROS (após o mapeamento da axila: radioterapia ou cirurgia?), um estudo de fase III comparando DAC com radioterapia axilar em pacientes com axila clinicamente negativa e tumores menores que 3 cm que têm LS positivo. O objetivo principal do estudo foi avaliar a taxa de recorrência axilar em 5 anos. Os desfechos secundários foram a sobrevida global, a sobrevida livre de doença, qualidade de vida, o movimento do ombro e linfedema. RESULTA- DOS: Dos pacientes com LS positivos (60% com uma macrometástases) entraram no estudo, 744 no braço DAC e 681 no braço da radioterapia. Os dois grupos de tratamento foram comparáveis em relação à idade, tamanho do tumor, grau, tipo de tumor e tratamento sistêmico adjuvante. Com um seguimento médio de 6,1 anos, a taxa de recorrência axilar de 5 anos após a biópsia do LS positiva foi de 0,54 % (4/744) após DAC contra 1,03% (7/681) após radioterapia axilar(rta). A taxa de recorrência axilar após um SNB negativo foi de 0,8% (25/3131). Não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento em relação a sobrevida geral e sobrevida livre de doença. O linfedema foi encontrado significativamente mais frequentemente após DAC (1 ano: 40% DAC x 22% RTA, p <0,0001 e 5 anos: 28 % DAC x14% RTA, p <0,0001). Não houve outras diferenças na qualidade de vida. Conclusão: DAC e RTA após um SNB positivo proporcionam excelente e comparável controle regional. A radioterapia axilar reduz o risco no curto prazo e longo prazo de linfedema em comparação com DAC. O objetivo principal é provar que a radioterapia axilar equivale no controle loco-regional `a DAC e tem menos morbidade. Porém existem vários pontos abertos para debate sobre o manejo do linfonodo sentinela positivo. Os estudos se limitaram a pacientes com axila clinicamente negativas e estádio T1 e T2. Além disso, no ACOSOG Z0011 a população predominantemente com mais 50 anos, levantando a questão da aplicabilidade para as mulheres mais jovens, que sabidamente tem maiores taxas de recidiva local. A grande parte das pacientes com tumores ER + novamente levantando a sua validade para outros subtipos com HER- 2 + ou receptores hormonais negativos). Outro ponto é sobre carcinoma lobular invasivo, que compreendia uma minoria da coorte de estudo(7%). 4

5 Em resumo vivemos na era da biologia molecular e estamos começando a entender melhor o câncer de mama. Houve ganhos importantes no manejo cirúrgico da neoplasia maligna da mama principalmente com as técnicas oncoplásticas, os tratamentos sistêmicos estão mais eficientes e mais dirigidos a alvos nas células tumorais. Também melhoramos a qualidade do rastreamento e dos exames de imagem da mama, permitindo diagnósticos mais precoces. Assim temos mais que nunca que individualizar o tratamento do câncer de mama. Os estudos apontam que podemos poupar as pacientes com câncer de mama que apresentam características tumorais favoráveis, baixa carga de doença metastática axilar e que forem submetidas a cirurgia conservadora da mama da dissecção axilar completa. Tabela 3 Recidiva local e sobrevida nas pacientes do Z0011 ACOSOG Z0011 6,3 ANOS DE SEGUIMENTO DAC(n = 420) LS APENAS(n=436) Recidiva LOCAL 15(3,6%) 8(1,8%) Recidiva REGIONAL 2(0,5%) 4(0,9%) TOTAL 17(4,1%) 12(2,8%) SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA 82,2% 83,9% SOBREVIDA GLOBAL 91,8% 92,5% Referências : Annu. Rev. Med :119 29; JAMA October 2, 2013 Volume 310, Number 13; Ann Surg Oncol (2012) 19: ; Clinical Oncology 25 (2013) 101e108; European Journal of Cancer (2013) 49, ; J Am Coll Surg 2013;216:105 e 113; Surg Clin N Am 93 (2013) ; Annals of Oncology 24: , A abordagem axilar e o tratamento neo-adjuvante do câncer de mama. O tratamento neo-adjuvante(na) do câncer de mama com quimioterapia ou hormônioterapia é o padrão ouro em pacientes portadoras de câncer localmente avançado e, com forte tendência nos subtipos triplo negativo ou HER 2 positivo. Tem como objetivos aumentar o número de cirurgias conservadoras, tornar pacientes inoperáveis em operáveis, observar a resposta biológica do tumor in vivo e modernamente diminuir a morbidade da cirurgia axilar. Na grande maioria dos casos não iremos ter a informação do status axilar antes do inicio do tratamento NA. Alguns serviços preconizam a realização de ultrassonografia axilar e PAAF, ou core de linfonodos suspeitos porém, com sensibilidade ao redor de 50%. A biópsia do linfonodo sentinela (LS) pode ser realizada antes ou após o tratamento NA e, é assunto de grande controvérsia. Alguns estudos com re- Ivo Carelli Professor e Chefe do setor de Mastologia da Faculdade de Medicina do ABC. gime de antracíclicos e taxanos conseguem obter resposta patológica completa ao redor de 40% e, cifras maiores podem ser obtidas pela adição do trastuzumabe. Sendo assim, é grande o número de pacientes que podem se beneficiar da ausência da linfonodectomia axilar. Entretanto, a eficácia da detecção do LS após a quimioterapia NA pode estar diminuída com aumento dos índices de falso-negativo. Vários estudos demonstraram grande variabilidade nas taxas de detecção (70-100%) e falso-negativo (0-39%) da biópsia do LS após a quimioterapia NA (QTNA). Estudo recente de Hunt e colaboradores do MD Anderson Câncer Center comparando biópsia do LS antes da QTNA (n=3171) e após (n=575), demonstrou respectivamente taxa de identificação de 98,7% e 97,4% (p=0.017) e falso negativo de 4,1% e 5,9% (p=0.39). Concluíram que a biópsia do LS após a QTNA apresenta a mesma acurácia que antes com a vantagem do beneficio da realização de menor número de linfonodectomias. A biópsia do LS após QTNA com axila clinicamente negativa já é consenso 5

6 Câncer de Mama: O diagnóstico precoce faz toda a diferença O Femme Laboratório da Mulher conta com estrutura completa e tecnologia avançada para diagnosticar precocemente o câncer de mama, o maior causador de morte entre mulheres. para grande número de mastologistas e oncologistas. Um dos maiores desafios da mastologia moderna é a escolha do tipo de cirurgia mamária (conservadora / mastectomia) após a QTNA e da abordagem axilar nos casos previamente positivos para malignidade que negativaram clinicamente. Dois estudos importantes de 2013 observaram esse ultimo fato: ACOSOG Z1071 e o SENTINA TRIAL. O ACOSOG 1071 é estudo prospectivo de único braço com pacientes portadoras de câncer de mama clinicamente T0-4 / N1-2 / M0 submetidas a tratamento com QTNA. No momento da cirurgia todas pacientes foram submetidas a biópsia do LS com linfonodectomia. O objetivo era determinar o índice de falso-negativo em mulheres com N1 com dois ou mais linfonodos retirados. O protocolo sugeria a técnica de duplo marcador com N DE 756 pacientes. A taxa de identificação foi de 92.5 % (92.7 % com cn1 e 90 % cn2). Nas pacientes com cn1 e mais do que dois linfonodos retirados, a taxa de falso-negativo foi de 12,8%. Com duplo marcador de 11,1%. Baseado nesses resultados com índice de falso-negativo superior a 10 %, os autores sugerem cautela na utilização generalizada para esse grupo de pacientes. O SENTINA TRIAL, é estudo germânico prospectivo, multicêntrico, com 1737 pacientes e quatro braços tendo dois objetivos: 1- estabelecer um algorítimo do momento de realização da biópsia do LS em pacientes submetidas a QTNA; 2- determinar as taxas de detecção e falso negativo em diferentes situações. As pacientes com cn0 foram submetidas a biópsia do LS antes da QT NA (braço A e B). Quando o resultado da histologia era negativo, essas pacientes não eram submetidas a cirurgia axilar apos a QT NA (braço A). Com resultado positivo, eram submetidas a uma segunda biópsia do LS com linfonodectomia (braço B). O grupo com cn1 antes da QT NA não realizaram cirurgia axilar e foram separadas nos grupos C e D. As pacientes que tiveram remissão para cn0 após a QT NA realizaram biópsia do LS e linfonodectomia (braço C) e as sem resposta linfonodectomia (braço D). As taxas de detecção do LS foram de 99.1 % antes da QT NA (braços A e B), 80.1 % no braço C (apos QT NA), e 60.8% no braço B (apos QT NA e com prévia biópsia do LS, p <0.001). No braço C, a taxa de falso-negativo foi de 14.2 %. Entretanto, o índice de falso negativo esteve relacionado com o número de linfonodos retirados. Com hum LS o falso-negativo foi de 24.3 %, com dois 18.5 % e somente 5% com mais do que dois linfonodos retirados. A realização de duas biópsias de LS (antes e após QT NA) apresenta um alto índice de falso-negativo inviabilizando o processo. Baseado nesses dados os autores concluem que as pacientes que convertem de cn1 para cn0; apresentam menores taxas de detecção e aumento do número de falso-negativos porém, com o aumento do número de linfonodos retirados essas taxas melhoram. A nossa querida Medicina é uma ciência de verdades transitórias. Atualmente estamos tentando mudar o paradigma da maior agressividade cirúrgica nos casos localmente avançados. Na Inglaterra, o Dr Mansel diante da resposta clinica e imaginológica completa após uma QT NA, realiza biópsia por fragmento do local aonde estava o tumor (CLIP) e, se negativa, Ultrassonografia Mamografia Digital Agulhamento Mamário PAAF Core Biópsia somente orienta radioterapia sem necessidade de cirurgia. Concluindo podemos afirmar que existe forte tendência na realização da biópsia do LS após a QT NA e, nos casos de axila positiva para malignidade previamente a QT NA, diante de resposta clínica completa, da mesma forma que procedemos com a mama, devemos observar se houve uma resposta patológica completa axilar, realizando biópsia do LS com dois marcadores (azul e radiocolóide), retirando mais do que dois linfonodos e dessa forma evitar a morbidade da linfonodectomia axilar nos casos negativos. Leituras complementares Wolmark N, Wang J, Mamounas E, et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr. 2001; Hunt KK, YiM, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy is accurate and reduces the need for axillary dissection in breast cancer patients. Ann Surg. 2009;250: Mamounas EP, Brown A, Anderson S, et al. Sentinel Node Biopsy After Neoadjuvant Chemotherapy in Breast Cancer: Results From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol. 2005;23: Boughey JC, Suman VJ,Mittendorf EA, et al. The role of sentinel lymph node surgery in patients presenting with node positive breast cancer (T0-T4, N1-2) who receive neoadjuvant chemotherapy results from the ACOSOG Z1071 trial. Cancer Res 72(24 Suppl.) Kuehn T, Bauerfeind IGP, Fehm T, et al. Sentinel lymph node biopsy before or after neoadjuvant chemotherapy - final results from the prospective German, multiinstitutional SENTINA-Trial -. Cancer Res 72(24 Suppl.):95S, Abstract S2-2, 2012 Mamotomia Estereotaxia Digital Ressonância Magnética das Mamas com Biópsia Anatomia Patológica e Citopatologia Genética Responsável Técnico: Prof. Dr. Décio Roveda Jr CRM Rua Afonso de Freitas, 188 Paraíso, São Paulo - SP CEP Tel.:

7 SAN ANTONIO BREAST CANCER SYMPOSIUM Dr. Guilherme Novita Mastologista do Hospital Israelita Albert Einstein e do HCFMUSP Antonio Frasson Mastologista do Hospital Israelita Albert Einstein e Professor da PUC/RS Eduardo Millen Mastologista do Hospital do Coração (HCor Onco) e do INCA/RJ Durante o mês de dezembro de 2013 aconteceu o SAN ANTONIO BREAST CANCER SYMPOSIUM, um dos maiores eventos científicos mundiais sobre câncer de mama. Seguem abaixo alguns resumos das pesquisas mais relevantes para a Mastologia, com algumas opiniões pessoais sobre as mesmas: 1) CIRURGIA DO TUMOR PRIMÁRIO EM DOENÇA METASTÁTICA: Dois estudos randomizados avaliaram a cirurgia do tumor primário em carcinoma metastático. No estudo indiano, Badwe et al. avaliaram cerca de 300 mulheres no EC IV. Todas as pacientes fizeram QT após o diagnóstico das metástatases e antes da cirurgia. O estudo não demonstro alteração na sobrevida global, mas demonstrou pior evolução das metástases no grupo submetido a cirurgia. Já no estudo turco, Soran et al, avaliaram cerca de 290 mulheres no EC IV e fizeram a cirurgia antes da quimioterapia. Os resultados de 18 meses não demonstraram alteração na sobrevida global. Apenas alguns subgrupos apresentaram tendência de melhora no prognóstico com a cirurgia, porém o número limitado de pacientes nestes subgrupos impede conclusões mais firmes. Conclusão do resumo feita pela Dra. Khan: a cirurgia do tumores primário em pacientes com doença metastática deve ser reservada APENAS para situações de mal controle local (cirurgia "higiênica"). Os casos de tumores clinicamente controlados só devem ser tratados dentro de estudos clínicos. OPINIÃO: minha opinião vai de acordo com a Dra. Khan. A cirurgia do tumor primário nestes casos não deve ser realizada de rotina. Existe a possibilidade real de piora no prognóstico com o procedimento cirúrgico, pela liberação de fatores de crescimento local e amento da atividade das metástases após a cirurgia. Os estudos anteriores que demonstraram benefício provavelmente foram influenciados por vieses de seleção dos tumores menos agressivos para a grupo de cirurgia. 2) PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA: Cuzick et al. avaliaram o efeito preventivo do anastrozol em mulheres pós-menopausadas e de alto risco, comparado com placebo. O uso de anastrozol por 5 anos reduziu em 53% a incidência de câncer de mama em relação ao placebo (2,8% contra 5,6%, p<0,0001). O principal efeito colateral foi dor articular no grupo do inibidor (10% a mais do basal). 7

8 OPINIÃO: este resultado era esperado e vem se juntar ao estudo do examestano (MAP3) na prevenção. Todavia, por serem estudos patrocinados, ainda devemos ter algumas ressalvas. A principal é a falta de comparação com a principal droga utilizada (tamoxifeno) e a segunda é a falta de dados de longo prazo sobre insuficiência cardíaca após o uso de IAs. 3) FERTILIZAÇÃO IN VITRO E RISCO PARA CÂNCER DE MAMA: Numa metanálise de 17 estudos, observou-se que os tratamentos de infertilidade NÃO aumentaram significativamente o risco de câncer de mama ( (RR=1.11; IC95%: 0,91-1,30). Aparentemente o risco é pouco maior nas técnicas com clomifeno (RR=1,04; IC95%: 0,76-1,32) do que com gonadotropina (RR= 0,83; IC95%: 0,60-1,07). Aparentemente, as técnicas anteriores a 1979 são as únicas que apresentam algum risco (RR=1,23; IC95%:1,05-1,40). A conclusão da metanálise é que as técnicas atuais de FIV não aumentam o risco de câncer de mama, mesmo com seguimentos maiores que 10 anos. OPINIÃO: mais uma referência sobre a segurança oncológica das técnicas de FIV, assunto bastante comentado por pacientes jovens. 4) CIRURGIA CONSERVADORA SEM RADIOTERAPIA EM TUMORES DE BOM PROGNÓSTICO: Kunler et al. realizaram estudo clínico randomizado com mais de 1300 mulheres acima de 65 anos, com carcinomas mamários de até 3 cm e receptores hormonais positivos. O desenho do estudo era: quadrantectomia + hormonioterapia com OU sem radioterapia. Assim como o estudo CALBG, de 2005, as recidivas locais foram significativamente maiores no grupo sem RT (4,1% contra 1,3%; p<0,005). A sobrevida global foi igual nos dois grupos. Conclusão dos autores: a RT pode ser evitada em alguns casos de QUAD+HT. OPINIÃO: a minha impressão é que a RT é fundamental para o controle local, mesmo em subgrupos de bom prognóstico. A terapia pode ser dispensada em situações extremas de excelente prognóstico ou baixa expectativa de vida. 5) ESTUDO HISTOPATOLÓGICO DO LINFONODO SENTINELA: O estudo de Julian et al, demonstrou que a presença de doença oculta (diagnosticada por IHQ) nos LS do NSA- BP B 32 não alterou o prognóstico. Portanto, a análise mais aprofundada destes linfonodos não seria necessária. OPINIÃO: os resultados vem de acordo com a opinião vigente. Qual o impacto do LS positivo na era molecular? 8 O Consenso de Saint Gallen (CSG) reune, a cada 2 anos, uma seleção multidisciplinar de especialistas dedicados no manejo e desenvolvimento de pesquisa básica e clínica em câncer de mama. Há mais de 1 década, as diretrizes resultantes das discussões e estudos de diversos tópicos no manejo do câncer de mama inicial (desde a avaliação e validação de fatores prognósticos, passando por métodos diagnósticos, manejo cirúrgico, radioterápico e terapias sistêmicas) servem de guia para diversos centros de tratamento em todo o mundo. Quando avaliamos a evolução das discussões do CSG referentes aos fatores prognósticos nos últimos 5 anos e, portanto, após o início da incorporação das assinaturas genéticas na prática clínica (em 2006), vemos que o ano de 2011 marca uma clara transição na valorização da biologia tumoral quando Marcelo R. S. Cruz. Oncologista Clínico Coordenador do Serviço de Segunda Opinião em Oncologia Centro Oncológico Antonio Ermirio de Moraes, Hospital São José Beneficência Portuguesa de São Paulo comparado com os critérios anatômicos (como por exemplo tamanho do tumor e extensão do envolvimento nodal) como fatores importantes para a decisão de tratamento do câncer de mama inicial. Um dos fatores que certamente mereceu maior atenção foi o fato de que, a partir de 2011, a maioria dos especialistas do CSG não consideraram envolvimento linfonodal (até três isto mesmo 3! linfonodos positivos) como fator suficiente para indicar quimioterapia adjuvante. Por outro lado, e reforçando esta inversão dos valores entre biologia e anatomia, tumores de alto grau (grau 3), HER2 positivo e triplo negativo se tornaram fatores suficientes para indicação de quimioterapia adjuvante (vejam as calorosas discussões em congressos sobre indicar ou não quimioterapia +- agentes biológicos em tumores de 0,8 cm, 0,5 cm e, em alguns casos até 0,3cm). O linfonodo axilar positivo (N+) é considerado uma informação fundamental como fator de pior prog-

9 nóstico no câncer de mama inicial. A questão, em 2014, é saber se tal afirmação ainda é válida em todos os subtipos moleculares? Um dos estudos mais relevantes que avaliou e validou a importância do N+ foi publicado em 1999 no Journal of Clinical Oncology pelos especialistas mundialmente reconhecidos Ismail Jatoi, Susan G. Hilsenbeck, Gary M. Clark, e C. Kent Osborne. Com análise de mais de 1600 pacientes (tratadas até ano de 1991), o estudo concluiu que pacientes com 4 ou mais nodos positivos ao diagnóstico apresentavam resultados a longo prazo piores (daí a nota de corte 4 N+ ). E os autores seguem dizendo que metástase linfonodal não é somente um marcador de diagnóstico tardio, mas também um marcador de agressividade tumoral. Neste estudo, porém, os critérios biológicos utilizados estavam aquém do que sabemos hoje: classificação dos receptores de estrógeno e progesterona somente como positivo ou negativo, não havia pesquisa do HER2, não havia tanta informação sobre os triplo negativos. Além disto, não havia incorporação das novas terapias e diferentes esquemas (técnicas de radioterapia, taxanos, trastuzumabe, tempo de quimioterapia adjuvante, dose densa, inibidores de aromatase). Qual era a biologia destas pacientes com 4 ou mais nodos? Será que esta informação, extraída do tumor primário, seria suficiente para definir o risco destas pacientes? Na era das assinaturas genéticas, importantes estudos randomizados encontram-se em andamento Leitura Recomendada para responder a seguinte questão: qual a importância do linfonodo axilar positivo versus as características moleculares do tumor primário na decisão da terapia adjuvante e nos resultados a longo prazo das pacientes (recorrência, sobrevida global)? Alguns resultados são esperados para Ainda é cedo para definirmos se a pesquisa do linfonodo sentinela e a biologia molecular continuarão caminhando juntas na decisão das terapias em todos os subtipos moleculares, mas o fato é que uma das seleções de especialistas mais conservadora na área do câncer de mama (foram 2 consensos e m5 anos para aceitarem os dados de assinaturas genéticas) mudou um paradigma importante em 2011, trazendo um recado a toda a comunidade médica que não pode ser negligenciado e deve ser melhor investigado. 1. Jatoi I, Hilsenbeck SG, Clark GM, Osborne CK. Significance of axillary lymph node metastasis in primary breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 1999; 17: Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thurlimann B, Senn HJ. Strategies for subtypes dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer Ann Oncol. 2011;22(8): doi: /annonc/mdr Paik S, Shak S, Tang G, Kim C, Baker J, Cronin M, Baehner FL, Walker MG, Watson D, Park T, Hiller W, Fisher ER, Wickerham DL, Bryant J, Wolmark N. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2004;351(27): doi: /NEJMoa Goldstein LJ, Gray R, Badve S, Childs BH, Yoshizawa C, Rowley S, Shak S, Baehner FL, Ravdin PM, Davidson NE, Sledge GW, Jr, Perez EA, Shulman LN, Martino S, Sparano JA. Prognostic utility of the 21-gene assay in hormone receptor-positive operable breast cancer compared with classical clinicopathologic features. J Clin Oncol. 2008;26(25): doi: /JCO Mamounas EP, Tang G, Paik S, Baehner FL, Liu Q, Jeong J-H, Kim S-R, Butler SM, Jamshidian F, Cherbavaz DB, Sing AP, Shak S, Julian TB, Lembersky BC, Wickerham DL, Costantino JP, Wolmark N (2012) Association between the 21-Gene Recurrence Score (RS) and benefit from adjuvant paclitaxel (Pac) in node-positive (N+), ER-positive breast cancer patients (pts): Results from NSABP B-28. Paper presented at the San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS), San Antonio, TX, 4 8 December, Rutgers E, Piccart-Gebhart MJ, Bogaerts J et al. The EORTC 10041/BIG MIN- DACT trial is feasible: results of the pilot phase. European journal of cancer 2011; 47: ClinicalTrials.gov website. Description of the SWOG S1007 trial. (2011)

10 Quando Valorizar as Alterações Imagenológicas Linfonodais? 10 O estado dos linfonodos axilares é considerado um importante fator prognóstico e influencia a escolha da terapia nas mulheres com câncer de mama. A partir de meados década de 90, a conduta cirúrgica em relação aos linfonodos axilares no câncer de mama tem evoluído com tendência a ser cada vez mais individualizada e conservadora, em contraposição a dissecção axilar completa que era realizada, virtualmente, em todas as mulheres. Esse processo se intensificou nos últimos anos e tem sido estimulado pela aplicação da técnica da biópsia do linfonodo sentinela, pelo desenvolvimento da biologia molecular, pelo surgimento da novas drogas, pela redução no número de mulheres com linfonodos axilares metastáticos, devido a introdução do rastreamento mamográfico, pela baixa taxa de recorrência regional ou significativa melhora na sobrevida com a dissecção axilar e pelas complicações relacionadas a dissecção axilar completa. Essa mudança de conduta tem estimulado o uso de métodos de diagnóstico por imagem no avaliação dos linfonodos axilares e a ultrassonografia se tornou a técnica de escolha. Por essa razão, ela será o tema central desse artigo. A grande vantagem da ultrassonografia, em relação aos outros métodos de diagnóstico por imagem, é o fato dela permitir avaliar de maneira simples, linfonodos situados na axila, nas regiões infra e supraclaviculares e na cadeia torácica interna. Além disso, ela possibilita estudar os linfonodos individualmente e no plano mais apropriado para sua avaliação morfológica. A avaliação de todos esses sítios linfonodais com resolução e planos adequados é mais difícil, demorado e caro pela ressonância magnética e não pode ser obtido com o protocolo usual para o exame das mamas. Em relação à mamografia, ela não deve ser considerada uma técnica apropriada para avaliação da disseminação regional do câncer de mama, pois permite visualizar apenas um segmento do nível I da axila e detectar metástases linfonodais apenas nessa região, via de regra, com tamanho médio maior do que é possível pela ultrassonografia. O grande problema da ultrassonografia é sua forte dependência do operador e o fator humano é essencial para seu sucesso na avaliação linfonodal nas mulheres com câncer de mama. Outra questão refere-se ao fato da ultrassonografia para avaliação dessas cadeias linfonodais não ser uma rápida extensão do exame das mamas, mas um exame especifico que requer treinamento e tempo e, por isso, deve ser solicitado separadamente. Os critérios de avaliação dos linfonodos na ultrassonografia foram mais desenvolvidos e refinados do que para as demais técnicas de imagem. O linfonodo normal apresenta Luciano Fernandes Chala. Médico Radiologista do Hospital das Clínicas da Fac. de Medicina da USP Médico Radiologista do Fleury Medicina e Saúde forma oval ou reniforme, camada cortical fina, simétrica, hipoecogênica e bem definida, hilo ecogênico central, sem deformidades, e fluxo basicamente hilar no modo Doppler em cores Os sinais que sugerem envolvimento metastático de linfonodos dependem do volume e da distribuição das células tumorais na córtex. Por essa razão, a avaliação ultrassonográfica deve-se concentrar na camada cortical. Os sinais que devem ser considerados suspeitos incluem: Espessamento cortical focal ou difuso: o espessamento cortical focal pode ter aspecto nodular e ser menor do que 5 mm ou ter aspecto não nodular e manifestar-se como uma assimetria na espessura cortical. o espessamento cortical difuso é definido como aquele cuja espessura cortical é homogênea e sem assimetrias, mas maior do que 3 a 5 mm; na nossa prática clínica, utilizamos como valor limítrofe, 3 mm. esses critérios foram desenvolvidos e estudados para a ultrassonografia e seu empregp na mamografia ou na ressonância magnética requer cuidado para se evitar falso-positivos. Á medida que o depósito tumoral aumenta ou se torna mais difuso, outras modificações morfológicas ocorrem:

11 compressão total ou parcial do hilo linfonodal com distorção ou supressão do fluxo vascular no modo Doppler em cores. modificação da morfologia linfonodal que pode ser tornar arredondada, lobulada ou irregular. aumento no tamanho do linfonodo. Outras modificações que podem ser observadas são: fluxo cortical anômalo no modo Doppler em cores presença de microcalcificações. margens não circunscritas, algumas vezes espiculadas.. Nos diversos estudos publicados na literatura, verifica- -se que a ausência da visualização do hilo, independentemente do tamanho do linfonodo é o critério mais especifico, mas não é o mais sensível pois ocorre com depósitos tumorais maiores. Por outro lado, a espessura cortical 3 mm é o critério mais sensível, mas é pouco especifico. Outros critérios relevantes incluem a identificação da morfologia redonda e de espessamentos corticais focal ou nodular. A presença de morfologia irregular, margens não circunscritas, sobretudo espiculadas, e calcificações é bastante específica, mas são pouco frequentes. O tamanho isolado não é útil para diferenciar linfonodos normais de metastáticos. Linfonodos com hilo gorduroso proeminente podem ser grandes e palpáveis. Por outro lado, linfonodos pequenos e não palpáveis podem estar claramente comprometidos. O desempenho da ultrassonografia na avaliação das axilas não é perfeito, pois outras doenças podem envolver os linfonodos axilares e linfonodos metastáticos podem ser normais. Nos estudos publicados, a sensibilidade da ultrassonografia para avaliar linfonodos axilares variou de 26,4% a 87,1% e a especificidade de 55,6% a 98,1%. Essa grande variação reflete a variabilidade interobservador e dos critérios escolhidos nos estudos. Assim, quando é identificado um linfonodo alterado em mulheres com câncer de mama, a confirmação de que se trata de um linfonodo metastático deve ser feita. Isso, via de regra, é obtido com a punção aspirativa com agulha fina, embora, a biopsia de fragmentos com dispositivo de disparo tem sido sugerida por alguns autores. MAMOGRAFIA BIÓPSIA PERCUTÂNEA BIÓPSIA CORE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMÁRIO ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA ÓSSEA Central de agendamento: Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/ atendimento@uddo.com.br Em resumo, a ultrassonografia é o método de escolha para avaliar os sítios linfonodais na mulher com câncer de mama e tem potencial de interferir nas decisões terapêuticas. Quais mulheres com câncer de mama de mama, devem ser submetidas a um estudo ultrassonográfico detalhado dos sítios linfonodais de drenagem mamária, é motivo de debate. No momento, ele deve ser considerado para todas mulheres cuja identificação de metástases linfonodais assintomáticas possa modificar a conduta terapêutica planejada. Literatura recomendada: 1. Ojeda-Fournier H, Nguyen JQ. Ultrasound Evaluation of Regional Breast Lymph Nodes. Semin Roentgenol 2011; Maineiro MB. Regional Lymph Node Staging in Breast Cancer: The Increasing Role of Imaging and Ultrasound - Guided Axillary Lymph Node FNA. Radiol Clin N Am 48 (2010) Alvarez S et al. Role of Sonography in the Diagnosis of Axillary Lymph Node Metastases in Breast Cancer: A Systematic Review. AJR 2006; 186: Cools-Lartigue J, Meterissian S. Accuracy of Axillary Ultrasound in the Diagnosis of Nodal Metastasis in Invasive Breast Cancer: A Review. World J Surg (2012) 36:

12 BALANÇO FINANCEIRO Balanço Financeiro CPM 2005 a 2007 e JPM 2008 a 2013 R$ Receita * CPM: Congresso Paulista de Mastologia *JPM: Jornada Paulista de Mastologia Despesas Lucro ou Prejuizo 12