Mortalidade por cancêr de laringe no Estado da Paraíba nos anos de 1996 a Key words: Mortality; Larynx; Head and Neck Neoplasms.

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1 Artigo Original Mortalidade por cancêr de laringe no Estado da Paraíba nos anos de 1996 a 2007 Larynx cancer mortality in Paraíba during 1996 to 2007 Francisco Cristiano Soares Macena 1 Augusto César dos Santos Barbosa Gondim 2 Lorena Sousa Oliveira 3 Iselena Claudino Bernardes 3 Mônica Danielly de Oliveira Castelo Branco 3 Jamacir Ferreira Moreira 3 Resumo Introdução: Dentre os tumores de cabeça e pescoço, o câncer de laringe ocupa o primeiro lugar em ocorrência. Objetivo: A fim de descrever a evolução da mortalidade por câncer de laringe no estado da Paraíba durante o período de 1996 a 2007, foi realizado um estudo de séries temporais. Método: Os dados sobre os óbitos de homens e mulheres de todas as idades residentes no referido estado brasileiro, que faleceram no referido período e que tiveram como causa morte o câncer de laringe foram obtidos a partir do Sistema de Informações sobre Mortalidade, do Ministério da Saúde. Os dados populacionais foram obtidos a partir do Censo Demográfico de 2000, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As taxas de mortalidade foram calculadas e padronizadas por método direto, tendo como referência a população brasileira. Resultados: No período estudado, a taxa bruta de mortalidade por câncer de laringe aumentou de 0,42/ habitantes, no ano de 1996, para 1,48/ habitantes, em 2007, representando uma variação de 249%. A análise de séries temporais através da regressão linear simples revelou tendência ascendente. Analisando a variável gênero, verifica-se maior incidência no sexo masculino. Em relação à escolaridade, os pacientes com no mínimo oito anos de estudo, somaram apenas 6% da amostra. Quanto à idade, revelou-se que a faixa etária entre anos foi a mais acometida. Conclusão: Diante dos resultados, os autores discutem a magnitude do câncer de laringe como problema de saúde pública e revelam que estratégias de controle da doença são imprescindíveis. Abstract Introduction: Among the head and neck tumors, larynx cancer is the first in occurrence. Objective: Trends on larynx cancer mortality on men and women, all ages, residents in the Paraíba were explored on the basis of all deaths by laryngeal cancer occurred during 1996 to Method: Data was obtained from the Ministry of Health and Populational Census of 2000, from Brazilian Geographical and Statistic Institute (IBGE). Larynx cancer mortality rates were calculated. Standardization was done by direct method and the Brazilian population was used as a standard. Results: In the period studied, the larynx cancer mortality rates ranges from 0,42/ inhabitants, in 1996, to 1,48/ inhabitants, in 2007, representing an increase of 249%. The standard larynx cancer mortality rate trends analyzed are increasing. There is a higher incidence in males. Patients with at least eight years of study comprised only 6% of the sample. The age group years were the most affected. Conclusion: With those results, the authors discuss the larynx cancer of health s problem and show that the disease control strategies are essential. Key words: Mortality; Larynx; Head and Neck Neoplasms. Descritores: Mortalidade; Laringe; Neoplasias de Cabeça e Pescoço. INTRODUÇÃO Entende-se por transição epidemiológica as mudanças ocorridas, durante o tempo, nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma população específica 1-3. Este fenômeno engloba três mudanças básicas: substituição das doenças transmissíveis por doenças não-transmissíveis e causas externas; deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante 1,3. 1) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. 2) Cirurgião Oncológico. 3) Acadêmica de Medicina. Instituição: Hospital Napoleão Laureano João Pessoa / PB Brasil. Correspondência: Iselena Claudino Bernardes - Rua Enfermeira Ana Maria Barbosa de Almeida, Jardim Cidade Universitária - João Pessoa / PB - Brasil CEP: Recebido em 22/12/2010; aceito para publicação em 09/03/2011; publicado online em 20/03/2011. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 12 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2011

2 Embora as taxas de mortalidade por doenças infectoparasitárias (DIPs) ainda constituam um problema de saúde pública, verifica-se que no Brasil ocorreu um aumento no número de mortes por doenças e agravos não transmissíveis (DANTs). Este fato demonstra que o Brasil segue atualmente a tendência de transição epidemiológica, assim como os demais países da América Latina 1-6. Atualmente, o câncer representa a segunda maior causa de morte na população brasileira, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares 4,5. O câncer de laringe, especificamente, ocupa o primeiro lugar em ocorrência dentre os tumores de cabeça e pescoço e representa, depois do câncer de pulmão, o tipo de câncer respiratório mais comum no mundo. Corresponde a décima neoplasia mais frequente no sexo masculino 6. Aproximadamente novos casos de câncer de laringe são registrados por ano no Brasil, representando algo em torno de 5% de todos os novos casos de câncer, com exceção do câncer de pele. Cerca de mortes decorrentes dessa doença são registradas por ano 7. O câncer de laringe é primariamente uma doença da meia idade, com picos de incidência na quinta e sexta décadas. Predomina no sexo masculino, apesar de termos observado um aumento da incidência no sexo feminino, talvez devido a mudanças na exposição ao tabaco 2,4,5,6. Apesar da diversidade dos fatores de risco, o hábito de fumar é considerado o mais importante fator etiológico no câncer de laringe. O risco de desenvolvimento dessa neoplasia é 14,3 vezes maior em indivíduos que fumam em comparação com os que não fumam. O consumo de bebidas alcoólicas também contribui, significativamente, para o desenvolvimento desse tipo de câncer 4,5,8. A taxa de mortalidade por câncer em um dado grupo populacional depende das taxas de incidência, da sobrevida após o diagnóstico, dos riscos competitivos de morte e da composição etária da população. Os estudos de mortalidade são úteis não só para avaliar o problema do câncer em uma dada região, mas também para analisar a efetividade das estratégias de prevenção primária e secundária e a qualidade e impacto do tratamento na sobrevida dos doentes 9. Este presente trabalho visa avaliar a evolução da mortalidade por câncer de laringe no Estado da Paraíba no período de 1996 a MÉTODO Foi realizado um estudo de séries temporais no Estado da Paraíba, situado na Região Nordeste do Brasil. Segundo o Censo Demográfico de 2000, a Paraíba apresenta uma população residente de habitantes, sendo homens e mulheres. Consideram-se, no presente estudo, os óbitos de homens e mulheres de todas as idades, residentes no referido estado brasileiro, que faleceram no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2007 e que tiveram como causa básica de morte o câncer de laringe. Esse tipo de neoplasia maligna corresponde ao código C32, de acordo com a 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), incluindo todas as subcategorias: C32.0 glote, C32.1 região supraglótica, C32.2 região subglótica, C32.3 cartilagens da laringe, C32.8 lesão invasiva da laringe e, C32.9 laringe sem outra especificação. A fonte de dados para a obtenção dos óbitos foi o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/SUS), disponível na homepage do Ministério da Saúde 10. Para cada ano do estudo, foram calculadas as taxas brutas de mortalidade por habitantes. As taxas foram padronizadas por método direto, usando-se como referência a população padrão brasileira 11. As estimativas da população, utilizadas como denominadores para o cálculo desses indicadores, foram fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Trata-se de um estudo de coorte contemporânea com corte transversal. Não foram incluídos pacientes assistidos, portanto, não foi necessário enviar este trabalho para apreciação do comitê de ética. Foi resguardado o direito de divulgação das fontes (SIM/SUS e IBGE), não existindo danos ou prejuízos à saúde dos indivíduos, considerando que toda a coleta foi em base secundária. A análise da tendência foi feita através da representação gráfica da curva das taxas anuais de mortalidade e pela sua comparação com outra curva delineada a partir do emprego da técnica estatística das médias móveis, integradas, auto-regressivas, de ordem Esta técnica, denominada regressão linear simples, possibilita uma melhor visualização da tendência temporal do evento por suavizar oscilações porventura existentes na curva produzida pelas taxas anuais. Foram analisados ainda critérios relacionados ao estudo da mortalidade tais como gênero, escolaridade e faixa etária. O processamento dos dados e a produção de gráficos foram realizados eletronicamente, com o auxílio do programa software Excel versão 2007, produzido pela Microsoft Office, e o software EpiInfo, versão 6.04b, produzido pela Centers for Disease Control and Prevention. RESULTADOS A taxa bruta de mortalidade por câncer de laringe aumentou de 0,42/ habitantes, no ano de 1996, para 1,48/ habitantes, em 2007, conforme está representado no Gráfico 1. Esse aumento representa uma variação percentual de 249%, levando-se em conta os valores absolutos da mortalidade nos anos de início e término do período analisado. Nesse mesmo gráfico, visualiza-se que a menor taxa de mortalidade ocorreu no ano de 2000, com indicador de 0,32/ habitantes, enquanto que o ano de 2005 apresentou o maior índice, com taxa de mortalidade de 1,59/ habitantes. A análise de séries temporais através da técnica estatística das médias móveis, integradas, auto-regressivas Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

3 Gráfico 1. Taxa de mortalidade por câncer de laringe no Estado da Paraíba entre os anos de 1996 a Gráfico 2. Taxa de mortalidade padronizada a partir da população padrão brasileira no Estado da Paraíba entre os anos de 1996 a Gráfico 3. Evolução da taxa de mortalidade por câncer de laringe segundo gênero no Estado da Paraíba entre os anos de 1996 a e de ordem 5.14, demonstrou tendência a um aumento progressivo das taxas.a análise do Gráfico 2 demonstra as variações da taxa de mortalidade padronizadas a partir da população padrão brasileira. Evidencia-se que há manutenção na tendência de aumento na mortalidade por câncer de laringe como o gráfico anterior, entretanto com uma discreta redução de 60%, o que resulta numa variação de 189%. O Gráfico 3 representa a análise dos dados levandose em consideração o gênero. Revela-se, assim, que a taxa de mortalidade por câncer de laringe é significativamente maior no sexo masculino do que no sexo feminino, representados respectivamente, no último ano de estudo, 2007, por 2,58/ habitantes e 0,42/ habitantes. Entretanto, esse padrão se inverte quando é feita a análise da variação da taxa, com variação percentual de 264% no sexo feminino e de 245% no masculino. A análise do Gráfico 4 evidencia a descrição dos dados sob a variável escolaridade. Apesar da maioria (53%) ser descrita como ignorado, ainda é possível visualizar que, nos 47% restantes descritos, a maioria dos pacientes apresentava nenhum grau de escolaridade (22%) ou no máximo três anos (11%). Os pacientes com no mínimo oito anos de estudos, somam apenas 6% da amostra. O Gráfico 5 demonstra a análise dos dados considerando-se a faixa etária. Observa-se que a mortalidade por câncer de laringe na Paraíba entre os anos de 1996 Gráfico 4. Análise da escolaridade no Estado da Paraíba entre os anos de 1996 a Gráfico 5. Análise da faixa etária no Estado da Paraíba entre os anos de 1996 a e 2007 foi mais frequente na faixa etária entre 50 e 79 anos, com maior porcentagem (26%) entre as idades de 50 a 59 anos. DISCUSSÃO É difícil mensurar tendências da mortalidade e a carga que representa o câncer em regiões com registros de morte com baixos padrões de qualidade 6,12. Apesar da baixa precisão, a utilização de dados de mortalidade é a 14 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2011

4 única opção que resta a muitos pesquisadores em diversas circunstâncias. O número de mortes por câncer está subestimado quando as estatísticas de mortalidade são usadas como fonte de informação. A mortalidade proporcional sofrerá mudanças significativas para câncer de uma maneira geral 4,13. A Paraíba apresenta apenas um Centro de Alta Complexidade em Oncologia II (desenvolve ações de prevenção, detecção precoce, diagnóstico e tratamento dos tipos de câncer mais frequentes no Brasil), dois Centros de Alta Complexidade em Oncologia I (faz o diagnóstico e tratamento dos tipos mais frequentes de câncer no Brasil) e um serviço de quimioterapia isolado 10. A Paraíba demonstra índices de mortalidade, para câncer de laringe, com valores crescentes de 1997 a 2007, porém ainda bem abaixo da média brasileira. Acreditamos que esses dados não reflitam completamente a realidade, levando em consideração a falta de atendimento especializado em oncologia no estado, e um alto índice de subnotificação e de causas de morte mal definidas na certidão de óbito 14. O principal fator de risco para câncer de laringe é o tabagismo 4,5,8. O número de fumantes tem diminuído nos últimos anos (32% e 20%, em e , respectivamente) contrapondo-se ao aumento na mortalidade por este câncer observada de 1997 a Este fato pode ser atribuído a uma consequência das altas prevalências do tabagismo em décadas anteriores 17,18. A mortalidade encontrada foi bem superior no sexo masculino como já é bem descrito na literatura 4,6,19. Porém foi observado que o aumento na mortalidade por câncer de laringe no sexo feminino (264%) foi superior ao encontrado para o sexo masculino (245%) tomandose como referência os anos de 1996 e Esses dados justificam-se pela tendência mundial de aumento da exposição ao tabagismo entre as mulheres, atribuídos a mudanças nos hábitos de vida e padrões comportamentais da sociedade 2,4,5,6,12,16,19, 20. Observou-se na mortalidade por câncer de laringe na Paraíba apresentou frequência superior nos pacientes que não apresentavam nenhum grau de escolaridade(22%), fato este atribuído à falta de esclarecimento sobre os riscos do tabagismo e alcoolismo dentre essa população 6, visto que ela não é atingida pelas principais campanhas veiculadas através de cartazes, panfletos e frases escritas no maço de cigarros. Em 1987, Lolio et al investigaram em Araraquara, no estado de São Paulo, as diferenças na prevalência de fumantes entre estratos socioeconômicos. Entre homens analfabetos ou com menos de quatro anos de estudo formal, a prevalência de tabagismo atingiu 48,6%, enquanto nos indivíduos com curso superior completo a prevalência foi 35,7% 16. Os resultados dos inquéritos populacionais brasileiros de 1989 e 2003 mostraram que em ambos os sexos a intensidade do declínio do tabagismo foi função direta da renda familiar. Inquérito populacional por telefone realizado em 2006 mostrou prevalência de tabagismo mais elevada nos indivíduos com menor nível educacional 21. Considerando-se a escolaridade como um indicador indireto de renda, esta população, já menos assistida, tenderá a apresentar maior gravidade de saúde com incidências elevadas de doenças como câncer de laringe 17. A mortalidade por câncer de laringe na Paraíba entre os anos de 1996 e 2007 foi mais frequente na faixa etária entre 50 e 79 anos correspondendo a 74% dos casos. Goiato et al observaram uma maior incidência do câncer de laringe em pacientes com idade entre 50 e 69 anos 22. CONCLUSÃO Diante dos resultados encontrados para o Estado da Paraíba e a da magnitude do câncer de laringe como problema de saúde pública, faz-se necessário priorizar ações visando o controle da doença. Tal fato implica na adoção de estratégias relacionadas à cobertura assistencial e a investimentos com profilaxia, além de melhor estruturação das redes primária e secundária de atendimento para elevação da qualidade e efetividade da atenção. REFERÊNCIAS 1. Schramm JMA. et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciênc. Saúde Coletiva [online]. 2004, 9(4): ISSN Pitanga FJG. Epidemiologia, atividade física e saúde. Rev. Bras. Ciên. e Mov. 2002, 10(3): Prata PR. A transição epidemiológica no Brasil. Cad. Saúde Pública. 1992, 8(2). 4. Wünsch Filho V, Moncau JE. Mortalidade por câncer no Brasil : Padrões regionais e tendências temporais. Rev. Assoc. 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5 versidade Federal de São Paulo Iglesias R, Jha P, Pinto M, Silva VLC, Godinho J. Documento de discussão - saúde, nutrição e população (HNP) Controle do tabagismo no Brasil: resumo executivo. Epidemiol. Serv. Saúde. 2008, 17(4): Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde. Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis. Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, Wünsch, V. The epidemiology of laryngeal cancer in Brazil. Sao Paulo Med. J. [online]. 2004, 122(5): Araujo AJ. et al. Diretrizes para Cessação do Tabagismo. J. Bras. Pneumol. [online]. 2004, 30(2):S1-S Wünsch Filho V, Mirra AP, Lopez RVM, Antunes LF. Tabagismo e câncer no Brasil: evidências e perspectivas. Rev. Bras. Epidemiol. [online]. 2010, 13(2): Goiato et al. Perfil de pacientes acometidos por câncer de laringe atendidos no Centro de Oncologia Bucal-UNESP. Rev. Odonto Ciênc. 2006, 21(51): Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2011

6 Artigo Original Revisão do paradigma terapêutico do câncer da hipofaringe New look on the therapeutical paradigm for hypopharyngeal cancer Abrão Rapoport 1 Otávio Alberto Curioni 2 Rogerio Aparecido Dedivitis 3 Helma Maria Chedid 4 Ali Amar 5 Claudio Roberto Cernea 6 Lenine Garcia Brandão 7 Resumo Introdução: O câncer de hipofaringe é uma neoplasia diferenciada que acomete usualmente etilistas e tabagistas, sendo diagnosticado somente nos estádios III e IV. O tratamento dessa neoplasia constitui-se no grande desafio da especialidade, pelo baixo grau de sucesso alcançado nas terapêuticas indicadas. Método: No Departamento de Cabeça e Pescoço/ Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis e no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP foram atendidos e tratados 167 (1977 a 2007) pacientes portadores de carcinoma epidermoide de hipofaringe, sendo 164 nos estádios III e IV e 3 nos estádios I e II. A avaliação da casuística quanto à recidiva foi analisada pelo Teste de Mann-Whitney. Resultados: Dos pacientes submetidos à cirurgia associada ou não à quimioterapia, 87(52,2%) cursaram com recidiva local, regional ou metástase à distância enquanto que 45(26,9%) estão vivos assintomáticos. Quanto ao emprego da radioterapia e da quimioterapia complementar, a irradiação foi utilizada em 107 casos (88,3%) e a quimioterapia adjuvante em somente 4 casos (3,5%), o que demonstra que o estádio avançado é limitante do emprego das drogas antineoplásicas. Conclusão: O câncer de hipofaringe é o maior desafio em cabeça e pescoço, pois os protocolos vigentes utilizados não caracterizam resultados de sobrevida satisfatórios. Abstract Introduction: The cancer of hypopharynx is a differentiated neoplasm with incidence in advanced stages (III and IV) in patients (alcoholic and tobacco users). The therapy for this tumor is a real challenge for the head and neck surgeon, due to the low success reached. Method: 167 patients were treated at Head and Neck Departments of Heliopolis Hospital and São Paulo School of Medicine, USP, being 164 on stages III and IV, 3 on stage I and II. The assessment of recurrence was performed through the Mann-Whitney Test. Results: From 167 cases submitted to surgery alone or associated to radio/chemotherapy, 87 (52.2%) recurred (local, regional or distant metastasis), and 45 (26.9%) were alive. Concerning irradiation and chemotherapy, the first one were associated in 107 cases (88.3%), and chemotherapy only in 4 cases (3.5%). These numbers showed that in advanced stages, the association of drugs is limited due to bad results. Conclusion: Hypopharynx cancer is the major challenge in head and neck cancer therapy, considered that the protocol employed showed poor survival rates results. Key words: Hypopharyngeal Neoplasms; Carcinoma, Squamous Cell; Therapeutical Approaches. Descritores: Neoplasias Hipofaríngeas; Carcinoma de Células Escamosas; Condutas Terapêuticas. 1) Professor Livre Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo / SP, Brasil. 2) Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo / SP, Brasil. 3) Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada Unilus. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. Médico Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4) Mestre em Ciências pelo Hospital Heliópolis, São Paulo / SP, Brasil. Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo/ SP, Brasil. 5) Doutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Universidade Federal de São Paulo. Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo / SP, Brasil. 6) Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo / SP, Brasil. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo / SP, Brasil. 7) Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo / SP, Brasil. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo / SP, Brasil. Instituição: Departamentos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis e Dept de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP - Brasil. Correspondência: Abrão Rapoport - Rua Cônego Xavier, São Paulo / SP Brasil CEP: arapoport@terra.com.br Recebido em 14/02/2011; aceito para publicação em 20/02/2011; publicado online em 20/03/2011. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março