ESTUDO DE UMA PROPOSTA DE UM MODELO DE AVALIAÇÃO CINESIOLÓGICA FUNCIONAL PARA FACE

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC SETOR DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATU-SENSU ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO ORTOPÉDICA E ESPORTIVA LIDIANE RIBEIRO DE SOUZA ESTUDO DE UMA PROPOSTA DE UM MODELO DE AVALIAÇÃO CINESIOLÓGICA FUNCIONAL PARA FACE CRICIÚMA, DEZEMBRO DE 2010

2 1 LIDIANE RIBEIRO DE SOUZA ESTUDO DE UMA PROPOSTA DE UM MODELO DE AVALIAÇÃO CINESIOLÓGICA FUNCIONAL PARA FACE Monografia apresentada ao Setor de Pós- Graduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense- UNESC, para a obtenção do título de especialista em Fisioterapia Traumato Ortopédica e Esportiva. CRICIÚMA, DEZEMBRO DE 2010

3 2 A meus pais, Terezinha e Francisco, por todo amor, incentivo e esforços realizados para que eu construísse este sonho.

4 3 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Terezinha e Francisco, por permitirem a realização de mais um sonho, pelo incentivo, por dividir as dificuldades, por sempre estarem presentes nos momentos que necessitei, e por me proporcionar todo amor e carinho que uma filha pode precisar. Amo vocês! Ao meu amor, pelo carinho e amor a mim dedicado, pela compreensão, paciência, companheirismo, incentivo, apoio e por me ensinar que muralhas podem ser derrubadas. Te amo!!! Em especial aos amigos, Carolina Borba Guedin, Eduardo Garcia Alves, e Lívia Oliveira Justo e aos demais colegas por todos os momentos compartilhados. Ao meu orientador, Willians Cassiano Longen, pelos preciosos ensinamentos transmitidos, pela dedicação, competência, compreensão e incentivo constante durante meu caminho. Agradeço o privilégio de ter sido sua orientanda. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desta pesquisa.

5 4 If you can dream it, you can do it. Walt Disney

6 5 RESUMO Como segmento corpóreo a face é altamente valorizada, sendo o mais representativo do individuo, de modo que alterações funcionais e desfigurações faciais fazem com que o individuo reaja com um profundo sentimento de dor, medo e ansiedade. Esse trauma, além de déficits motores, pode levar a depressão, marginalização e alienação social. O objetivo principal desta pesquisa foi desenvolver uma proposta de um modelo de avaliação cinesiológica funcional para a face. Para a obtenção de dados foi realizada uma pesquisa na literatura sobre o tema no período de junho de 2010 a dezembro de Foram selecionados livros do ano de 1980 a 2010 disponíveis na Biblioteca da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, na Biblioteca da Universidade Católica de Petrópolis- UCP e artigos científicos nacionais e internacionais disponíveis na Biblioteca da UNESC e da UCP, e no banco de dados do Pubmed/Medline e monografias, dissertações e teses disponíveis da Biblioteca Digital da UNESC e da UCP. Ao final, após a leitura critica dos dados obtidos, foi confeccionado um modelo de avaliação cinesiológicafuncional, subdividido em blocos temáticos. Assim exposto, conclui-se que a Fisioterapia, através da especialização da Fisioterapia Traumato Ortopédica, especificamente visando a reabilitação da face, pode atuar visando a prevenção e tratamento das disfunções que acometem esta região. Palavras-chave: Fisioterapia. Face. Avaliação Cinesiológica Funcional.

7 6 ABSTRACT Body segment as the face is highly valued, the most representative of the individual, so facial disfigurement and functional changes mean that the individual reacts with a deep sense of pain, fear and anxiety. That trauma, and motor deficits can lead to depression, social alienation and marginalization. The main objective of this research was to develop a proposal for an evaluation model for functional kinesiology face. To obtain the data was a survey of the literature on the subject from June 2010 to December We selected books of the year 1980 to 2010 in the Library of the Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, the Library of the Universidade Católica de Petrópolis - UCP and national and international scientific papers in the Library of UNESC and the UCP, and database of Pubmed / Medline and monographs, dissertations and theses available digital library of UNESC and the UCP. Finally, after the critical reading of the data obtained, it was made a model of kinesiology and functional assessment, divided into thematic sections. Once exposed, it is concluded that the Physiotherapy through specialization of Physical Therapy Orthopaedic Trauma, specifically for the rehabilitation of the face, can act aimed at the prevention and treatment of disorders affecting this region. Key-words: Physiotherapy. Face. Functional Assessment Kinesiologic.

8 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Ossos da Face Figura 2 - Músculos da Expressão Facial: Vista Anterior Figura 3 - Músculos da Expressão facial: Vista lateral Figura 4 - Inervação da Face Figura 5 - Vascularização da Face... 24

9 8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ATM - Articulação Temporomandibular HDA - História da Doença Atual HDP - História da Doença Pregressa HF - História Fisiológica OMS - Organização Mundial de Saúde SNC - Sistema Nervoso Central UCP - Universidade Católica de Petrópolis UNESC - Universidade do Extremo Sul Catarinense

10 9 LISTA DE APÊNDICES Apêndice A - Proposta de um Modelo de Avaliação Cinesiológica Funcional para Face...39

11 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Anatomia da Face Ossos da Face Músculos da Face Inervação e Vascularização da Face Aspectos Cinesiológicos e Biomecânicos da Face Dinâmica Funcional da Face Métodos para Avaliação Facial CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES... 37

12 11 1 INTRODUÇÃO A Fisioterapia atualmente dispõe de várias especialidades, dentre estas especialidades podemos citar os recursos fisioterapêticos no tratamento das disfunções cinesiológicas funcionais da articulação temporomandibular (ATM) e da face. A face é a parte anterior da cabeça, da fronte ate o mento e de uma orelha externa à outra. Seu formato básico é determinado pelos ossos subjacentes. Sendo que os corpos adiposos situados nas bochechas e nos músculos da face contribuem para seu formato final (MOORE e DALLEE, 2001). A ATM constitui um órgão dinâmico formado por um grande número de estruturas internas e externas, sendo uma das mais especializadas e diferenciadas do organismo porque é capaz de realizar movimentos complexos e estar relacionado com praticamente todas as funções do aparelho mastigatório e esta juntamente envolvida nos movimentos de expressão facial (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). Como segmento corpóreo a face é altamente valorizada, sendo o mais representativo do individuo, de modo que alterações funcionais e desfigurações faciais fazem com que o individuo reaja com um profundo sentimento de dor, medo e ansiedade. Esse trauma, além de déficits motores, pode levar a depressão, marginalização e alienação social (MADEIRA, 1998). De acordo com o relato, elaborou-se a seguinte questão problema: Qual estrutura deve ser abordada para a construção de um modelo de avaliação cinesiológica funcional para a face? Para melhor direcionarmos a questão problema apresentam-se as seguintes questões a investigar: a) Quais as principais características cinesiológicas e biomecânicas da face? b) Quais as principais características funcionais da face?

13 12 c) Que aspectos devem ser abordados em uma avaliação cinesiológica funcional da face? Levando em consideração as questões a investigar elaboraram-se as seguintes hipóteses: a) Os músculos da face estão engastados na fáscia superficial, e a maioria se origina dos ossos do crânio e insere-se na pele (SNELL, 1999). ATM é um sistema articular cinesiologicamente complexo. O fato de que duas ATMs sejam conectadas pelo mesmo osso (mandíbula, osso maior e mais forte da face) complica bastante a função de todo o sistema mastigatório. Cada uma das articulações pode ao mesmo tempo agir de forma diferente e separadamente, mas não completamente sem alguma influência uma da outra (OLIVEIRA, 2002). Desta forma pressupõe-se que conhecer a cinesiologia das estruturas relacionadas a face é de extrema importância para a elaboração de um modelo de avaliação cinesiológica funcional da mesma. b) Sorrir, franzir a testa, olhar de surpresa, expressões como estas são criadas pelas ações dos músculos faciais que se inserem diretamente na pele. Numerosos músculos podem atuar em conjunto para criar movimentos, como fazer uma careta, ou o movimento pode ocorrer em uma única área, como elevar uma sobrancelha. A perda da função dos músculos faciais interfere na capacidade de falar claramente e de comunicar sentimentos por meio de expressões faciais (KENDALL et al., 2007). Pressupõe-se que o conhecimento da funcionabilidade da face é de fundamental importância para a elaboração de um modelo de avaliação cinesiológica funcional da mesma. c) Os aspectos cinesiológicos funcionais que devem ser abordados para uma avaliação adequada da face deverão ser encontrados neste estudo.

14 13 Esta pesquisa possuiu como objetivo principal desenvolver uma proposta de um modelo de avaliação cinesiológica funcional para a face. E expôs como objetivos específicos: Apontar as principais características anatômicas da face; Levantar os aspectos biomecânicos e cinesiológicos da face; Investigar as características funcionais presentes na dinâmica facial; Identificar os aspectos a serem abordados em uma avaliação cinesiológica funcional da face. Sendo justificada pelo trauma facial tem crescido, especialmente nas últimas quatro décadas, tendo estreita relação com o aumento de acidentes automobilísticos e violência urbana. O conhecimento da etiologia e o manejo correto desses pacientes são de grande relevância para um tratamento adequado. Além disso, se as fraturas não forem devidamente reparadas, os pacientes podem evoluir com seqüelas estéticas e funcionais (LEPORACE et al., 2009; SILVA et al., 2009). Os números da violência no trânsito são cada vez mais intoleráveis e já são apontados como um dos maiores problemas de saúde pública do mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o trânsito mata mais de um milhão de pessoas, por ano, e deixa entre 20 e 50 milhões de feridos (LEPORACE et al., 2009). Vários fatores influenciam a etiologia das lesões craniomaxilofaciais no mundo, por exemplo, culturais, econômicos, sociais, religiosas e fatores geográficos. Atualmente, o álcool e as drogas associadas à condução de veículos automotores e à violência urbana estão cada vez mais presentes na etiologia do trauma facial, bem como, o aumento da complexidade do mesmo. Assim, há necessidade de conhecimento adequado da causa, gravidade, distribuição, assim como uma avaliação correta, que estabelece as prioridades para um efetivo tratamento e prevenção dessas lesões (SILVA et al., 2009). Uma das patologias mais freqüentes que acomete a face é a paralisia de Bell, esta é definida como uma paralisia do tipo neurônio motor inferior, portanto periférica (HUNGRIA, 2000). Os termos paralisia facial idiopática ou de paralisia de Bell são utilizados na literatura para caracterizar aqueles pacientes com quadro agudo de paralisia facial com características periféricas e sem um diagnóstico etiológico definido. Esta patologia possui incidência anual de 23 casos por

15 14 habitantes ou cerca de 1 em 60 pessoas ao longo da vida. Esta desordem afeta, aproximadamente igual, homens e mulheres e ocorre em todas as idades. (LAZARINI et al., 2002). A avaliação cinesiológica funcional, para o fisioterapeuta, é de grande importância para um correto plano de reabilitação, porém encontrar referências bibliográficas relacionadas a avaliações especificas para a região da face ainda é um desafio, pois ainda há uma grande carência de estudos sobre esse tema. Outro aspecto a ser considerado é o fato da autora em sua pratica profissional lidar diretamente com disfunções cinesiológicas funcionais ligadas a traumato-ortopedia e observar uma carência de avaliações especificas para a face. Esta pesquisa visa contribuir com um modelo de avaliação cinesiológica funcional da face, promovendo desta maneira uma avaliação mais precisa e objetiva. Conforme os conceitos de Luciano (2001), esta pesquisa se caracteriza como básica no que diz respeito a natureza. Em relação ao problema é caracterizada como qualitativa e em relação aos objetivos é descritiva e exploratória. Ao final, a pesquisa ainda é caracterizada em relação aos procedimentos como bibliográfica. Para a obtenção de dados foi realizada uma pesquisa na literatura sobre o tema no período de junho de 2010 a dezembro de Foram selecionados livros do ano de 1980 a 2010 disponíveis na Biblioteca da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, na Biblioteca da Universidade Católica de Petrópolis- UCP e artigos científicos nacionais e internacionais disponíveis na Biblioteca da UNESC e da UCP, e no banco de dados do Pubmed/Medline e monografias, dissertações e teses disponíveis da Biblioteca Digital da UNESC e da UCP. No sistema de busca foram utilizados como descritores as palavras-chave face, dinâmica facial, ATM, músculos da face. A opção por esses bancos de dados, Pubmed e Medline, justifica-se por serem conhecidos e muito utilizados por acadêmicos e profissionais da área de saúde e pelo rigor na classificação de seus periódicos. Como banco de dados, referência na América Latina, a Literatura Latina Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) também será consultada. Ao final, após a leitura critica dos dados obtidos, foi confeccionado um modelo de avaliação cinesiológica-funcional, subdividido em blocos temáticos.

16 15 Os dados encontrados na literatura pesquisada foram discutidos conforme objetivos da pesquisa.

17 16 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Anatomia da Face Ossos da Face O crânio é composto por um conjunto de doze ossos são eles: frontal, nasal, maxilar, mandíbula, zigomático, temporal, concha nasal inferior, lacrimal, vômer, etmóide, parietal e esfenóide. Fazem parte da face os ossos: vômer, lacrimal, zigomático, maxilar, mandíbula e concha nasal inferior que se interligam através dos ossos do crânio (SOBOTTA et al., 2000). O crescimento dos ossos da face demora mais que aqueles da calvária. O etmóide, as cavidades orbitais e as partes superiores das cavidades nasais quase completam seu crescimento por volta do sétimo ano (MOORE e DALLEE, 2001). O esqueleto da cabeça compreende o esqueleto do crânio e da face, sendo que a face é constituída por 14 ossos. Esses são a mandíbula, que é um osso móvel na sua articulação crânio-temporal e apresenta cavidades alveolares onde se implantam os dentes; o vômer, que faz parte do septo nasal; duas conchas nasais inferiores, que se projetam das paredes laterais da cavidade nasal; duas nasais, que formam o teto do nariz; duas lacrimais, que limitam a fossa lacrimal; dois zigomáticos, que se localizam lateralmente a face; dois maxilares, que separam, em parte, as cavidades nasal e bucal; e dois palatinos, que formam o teto da boca abóboda palatina (MIRANDA, 2000). A margem orbital superior da região anterior do crânio e a área acima dela são formadas pelo osso frontal, que contem os seios aeríferos frontais. A margem lateral é formada pelo osso zigomático, e a margem orbital inferior, pelo osso zigomático e pela maxila. A margem orbital medial é formada, acima, pelo processo maxilar do osso frontal, e, abaixo, pelo processo frontal da maxila. A raiz do nariz é formada pelos ossos nasais, que se articulam, abaixo, com a maxila, e, acima, com o osso frontal. Anteriormente, o nariz é completado por laminas superior e inferior de cartilagem hialina e por pequenas cartilagens da asa do nariz (SNELL, 1999).

18 17 A mandíbula é o único osso móvel da face e esta envolvida em funções de fisiologia complexa. Devido a sua posição proeminente em relação ao esqueleto facial e desprotegida, é dos ossos da face, a mais predisposta às fraturas (LEPORACE et al., 2009). A maxila é o importante osso central do terço médio da face, que contem os dentes e os seios aeríferos maxilares. O osso do terço inferior da face é a mandíbula, com seus dentes (SNELL, 1999). Figura 1 Ossos da Face Fonte: NETTER, Músculos da Face Os músculos da expressão facial geralmente se originam de osso ou cartilagem e se inserem na fáscia superficial ou num dos músculos esfinctéricos da órbita e da boca. É amplo o numero de expressões que os músculos faciais podem

19 18 criar, possuem natureza delicada e controle preciso pelo sistema nervoso. A boca constitui a estrutura mais móvel da face, portanto a maioria dos músculos faciais se insere no seu esfíncter. Os músculos da face são inervados pelo nervo facial (KENDALL, 2007). Os músculos extra-oculares são responsáveis pela movimentação do globo ocular, são constituídos de seis músculos: reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo superior e oblíquo superior. Quanto a sua origem, com exceção do músculo obliquo inferior que se origina no maxila, todos os outros músculos extra-oculares se originam do osso esfenóide. O músculo reto superior se insere na esclerótica superior, o músculo reto inferior na esclerótica inferior, o músculo reto medial na esclerótica medial, o músculo reto lateral na esclerótica lateral, o músculo obliquo superior se insere através de uma roldana no osso frontal com a esclerótica superolateral e o músculo obliquo inferior se insere na esclerótica lateral atrás do obliquo superior (DANIELS e WORTHINGHAM, 1996). A origem do músculo levantador da pálpebra superior se dá no osso esfenóide e sua inserção na aponeurose do septo orbitário, no tarso superior e na bainha do reto superior. O músculo orbicular do olho é o esfíncter do olho, a parte palpebral se origina no ligamento palpebral medial e se insere na rafe palpebral lateral, a parte orbital se origina no processo frontal do maxila e se insere fundindose com os músculos occipitofrontal e corrugador. O corrugador do supercílio tem sua origem no osso frontal e sua inserção na pele profunda do supercílio (DANIELS e WORTHINGHAM, 1996; SNELL, 1999). Podemos classificar como músculos do nariz o prócero, o nasal e o depressor do septo. O prócero é um músculo que se origina na fáscia que cobre a parte inferior do osso nasal e parte superior da cartilagem nasal lateral e se insere na pele sobre a parte inferior da testa entre os supercílios. O músculo nasal se divide em duas partes: a parte transversal que se origina por fora da fossa incisiva do maxila e se insere na aponeurose sobre a ponte do nariz, e a parte alar que se origina no maxila acima do incisivo lateral e se insere na asa do nariz e na pele na ponta do nariz. E o músculo depressor do septo que possui sua origem acima da fossa incisiva do maxila e se insere no septo nasal e cartilagem alar (KENDALL, 2007). Podemos citar como músculos que atual na boca o orbicular da boca, o levantador do lábio superior, o levantador do ângulo da boca, o zigomático maior, o

20 19 depressor do lábio inferior, o bucinador, o mentoniano, o zigomático menor, o risório, o transverso do mento e o platisma (DANIELS e WORTHINGHAM, 1996). O músculo orbicular da boca origina-se na maxila, mandíbula e pele e envolve o orifício da boca (SNELL, 1999). Os músculos que tracionam o orbicular da boca para baixo são: o depressor do ângulo da boca que se origina na linha oblíqua da mandíbula, o depressor do lábio inferior que se origina na linha oblíqua da mandíbula, o platisma que se origina na fáscia que cobre a porção superior do peitoral maior e deltóide. Chega-se inferiormente ao tórax e superiormente a face, e o mentoniano que se origina na fossa da mandíbula e se insere no tegumento do mento (KENDALL, 2007). Os músculos que tracionam o orbicular da boca lateralmente são: o bucinador que se origina na superfície externa dos processos alveolares da maxila e mandíbula, e borda anterior da faixa tendínea pterigomandibular; o risório que se origina na fáscia sobre o masséter o nasal que se origina na cartilagem alar maior e se insere no tegumento da ponta do nariz; o frontal que faz parte do músculo do couro cabeludo denominado occiptofrontal. O ventre occipital estende-se, póstero lateralmente, até a sua origem óssea na linha nucal suprema do occipital. O ventre frontal insere-se na pele da fronte; e o corrugador do supercílio, este músculo se origina na extremidade medial da arcada superciliar e se insere na superfície profunda da pele acima da arcada orbitária (KENDALL, 2007). O músculo levantador do lábio superior situa-se medialmente ao anterior. Nasce dos ossos e da fáscia ao redor da abertura da boca e se insere na substancia dos lábios (DANIELS e WORTHINGHAM, 1996; SNELL, 1999; KENDALL, 2007). O levantador do ângulo da boca tem sua origem na fossa canina, eleva-se na comissura labial, acentuando o sulco nasolabial, como na expressão de arrogância. Já o músculo zigomático maior origina-se no osso zigomático e se insere na substancia dos lábios (KENDALL, 2007). A origem do músculo risório é o partir dos ossos e da fáscia ao redor da abertura da boca e se insere na substancia dos lábios (SNELL, 1999). Os músculos da mastigação inserem-se na mandíbula. Os dois músculos maiores aparecem à direita e os dois mais profundos aparecem acima da cabeça. A articulação temporomandibular em forma de dobradiça permite o movimento de elevação e depressão da mandíbula e alguma protusão e ação lateral também. Só o

21 20 pterigóideo lateral representa um papel na depressão da mandíbula, pois a gravidade desempenha no ser humano um papel importante (SOBOTTA et al., 2000). Todos reconhecem intuitivamente ser às vezes necessário energia para manter a boca fechada, tendo na realidade um fundamento anatômico (EDWARDS, 1999). Os músculos que fazem parte da mastigação são: temporal, pterigóideo medial, pterigóideo lateral (SOBOTTA et al., 2000). Figura 2 Músculos da Expressão facial Vista anterior Fonte: NETTER, 2004.

22 21 Figura 3 Músculos da Expressão facial Vista lateral Fonte: NETTER, Inervação e Vascularização da Face Os nervos cutâneos do pescoço encobrem aqueles da face. Os ramos cutâneos dos nervos cervicais, provenientes do plexo cervical, estendem-se sobre a orelha, a face posterior do pescoço e muito da região parotídea da face. O nervo trigêmeo é o nervo sensitivo da face e é o nervo motor para os músculos da mastigação e diversos pequenos músculos. Os processos periféricos do gânglio trigeminal constituem o nervo oftálmico, o nervo maxilar e o componente sensitivo do nervo mandibular. Os nervos motores da face são o nervo facial, para os movimentos da expressão facial, e a raiz motora do nervo mandibular para os músculos da mastigação (MOORE e DALLEE, 2001).

23 22 O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior, logo, possui uma raiz sensitiva e uma raiz motora. A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos, situados no gânglio trigeminal também chamado semilunar ou gânglio de Gâsser, que se localiza sobre o ápice da porção petrosa do osso temporal na fossa média (CAMPOS, 2005). Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio gasseriano formam distalmente ao gânglio os três ramos ou divisões do trigêmeo (Figura 1): a divisão oftálmica (V1) que penetra na órbita pela fissura orbital superior e recebe inervações aferentes sensoriais da região frontal e parte da região nasal, além de responder pelo reflexo córneopalpebral. A divisão maxilar (V2) deixa a fossa média via forame redondo, cruza a fossa pterigopalatina e entra na órbita pela fissura orbital inferior, essa divisão recebe aferências nervosas da região maxilar 5, 6. Finalmente, a divisão mandibular (V3) que deixa a fossa média via forame oval e responde pela inervação da região homônima. Este ramo ainda subdivide-se em ramo lingual que caminha entre os músculos pterigóideo medial e lateral para inervar os 2/3 anteriores da língua, a parte lingual da gengiva inferior e mucosa do assoalho bucal, e ramo alveolar inferior responsável pelo restante (CAMPOS, 2005). O nervo facial possui raízes motoras e sensitivas. A raiz motora supre os músculos da expressão facial, incluindo o músculo superficial do pescoço, músculos auriculares, músculos do escalpo e diversos outros músculos derivados do mesênquima situado no segundo arco faríngeo (MOORE e DALLEE, 2001; CALAIS et al., 2005; GRISOLÍA e FERRARY, 2007). À medida que o nervo facial corre anteriormente, dentro da substancia da glândula parótida, ele se divide em cinco ramos terminais; ramo temporal, ramo zigomático, ramo bucal, ramo marginal da mandíbula e ramo do pescoço (SNELL, 1999). O nervo facial é o nervo de maior diâmetro que passa dentro de um conduto ósseo e é o nervo que mais freqüentemente sofre paralisia (ESBORRAT, 2000 apud CALAIS et al., 2005). Todos os músculos faciais são inervados pelo nervo facial, exceto o músculo levantador da pálpebra superior, inervado pelo nervo óculo-motor (TESSITORE et al., 2008).

24 23 Figura 4 Nervo Facial Fonte: NETTER, Após um trajeto curto no pescoço, a artéria facial, que é um ramo da carótida externa, passa em torno da borda inferior da mandíbula, da borda anterior do masseter, e prossegue em direção superior e para frente, sobre a face. Ela termina no ângulo medial do olho, anastomosando-se com ramos da artéria oftálmica. A artéria facial é muito tortuosa e toma parte em numerosas anastomoses, incluindo algumas através do plano mediano. A artéria facial irriga os lábios e o nariz externo através dos seguintes ramos: artéria labial inferior, artéria labial superior, ramo nasal lateral e artéria angular (GARDNER et al., 1988). A veia facial encontra-se localizada atrás da artéria e apresenta um trajeto retificado através da face. Ela começa no ângulo medial de um olho, como veia angular, pela união das veias supra-orbital e supra-troclear. Ela se comunica livremente com a veia oftálmica superior e, desta maneira, com o seio cavernoso. A veia facial desce atrás da artéria facial e freqüentemente termina, direta ou indiretamente, na veia jugular interna. Na bochecha, a veia facial recebe a veia facial profunda a partir do plexo pterigóideo. Suas outras tributárias correspondem a ramos

25 24 da artéria facial. A veia facial não apresenta válvulas. Devido as suas conexões com o seio cavernoso e com o plexo pterigóideo, e a conseqüente possibilidade de propagação de infecção, o território da veia facial em torno do nariz e do lábio superior é freqüentemente denominado área perigosa da face (GARDNER et al., 1988). Figura 5 - Vascularização da Face Fonte: NETTER, 2004.

26 Aspectos Cinesiológicos e Biomecânicos da Face A ATM é o único osso móvel do crânio, liga-se à base craniana através de uma articulação dupla bilateral, que se movimenta sinergicamente. Os componentes ósseos da articulação estão separados por uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso que é o disco articular, e a limitação e integridade são mantidas pelos ligamentos, que são compostos por fibras colágenas que têm comprimento específico (CABEZAS, 1997). Seus ligamentos atuam como guias para restringir certos movimentos mandibulares de rotação e translação, bordejantes e intrabordejantes dentro dos limites estabelecidos pela cápsula, ligamentos, músculos e proprioceptores (MOLINA, 1995). A ATM é capaz de movimentos de dobradiça e de deslocamento e, portanto, é conhecida como articulação ginglimoartrodial e para simplificar o mecanismo desta articulação complexa, separa-se em duas distintas articulações. A articulação inferior é constituída pelo côndilo e pelo disco articular inserido por ligamentos e que formam o complexo côndilo-disco onde ocorre o movimento de rotação. A articulação superior é formada pelo complexo côndilo-disco que se articula com a fossa mandibular, ocorrendo nela o movimento de translação (OKENSON, 1991). Os movimentos da ATM se resumem em três grupos: abertura e fechamento da boca, deslizamento para adiante e para trás e movimentos mastigatórios. O movimento de abertura, quando não há nenhum obstáculo, processa pelo relaxamento da musculatura mastigatória. O movimento de fechamento, pela ação de músculos levantadores da mandíbula, função principal dos músculos masséter, temporal e pterigóideo medial. O movimento de deslizamento para diante (protrusão) é realizado principalmente pela ação do músculo pterigóideo lateral. O movimento de deslizamento para trás é proporcionado pelo relaxamento do músculo pterigóideo lateral, e se for necessário poderá haver contração das fibras posteriores do músculo temporal. E os movimentos mastigadores seriam os somatórios de todos os movimentos descritos (BARROS e RODE, 1995). O côndilo articula-se na zona intermediária do disco e é mantido nesta posição pela pressão interarticular constante dada pelos músculos elevadores da

27 26 mandíbula (masseter, temporal e pterigóideo medial) e ligamentos articulares. Apesar da pressão entre o côndilo, disco e fossa mandibular estar de acordo com a atividade dos músculos elevadores, sempre alguma pressão é mantida para prevenir separação das superfícies articulares. Se o contato entre elas for perdido, a possibilidade de deslocamento existirá (CABEZAS, 1997). Durante a abertura bucal, o disco articular gira posteriormente próximo ao côndilo, enquanto o complexo disco-côndilo se move para frente e para baixo, próximo à eminência articular. A forma de tensão do ligamento posterior, em meia abertura, auxilia a trazer para trás o disco em rotação próximo ao côndilo. No fechamento a articulação recebe o máximo de tensão. Neste ponto, repentinas forças perturbadoras são criadas sobre o côndilo, pela resistência do bolo alimentar. A atividade no feixe superior do músculo pterigóideo lateral juntamente com os músculos elevadores da mandíbula produz um componente anterior de tensão sobre o disco e faz com que este se mova para frente. No fechamento, o disco funciona como uma cunha em movimento, para assegurar um contato total entre os componentes da articulação, durante a máxima função (SOLBERG, 1989). Durante a abertura e fechamento da mandíbula, o disco e o côndilo movimentam-se juntos não pela inserção dos ligamentos mas por duas razões fundamentais: morfologia do disco e pressão interarticular ( FAVERO, 1999). Na primeira fase de abertura ocorre um pequeno movimento do côndilo, que ao girar em torno de seu próprio eixo determina a chamada rotação. Na seqüência de abertura, o conjunto côndilo - disco desliza pela parede posterior da eminência articular, caracterizando o movimento de translação. E durante o fechamento bucal, a função básica da contração dos músculos pterigóideos laterais superiores parece ser a de coordenar o retorno do disco articular de forma suave à sua posição de repouso (MACIEL, 1996 apud FAVERO, 1999). A morfologia do disco e a pressão interarticular sempre presentes garantem a manutenção do côndilo na zona intermediária mais fina do disco. Se existir alguma mudança na morfologia do disco ou uma alteração na pressão interarticular, o movimento disco - côndilo pode ser alterado e, de fato, é o começo de uma desordem de interferência do disco (CABEZAS, 1997;RANDO MEIRELLES et al., 2009).

28 Dinâmica Funcional da Face Os músculos da face são denominados músculos da expressão ou da mímica. O nervo facial, por meio de seus muitos ramos, inerva a maioria dos músculos faciais. Numerosos músculos podem atuar em conjunto para criar movimento, como fazer uma careta, ou o movimento pode ocorrer em uma única área, como elevar uma sobrancelha. A perda de função dos músculos faciais interfere na capacidade de falar claramente e de comunicar sentimentos por meio de expressões faciais. Sorrir, franzir a testa, olhar de surpresa, expressões como essas são criadas pelas ações dos músculos que se inserem diretamente na pele. A face é formada por 15 músculos cada um com sua função determinada (KENDALL, 2007). A capacidade do músculo em executar uma função determinada deve-se à soma das capacidades das unidades motoras que o compõem. Quanto menor a fibra muscular, menor a quantidade de unidades motoras. Músculos com pequena quantidade de unidades motoras são específicos para movimentos finos e delicados, como na musculatura facial. Aqueles com grande quantidade de unidades motoras respondem pelos grandes esforços musculares (TESSIORE et al., 2008). Os seis músculos extra-oculares permitem a cada olho movimentar-se através de um arco circular, acompanhado habitualmente por movimentos da cabeça. Eles parecem funcionar como um contunuum; quando o comprimento de um deles se modifica, o comprimento e a tensão dos outros são alterados, dando origem a uma ampla gama de movimentos. Apesar desta natureza contínua de atividade, a função dos músculos individuais pode ser simplificada e compreendida de uma maneira que não prejudica de forma alguma sua precisão, mas que simplifica a realização de testes. O movimento primário do reto superior é a elevação do globo ocular, sendo que o movimento se processa de cima para fora. O movimento primário do reto inferior é a depressão do globo ocular, o movimento processa-se de baixo e para fora. O movimento primário do reto medial é a adução do globo ocular. O movimento primário do reto lateral é a abdução do globo ocular. O movimento primário do obliquo superior é a depressão do olho. E o movimento primário do obliquo inferior é a elevação do olho, particularmente a partir da adução e o movimento processa-se para cima e para dentro (DANIELS e WORTHINGHAM, 1996).

29 28 A abertura do olho pela elevação da pálpebra superior é uma função do levantador da pálpebra superior (DANIELS e WORTHINGHAM, 1996). O músculo orbicular do olho consiste em três porções: parte orbital que fecha os olhos (protegendo contra o excesso de luz e poeira do ar), a parte palpebral que fecha levemente as pálpebras (evita o ressecamento da córnea) e a parte lacrimal que puxa as pálpebras e pontos lacrimais medialmente (KENDALL, 2007). O músculo corrugador do supercílio produz com a contração de suas fibras as rugas verticais da região glabelar cujo semblante se dá ao sofrimento, severidade ou ao franzir a testa (KENDALL, 2007). O músculo prócero puxa a parte medial da sobrancelha para baixo, produzindo rugas transversas sobre o dorso do nariz (MOORE e DALLEE, 2001). O músculo nasal leva a asa do nariz em direção ao septo nasal. O frontal eleva o supercílio e a pele da testa (MOORE e DALLEE, 2001). O orbicular da boca atua como esfíncter da abertura oral, comprime e protrai os lábios (MOORE e DALLEE, 2001). Nele se insere três grupos musculares que o traciona para cima, para os lados e para baixo. Entre eles estão: Zigomático maior: puxa o ângulo da boca súpero-lateralmente como ocorre durante os atos de demonstrar alegria ou de sorrir (MOORE e DALLEE, 2001). Levantador do ângulo da boca: Eleva-se na comissura labial, acentuando o sulco nasolabial, como na expressão de arrogância (KENDALL, 2007). Levantador do lábio superior: eleva o lábio, dilata a narina e eleva o ângulo da boca (MOORE e DALLEE, 2001). O músculo depressor do ângulo da boca traciona a comissura labial para baixo e lateralmente, como na expressão de tristeza, e o depressor do lábio inferior deprime e everte o lábio inferior, como no beicinho (KENDALL, 2007). O músculo bucinador comprime a bochecha contra os dentes molares, ajudando, desta forma, a mastigação; expele o ar da cavidade oral como ocorre quando se toca um instrumento de sopro; puxa a boca para um lado quando agindo unilateralmente (MOORE e DALLEE, 2001). O músculo risório retrai a comissura labial lateralmente, como num sorriso forçado ou irônico (KENDALL, 2007). Na boca, o músculo orbicular é constritor, enquanto todos os demais são dilatadores - músculo levantador do lábio superior, levantador comum do lábio

30 29 superior e da asa do nariz, levantador do ângulo da boca, zigomático menor, zigomático maior, risório, bucinador, abaixador do ângulo da boca, abaixador do lábio inferior, mentual e platisma (TESSIORE et al., 2008). O músculo platisma abaixa a mandíbula e estende a pele da parte inferior da face e a do pescoço. O músculo mentual eleva e protai o lábio inferior (MOORE e DALLEE, 2001). A ausência de movimentos nos músculos da face acarreta desfiguração e comprometimento da expressão facial, fundamental no processo de comunicação humana (mímica facial). A fala juntamente é dificultada pelo desvio do filtro nasolabial e pela articulação inadequada dos fonemas labiodentais e bilabiais, pelo comprometimento do músculo bucinador (TESSITORE et al., 2008). 2.4 Métodos para Avaliação Facial Por causa das inserções únicas dos músculos faciais, testes para esses músculos diferem de outros testes musculares manuais que exigem posição de teste e fixação do individuo, alem de pressão e resistência por parte do examinador. Em vez disso, solicita-se ao individuo que imite expressões faciais enquanto olha fotografias de uma pessoa realizando os movimentos de teste ou enquanto olha o examinador realizá-los. A graduação de força dos músculos é essencialmente uma estimativa subjetiva do examinador sobre quão boa é a função muscular numa escala de zero, vestigial, ruim, regular, boa e normal (KENDALL, 2007). A palpação das estruturas anatômica é de grande valia para a avaliação cinesiológica funcional (CHEN e MARBACH, 2002). Os músculos associados ao crânio têm localização principalmente anterior, onde produzem os movimentos. Estes músculos, contudo, são difíceis de palpar, a menos que estejam em contração. A maioria dos músculos da face emerge de largas origens fibrosas e passa para a fáscia profunda da pele (FIELD, 2001). O acometimento do sétimo nervo, uma das principais causas do déficit funcional da musculatura facial, resulta em perda da informação neural para os 23 músculos faciais inervados por ele, sendo que toda a hemiface ipsilateral à lesão estará comprometida, em maior ou menor grau de comprometimento. A avaliação

31 30 clínica desse comprometimento é subjetiva, variando de examinador para examinador e nos diferentes momentos da evolução da doença. A determinação da evolução e quantificação da perda funcional exige métodos de avaliação que tragam evidências da condição clínica. A análise eletromiográfica de superfície veio preencher esta lacuna, pois pode ser realizada em todos os músculos esqueléticos, evidenciando pequenas assimetrias faciais em todos os segmentos desejados (BERNARDES et al., 2010). Dentre as provas funcionais para avaliação dos músculos faciais podemos citar: Os movimentos oculares são testador pedindo-se para o paciente olhar nas direções cardinais: lateralmente, medialmente, para cima, para baixo, para cima e lateralmente, para cima e medialmente, para baixo e lateralmente e para baixo e medialmente (DANIELS e WORTHINGHAM, 1996). Para realizar a prova muscular do levantador da pálpebra superior devese solicitar que o paciente tente manter as pálpebras abertas contra uma resistência manual. Ambos os olhos são testados ao mesmo tempo. Porem não se deve exceder a pressão sobre o globo ocular (DANIELS e WORTHINGHAM, 1996). Músculo frontal, solicitar ao paciente que eleve as sobrancelhas, enrugando a testa como em surpresa, medo e atenção. Músculo orbicular do olho na parte orbital, solicitar que o paciente feche a pálpebra firmemente, formando rugas que irradiam do ângulo externo. Para a parte palpebral solicitar que o paciente feche a pálpebra suavemente. Músculo corrugador do supercílio, solicitar ao paciente que aproxime as sobrancelhas, como se estivesse franzindo a fronte (KENDALL, 2007). Músculo prócero, solicita-se ao paciente que tracione a pele do nariz para cima, formando rugas transversais sobre a ponte do nariz. Músculo nasal, solicitar ao paciente que alargue as aberturas do nariz, como em respiração forçada ou difícil (KENDALL, 2007). Músculo orbicular da boca, solicitar ao paciente que feche e protraia os lábios, como se estivesse assoviando. Músculo levantador do lábio superior, solicitar que o paciente eleve e protraia o lábio superior, como se fosse mostrar a gengiva superior. Músculo levantador do ângulo da boca, solicitar que o paciente tracione o ângulo bucal para cima, aprofundando o sulco do lado do nariz para o lado da boca, como se estivesse rindo sarcasticamente. Músculo zigomático maior, solicitar que o paciente tracione o ângulo da boca para cima e para fora como ao sorrir. Músculo

32 31 depressor do lábio inferior, solicitar que o paciente deprime e everta o lábio inferior, como no beicinho (KENDALL, 2007). Músculo bucinador, pede-se para o paciente pressionar as bochechas firmemente de encontro aos dentes laterais, tracionando para trás o ângulo da boca como ao tocar uma corneta. Músculo mentoniano, pede-se para o paciente elevar a pele do mento e após o lábio inferior fará protrusão como na expressão de desdém, dúvida ou indecisão. Músculo depressor do ângulo da boca, solicitar que o paciente tracione a comissura labial para baixo e lateralmente, como na expressão de tristeza (KENDALL, 2007). Músculo risório, solicitar que o paciente tracione o ângulo bucal para trás. Músculo platisma, pede-se ao paciente que tracione o lábio inferior e ângulo da boca para baixo e para fora, tensionando a pele sobre o pescoço (KENDALL, 2007).

33 32 3 CONCLUSÃO O presente estudo teve como objetivo principal desenvolver uma proposta de um modelo de avaliação cinesiológica funcional para a face. Esta foi desenvolvida e subdividida em 06 módulos. Sendo estes: identificação, condição de saúde e histórico relacionado à face, hábitos de vida/história social, exame físico, testes especiais e sensibilidade, e provas musculares (APÊNDICE A). Em relação à primeira questão de pesquisa que questionava quais as principais características cinesiológicas e biomecânicas da face e a hipótese de que conhecer a cinesiologia das estruturas relacionadas à face é de extrema importância para a elaboração de um modelo de avaliação cinesiológica funcional da mesma, pode-se confirmar a hipótese, pois esta foi primordial para a elaboração do mesmo. Quanto à segunda questão de pesquisa sobre quais as principais características funcionais da face e em concordância com a hipótese de que o conhecimento da funcionabilidade da face é de fundamental importância para a elaboração de um modelo de avaliação cinesiológica funcional da mesma, observouse que a elaboração da proposta apresentada só foi possível através do estudo detalhado das características funcionais da face. Referente à terceira questão de pesquisa sobre os aspectos que devem ser abordados em uma avaliação cinesiológica funcional da face foi observado que é essencial abordar a avaliação da face de uma forma diferenciada por suas inserções musculares únicas. Sendo de grande importância realizar durante a avaliação fisioterapêutica provas musculares específicas para a musculatura facial e uma observação atenta da dinâmica facial. Dessa forma, os objetivos do estudo puderam ser alcançados, pois, pode-se: apontar as principais características anatômicas da face; levantar os aspectos biomecânicos e cinesiológicos da face; investigar as características funcionais presentes na dinâmica facial; e identificar os aspectos a serem abordados em uma avaliação cinesiológica funcional da face. A privação dos movimentos faciais limita dramaticamente a integração do indivíduo com seu próximo e com o meio. De modo que as disfunções na face são consideradas uma situação de impacto, na qual o individuo perde a possibilidade da comunicação não-verbal, ou seja, de informar ao interlocutor as informações que

34 33 apenas as palavras expressas oralmente não são capazes de transmitir. Ademais a relevância da estética no meio social também deve ser considerada e, aquele que apresenta uma alteração importante deste aspecto, poderá ter prejudicado o seu convívio social. A Fisioterapia, através da especialização da Fisioterapia Traumato Ortopédica, especificamente visando a reabilitação da face, pode atuar visando a prevenção e tratamento das disfunções que acometem esta região.

35 34 REFERÊNCIAS BERNARDES, Daniele Fontes Ferreira; GOMEZ, Maria Valéria Schmidt; BENTO, Ricardo Ferreira. Eletromiografia de Superfície em Pacientes Portadores de Paralisia Facial Periférica. Rev. CEFAC, Jan-Fev; 12(1), 91-96p, BARROS, J.J. - Técnica de relaxamento por sugestão. In: BARROS, J.J. & RODE, S.M. Tratamento das disfunções craniomandibulares ATM. São Paulo, Santos, p CABEZAS, N.T. - Desordens temporomandibulares. In: FILHO, O.L. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo, Roca, p CALAIS, Lucila Leal; GOMEZ, Maria Valéria Schmidt Goffi; BENTO, Ricardo Ferreira; COMERLATTI, Luiz Roberto. Avaliação funcional da mímica na paralisia facial central por acidente cerebrovascular. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, Barueri (SP), v. 17, n. 2, p , maio-ago CAMPOS, Wuilker K. Neuralgia do Trigêmeo: Análise dos Resultados do Tratamento por Compressão Percutânea com Balão no Gânglio de Gâsser. Monografia (graduação em Medicina). Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, CHEN, Kevin; MARBACH, Joseph J. External Qigong Therapy for Chronic Orofacial Pain. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2002, 8(5): EDWARDS, S. Fisioterapia neurológica: uma abordagem centrada na resolução de problemas. Porto Alegre: Artmed, FAVERO, Erica K. Disfunções da Articulação Temporomandibular uma Visão Etiológica e Terapêutica Multidisciplinar. 66f Monografia (Especialização em Motricidade Oral). Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica, São Paulo, Disponível em: < >. Acesso em 24 de junho de FIELD, Derek. Anatomia: palpatória. São Paulo: Manole, p. GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J.; O'RAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c p.

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38 APÊNDICES 37

39 38 APÊNDICE A Proposta de um Modelo de Avaliação Cinesiológica Funcional para Face

40 39 PROPOSTA DE UM MODELO DE AVALIAÇÃO CINESIOLÓGICA FUNCIONAL PARA FACE Data da avaliação: Avaliador (a): ANAMNESE 1 IDENTIFICAÇÃO Nome: Endereço: Data de nascimento: Estado civil: Idade: Sexo: ( )F ( )M Escolaridade: Naturalidade: Nacionalidade: Peso: Estatura: Ocupação atual: Ocupação Pregressa: 2 CONDIÇÃO DE SAÚDE E HISTÓRICO RELACIONADO À FACE Diagnostico Clínico: Queixa Principal: H.D.A.: H.D.P.: H.F.: