UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA DALVO VIEIRA DE OLIVEIRA

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA DALVO VIEIRA DE OLIVEIRA MATERIAIS PARA ENXERTOS EM CIRURGIAS DE ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR PASSO FUNDO 2009

2 1 DALVO VIEIRA DE OLIVEIRA MATERIAIS PARA ENXERTOS EM CIRURGIAS DE ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Alexandre Basualdo PASSO FUNDO 2009

3 2 DALVO VIEIRA DE OLIVEIRA MATERIAIS PARA ENXERTOS EM CIRURGIAS DE ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em 04/11/2009. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Alexandre Basulado - Orientador Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann Prof. Ms. Christian Shuh

4 3 RESUMO A região maxilar posterior, edêntula, apresenta condições únicas e desafiadoras em cirurgia e implantodontia se comparada às outras regiões para reabilitação. A atrofia óssea e a pneumatização do seio maxilar após a perda dos dentes, associadas à baixa densidade óssea, constituem local inadequado para a instalação de implantes dentários. O procedimento de reconstrução por meio do levantamento do seio maxilar com enxerto sinusal é uma opção previsível para a obtenção de altura óssea suficiente para a instalação de implantes osseointegráveis. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da literatura dos biomateriais usados na elevação do seio maxilar. Também procede a uma revisão da comparação clínica e histológica dos materiais alternativos com o osso autógeno.conclui que o osso autógeno é o único que possui todos os requisitos para a neoformação óssea, entretanto outros biomateriais que vêm sendo empregados nesses procedimentos também obtêm bons resultados, o que permite que o seio maxilar enxertado possa suportar carga através de próteses sobre implantes osseointegrados Palavras-chave: Levantamento. Seio maxilar. Enxerto ósseo. Implante dentários. Biomateriais.

5 4 ABSTRACT The maxillary posterior edentulous region presents unique and challenging conditions when compared to other regions in the case of rehabilitation. The bone atrophy and the maxillary sinus pneumatization, after teeth loss associated to low bone density, result in an inadequate place for the installation of dental implants. The reconstruction procedure, through maxillary sinus lift with sinus grafts, is a predictable option to get enough bone width for the installation of osseointegrated implants. The objective of this work was to present a literature review on the biomaterials used in the filling of the maxillary sinus. It has always done a review of the clinical and histological comparation among alternative materials with autogenous bone. We ve observed that the autogenous bone is the only one which possesses all the requisites for bone neoformation, however the other materials that have been used in these procedures give us good results and provide the grafted sinus the ability of bearing load through prosthesis over osseointegrated implants. Key Words: Sinus lift. Bone transplantation. Dental implants. Biocompatible Materials

6 5 Dedico este trabalho todos os professores que, durante a minha formação acadêmica, souberam mostrar com firmeza a importância do conhecimento científico para melhor condução da clínica diária.

7 6 AGRADECIMENTO Ao professor Alexandre Basualdo, pela compreensão, dedicação e empenho durante a orientação e elaboração deste trabalho. A toda equipe de professores do curso da Implantodontia do CEOM, que com maestria nos orientaram nos seminários e procedimentos cirúrgicos por realizados. A minha família, que de alguma forma contribuiu para a execução deste trabalho, compreendendo meus momentos de ausência. À colega Lucimara Teixeira Lermen, pelo auxílio na tradução dos artigos que fazem parte deste trabalho.

8 7 A prática deve estar sempre baseada em um perfeito conhecimento da teoria. ria. Leonardo da Vinci

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA DO SEIO MAXILAR ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DO SEIO MAXILAR EDÊNTULO MATERIAIS PARA ENXERTO NAS CIRURGIAS DE ELEVAÇÃO DO SEIO MAXILAR Tecido ósseo autógeno Enxerto alogênicos Enxerto xenogênicos Enxertos sintéticos ou aloplásticos Polímeros Biocerâmicas F Fosfato tricálcio Hidroxiapatita Vidros bioativos... Proteína óssea morfogénetica... Plasma rico em plaqueta e associações... Estudos comparativos DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... APÊNDICE

10 9 1 INTRODUÇÃO A reabilitação da maxila posterior edêntula é um dos desafios mais complexos da implantodontia. Existem situações patológicas que levam a uma importante perda de estrutura óssea dos maxilares, as quais podem provocar uma limitação funcional e estética ao paciente, levando a que tenha limitações na capacidade mastigatória, de deglutição e fonação, bem como implicações de caráter psicológico correspondentes. Os portadores de atrofia severa dos maxilares são um claro reflexo dessas condições e constituem um grupo importante a ser tratado (ROSSETI et al., 2009). A introdução dos implantes osseointegrados para a reabilitação do edentulismo tornou possível o tratamento integral do paciente de modo mais prático. Entretanto, nos pacientes com seios maxilares excessivamente pneumatizados ocorrem dificuldades para a fixação dos implantes em razão da qualidade e da quantidade insuficiente de osso (MISHI, 2006). Após a descrição inicial de Boyne e James (1980), o uso do enxerto ósseo autógeno foi proposto para corrigir esse déficit, sendo interposto entre a membrana que reveste o seio maxilar e o assoalho deste, o que permitiu que se desenhasse uma modalidade de tratamento especificamente para essa área, tão previsível quanto em qualquer outra região intraoral. O especialista em implantodontia deve dominar esta técnica, seja a área doadora intra ou extraoral. Entretanto, para muitos pacientes a morbidade relacionada ao segundo sitio cirúrgico, principalmente o extraoral, é motivo de desconforto pós-operatório e, em algumas situações, inviável financeiramente. Essas situações nos levam a uma procura constante por um material capaz de substituir o tecido ósseo autógeno (VIDOT et al.,2009) A ciência dos biomateriais e o estudo da sua aplicação nas áreas médicas e odontológicas são caracterizados pela necessidade de pesquisas básicas, do desenvolvimento de tecnologias avançadas acadêmicas e industriais, de considerações éticas e da regulamentação pelos órgãos governamentais e acadêmicos. Contudo, apesar dos diversos biomateriais no mercado, ainda não há relatos de um substituto ideal para o osso autógeno (FIGUEREDO et al., 2008). Dessa forma, o implantodontista deve não somente conhecer os biomateriais que estão no mercado, como também dominar as técnicas de sua manipulação. É

11 10 necessário também saber se os materiais alternativos têm potencial, legitimado por estudos longitudinais, de substituir o osso autógeno em parte ou na sua totalidade. Dessa forma, podem-se oferecer ao paciente melhores alternativas, tanto no plano biológico e funcional como no financeiro (GONÇALVES et al., 2009). O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da literatura dos biomateriais usados na elevação do seio maxilar. Também procede a uma revisão da comparação clínica e histológica dos materiais alternativos com o osso autógeno.

12 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA DO SEIO MAXILAR O seio maxilar (SM), descrito pela primeira vez por Highmore em 1651, é o maior dos quatro seios paranasais e o primeiro a se desenvolver no feto humano. No adulto, assemelha-se a uma pirâmide de quatro paredes ósseas, delgadas, cuja base se localiza na parede nasal lateral e o ápice se estende na direção do osso zigomático (MISCH, 2006). A face superior _ teto do seio maxilar é fina, situa-se sob a órbita e é constituída pela lâmina orbital da maxila, formando a grande porção do assoalho orbitário. Esta lâmina, normalmente, possui um canal ósseo que acomoda o nervo e os vasos infraorbitários. O assoalho do SM é formado pelos processos alveolar, onde estão implantadas as raízes dos elementos dentários maxilares. Nos adultos o assoalho do SM é mais baixo que o assoalho da fossa nasal. A face ântero-lateral, ou fossa canina, representa a parte facial da maxila, promovendo o contorno para o terço médio da face e separando o SM dos tecidos subcutâneos adjacentes da face; esta face pode ser descrita separadamente como face anterior e face lateral. A face posterior ou esfenomaxilar, não de menor importância, consiste de uma fina lâmina de osso separando a cavidade da fossa infratemporal. A face medial, ou superfície nasal, forma uma porção significativa da parede lateral da cavidade nasal, abrigando o meato médio, limitado pela concha nasal inferior e média. Supero-medialmente, a placa maxiloetmoidal separa o SM das células aeradas etmoidais (ESTEVÃO et al., 2001) A vascularização e a inervação do seio maxilar são compartilhadas com os dentes superiores. O suprimento arterial da parede mediana origina-se na vascularização da mucosa nasal (artérias do meato médio e do etmoide), além da parede anterior, lateral e inferior provenientes da vascularização óssea (artérias infraorbitárias, faciais e palatinas). A parede mediana sinusal é drenada através do plexo pterigomaxilar e a circulação linfática é assegurada por meio dos vasos coletores da mucosa do meato médio. A inervação é fornecida pelos nervos

13 12 mucosos nasais (ramificações superiores e lateroposteriores do segundo ramo do trigêmeo) e pelos nervos alveolares superiores e infraorbitário (MISCH, 2006). Estevão (2001), baseado na importância das atuais técnicas de elevação do seio maxilar, relata que os seios maxilares são revestidos por fina e delicada mucosa chamada membrana de Scheneiderian, que está aderida ao periósteo da superfície óssea. A membrana sinusal e o periósteo não podem ser identificados separadamente em virtude da forte adesão que ocorre entre ambos; este revestimento é semelhante ao da mucosa respiratória, ou seja, um epitélio pseudoestratificado, cilíndrico, ciliado, com células caliciformes. 2.2 ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DO SEIO MAXILAR EDÊNTULO No seio maxilar ocorre um fenômeno de expansão com a perda dos dentes posteriores. O antro se expande nos aspectos inferior e lateral, expansão que pode prosseguir até a borda piriforme lateral do nariz ou invadir a região da eminência do canino. Como resultado, a quantidade de osso disponível na região posterior da maxila tem a altura vastamente reduzida. Após a doença periodontal, perda dos dentes e a expansão sinusal, geralmente de menos de 10 mm, permanecem entre a margem do rebordo alveolar e o assoalho do seio maxilar (SOUZA et al., 2006). O osso remodela-se em razão das forças aplicadas. Assim, toda vez que a função óssea é modificada ocorre uma mudança definitiva na arquitetura interna e na configuração externa. A falta de estímulo (atrofia por desuso) vista na arcada maxilar após a extração dentária é mais intensa no primeiro ano e continua por toda a vida, havendo em muitos casos reabsorção severa da altura e largura do rebordo alveolar. Esta reabsorção é variada, irreversível e imprevisível, mesmo quando os pacientes usam próteses convencionais. Nesse sentido, o conhecimento dos problemas anatômicos e biomecânicos nos arcos maxilares atróficos é fundamental para um plano de tratamento adequado e sucesso das reconstruções por meio da enxertia (ROSSETTI et al., 2009). 2.3 MATERIAIS PARA ENXERTO NAS CIRURGIAS DE ELEVAÇÃO DO SEIO MAXILAR

14 Tecido ósseo autógeno Boyne e James (1980) demonstraram a possibilidade clínica do enxerto ósseo retrógrado no assoalho do seio maxilar para aumentar a estrutura óssea da maxila, pois os estudos recentes (daquela época) indicaram que o osso pode ser estimulado a se formar no assoalho do SMl por procedimentos técnicos e cirúrgicos e também por certas formas de estimulação da estrutura do rebordo alveolar. A intrusão dos dentes ou a imposição de outras formas de estímulos cirúrgicos ou fisiológicos ao rebordo alveolar maxilar conduz a que osso reativo se forme imediatamente no assoalho do SM, mesmo que o estímulo tenha sido aplicado a vários milímetros da membrana do seio e do antro. A proliferação do osso continuará até que pressões intrusivas cessem. Também foi relatado que a colocação de pedaços sólidos de osso ou material cerâmico no alvéolo de extração da maxila posterior estimula o assoalho do SM a formar osso, como uma resposta aparente ao insulto cirúrgico na área alveolar. Em macacos rhesus e cães, a mera elevação da membrana Schneiderian do seio também resulta em uma certa quantidade de formação óssea. Assim, experiências de laboratório demonstraram o potencial do antro maxilar como local de formação óssea e estabeleceram a base fisiológica para possíveis aplicações clínicas. Os enxertos ósseos no SM para a instalação de implantes foram desenvolvidos, primeiramente, por Tatun (1986), que relatou a técnica desenvolvida em 1975, a qual é uma modificação da antrostomia de Cadwell-Luc. Nos procedimentos em SM a parede lateral era fraturada por meio de osteotomia e usada para elevar a membrana Schneiderian. O osso autógeno era então enxertado na área, inicialmente ocupada pelo terço inferior do SM. O autor ainda relata que a membrana poderia ser elevada por meio da crista do rebordo com implante imediato, sendo esta maneira de abordar o antro conhecida como acesso atraumático do SM. Vasconcelos et al. (1998) relatam que os critérios de seleção do material para elevação do SM devem ser determinados pelas seguintes características: capacidade de produção óssea no seio por proliferação celular através de osteoblastos transplantados ou por osteocondução de células na superfície do

15 14 enxerto; capacidade de produzir osso por osteoindução de células mesenquimais; capacidade do osso inicialmente formado de se transformar em osso medular maduro; manutenção do osso maduro ao longo do tempo, sem perda após entrar em função; capacidade para estabilizar implantes quando colocados simultaneamente com o enxerto; baixa taxa de infecção; fácil acesso; baixa antigenicidade e alto nível de confiabilidade. Os autores concluíram que o osso autógeno é o ideal em relação aos outros materiais que são recomendados. Batista e Passeri (2000) afirmaram, após uma revisão da literatura, que a maioria dos autores descreve o osso autógeno como padrão ideal em comparação a qualquer outro material de enxerto. Este apresenta potencial osteogênico, não tem antigenicidade, uma vez que é coletado do próprio paciente e é extremamente confiável. Relataram também que diversos autores utilizam osso retirado da crista ilíaca, procedimento este realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, podendo causar alguns distúrbios temporários e dor moderada, mas com grande quantidade de osso obtida. Os enxertos retirados da tuberosidade maxilar, sínfise e regiões do ramo ascendente da mandíbula são de fácil obtenção, pois são procedimentos executados em consultório sob anestesia local. Há menor morbidade relacionada com a área doadora e baixo custo, mas oferecem um menor volume de osso comparação à crista ilíaca. Segundo Mathias et al. (2003, apud KRUGER,1984), existem critérios clínicos e histológicos para avaliar a viabilidade do enxerto ósseo: primeiro, que o enxerto deve ser biocompatível e não provocar resposta imunológica; o segundo, favorecer a osteogênese no hospedeiro ativa ou passivamente; terceiro, o enxerto deve suportar as forças mecânicas que atuam no local cirúrgico e ajudar no suporte da região; quarto, deve ser totalmente reabsorvido e substituído por osso do hospedeiro. Os enxertos são catalogados ainda quanto à sua eficiência clínica: os enxertos de primeira linha são os autógenos viáveis e compreendem a medula óssea, osso esponjoso, enxertos corticais e enxertos corticoesponjosos em peça única obtida do ilíaco, costela e mento; o osso alógeno é de segunda linha, e o xenógeno, de terceira linha. Segundo Paleckis et al. (2005), o sucesso da enxertia óssea para implantodontia é um conceito amplo, que envolve não apenas uma evolução pós-

16 15 cirúrgica adequada, mas um resultado satisfatório ao longo do tempo. Isso significa implantes osseointegrados em área enxertada que suportam próteses em plena função. Para que este objetivo seja alcançado alguns fatores devem ser observados, como o planejamento cirúrgico, a manipulação cirúrgica do enxerto, o preparo do leito receptor, a fixação do enxerto e o seu recobrimento. O cuidadoso seguimento clínico do paciente e a instalação dos implantes, decorrido o período de reparação, são também decisivos no resultado. O melhor material para a reconstrução óssea ainda é o osso autógeno, pois, apesar de perder boa parte de sua vitalidade celular, sua capacidade de revascularização facilita a sua incorporação ao leito receptor, possibilitando a osseointegração de implantes. A utilização de enxertos ósseos autógenos tem sido cada vez mais indicada especialmente na maxila desdentada e os resultados têm se mostrado previsíveis e seguros, apesar de aumentar a morbidade do tratamento, em virtude da remoção óssea da área doadora. Segundo Tavares et al. (2005), as áreas doadoras extrabucais comumente utilizadas em casos de reconstrução mais extensos são a crista ilíaca, tíbia, costela e, menos comum, a cortical externa da calota craniana. Neste trabalho o autor salienta que a calota craniana é caracterizada por osso cortical com pouca área medular, possuindo a mesma origem embrionária que a mandíbula (intramembranosa), e a região de escolha pode ser do osso parietal ou occiptal, procurando evitar áreas de suturas dos mesmos. A utilização de calota craniana apresenta uma série de vantagens, incluindo baixa morbidade e poucas complicações trans e pós-operatória. Com relação às desvantagens, destaca-se o desconforto pós-operatório, que pode ser aliviado pela administração de analgésicos, e a cicatriz e depressão óssea da área doadora, que normalmente podem ser escondidas pelo couro cabeludo. Nesta técnica é possível obter grandes quantidades ósseas, com baixo índice de reabsorção do enxerto, em comparação com outras áreas doadoras. A matriz cortical da calota craniana contém maior atividade mitogênica, com altos índices de osteocalcina e baixo índices de osteonectina, o que parece favorecer a integração e regeneração óssea. Klassmann et al. (2006) consideram que a previsibilidade é o principal fator na eleição do osso autógeno intraoral para as reconstruções ósseas, já que esta é a única técnica que fornece ao leito receptor células com capacidade de neoformação

17 16 óssea, fatores de crescimento e um arcabouço ósseo imunologicamente idêntico ao leito receptor, sem a necessidade de internação hospitalar e anestesia geral. Pinto e Doná (2007), escrevendo sobre materiais de preenchimento do seio maxilar, afirmaram que o uso de enxerto autógeno representa a melhor alternativa, pois oferece as melhores qualidades imunológicas, histológicas, fisiológicas e mecânicas. Além disso, graças à sobrevida de algumas células osteogênicas, o osso autógeno possui, por vezes, um poder osseoindutor e osseocondutor. Relatam ainda que pode ser usado em associação com 20% de osso liofilizado e 20% de hidroxiapatita reabsorvível Enxerto alogênico Uma grande preocupação com os aloenxertos em geral é o potencial de transferência de doenças, particularmente a transmissão do HIV. Os bancos de tecidos adotaram rigorosas técnicas de exclusão, testando os antígenos de HIV, anticorpos para HIV e biópsias de linfonodos para reduzir o risco potencial. Adicionalmente, o mero congelamento do aloenxerto reduz o risco de transferência de doenças para um em oito milhões. Essa probabilidade baixou para 1 em 2,8 bilhões, quando o osso cadavérico, mesmo contaminado com partículas virais e de doador que morreu em decorrência de aids, foi tratado com agente viricida e desmineralizado com HCL (NASR; REIDY; YUKNA, 1999). Macedo et al.(2006) relataram que a utilização dos enxertos de osso alógeno fresco congelado tem sido descrita nos procedimentos ortopédicos para construção de defeitos em coluna vertebral, reconstruções articulares, pseudoartroses e, na área da oncologia, para reconstruções extensas em pacientes portadores de osteomielites e tumores ósseos. Os autores descrevem que na área de cirurgia oral, para enxertos nos rebordos maxilares e posterior reabilitação com implantes osseointegrados, poucos estudos foram encontrados, mas os resultados desses trabalhos mostram ausência de processo infeccioso durante a reparação, baixa reabsorção do enxerto, volume ósseo adequado e boa densidade, permitindo estabilidade primária dos implantes e sucesso quando submetido a carga funcional.

18 17 Cosmo et al. (2007), após revisão de literatura, relataram um caso clínico com avaliação radiográfica e histológica da utilização de osso humano fresco congelado proveniente de banco de tecidos musculoesqueléticos em um procedimento de elevação do assoalho do seio maxilar. Decorridos seis meses da cirurgia de elevação do SM, houve comprovação radiográfica da formação óssea, quando, então, foi realizada abertura para instalação dos implantes e colhido fragmento ósseo para análise histológica. Os autores observaram, histologicamente, um tecido altamente mineralizado, contendo osteócitos no interior da matriz, caracterizando um tecido vital com potencial de remodelação. Relataram, ainda, uma boa estabilidade primária durante a instalação dos implantes. Baseados nesses resultados, os autores concluíram que o osso humano fresco congelado incorporado ao leito receptor apresenta, histologicamente, vitalidade e proporciona um adequado volume ósseo nas cirurgias de levantamento de seio para posterior instalação de implantes. Para Macedo (2009), pelo fato de o enxerto homogêneo se comportar biologicamente como osteocondutor, depende do sítio receptor para obter nutrição e fatores de crescimento necessários para a cascata biológica de reparação óssea. Por essa razão, aumentos de espessura e altura de rebordo devem ser planejados com bastante cautela. Entretanto, os enxertos em cavidades, como cistos e após levantamento da membrana sinusal em SM, têm mostrado resultados interessantes quando comparados aos enxertos com outros biomateriais e com o osso autógeno, visto que a presença de paredes ósseas mantém as partículas, permitindo a vascularização e a formação óssea por substituição Enxerto xenogênico

19 18 Os xenoenxertos são compartilhados entre diferentes espécies. Atualmente os mais representativos são os de origem bovina e coral natural. Ambas as fontes, por meio de diversas técnicas de processamento, fornecem produtos que são biocompatíveis e, estruturalmente, similares ao osso humano; são, ainda, osseocondutores e livres do risco de transmissão de doenças. O osso bovino, após a extração química, ou por baixo calor, do componente orgânico, mantém a estrutura macro e microporosa da hidroxiapatita, presente tanto no osso medular como no cortical. Esta permite um aumento da superfície disponível, agindo como um alçapão osteocondutor em virtude da sua porosidade e conteúdo mineral, comparado com aquele do osso humano, permitindo que se integre com o osso hospedeiro. Já o coral natural dá origem ao carbonato de cálcio, com uma porosidade entre 100 e 200 micrômetros, similar à do osso esponjoso, o que fornece uma área superficial grande para reabsorção e substituição por osso no leito enxertado. O carbonato de cálcio não requer transformação e também não há relatos de encapsulação fibrosa, o que permite iniciar mais rapidamente a formação óssea, obtendo resultados comparáveis a outros enxertos de substituição óssea (NASR; REIDY; YUKNA, 1999). Segundo Schwartz et al. (2000), o osso bovino desproteinizado é osseocondutor e pode ser osseopromotor, pois os preparos comerciais falham na demonstração da presença de proteínas e creditam o sucesso clinico somente à composição mineral óssea. Buscando comprovar esta teoria, os autores desmineralizaram os preparos comerciais do osso bovino desproteinizado usando o mesmo protocolo para o isolamento de BMP-2. Os estratos obtidos foram testados quanto a sua habilidade de osseoindução no músculo da panturrilha de ratos. Após 56 dias os animais, após eutanásia, foram submetidos à avaliação histológica dos locais implantados. Os resultados demonstraram que os estratos foram osseoindutivos nos modelos de ratos. Hallman e Nordin (2004) avaliaram o uso de uma mistura de hidroxiapatita bovina e fibrin glue como único material de enxerto em 71 elevação dos SMs em 50 pacientes. Também avaliaram os resultados dos 218 implantes fixados oito meses (tempo médio com variação de seis a onze meses) após a enxertia. Os referidos implantes não ficaram submersos e foram colocados em função após dez semanas (tempo médio com variação de dez dias a dez meses). Doze implantes foram perdidos em seis pacientes; seis foram perdidos dentro da carga funcional e os

20 19 outros seis, perdidos em um único paciente perdeu seis de oito implantes após um ano e três meses de carga. Este paciente era fumante inveterado. A taxa de sobrevivência total após vinte meses de carga foi calculada como sendo de 94,5%. Baseados nesses resultados, os autores consideram que a elevação no SM usando hidroxiapatita bovina e fibrin glue, com a fixação posterior de implantes não submersos, pode ser uma opção de planejamento e tratamento alternativo ao enxerto com osso autógeno e implantes submersos. John e Wenz (2004) realizaram um estudo clínico em humanos no qual compararam a utilização de mineral ósseo bovino (Bio-Oss) isoladamente ou associado a enxerto ósseo autógeno em cirurgias de elevação do SM. O estudo envolveu 38 pacientes para aumento ósseo sinusal, sendo em 21 pacientes o mineral ósseo usado isoladamente e em 13 uma mistura de substituto ósseo e enxerto ósseo autógeno foi utilizada. Quatro pacientes enxertados apenas com osso autógeno formaram um terceiro grupo de estudo. Em todos os pacientes do experimento amostras para biópsias foram colhidas aos três e aos oito meses pósoperatório, para avaliação histológica e histomorfométrica da reparação óssea. A quantidade de neoformação óssea aumentou significativamente em todos os pacientes ao longo do período de observação, ao passo que os espaços medulares diminuíram. Não houve diferença estatisticamente significante na quantidade de neoformação óssea entre o grupo do Bio-Oss (29,52% +/- 7,43%) e o grupo do Bio- Oss/osso autógeno (32,23% +/- 6,86%). Nos pacientes tratados com osso autógeno uma quantidade maior de osso neoformado foi encontrada, porém o volume preenchido foi menor que nos outros dois grupos. Os autores afirmam que a neoformação óssea ocorreu até o oitavo mês pós-operatório, não havendo diferença na quantidade de osso neoformado entre procedimentos realizados com mineral ósseo bovino isoladamente ou com uma mistura de Bio-Oss e enxerto autógeno. Assim, concluíram que a formação óssea previsível pode ser conseguida com o uso exclusivo de mineral ósseo bovino. Simunek et al. (2005) avaliaram a eficácia do emprego da hidroxiapatita, derivada de algas marinhas, em 24 cirurgias para levantamento de seio maxilar, em intervalos de 6, 9, 12 e 15 meses pós-operatório. Os exames histomorfométricos das biópsias mostraram que o material de enxertamento foi reabsorvido gradualmente e substituído por osso. Entre o sexto e o décimo quinto mês a porcentagem de osso

21 20 neoformado cresceu linearmente (de 15,5 + ou 9,6% para 40,8 + ou 15,3%) e a porcentagem de substituto ósseo diminuiu linearmente (de 34,5 + ou 8,6% para 13 + ou 9,6%). Clinicamente, constatou-se nas cirurgias de dois estágios que a densidade das trabéculas do osso neoformado correspondia a osso esponjoso de boa qualidade. Ewers (2005), em um estudo longitudinal de 14 anos, utilizou a hidroxiapatita, derivada de uma alga vermelha carbonatada (Algipores, Dentisplay Friadent, Mannheim, Alemanha), como material de preenchimento para elevação do SM, em uma proporção de nove partes para uma de osso autógeno, em 209 cirurgias feitas em 118 pacientes. Os resultados histológicos das 797 amostras, retiradas seis meses após a enxertia, no momento da fixação dos implantes, demonstraram que houve reabsorção da hidroxiapatita pelos osteoblastos e substituição por tecido ósseo, que se apresentava em diferentes fases de maturação. A análise histomorfométrica mostrou 23% de novo osso, 33% de bio material e 44% de espaço medular. Os resultados clínicos demonstraram que, dos 614 implantes instalados e que receberam carga, somente 27 foram perdidos, o que representa 4,4% de perda. O autor conclui que o aloenxerto de hidroxiapatita derivada de algas marinhas mostra resultados comparáveis e, em alguns casos, melhores que o osso autógeno. Ferreira et al. (2007) realizaram uma revisão de literatura sobre os biomateriais utilizados em enxertos ósseos, dando um enfoque à hidroxiapatita de origem bovina absorvível (Bio-Oss). Os autores observaram que o Bio-Oss apresenta uma cristalinidade e composição química semelhante às do osso mineral natural e, em razão das suas propriedades osteocondutoras, atua como um arcabouço, permitindo a neoformação de capilares, de tecido perivascular e migração de células oriundas do leito receptor; é biocompatível e não induz resposta imune local ou sistêmica. Assim, concluíram que a hidroxiapatita de origem bovina é um material viável às especialidades odontológicas que trabalham com a enxertia óssea, pois o seu emprego está bem fundamentado nos diversos estudos que sustentam sua indicação. Manfro e Nascimento Junior (2007) avaliaram o uso do osso xenogênico inorgânico bovino (Gen-Ox) associado ao osso autógeno, na proporção de 1:1, em 20 elevação de SM de 13 pacientes com trinta implantes instalados. Os autores

22 21 observaram que todos os implantes instalados estavam osseointegrados durante a cirurgia de reabertura e assim permaneceram até um ano da instalação das próteses definitivas. Marin et al. (2007) utilizaram em uma elevação do SM osso bovino inorgânico (Gen-Ox) associado ao plasma rico em plaquetas(prp). Após seis meses do enxerto xenógeno foram realizadas a instalação de um implante e a coleta do tecido para análise histológica, quando se observou a presença de tecido ósseo neoformado, maduro e imaturo, em associação com as partículas de Gen-Ox. Esse tecido ósseo se encontrava, em sua maioria, em contato direto com as partículas de Gen-Ox (sem a presença de tecido intermediário) ou próximo a estas, porém delimitado por tecido conjuntivo fibroso. Partículas de Gen-Ox isoladas, delimitadas por tecido conjuntivo fibroso, também estavam presentes. Na periferia de algumas trabéculas de tecido ósseo neoformado havia presença de tecido osteoide associado a osteoblastos. Também foi observado início de formação óssea no centro de algumas partículas de Gen-Ox, assim como a presença de células gigantes multinucleadas promovendo a reabsorção destas. As partículas de Gen-Ox apresentavam-se como trabéculas irregulares de tecido ósseo com ausência de osteócitos, ou, ainda, como um material amorfo eosinofílico, com diferentes graus de reabsorção. Os autores sugerem que este material pode ser utilizado com previsibilidade em razão da sua biocompatibilidade, de aspectos histológicos, osseointegração e sucesso do controle clínico de dois anos com estabilidade da prótese. Tosta et al. (2007) avaliaram clínica e histologicamente o substituto ósseo (Bonefil xenoenxerto bovino inorgânico) em cirurgias de levantamento de seio maxilar. Os cinco pacientes do estudo tiveram um dos seios elevado com osso autógeno e o outro com osso bovino inorgânico. Após nove meses, durante a colocação dos implantes, foram coletadas amostras do tecido neoformado para avaliação histológica. Os autores observaram, clinicamente, na região enxertada com osso autógeno um tecido de consistência firme, semelhante ao tecido ósseo normal, com uma boa resistência à fresagem do instrumento rotatório, possibilitando estabilidade inicial aos implantes; por outro lado, a região enxertada com osso bovino inorgânico apresentou uma consistência amolecida, não semelhante ao osso normal. Histologicamente, observaram-se nas áreas enxertadas com osso autógeno

23 22 intensa neoformação óssea, com densidade trabecular superior à do osso nativo, e presença de um discreto a moderado infiltrado inflamatório mononuclear, bem como a presença de vasos sanguíneos dilatados. Por sua vez, nas áreas enxertadas com Bonefil havia a formação de tecido conjuntivo fibroso denso entre as partículas do material de enxerto, por vezes rico em fibras colágenas e com pouca celularidade, outras vezes repleto de células viáveis (fibrócitos). Também não havia sinais de reabsorção das partículas ósseas bovinas enxertadas ou neoformação óssea entre as mesmas. Os autores concluíram que o osso bovino inorgânico não foi, clínica e histologicamente, eficaz como material de enxerto ósseo em humanos nos casos apresentados Enxertos sintéticos ou aloplásticos Polímeros Zaffe et al. (2005) avaliaram histologicamente biópsias de elevação do SM maxilar de 16 pacientes, onde foi empregado como material de preenchimento o Fisiograft, um copolímero do ácido glicólico e ácido lático, isoladamente ou associado ao Bio-Oss. Os autores observaram ausência de agressão bacteriana e reação inflamatória em todas as amostras. O tecido mole encontrado era do tipo conjuntivo frouxo rico em fibroblastos, fibras colágenas e substância amorfa. Também foram encontrados osteoclastos ao redor dos grânulos de Bio-Oss remanescentes, ao passo que o Fisiograft que ainda estava presente após sete meses do procedimento cirúrgico apresentava formações globulares envelopadas por tecido conjuntivo frouxo. Os autores observaram que o osso neoformado com Fisiograft, com ou sem grânulos de Bio-Oss, crescia dentro do conjuntivo e apresentava uma estrutura primária de osso imaturo, além de uma boa quantidade de osso lamelar. Com base nessas observações, concluíram que o biomaterial em discussão pode ser considerado tanto um polímero útil para conter um substituto ósseo dentro de um defeito, como material capaz de apressar a regeneração óssea, levando em consideração a sua função de formador e mantenedor de espaço, o que caracteriza a capacidade osteopromotora do Fisiograft Biocerâmicas

24 Fosfato tricálcio Szabó et al.(2005) relataram o uso do Cerasorb, um fosfato tricálcio-β de fase pura, versus osso autógeno em elevação bilateral de SM de vinte pacientes. As análises das oitenta biópsias, quarenta retiradas do lado controle e quarenta do lado experimental, retiradas após seis meses, durante a cirurgia de fixação dos implantes, mostraram uma porcentagem média de osso neoformado para o Cerasorb de 36,47% e de 38.34% para os sítios enxertados com osso autógeno. As amostras continham tanto área enxertada quanto área preexistente do assoalho do SM, mas o osso da crista nativa residual não foi incluído nos exames histomorfométricos e histológicos. O osso cortical em amostras de pacientes com enxerto tipo onlay também não foi incluído. Os remanescentes das biópsias foram fixados em formaldeído e submetidos a cortes histológicos de 5 micrômetros de largura, sendo então corados com azul de toluidina e hematoxylin-eosina. Esses cortes foram medidos semiautomaticamente usando microscópio Olympus conectado ao software AnabySIS. A área superficial total de cada amostra, área que consistia de osso e a área que consistia de material de enxerto foram medidas em milímetros quadrados e o material de osso de enxerto foi analisado em porcentagem do total. Os autores concluíram que o Cerasorb é um material satisfatório, pois não houve diferenças significantes entre os enxertos controles e experimental em termos da quantidade de ossificação. Zorzano et al. (2007) avaliaram o potencial de osteocondução do fosfato tricálcio-β associado ao osso autógeno no tratamento da maxila atrófica nas cirurgias de elevação do SM. Todos os 22 pacientes tinham um rebordo residual igual ou maior que 5 mm, fator que permitiu a instalação dos implantes e tornou possível a coleta do osso por meio de um filtro inserido no aspirador. O fosfato tricálcio-β foi misturado com os conteúdos ósseos coletados no filtro, numa proporção variando entre 2:1 e 5:1, e colocado dentro do seio. O retalho mucoperiósteo foi posicionado e fechado, ficando os implantes submersos por 6 a 11 meses. Na cirurgia de reabertura foram recolhidas amostras do material enxertado de cinco pacientes selecionados aleatoriamente. Os resultados clínicos mostraram a integração dos implantes instalados; a análise histológica mostrou boa integração do fosfato tricálcio-β no osso neoformado e ausência de inflamação; as amostras também demonstraram uma proporção óssea média de 30,7% com uma

25 24 variação de 22,8 a 50,6%. Os autores concluíram afirmando que o fosfato tricálcio-β, combinado com o osso autógeno, obtido através de filtração, pode ser um material de enxertamento a ser levado em conta quando realizado levantamento de SM Hidroxiapatita A hidroxiapatita, Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2, é o componente mineral principal do tecido ósseo. As hidroxiapatitas sintéticas são comercializadas nas formas reabsorvíveis e não reabsorvíveis. O processamento da mistura de fosfato de cálcio básico dita essas propriedades. A hidroxiapatita sinterizada _ preparada numa alta temperatura (Interpore 2000, Irvine, Califórnia) é não reabsorvível e age como preenchedor biocompatível inerte; tem um tamanho de poro de 190 a 200 micrometros, o que permite o crescimento ósseo para dentro dos mesmos. Já a hidroxiapatita reabsorvível não sinterizada -(OsteoGen, Impladent, Holliswood, NY; OsteoGraf LD, CeraMed Dental LLC, Lakewood, Columbia) _ é processada a uma baixa temperatura e tem partículas medindo entre 300 e 400 micrometros. É lentamente absorvida pelo organismo, permitindo que aja como reservatório mineral e alçapão para sua substituição óssea (NASR; REIDY; YUKNA, 1999) Vidros bioativos Da Cruz et al. (2006) em uma revisão de literatura citam Furusawa e Mizunuma, que em 1997 empregaram o Biogran em procedimentos de elevação do SM de 25 pacientes. Avaliou-se a formação óssea por meio de radiografias, tomografias computadorizadas, análise histológica, distribuição dos elementos, análise bioquímica e de microdureza. Os resultados foram obtidos após sete meses de cicatrização. Segundo a análise histológica houve crescimento ósseo e os grânulos apresentavam dissolução na parte central e desenvolvimento de fissuras. Os resultados sugeriram propriedades osteocondutivas do biovidro. Os materiais que apresentam sílica na sua composição (PerioGlass, Block Drug, Columbia, Jersey City, NJ, e Biogran, Orthovita, Malavern, PA) são chamados de biovidros. Após instalação deste biomaterial em uma loja cirúrgica,

26 25 ocorre dissolução da parte central dos grânulos, formando um gel de sílica. As lacunas que se formam, decorrentes da saída desse gel, permitirão que ocorra neoformação óssea dentro ou ao redor dos grânulos. A união entre esses materiais e o tecido se dá graças a uma série de reações químicas que levam à formação de uma matriz, rica em sílica, coberta por uma matriz de fosfato de cálcio. Sugere-se que os osteoblastos depositam matriz orgânica sobre a estrutura de fosfato de cálcio (CAMARINI et al., 2006) Proteína óssea morfogenética Lourenço (2002), em sua tese de doutorado, relata que as propriedades osteocondutoras e osteoindutoras da matriz óssea desmineralizada foram descobertas por Urist, em A extração e purificação de citocinas capazes de exercerem efeitos sobre a formação de novo osso foram investigadas e identificadas. Estas moléculas, denominadas proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs), induzem reações celulares que ativam células mesenquimais perivasculares a diferenciarem-se em células capazes de formar osso. Em todas as formas, as BMPs nativas, parcialmente purificadas ou recombinantes, demonstraram a indução da formação de novo osso quando implantadas tanto em sítios ectópicos quanto em sítios ortotópicos. Estes extratos consistem não apenas em um tipo de proteína, mas em várias proteínas diferentes pertencentes à superfamília de fatores de crescimento β transformadores. Boyne et al. (2005) avaliaram a segurança e eficácia de duas concentrações da proteína-2 morfogenética humana recombinante (rhbmp-2) na indução de formação de osso adequado para colocação de implantes endo-ósseos em pacientes que requerem elevação do assoalho do SM. Também avaliaram as taxas de sucesso dos implantes instalados e com carga funcional durante 36 meses nas áreas de osso neoinduzido. Um total de 48 pacientes foi dividido em dois grupos, consistindo de 24 pacientes cada. Dentro de cada grupo os pacientes deveriam ser randomizados em uma proporção 2.1 para receber rhbmp-2, via esponja colágena absorvível ou material de enxerto ósseo. Os pacientes do primeiro grupo foram tratados com rhbmp-2, na concentração de 0,75 mg/ml, ou material de enxertamento ósseo; os do segundo grupo receberam uma concentração 1,50

27 26 mg/ml de rhbmp-2 ou material de enxerto ósseo. Os autores relataram que houve um aumento médio na altura do rebordo após quatro meses da cirurgia, similares entre os grupos; 11,3mm, 9,5mm 10,2mm, respectivamente, no enxerto ósseo, 0,75 mg/ml e 1,50 mg/ml rhbmp-2/acs. A densidade do novo osso estava estatisticamente diferente entre os grupos de tratamento; 350mg/cc, 84mg/cc e 134mg/cc para enxerto ósseo, 0,75 mg/ml e 1,50m mg/ml rhbmp-2, respectivamente. As biópsias do centro do osso obtido no momento da fixação dos implantes confirmaram uma formação de osso normal. A taxa de sobrevivência dos implantes neste estudo num pós-operatório de 36 meses foi de 81%, 88% e 79% no enxerto ósseo, 0,75 mg/ml e 1,50 mg/ml rhbmp-2, respectivamente. Ueda et al. (2007) afirmam que o fenômeno farmacocinético da osseoindução é atribuído às concentrações diretamente proporcionais de proteína morfogenética óssea (BMPs) presente no material de enxerto, pois são compostos osseoindutores que induzem neoformação óssea no local da implantação. E, apesar de o mecanismo exato da ação de BMPs não estar completamente entendido, acreditam que estimulem a diferenciação de células mesenquimais em condrócitos e osteoblastos, com subsequente formação do tecido ósseo. Para verificar a eficácia de BMPs os autores produziram defeitos ósseos ao lado de implantes instalados em tíbias de coelhos, os quais foram tratados em dois distintos grupos: com enxerto ósseo autógeno e com proteína morfogenética óssea (proporção de 0,2mg BMPs para 20mg de hidroxiapatita micro granular). Os autores observaram para ambos os grupos que, em 42 dias, ocorreu a total neoformação óssea, com presença de grande concentração de células (osteócitos), lamelas de fibras colágenas concêntricas ao canal de Havers, cartilagem hialina, estando o osso em processo de maturação.

28 Plasma rico em plaquetas e associações Camarini et al. (2006) avaliaram o uso do plasma rico em plaqueta (PRP) associado ao Bio-Oss (hidroxiapatita natural de origem bovina), Biogram (vidro bioativo) e sangue. Para tanto, foram utilizado seis cães, sendo realizadas seis cavidades cranianas, que foram divididas em seis grupos: grupo I, controle, recebeu somente sangue; grupo II, sangue e PRP; grupo III, sangue e Biogran ; grupo IV, sangue, PRP e Biogran ; grupo V, sangue e Bio-Oss ; grupo VI, sangue, PRP e Bio-oss. Três animais foram sacrificados no período pós-operatório de trinta dias e os outros três, após sessenta dias. Os cortes microscópicos demonstraram, aos trinta dias, o desenvolvimento do reparo ósseo, não se observando diferenças significativas entre os materiais Biogran e Bio-Oss. Observou-se ainda ausência de células inflamatórias, vasos neoformados e presença de trabeculado ósseo em estágio de mineralização. Naqueles animais sacrificados sessenta dias após a cirurgia observou-se a evolução do processo de reparo, diminuição do biomaterial, presença de tecido ósseo maduro. Os autores concluíram que os biomateriais estudados não interferiram na evolução do processo de reparo, não se observou presença de células inflamatórias nem retardo do processo de reparo, e a presença ou não do PRP não interferiu na evolução do reparo. Galindo-Moreno et al. (2007) avaliaram clínica e histomorfometricamente a eficácia do enxerto composto de osso autógeno, hidroxiapatita bovina e PRP durante o procedimento de elevação do seio SM de setenta pacientes. Duzentos e sessenta e três implantes foram colocados simultaneamente ou mais tarde. Os autores observaram, após seis meses da cirurgia de enxertia, durante a fixação dos implantes em segundo estágio e coleta das amostras para o preparo histológico, uma densidade óssea similar à do osso natural tipo D1-D2, de acordo com a classificação de Misch. A análise histomoformétrica revelou que o osso bovino foi incorporado dentro da matriz osteoide e que a maior parte das partículas continuou virtualmente imutável. O histológico também mostrou, na maioria das amostras, cristais de osso bovino interpostos com tecido conjuntivo. Os autores ainda relataram um taxa de 99% de sucesso dos implantes e uma taxa de 100% de sucesso dos implantes após 24 meses de carga.

29 28 Steigmann e Garg (2005) compararam, em vinte pacientes com altura óssea do rebordo maxilar de aproximadamente 7 a 9 mm, o crescimento ósseo alveolar nos dois lados do SM depois do procedimento de elevação e enxerto com PRP em um lado e β fosfato tricálcio com sangue no outro, com fixação simultânea de implantes. Os autores observaram, seis meses após a cirurgia, evidências radiopacas de osso maduro em todas as regiões enxertadas, entretanto presumiu-se que no lado com PRP havia somente osso neoformado, ao passo que no lado contra lateral havia sinais radiopacos de material de enxerto residual. Os pesquisadores concluíram que houve uma porcentagem mais alta de formação óssea no lado em que foi usado somente PRP, pois não houve a necessidade de reabsorção do material de enxerto. Atualmente há uma falta de dados científicos críticos considerando os efeitos benéficos da PRP nos procedimentos de elevação do seio maxilar. Existem alguns estudos em humanos e animais, alguns confirmando, outros refutando os efeitos benéficos adjuntos do PRP. Em teoria, o PRP tem muitos efeitos benéficos, tais como suplemento autólogo dos fatores de crescimento e recuperação de lesões melhorada. As deficiências do estado atual da literatura incluem desenhos de estudos impróprios/inconsistentes, ausência de documentação considerando a quantidade de plaquetas e o uso de modelos animais com aplicação clínica questionável. A maioria dos estudos em humanos que afirmam o efeito benéfico do PRP nas cirurgias para ganho de tecido ósseo em seios maxilares pneumatizados mostra uma falta de controle e/ou falta de força dos mesmos. Portanto, o uso desse material não pode ser confirmado no momento, sendo necessários estudos futuros prospectivos controlados (BOYAPATIS et al., 2006) Estudos comparativos Segundo Kent e Block (1989), o emprego do osso autógeno nas elavações do SM associados à fixação imediata de implantes, com uma cobertura de hidroxiapatita, tem uma quantidade de regeneração óssea de faze 1, adjacente aos implantes, otimizada. O mesmo não é válido para o osso seco congelado, porque é substituído lentamente e um atraso na deposição do novo osso pode potencialmente produzir tecido fibroso na interface do implante.

30 29 Wheeler (1997) investigou clinicamente, durante cinco anos, o uso de técnicas de enxerto do SM que compararam diferentes materiais e combinações. Os materiais incluíram um xeno enxerto isoladamente (Bio-Oss), um aloplástico isoladamente (Interpore), uma combinação de xeno enxerto e aloplástico (Bio-Oss misturado com Interpore em uma proporção de 1 para 1), um aloplástico (Interpore) misturado com osso autógeno a partir da crista ilíaca (em uma proporção de 1 para 3) e um aloplástico (Interpore) misturado com osso autógeno do mento (em uma proporção de 1 para 1). Somente quatro dos 340 implantes colocados nos seios maxilares de 133 pacientes não mantiveram a osteointegração após a função protética, fornecendo uma taxa de sobrevivência de 98,8%, com três quartos dos aumentos usando somente aloplásticos como material de preenchimento. Nenhum dos cinco materiais de aumento ou combinações foi determinado como se fosse superior aos outros. Xu et al. (2003) compararam a capacidade osteocondutora de partículas de osso desproteinizado de dois tamanhos (300 a 500 e 500 a 1000μm) em 18 coelhos que passaram pelo procedimento de elevação bilateral dos SMs, sendo um dos seios preenchido com partículas grandes e o outro com partículas pequenas. A análise histomorfométrica revelou uma densidade mais alta do osso neoformado no grupo de partículas pequenas do que no grupo de partículas grandes, tanto a quatro quanto a oito semanas após a implantação, pois a proporção de áreas ósseas nos espaços interparticulares do grupo das partículas pequenas foi significativamente mais alta do que a do grupo das partículas grandes. Os autores concluíram que o tamanho das partículas e o espaço interparticular estão associados à capacidade osteocondutora do enxerto em análise. Hallman et al. (2005) avaliaram 108 implantes em vinte pacientes após procedimento de elevação do SM no qual foi usada uma mistura numa proporção de 80 para 20 de Bio-Oss e osso autógeno, tendo como aglutinante cola de fibrina (Tisseel; Immuno, Viena, Áustria). As avaliações foram feitas no momento da confecção das próteses sobre os implantes, quando foram classificados como insucesso e removidos. Ao final do primeiro ano, observou-se a perda de mais um implante e, no terceiro ano, de cinco outros implantes, perfazendo uma taxa de insucesso de 13,9%. Dos 15 implantes considerados insucesso, seis foram colocados em osso residual e nove em osso aumentado. Também se observou uma