Análise do tempo de internação de pacientes de hospitais públicos municipais de São Paulo

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1 Análise do tempo de internação de pacientes de hospitais públicos municipais de São Paulo Justificativa Marcelo Caldeira Pedroso; Alexandra Bulgarelli do Nascimento O hospital é um dos recursos mais onerosos para a sociedade, não obstante sua valiosa contribuição para a saúde da população. Do ponto de vista econômico, o hospital é o principal elemento do sistema de saúde. No Brasil, ele é responsável por 67% dos gastos totais em saúde e 70% dos gastos públicos na área (La Forgia & Couttolenc, 2008). Diante disto, alguns estudos apontam para a urgência em se refletir sobre a utilização racional do leito hospitalar, sendo proposta uma revisão do objetivo e do perfil dos clientes a serem assistidos nele (OPAS, 2010; Mendes, 2009; Sapata et al, 2006; OMS, 2003). Ao se analisar a utilização dos serviços de saúde em ambiente hospitalar em 2010, verificou-se que o número total de internações hospitalares foi de 11.3 milhões no Brasil, 2.3 milhões no estado de São Paulo e 657 mil no município de São Paulo. Esses resultados correspondem a um percentual médio de utilização de 5.8% da população brasileira (MS, 2012). Por outro lado, observou-se um declínio de aproximadamente 11.3% na oferta dos leitos hospitalares em território brasileiro, entre outubro/2005 a outubro/2010. Em contrapartida houve aumento heterogêneo no número de equipamentos de saúde que atendem a Atenção Primária à Saúde (APS), cujo incremento foi de aproximadamente 56.5% neste mesmo período (MS, 2012). Desta forma, parece haver uma transição no modelo assistencial brasileiro, de um modelo predominantemente hospitalocêntrico para a implantação gradual de uma rede regionalizada e hierarquizada de saúde. Neste sentido, discute-se a implantação de uma rede de atenção à saúde poliárquica coordenada pela APS (OPAS, 2010). Ela teria o objetivo de gerenciar as demandas em saúde decorrentes do padrão da carga tripla de doenças, da transição demográfica e da adoção das inovações tecnológicas. Estas por sua vez podem demandar tratamento de longa duração, monitoramento contínuo e alto risco de uso indiscriminado da rede de atenção à saúde sem garantia de resolutividade, onerando o sistema de saúde (OPAS, 2010; OMS, 2003). Diante deste panorama, consideramos que é necessário conhecer o perfil dos pacientes assistidos, em especial no ambiente hospitalar. Esta ação pode indicar as reais necessidades assistenciais durante o processo assistencial, influenciando diretamente na utilização do leito hospitalar. Neste sentido, esta pesquisa visa testar a hipótese de que a análise de informações decorrentes de internações hospitalares (ex.: tempo de internação) associadas às variáveis clínicas (ex.: número e tipo de diagnóstico) e variáveis demográficas (gênero e grupo etário) pode contribuir com elementos importantes para a gestão hospitalar. Metodologia O estudo é do tipo descritivo e transversal. Os dados foram coletados em julho de 2010, em dois hospitais públicos secundários do município de São Paulo, denominados: Hospital A e Hospital B. A Prefeitura do Município de São Paulo, em abril de 2010, dispunha de duas modalidades de gestão dos seus serviços hospitalares: uma desempenhada pelas Organizações Sociais (em 4 hospitais) e outra desempenhada pela Autarquia Municipal de São Paulo (em 14 hospitais), segundo informações da Coordenação de Epidemiologia e Informação da Secretaria de Saúde do Município de São Paulo. A escolha pela análise dos registros dos prontuários hospitalares de instituições vinculadas à Autarquia Municipal de São Paulo ocorreu por esta apresentar maior número de hospitais sob sua

2 responsabilidade e por possuir como histórico organizacional a prática na administração exclusiva de serviços públicos. Os dois hospitais que serviram como local de estudo foram resultados da viabilidade do contato prévio com os seus respectivos diretores técnicos e da consequente autorização para a coleta dos dados. Tabela 1 Distribuição dos leitos disponíveis dos hospitais, segundo a unidade de internação (abril de 2010). Unidade de Internação Hospital A B Cirurgia Geral Ginecologia Obstetrícia Ortopedia Clínica Geral Neonatologia Pediatria Psiquiatria Unidade de Terapia Intensiva Adulto Unidade de Terapia Intensiva Neonatologia Unidade de Terapia Semi-Intensiva Adulto Unidade de Terapia Semi-Intensiva Neonatologia Total Fonte: Prefeitura do Município de São Paulo / Coordenação de Epidemiologia e Informação (abril de 2010). A Tabela 1 mostra a distribuição dos leitos disponíveis no Hospital A e no Hospital B, segundo a unidade de internação. O Hospital A possui 184 leitos para internação e está localizado na região leste do município de São Paulo, enquanto que o Hospital B possui 107 leitos para internação e está localizado na região norte do mesmo município. O Hospital A dispõe, além dos leitos para internação supracitados, de uma modalidade de assistência que ocorre no domicílio, a qual é denominada de Programa Hospital Domiciliar (PHD) da Secretaria de Saúde Municipal de São Paulo, que presta atendimento a aproximadamente 20 pacientes (dados de julho de 2010). A fonte das informações foram 430 prontuários hospitalares (sendo 215 de cada hospital) de pacientes clínicos egressos, os quais estiveram internados obrigatoriamente em abril de 2010 e foram selecionados aleatoriamente. Vale ressaltar que os prontuários de pacientes cirúrgicos não compuseram o conjunto de análise desta pesquisa, visto que o tratamento cirúrgico possui características diferentes do tratamento clínico, bem como a terapêutica cirúrgica disponibilizada por ambos os hospitais se caracterizava pela baixa complexidade. Além disso, proporcionalmente ao total de leitos dos hospitais, verificouse que os leitos cirúrgicos tinham menor representatividade, ou seja, correspondiam a 8.7% e 11.2% no Hospital A e B, respectivamente. O tamanho da amostra foi determinado a partir dos parâmetros definidos com base em um estudo piloto, admitindo o nível de 95% de confiança e 5% de erro, totalizando a necessidade de análise mínima de 384 prontuários clínicos, ou seja, 192 prontuários clínicos por hospital. Em abril de 2010 houve 423 internações clínicas no Hospital A e 412 internações clínicas no

3 Hospital B, e o número de saídas clínicas neste período foi superior a 51% do número de internações clínicas no mesmo período. Desta forma, optou-se pela análise mínima de 51% dos prontuários clínicos disponibilizados no período proposto, totalizando 215 prontuários clínicos estudados aleatoriamente em cada hospital. Assim, foram analisados 51% dos prontuários clínicos de egressos do Hospital A e 52% dos prontuários clínicos de egressos do Hospital B, em comparação ao número de internações clínicas, totalizando 430 prontuários clínicos analisados. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, registrada sob o nº 867/2009/CEP-EEUSP, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, registrada sob o nº 221/2010/CEP-SMS. Adicionalmente, foi solicitada a autorização para a coleta dos dados à direção dos hospitais. Com o aceite da direção dos hospitais para a realização da pesquisa, por meio do Termo de Responsabilidade, o Serviço de Arquivo Médico (SAME) disponibilizou os prontuários hospitalares de pacientes egressos em abril/2010, sendo as informações registradas no Formulário de Demanda de Cuidados. Esse formulário foi desenvolvido especificamente para esta pesquisa com o objetivo de registrar as informações relativas ao tempo de internação hospitalar, bem como das variáveis clínicas, representadas pelo número e tipo de diagnóstico, e as variáveis demográficas, representadas pelo gênero e grupo etário. Vale mencionar que todas as variáveis propostas apresentaram registro na totalidade dos prontuários analisados. Resultados Os resultados serão apresentados descritivamente por meio da observância dos dados de internação de ambos os hospitais. O trabalho apresenta uma análise comparativa das seguintes variáveis: tempo de internação, variáveis clínicas (número e tipo de diagnóstico) e variáveis demográficas (gênero e grupo etário). Tabela 2 Internações no Hospital A, segundo o registro do gênero e grupo etário (abril de 2010). Grupo Etário Feminino Gênero Masculino Subtotal N % N % n % Criança abaixo de 1 ano 4 4,4 8 6,5 12 5,6 1 a 2 anos 10 11, , ,6 3 a 4 anos 3 3,3 5 4,0 8 3,7 5 a 9 anos 2 2,2 5 4,0 7 3,3 10 a 12 anos a 14 anos 2 2, ,9 Subtotal 21 23, , ,1 Adolescente 15 a 19 anos 3 3,3 4 3,2 7 3,3 Subtotal 3 3,3 4 3,2 7 3,3 Adulto 20 a 24 anos 2 2,2 9 7,3 11 5,1 25 a 29 anos 8 8,8 9 7,3 17 7,9

4 30 a 39 anos 8 8, , ,2 40 a 49 anos 8 8, , ,6 50 a 59 anos 11 12, , ,1 Subtotal 37 40, , ,8 Idoso 60 a 69 anos 5 5,5 6 4,8 11 5,1 70 a 79 anos 16 17,6 5 4,0 21 9,8 acima de 80 anos 9 9,9 8 6,5 17 7,9 Subtotal 30 33, , ,8 Total A Tabela 2 mostra que no Hospital A houve maior utilização de leitos hospitalares pelos indivíduos do sexo masculino (57,7%) em comparação aos do sexo feminino (43,3%), bem como das crianças menores de 2 anos (17,2%), dos adultos de 30 a 59 anos (35,9%) e dos idosos (22,8%). Tabela 3 Internações no Hospital B, segundo o registro do gênero e grupo etário (abril de 2010). Grupo Etário Feminino Gênero Masculino Subtotal N % N % n % Criança abaixo de 1 ano 6 6, ,2 18 8,4 1 a 2 anos 5 5,2 9 7,6 14 6,5 3 a 4 anos 2 2,1 3 2,5 5 2,3 5 a 9 anos ,5 3 1,4 10 a 12 anos 1 1,0 2 1,7 3 1,4 13 a 14 anos 1 1,0 3 2,5 4 1,9 Subtotal 15 15, , ,9 Adolescente 15 a 19 anos 7 7,2 4 3,4 11 5,1 Subtotal 7 7,2 4 3,4 11 5,1 Adulto 20 a 24 anos 11 11,3 9 7,6 20 9,3 25 a 29 anos 7 7,2 4 3,4 11 5,1 30 a 39 anos 21 21, , ,2 40 a 49 anos 10 10, , ,0 50 a 59 anos 9 9, , ,1 Subtotal 58 59, , ,7

5 Hospital Hospital Idoso 60 a 69 anos 5 5,2 8 6,8 13 6,0 70 a 79 anos 6 6,2 7 5,9 13 6,0 acima de 80 anos 6 6,2 3 2,5 9 4,2 Subtotal 17 17, , ,3 Total A Tabela 3 mostra que no Hospital B houve maior utilização de leitos hospitalares pelos indivíduos do sexo masculino (54,9%) em comparação aos do sexo feminino (45,1%), bem como das crianças menores de 2 anos (14,9%), dos adultos de 30 a 59 (42,3%) anos e dos idosos (16,2%). Tabela 4 Tempo de internação hospitalar, segundo o hospital, grupo etário e gênero (abril de 2010). Tempo de Internação, por Grupo Etário e Gênero Criança Adolescente Adulto Idoso fem. masc. fem. masc. fem. masc. fem. masc. Total N A média 4,4 5,1 2,0 4,3 11,8 7,3 6,5 5,4 7,1 mediana 4,0 5,0 2,0 3,0 5,0 5,0 6,0 2,0 4,0 desvio-padrão 2,6 3,4 1,0 3,3 14,3 8,4 4,9 7,1 8,5 N B média 6,1 4,4 2,9 4,0 5,8 5,5 6,6 8,9 5,7 mediana 6,0 4,0 2,0 4,0 3,0 3,0 4,0 8,0 3,0 desvio-padrão 4,9 2,9 2,4 1,6 13,4 5,9 6,4 6,4 8,3 A Tabela 4 mostra que no Hospital A as crianças, os adultos e os idosos do sexo feminino tiveram mediana do tempo de permanência maior em comparação aos demais grupos etários, por gênero. Enquanto que no Hospital B as crianças e os idosos tiveram mediana do tempo de internação maior em comparação aos demais grupos etários, por gênero. Tabela 5 Número de diagnósticos, segundo o hospital e grupo etário (abril de 2010). Número de Diagnósticos Grupo Etário Total Criança Adolescente Adulto Idoso N % N % N % n % n % A , ,7 2 ou , , ,6 4 ou mais ,3 8 3,7

6 Subtotal B ,5 9 81, , , ,2 2 ou ,5 2 18, , , ,1 4 ou mais ,7 Subtotal Total ,5 18 4, , , A Tabela 5 mostra que no Hospital A, a totalidade das crianças e 74.3% dos adultos internaram devido a um diagnóstico e que a totalidade dos idosos internaram devido a dois ou mais diagnósticos. No Hospital B, 18.2% das crianças internaram devido a dois ou três diagnósticos, bem como, mais de 1/3 dos adultos e quase a metade dos idosos internaram devido a dois ou mais diagnósticos, enquanto que os demais internaram devido a um diagnóstico. Tabela 6 Tipo de diagnóstico, segundo o hospital e a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10) (abril de 2010). CID-10 Algumas doenças infecciosas e parasitárias (Cap. I / A00-B99) Neoplasmas (tumores) (Cap. II / C00-D48) Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários (Cap. III / D50-D89) Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (Cap. IV - E00-E90) Doenças do aparelho circulatório (Cap. IX / I00-I99) Transtornos mentais e comportamentais (Cap. V / F00-F99) Doenças do sistema nervoso (Cap. VI / G00-G99) Doenças do aparelho respiratório (Cap. X / J00-J99) Doenças do aparelho digestório (Cap. XI / K00-K93) Doenças da pele e do tecido subcutâneo (Cap. XII / L00-L99) Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (Cap. XIII / M00-M99) Doenças do aparelho geniturinário (Cap. XIV / N00-N99) Hospital Total A B N % n % n % 22 6,7 31 9,7 53 8,2 6 1,8 5 1,6 11 1,7 4 1,2 7 2,2 11 1,7 30 9,2 15 4,7 45 7, , , , ,4 17 5,3 64 9,9 15 4,6 8 2,5 23 3, , , ,0 23 7, ,3 56 8,7 12 3,7 3 0,9 15 2,3 22 6, ,6 59 9,1 17 5,2 15 4,7 32 5,0

7 Gravidez, parto e puerpério (Cap. XV / O00-O99) Algumas afecções originadas no período perinatal (Cap. XVI / P00-P96) Causas externas de morbidade e de mortalidade (Cap. XX / V01-Y98) 8 2,4 31 9,7 39 6,0 3 0,9 5 1,6 8 1,2 13 4,0 20 6,3 33 5,1 Total A Tabela 6 mostra o registro do tipo dos diagnósticos entre os hospitais estudados, na qual se verificou que as cinco primeiras causas com maior ocorrência foram: as doenças do aparelho respiratório (18%), as doenças do aparelho circulatório (12.5%), os transtornos mentais e comportamentais (9.9%), as doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (9.1%), as doenças do sistema digestório (8.7%) e doenças infecciosas e parasitárias (8.2%). Porém, ao se analisar os registros isoladamente por hospital verificou-se que no Hospital A houve maior ocorrência de diagnósticos relacionados ao aparelho respiratório (20.5%), seguidas pelos transtornos mentais e comportamentais (14.4%), doenças do aparelho circulatório (11.6%) e endócrinas, nutricionais e metabólicas (9.2%). Enquanto que no Hospital B houve maior ocorrência das doenças do aparelho respiratório (15,4%), seguidas pelas doenças do aparelho circulatório (13,5%), do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (11.6%), do sistema digestório (10.3%) e relacionadas à gravidez, parto e puerpério (9.7%). Vale relativizar que tal padrão de ocorrência de determinados diagnósticos pode estar correlacionado à distribuição dos leitos por unidade de internação, visto que no Hospital A verificou-se a presença de 29 leitos psiquiátricos, enquanto que no Hospital B observou a presença de 2 leitos para este fim. Conclusões A análise do tempo de internação hospitalar em conjunto às variáveis clínicas, representadas pelo tipo e número de diagnóstico, bem como pelas variáveis demográficas, representadas pelo gênero e grupo etário, trazem informações relevantes para a gestão em saúde, uma vez que foi possível identificar grupos com demandas específicas de cuidados, que permitem a proposição da sistematização de ações em saúde visando a otimização do hospital e da rede de atenção à saúde no qual está inserido. Desta forma, verificou-se que houve maior número de internações entre os indivíduos do sexo masculino, em comparação aos indivíduos do sexo feminino; bem como maior ocorrência de internações por doenças cardiorrespiratórias, seguidas pelos transtornos mentais e comportamentais; e maior demanda por internações hospitalares entre as crianças menores de 2 anos, os adultos de 30 a 59 anos e os idosos, sendo que as crianças e idosos foram os que mantiveram maior tempo de internação, em comparação aos demais grupos etários. Diante destes resultados verificou-se que nos hospitais estudados houve consonância com a literatura científica ao identificar as doenças cardiorrespiratórias e os transtornos mentais e comportamentais como àqueles de maior ocorrência entre as internações analisadas. Tais resultados desafiam a gestão em saúde ao reforçar a necessidade de recursos em saúde com foco na prevenção das doenças e promoção da saúde, os quais propiciem a identificação e controle dos fatores de risco relacionados às doenças cardiorrespiratórias, bem como no desenvolvimento de

8 equipamentos de saúde de contra-referência que abarquem as demandas relacionadas aos transtornos mentais e comportamentais. Além disso, aspectos relacionados a maior ocorrência de internações entre os indivíduos do sexo masculino, bem como entre as crianças menores de 2 anos, os adultos de 30 a 59 anos e aos idosos, denotam a urgência em se refletir sobre a complexidade clínica e de cuidados destes grupos etários que utilizaram o leito hospitalar em regime de internação, bem como os motivos destas internações e analisar a resolutividade da APS e dos recursos tangíveis e intangíveis necessários para contornar aquelas internações hospitalares que pudessem ser evitadas. Vale ressaltar a importância de que estudos posteriores investiguem a eventual recorrência de internações hospitalares entre os adultos de 30 a 59 anos, uma vez que não foram localizados estudos direcionados para este grupo específico, bem como se refere a uma parcela economicamente ativa que onera o sistema de saúde duplamente, ou seja, por estar utilizando-o e por não estar produzindo. Logo, com estas informações os gestores hospitalares poderiam monitorar as internações de determinados grupos, objetivando uma interface com a equipe clínica, visando alocar recursos de forma que a resolutividade assistencial e institucional sejam maximizadas, o que por sua vez refletiria na melhoria do desempenho institucional, bem como na qualidade assistencial ao paciente. Além disso, poderia servir de interface com os seus pares de outros equipamentos de saúde do dado território sanitário, a fim de otimizar não somente o uso do hospital, mas também da micro-rede de atenção à saúde no qual está inserido, através de ações em saúde que proporcionem o uso racional dos recursos, como por exemplo, por meio da diminuição do número de internações hospitalares evitáveis. Portanto, este estudo reitera a importância da análise conjunta destas variáveis nos serviços, a qual pode refletir as peculiaridades do dado serviço e contribuir para o planejamento alocativo dos recursos em saúde. Bibliografia BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. Avaliação de tecnologias em saúde: institucionalização das ações no Ministério da Saúde. Revista de Saúde Pública, v. 40, n. 4, p , BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Disponível em: gi/deftohtm.exe?sih/cnv/sx. Acesso em: 22 jun BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde Brasil 2006: uma análise da desigualdade em saúde. Brasília: Ministério da Saúde, BRITO, F. Transição demográfica e desigualdades sociais no Brasil. Revista Brasileira de Estatística Populacional, v. 25, n. 1, p. 5-26, 2008.

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