Cirurgia conservadora do dorso nasal - a filosofia do reposicionamento e ajuste do septo piramidal (S.P.A.R.)

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1 Artigo Original Cirurgia conservadora do dorso nasal - a filosofia do reposicionamento e ajuste do septo piramidal (S.P.A.R.) Conservative surgery of the nasal dorsum - the philosophy of the septal pyramid adjusting and repositioning (S.P.A.R.) Mário Bazanelli Junqueira Ferraz 1 Carlos Eduardo Monteiro Zappelini 2 Guilherme Machado de Carvalho 3 Alexandre Caixeta Guimarães 2 Carlos Takahiro Chone 4 Wilson Dewes 5 Resumo Introdução: A cirurgia conservadora do dorso nasal baseiase na aplicação dos princípios de Cottle. O termo S.P.A.R. (Reposicionamento e Ajuste do Septo Piramidal), visa à conservação do dorso nasal sem que haja desinserção da cartilagem nasal lateral superior do septo nasal, ao contrário da rinoplastia clássica. Objetivo: Descrição da técnica cirúrgica do SPAR. Método: Descrever os passos cirúrgicos utilizados e realizar revisão de literatura sobre os tratamentos cirúrgicos para tratamento do dorso nasal. Resultados: Descrição da técnica cirúrgica conservadora do dorso nasal pelo S.P.A.R. Discussão: Trata-se de uma forma de rinoplastia menos invasiva, porém não menos efetiva, não sendo necessárias técnicas adicionais para reconstrução nasal, além da preservação de estruturas essenciais nasais. Trata-se de uma alternativa do tratamento em relação às técnicas tradicionais. Conclusão: É uma evolução do push down e das demais cirurgias conservadoras, tornando se uma técnica mais moderna e pode ser indicada para a maior parte dos tipos nasais. São necessários mais estudos, principalmente comparativos, que mostrem o seguimento tardio, sequelas, complicações e seus resultados em longo prazo. Palavraschave: septo nasal; Cartilagens nasais; procedimentos cirúrgicos Otorrinolaringológicos; Rinoplastia. Abstract Background: Conservative surgery of the nasal dorsum is based on the Cotte s principles. The term S.P.A.R. (Repositioning and Tune Septum Pyramidal), aims to conserve the nasal dorsum without detachment of the upper lateral nasal cartilage of the nasal septum, unlike classical rhinoplasty. Aim: Description of surgical technique of SPAR. Methods: To describe the surgical steps used to reviewing the literature on the surgical treatment of the nasal dorsum. Results: Description of conservative surgical technique of the nasal dorsum by SPAR. Discussion: This is a less invasive form of rhinoplasty, but no less effective, not being necessary additional techniques to nasal reconstruction, and preservation of essential nasal structures. This is an alternative to treatment with traditional techniques. Conclusion: It is an evolution of push down and the other conservative surgery, making a more modern technique and may be suitable for most types cavities. More studies are needed, especially comparative, showing the following late sequelae, complications and their long-term results. Key words: Nasal Septum; Nasal Cartilages; Otorhinolaryngologic Surgical Procedures; Rhinoplasty. Descritores: Rinoplastia; Dorso; Cartilagens Nasais; Septo Nasal; Procedimentos Cirúrgicos Otorrinolaringológicos. INTRODUÇÃO A posição central do nariz no terço médio da face e sua importância estético-funcional tornaram a sua reconstrução uma prioridade desde a Antiguidade 1. O termo rinoplastia, em sua essência, é a cirurgia na qual se objetiva obter como resultado final um nariz harmônico para aquela face e com patência nasal adequada. Devido à continuidade do septo nasal na região do dorso com as cartilagens nasais laterais superiores, as cirurgias dessa área podem comprometer a estrutura do terço médio do nariz 2. A cirurgia conservadora do dorso nasal baseia-se na aplicação dos princípios de Cottle 3. Dorso nasal é o termo utilizado para descrever a região do nariz entre o nasion (sua raiz) e a ponta (o ápice) ) Médico Otorrinolaringologista. Médico Otorrinolaringologista e Cirurgião Crânio Maxilo Facial; Coordenador do Serviço de Cirurgia Plástica Facial, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cirurgia e Cabeça e Pescoço, UNICAMP. 2) Médico Residente em Otorrinolaringologia. Médico Residente, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cirurgia e Cabeça e Pescoço, UNICAMP. 3) M.D. Médico Otorrinolaringologista, UNICAMP. 4) Docente, M.D., Ph.D. Chefe do serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cirurgia e Cabeça e Pescoço, UNICAMP. 5) Otorrinolaringologista. Médico Otorrinolaringologista e Cirurgião Crânio Maxilo Facial; Fundação para Reabilitação de Deformidades Craniofacias FUNDEF. Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço. Faculdade de Ciências Médicas (FCM) Hospital das Clínicas (HC) - Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Rua: Tessália Vieira de Carvalho, Campinas / SP Brasil CEP: Telefone: ( ) / Fax: ( ) Correspondência: Mário Bazanelli Junqueira Ferraz - Rua Quintino Bocaiúva Americana / - Brasil - CEP Telefone: ( ) marioferraz@yahoo.com.br Artigo recebido em 07/10/2013; aceito para publicação em 12/08/2013; publicado online em 23/09/2013. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 124 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2013

2 O termo S.P.A.R., que do inglês Septum Pyramidal Adjustment and Repositioning, traduz-se para o português como Reposicionamento e Ajuste do Septo Piramidal (S.P.A.R.), visa à conservação do dorso nasal sem que haja desinserção da cartilagem nasal lateral superior do septo nasal, ao contrário da rinoplastia clássica. Não há contraindicações primárias desta abordagem e tem sua principal indicação em casos ditos como nariz de tensão. As dificuldades ocorrem quando a raiz nasal é muito baixa ou se o dorso nasal é muito extenso ou irregular, sendo necessários alguns cuidados intraoperatórios prévios que serão descritos adiante. Nas cirurgias puramente estéticas cabe ao médico avaliar o motivo pelo qual o paciente deseja o procedimento. Muitas vezes o motivo envolve a necessidade de satisfazer outros, ambição social ou profissional, tendo o cirurgião uma grande responsabilidade em aceitar ou recusar esta demanda 8. O conceito de rinoplastia conservadora foi dado por Lothop, em 1914, que relatou bons resultados estéticos e funcionais para o tratamento do nariz de tensão empurrando a pirâmide nasal para baixo após a remoção de uma porção do septo e realizando apenas a osteotomia lateral 9. Entretanto, o primeiro a descrever a técnica da cirurgia da pirâmide nasal foi o otorrinolaringologista americano John Roe em A abordagem era baseada em incisões intranasais, preservando a pele do dorso nasal, com a ressecção das gibas ósseas e cartilaginosas. A cocaína era utilizada como anestesia tópica e subcutânea, e o curativo feito com contenção externa e interna. Já na altura a documentação fotográfica pré e pós-operatórias era utilizada 10. Similar com as técnicas atuais, Roe descreve a cirurgia do septo e pirâmide nasal em um etapa única, ressaltando, que as deformações estéticas são frequentemente acompanhadas de perturbações funcionais e que a correção de ambas são necessárias 11,12. Todavia, o alemão Jacques Joseph é considerado historicamente um dos principais cirurgiões da rinoplastia estética devido a sua reputação na Europa, centro mais importante de medicina daquela época, por estabelecer princípios da técnica intranasal da rinoplastia considerando tanto aspectos funcionais como estéticos e ser professor e inventor de novas técnicas de rinoplastia 13,14. Após Roe e Joseph, a grande inovação na cirurgia da pirâmide nasal surge em 1954 com a introdução da técnica conhecida como push down por Cottle. Com esta técnica é possível reduzir a projeção excessiva global de uma pirâmide nasal ou do nariz sem ressecção do dorso. A técnica consiste na mobilização de toda a pirâmide nasal e um abaixamento da mesma para dentro da cavidade nasal, com a adequação óbvia da posição do septo nasal 3. Para isso demanda-se ostetomias bem realizadas ( infractures para estreitar a pirâmide ou, eventualmente, outfractures, para alargá-la) e ressecções estratégicas do septo nasal, que geralmente são necessárias para a correção da deformidade nasal frequentemente coexistente que resulta em obstrução. A concepção deste tipo de correção parece ter originado da observação de fraturas nasais recentes, nas quais praticamente havia sempre um deslocamento para baixo, em adição ao lateral 15. O chamado let-down é uma modificação engenhosa do método de Cottle introduzida por Huizing em 1975 e consiste na ressecção de um segmento ósseo, ao nível das osteotomias laterais, em vez da sua introdução para dentro da cavidade nasal ( infracture ) ou lateralização ( outfracture ) 16. No Brasil, Neves-Pinto introduziu tais abordagens que divulga no artigo sobre o uso do let-down nas rinosseptoplastias, demonstrando como o uso do let-down pode ser vantajoso 17. O objetivo desse artigo é apresentar a descrição detalhada da técnica cirúrgica do S.PA.R., técnica utilizada para reconstrução do dorso nasal, podendo-se remodelá-lo conservando ou mesmo melhorando a função respiratória nasal e demonstrar seus detalhes e indicações. MÉTODO Trata-se de um artigo descritivo, original, baseado na opinião dos autores para a descrição de uma abordagem cirúrgica para correção estético-funcional de deformidades nasais. Para a confecção desse artigo foi realizada uma revisão da literatura médica, de língua inglesa e portuguesa, de temas relacionados com rinoplastia, através dos seguintes MeSH terms: Nasal Septum; Nasal Cartilages; Otorhinolaryngologic Surgical Procedures; Rhinoplasty. Tal técnica é utilizada de forma rotineira no serviço de Plástica e Reconstrução Facial da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Os pacientes que são submetidos a tal procedimento cirúrgico são os que frequentam o ambulatório acadêmico da disciplina que apresentam queixas estético-funcionais nasais, que tem indicação do tratamento de dorso nasal. Pacientes submetidos previamente à cirurgia de rinoplastia convencional não foram submetidos a tal técnica. Foram respeitadas as normas e preceitos do Comitê de Ética da FCM UNICAMP. RESULTADOS Baseando-se em técnicas já existente na literatura e somando algumas modificações feitas pelos autores, classificamos as técnicas de reajuste septo-piramidais em 3 tipos (A, B e C), descritos adiante. No tipo A (S.P.A.R. alto), a preparação da cartilagem quadrangular é feita em sua porção mais alta (5 mm abaixo da junção septo triangular). Uma fita de septo ósseo mais cartilaginoso é ressecada e as duas porções do septo são fixadas entre si após o abaixamento da pirâmide nasal. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 3, p , julho / agosto / setembro

3 No tipo B (S.P.A.R. baixo) é feita desinserção do septo cartilaginoso do corredor da maxila e da lâmina perpendicular do etmoide (LPE); esta é ressecada em sua porção mais alta; a cartilagem quadrangular fica aderida somente nas cartilagens laterais superiores. Desta forma, é possível trabalhar o septo, corrigir desvios, retificar uma pirâmide convexa. O septo é fixado novamente na espinha nasal. O tipo C é o subtipo utilizado para projetar a pirâmide nasal; a preparação é feita como no tipo A, porém ao invés de baixar a pirâmide, esta é projetada, interpondo entre as extremidades do septo e do parede óssea osteotomizada, enxertos ósseos ou cartilaginosos com a finalidade de manter a pirâmide suspensa. Nos 3 tipos do S.P.A.R. o princípio é o mesmo: 1. Incisão septal e descolamento subpericondral; 2. Preparação do Septo (Tipos A, B ou C); 3. Preparação da pirâmide ajuste das irregularidades ósseas com uso de raspa e pequenas ressecções da pirâmide cartilaginosa sem, contudo, separar o septo das cartilagens laterais superiores; 4. Osteotomias transvesas no ponto onde se quer criar o novo radix; 5. Osteotomia (s) lateral (is) após descolamento subperiosteal; 6. Liberação completa da pirâmide da face; 7. Reajuste septopiramidal lateralização, abaixamento e suspensão da pirâmide nasal; 8. Fixação do septo; A diferença entre o A (S.P.A.R. Alto) e o B (S.P.A.R. Baixo) está na preparação do septo (item 2). As indicações são pautadas pelo resultado da preparação do septo. Utilizamos o tipo B quando queremos corrigir desvios septais ou retificar um nariz convexo; e também nos casos de laterorrinias. O tipo A tem sua indicação limitada a narizes com septo reto, dorso sem convexidades, em que o único objetivo seja diminuir a projeção do dorso nasal sem modificar sua forma. A Tabela 1 resumo as individualidades dos tipos A, B e C. ASPECTOS ANATÔMICOS A pirâmide nasal é formada por uma estrutura de suporte composta por cartilagens e ossos, além de pele e tecidos moles que a recobrem. De superficial para profundo temos a epiderme, derme, gordura subcutânea, sistema musculoaponeurótico (SMAS), tecido areolar e pericôndrio ou periósteo 18,19. A estrutura básica da pirâmide nasal é formada pelas cartilagens nasais laterais superiores (CNLS), nasais laterais inferiores (CNLI) e ossos nasais. Esses últimos, juntamente com o processo frontal da maxila, formam a porção óssea e superior da pirâmide nasal. Os dois ossos nasais estão unidos na linha média e apoiados da lâmina perpendicular do etmoide 33. Esta área de confluência entre os ossos nasais, a lâmina perpendicular do etmoide, CNLS e a cartilagem septal está conectada a tecido fibroso denso e é chamada de área K (keystone) 20,21. O septo nasal, por sua vez, constitui-se da cartilagem quadrangular anteriormente e da lâmina perpendicular do etmoide e vômer posteriormente 19. Já a pirâmide cartilaginosa compõe os dois terços inferiores do nariz. O terço médio desta é formado pelas CNLS e porção cartilaginosa do septo nasal enquanto o inferior pelas CNLI formando a ponta nasal. A CNLI apresenta uma cruz lateral, uma cruz medial e, idealmente, uma cruz intermédia logo abaixo do dômus, que corresponde à parte mais alta do lóbulo 19,22. A válvula nasal externa é formada pelo bordo caudal da CNLI e pelo septo caudal. Já a externa como sendo a estreita abertura formada entre a borda caudal da CNLS e o septo nasal, um ângulo de 10 o a 15 o, sendo esta a região de máxima resistência nasal 23. TÉCNICA CIRÚRGICA A descrição da abordagem operatória, etapa a etapa, será detalhada a seguir: 1. Paciente em sala cirúrgica, em decúbito dorsal horizontal, sob monitorização cardiorrespiratória e com acesso venoso adequado; 2. Opta-se por um tipo de anestesia (preferência da equipe cirúrgica), sendo: anestesia local associada à sedação ou anestesia geral (intubação orotraqueal com medicação endovenosa total, de preferência); 3. Bloqueio dos ramos nervosos sensitivos de toda região nasal e das regiões das incisões e de áreas que podem ter estruturas dissecadas (em todos os casos), com os seguintes pormenores: Tabela 1. Classificação do RASP e características dos subtipos. A B C Características Ressecção septal alta Desinserção do corredor e Ressecção Alta e uso de enxertos para manter projeção da LP; ressecção de porção de LP Indicações Contraindicações ou necessidade de técnicas mistas Nariz estreito com septo reto, sem gibas ou irregularidades do dorso Irregularidades ou narizes muito convexos Baixamento da pirâmide nasal + correção de desvios do septo nasal + laterorrinia Dorso nasal largo; irregularidades difíceis de serem preparadas Casos cujo objetivo seja projeção da pirâmide nasal Pirâmide com necessidade de grande projeção 126 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2013

4 3.1. Para o bloqueio dos ramos sensitivos (infraorbitários, supratrocleares, supraorbitários) utiliza-se a solução com Cloridrato de Lidocaína a 2% e Cloridrato de Bupivacaína a 0,5%, ambos sem vasoconstrictor, associados a adrenalina na concentração de 1: (SB) Para as áreas de incisões ou de dissecção de estruturas anatômicas (dorso nasal, ponta nasal, transição cutâneo mucosa, pirâmide nasal ósseas nas faces mucosas e subcutâneas) temos a solução com Cloridrato de Lidocaína a 2% associado a adrenalina na concentração de 1: (SI) A sequencia dos bloqueios das soluções utilizadas é: 3.4. Infiltração de septo nasal e paredes laterais das fossas nasais (SI) Bloqueio dos nervos infraorbitários via cavidade oral (SB) Bloqueio dos nervos supratrocleares e nasociliares, entre as sobrancelhas (SB) Infiltração de sulco nasofacial junto a pirâmide óssea, medialmente e lateralmente ao processo frontal da maxila, logo acima do corneto inferior (SI) Infiltração da região da osteotomia transversa bilateralmente (SI) Bloqueio do nervo nasal externo (SB) Bloqueio do nervo palatino maior (SB) Infiltração da ponta nasal na regiões das incisões das possíveis incisões marginais (SI) Bloqueio do septo nasal: - nervo etmoidal posterior (SB) nervo etmoidal anterior (SB) nervo etmoidal anterior (SB) nervo nasopalatino (SB) Infiltração da região de espinha nasal (SI). 1. Após aguardar aproximadamente cinco minutos para que a SB e a SI façam o efeito desejado, é então realizada a incisão septal anterior e descolamento subpericondreal e subperioesteal bilateralmente, expondo os quatro túneis clássicos de Cottle. 2. A partir deste ponto, faz-se incisão intercartilaginosa, descolamento do dorso nasal e correções de irregularidades ósseas ou cartilaginosas, sem desinserir cartilagem nasal lateral superior do septo nasal. 3. É então realizada a separação da lâmina perpendicular do etmoide da cartilagem quadrangular completamente. 4. Posteriormente, segue-se com a ressecção de um triângulo da cartilagem quadrangular a frente da separação da lâmina perpendicular do etmoide com a cartilagem quadrangular. Esse passo pode estar associado com ressecção do segmento inferior da cartilagem quadrangular, que se encontra paralelo a crista maxilar, até atingir a altura desejada ou feito posteriormente (Tipo B). 5. Separa-se a cartilagem quadrangular crista da maxila e corrigem-se os desvios ósseos. 6. Ressecção de triângulo de base anterior da lâmina perpendicular do etmoide (figuras 5 e 6). Figura 1. Registro Fotográfico pré e pós operatório de pacientes submetidos a rinosseptoplastia por SPAR. Figura 2. Registro Fotográfico pré e pós operatório de pacientes submetidos a rinosseptoplastia por SPAR. Figura 3. Registro Fotográfico pré e pós operatório de pacientes submetidos a rinosseptoplastia por SPAR. 1. Realiza-se, então, a osteotomia transversa bilateral. 2. Descolamento subperiosteal medial e lateral do local das osteotomias laterais. 3. Através de incisão na mucosa nasal, acima do corneto inferior em direção a abertura piriforme, faz-se a osteotomia lateral, simples ou dupla, bilateralmente até encontrar-se com as osteotomias transversas. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 3, p , julho / agosto / setembro

5 4. Com isso conseguimos a liberação de toda a pirâmide nasal sendo possível mobilizá-la para os lados e para baixo. 5. Rebaixamento da pirâmide nasal. 6. Ressecção do segmento inferior da cartilagem quadrangular, que se encontra paralelo a crista maxilar, até atingir a altura desejada (que foi mencionado no passo 5). 7. No tipo A não é feito a desinserção da CQ do corredor nem da LPE; nesse momento se faz a ressecção na sua parte superior, aproximadamente 3 mm abaixo do dorso, de uma fita de cartilagem septal que se continua avançando a lâmina perpendicular do etmoide. A quantidade a ser ressecada é a quantidade desejada para a deprojeção da pirâmide nasal 8. Muitas vezes, principalmente no nariz de tensão, há grande ação, além do encurtamento do músculo depressor do septo. Nestes casos fazemos a ressecção do músculo, preservando sua parte inserida na espinha nasal juntamente com o periósteo (local para se fixar o septo posteriormente). 9. Por fim, fixação do septo nasal em espinha nasal anterior com fio inabsorvível do tipo prolene e tamanho de 4.0. No caso do tipo A fixação entre as extremidades da CQ após a remoção da fita de septo. 10. Caso não haja a necessidade de correção de deformidades em ponta nasal, procede-se para suturas nos locais de incisão, se necessário. 11. Revisão hemostática. 12. Curativo e esparadrapagem convencional para rinosseptoplastia. A Figura 4 ilustra os objetivos do S.P.A.R. em sua abordagem cirúrgica Figura 4. A imagem 2 evidencia a porção osteo-cartilaginosa a ser removida para poder promover o rebaixamento do dorso nasal, com a consequente correção da giba nasal. Foto do nariz no pre operatório Figura 5. Desenho esquemático de corte parasagital da anatomia do septo nasal. As marcações demonstram as regiões a serem removidas para a confecção do SPAR (amaralo = cartilagem quadrangular; vermelho = lâmina perpendicular do etmoide). DISCUSSÃO Existem diversas técnicas descritas para a abordagem do dorso nasal na rinoplastia. Muitos passos cirúrgicos da rinoplastia básica permanecem os mesmos descritos por Joseph que pressupõe a ressecção do teto nasal e a separação do septo das cartilagens laterais superiores (junção septo triangular) sendo esta a área de maior suporte do dorso nasal. Entretanto as desvantagens da técnica clássica incluem o risco de ressecção desproporcional ou em excesso; corte ou avulsão das cartilagens laterais superiores; evidenciar uma torção septal, expondo bordas irregulares afiadas, ou causando um pinçamento do terço médio do nariz 24. Com a diminuição do suporte e com a retração cicatricial há sempre um colapso desta região anatômica, que pode ser mais ou menos percebido dependendo da espessura da pele e do grau de colapso (proporcional também a quantidade de material ressecado. Este colapso é percebido como uma disjunção entre a pirâmide óssea e cartilaginosa (V-invertido). Funcionalmente este colapso pode ocasionar uma diminuição do componente intrínseco da válvula nasal (VN) e consequentemente diminuição do fluxo nasal, com sequelas funcionais óbvias 25. Figura 6. Exemplo de cartilagens removidas no intra operatório de cirurgia de SPAR. (amarelo=cartilagem quadrangular; vermelho = lâmina perpendicular do etmoide; verde = vômer; mostarda = crista maxilar). O S.P.A.R., por filosofia, poupa a área de maior suporte da pirâmide cartilaginosa e não leva a estas sequelas comuns na técnica clássica. Ao contrario, conforme a deprojeção da pirâmide acontece, abre-se ainda mais o ângulo entre o septo e a cartilagem nasal lateral superior o componente intrínseco da VN, melhorando o fluxo nasal. Contudo, em pacientes que apresentam osso nasal longo, ao se fazer a infracture e deprojetar a pirâmide, pode causar uma medialização da cartilagem nasal lateral 128 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2013

6 e paradoxalmente estreitar o componente intrínseco da VN. Por esta razão, em pacientes com osso nasal longo, optamos pela dupla osteotomia lateral e ressecção de fita óssea como proposto por Huizing. Desta forma, prevenimos a medialização da cartilagem nasal lateral superior nesses casos de osso nasal longo e conseguimos melhorar o componente intrínseco da VN 16. Narizes que possuem radix alto ou o ângulo nasofrontal (ANF) aberto narizes gregos - são difíceis de serem abordados pela técnica clássica. Muitas vezes há uma piora deste estigma com a ressecção da giba ósteo-cartilaginosa por colocar ainda mais em evidência esta região anatômica. O uso da osteotomia transversa associada a uma mobilização da pirâmide define muito bem a região do radix corrigindo este estigma e é bem indicada nesses casos 25. O uso de enxertos no dorso nasal também são utilizados e podem camuflar irregularidades do dorso nasal. O uso dos spreader grafts além de atuarem na funcionalidade nasal, melhorando a respiração também permitem ajustes estéticos do contorno do dorso 26,27. O S.P.A.R. causa um alongamento fisiológico do terço médio, desejável na maioria dos narizes de tensão e comparável ao alongamento causado pelo uso do spreader graft. Assim, o uso destes não é desejável em narizes cujo objetivo seja estreitar o terço médio nasal. Como desvantagem é necessário a retirada do enxerto de outro local, o preparo e estabilização adequada 26. Arsla e Aksoy descreveram uma técnica alternativa para pacientes com nariz com um teto alto e estreito, pele fina, e disfunção de válvula nasal, combinando redução localizada de giba com spreaders flaps de cartilagem lateral superior. Mas esta técnica a princípio não é recomendada para narizes largos 28. A técnica do S.P.A.R. descrita em nosso artigo tem a vantagem de poder ser utilizada em quase todos os tipos nasais. Os grafts são largamente utilizados em cirurgias revisionais relacionados com as técnicas tradicionais, geralmente por sequelas dessa abordagem, como o pinçamento nasal, as irregularidades e as assimatrias do dorso nasal O colapso da VN pode ser resultado de várias etiologias. Um dos mais importantes é o enfraquecimento das estruturas laterais do nariz durante a rinoplastia, além de termos os traumas e a flacidez congênita da cartilagem nasal lateral superior. O mau funcionamento da mesma é responsável por obstrução nasal, dando repercussão estática e dinâmica na fisiologia da respiração 32. A VN, formada entre a cartilagem nasal lateral superior e o septo nasal, habitualmente forma um ângulo de 10 o a 15 o no nariz alongado, sendo essa a região de maior resistência nasal. A cirurgia proposta pela técnica do S.P.A.R. visa, não apenas o remodelamento do dorso através do rebaixamento do mesmo, mas uma consequente ampliação desse ângulo valvular significantemente modificado quando se utiliza a osteotomia lateral dupla. Removendo a porção inferior e superior do septo cartilaginoso e de segmento da lâmina perpendicular do etmoide associado com as osteotomias há uma acomodação do dorso em seu terço médio aumentando a área interna da fossa nasal onde fisiologicamente mais ocorre a passagem do ar inspirado e a sensação de permeabilidade nasal. Ainda em relação à VN percebe-se que em narizes de ossos longos, mesmo quando utilizamos o S.P.A.R. há uma tendência de estreitamento da VN. Nestes casos utilizamos a dupla osteotomia lateralmente, com a ressecção de uma fita óssea como proposto por Huizing, não só evitando o colapso da VN como aumentando o ângulo septotriangular 16. A abordagem cirúrgica do dorso nasal, juntamente com as fraturas do osso nasal pode resultar em alterações da estética nasal principalmente pelo desabamento da junção ósteo-cartilaginosa 33,34. Para minimizar essas alterações alguns autores propõem o underlay grafting uma vez que há poucas complicações e melhor satisfação pós-operatória. Inclusive há descrição que essas alterações não se notam nem na palpação, porém algumas desvantagens são relatadas, como: não familiaridade dos cirurgiões com a técnica; a ocorrência de perda inadvertida do excesso excisado do dorso; não é uma técnica ideal para corrigir grandes assimetrias e dorsos largos; e o seguimento tardio ainda é pequeno 35. As múltiplas abordagens nasais para a rinosseptoplastia têm suas indicações e particularidades, mas deve-se levar em conta o conhecimento anatômico e habilidade do cirurgião e as alterações encontradas em cada caso 36. Sabemos que para minimizar as sequelas pós-operatórias das rinoplastias devemos minimizar a ressecção de tecidos de sustentação, utilizar em certos casos enxertos de sustentação e tentar prever no intra-operatório situações de retração cicatricial fisiológica 37. Na cirurgia estético-funcional do nariz sempre deve ser levado em conta a importância e interligação entre a forma e função nasal. Para isso a manutenção da pirâmide nasal sempre deve ser um dos objetivos do cirurgião através de abordagens sistemáticas 38. O S.P.A.R. é uma técnica conservadora, todavia abrangente, sendo talvez a evolução das demais escritas na história da rinoplastia. A técnica é totalmente baseada no tratamento do septo nasal e é natural que case maior dificuldade de entendimento e execução em cirurgiões que não estejam acostumados com a anatomia interna do nariz. Durante anos tem-se pregado contra as técnicas de preservação do dorso nasal utilizando-se argumentos como a dificuldade de aprendizado, presença de giba residual e alteração da forma da ponta nasal 11. A giba residual é resultado de uma inadequada preparação do dorso nasal e da liberação da cartilagem quadrangular junto à lâmina perpendicular do etmoide. Esta deve ser realizada de maneira completa, até a junção do septo com as cartilagens laterais superiores, na área K. Outra causa é o excesso de cartilagem quadrangular Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 3, p , julho / agosto / setembro

7 posterior que durante a retificação da pirâmide pode aumentar seu tamanho vertical chocando-se contra o corredor da maxila e não permitindo uma completa retificação. A observação desses três elementos evita a giba residual ou a recidiva da giba devendo ser obsessivamente realizada. A alteração da forma da ponta nasal e consequência da deprojeção da pirâmide nasal. Como não há ressecções de elementos anatômicos do dorso nasal, há uma ligação entre o dorso e a ponta, pelos ligamentos entre as cartilagens laterais superiores e inferiores e pela mucosa. Em narizes de tensão o abaulamento da ponta nasal é esteticamente desejável. Entretanto, em situações em que a ponta perde a sua definição, sua abordagem é recomendada. Devemos lembrar que o S.P.A.R. é indicado para modificação do dorso nasal de forma estética e funcional e a abordagem da ponta nasal deve ser feita utilizando-se as técnicas e vias de acesso mais adequados para cada caso. CONCLUSÃO A técnica cirúrgica conservadora do dorso nasal pelo S.P.A.R. é uma forma de rinoplastia menos traumática, pois preserva estruturas essenciais, como o dorso nasal. Acredita-se que, com a mesma se observa um menor índice de sequelas tanto funcionais quanto estéticas. É uma evolução do push down e das demais cirurgias conservadoras, tornando-se uma técnica mais moderna e podendo ser indicada para a maior parte dos tipos nasais. São necessários mais estudos, principalmente comparativos, que mostrem o seguimento tardio, sequelas, complicações e seus resultados a longo prazo. REFERÊNCIAS 1. Dibbe M, Farias T, Dias F et al. Retalho de Converse para Reconstrução Total do Nariz. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 2005;34(2): André EF, Vuyik HD. Reconstruction of Dorsal and/or Caudal Nasal Septum Deformities With Septal Battens or by Septal Replacement: An Overview and Comparison of Techniques. Laryngoscope. 2006;116: Cottle MH. Nasal roof repair and hump removal. 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