PREVALÊNCIA DAS FRATURAS NASAIS NO SERVIÇO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAL DO HOSPITAL DE BASE DE BAURU-SP, NO PERÍODO DE 2010 A 2013

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1 546 PREVALÊNCIA DAS FRATURAS NASAIS NO SERVIÇO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAL DO HOSPITAL DE BASE DE BAURU-SP, NO PERÍODO DE 2010 A 2013 PREVALENCE OF NOSE FRACTURE IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY SERVICE OF BASE HOSPITAL BAURU-SP IN THE PERIOD 2010 TO 2013 Ricardo David da SILVA * Pedro Henrique Silva GOMES-FERREIRA * Paulo Zupelari GONÇALVES ** Daniel Luis Gaertner ZORZETTO *** Gustavo Lopes TOLEDO *** João Lopes TOLEDO-FILHO *** Marcos Mauricio CAPELARI *** Claudio Maldonado PATORI *** Clovis Marzola *** * Especializando e Residente do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Hospital Beneficência Portuguesa de Bauru. Rua Gustavo Maciel, Centro , Bauru, SP, Brasil. ** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Pederneiras. Avenida Paulista, 325, Centro , Pederneiras, SP, Brasil. *** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Hospital Beneficência Portuguesa de Bauru. Rua Gustavo Maciel, Centro , Bauru, SP, Brasil.

2 547 RESUMO O nariz é uma estrutura mediana, projetando-se na face em uma posição central. Relaciona-se com a região frontal, orbitária, maxilar e lábio superior. Devido sua proeminência e fragilidade da pirâmide óssea nasal, apresenta alta incidência de fratura, podendo envolver os ossos próprios do nariz ou acompanhados de lesões cartilaginosas e septais. Podem ser classificadas como abertas ou fechadas, dependendo diretamente da integridade da pele ou mucosa. Representam até 49% das fraturas do complexo maxilo-facial. Cerca de 30% dos tratamentos de fratura nasal pode ser conservadores, sendo média de 70% dos tratamentos empregados o cirúrgico. Realizada sob anestesia geral, porém em fraturas isoladas é discutido em muitos estudos a realização sob anestesia local. Estes tratamentos consistem em uma redução dos ossos próprios do nariz fechada ou aberta. Foi realizada a análise estatística descritiva geral e por ano de produção do atendimento, utilizando o software TABWIN produzido pelo Departamento de Informática do Ministério da Saúde usando os códigos de procedimento para tratamento cirúrgico das fraturas nasais. O levantamento cobriu a produção da totalidade de procedimentos hospitalares realizados na cidade de Bauru durante o período de janeiro de 2010 a 2013, comparando o quantitativo dos procedimentos em cada ano. Os resultados obtidos se deram por um total de procedimento somado pelos três códigos pesquisado de acordo com o material e método no ano, sendo 2010 com 106 tratamentos (35,2%), 2011 com 53 (17,6%), 2012 com 135 (44,8%) e, 2013 com 7 (2,3%). Sendo assim conclui-se que do ano de 2010 a 2013, 2012 apresentou o maior índice (n=135) de procedimentos cirúrgicos para as reduções de fratura nasal e dentre os códigos, o mais utilizado no período do estudo foi REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ (n=164). ABSTRACT The nose is a medium structure, projecting into the face in a central position. It relates to the forehead, orbital region, maxillary region and upper lip. Due to its prominence and fragility of nasal bone pyramid, the nose has a high incidence of fracture and may involve the nasal bones or accompanied by cartilage and septal lesions and can be classified as open or closed, depending directly on the integrity of the skin or mucosa. May represent up to 49% of the maxillofacial complex fractures. About 30% of nasal fracture treatments may be conservative, having an average of 70% of the employed surgical treatments and vastly performed under general anesthesia and put in isolated fractures is discussed in many studies conducting under local anesthesia. These treatments consist in a reduction of the own bones of the nose closed or open. Was performed Descriptive statistical analysis (overall and by year of production of the service) using the TABWIN software produced by the Department of Health Ministry will using the procedure codes for surgical treatment of nasal fractures. The survey covered the totality production procedures. The survey covered the production the totality hospital procedures performed in Bauru during the period from January 2010 to 2013, comparing the quantitative of procedures each year. The results obtained are given for a total procedure codes added by the three investigated in accordance with the materials and methods in the year: 2010 and treatments with 106 (35,2%); 2011 with 53 (17,6); 2012 with 135 (44,8%); 2013 with

3 548 7 (2,3%). Therefore it is concluded that the year 2010 to 2014, in 2012 had the highest index (n = 135) of surgical procedures for the reduction of nasal fracture and of those codes, the most used during the study period was " SURGICAL REDUCTION BONES OF OWN NOSE FRACTURE"(n=164). Unitermos: Osso nasal; Septo nasal; Traumatismos faciais. Uniterms: Nasal bone; Nasal septum; Facial injuries. INTRODUÇÃO O nariz é uma estrutura mediana, projetando-se na face em uma posição central e, relaciona-se com a região frontal, orbitária, maxilar e lábio superior (DINGMAN; NATIVIG, 1983; MARZOLA 2005; MONDIN; RINALDO; FERLITO et al., 2005; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). É composto por uma porção óssea e cartilaginosa em sua porção exterior, formando o arcabouço nasal. É revestido por pele, subcutâneo escasso, musculatura, vasos e nervos (CHAN; MOST, 2008). Sua porção interior é dividida sagitalmente pelo septo nasal em duas cavidades, as narinas revestidas por mucosa (MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). Sua porção óssea é formada pelo processo nasal do osso frontal, ossos próprios do nariz e, os processos frontais da maxila. Sua porção cartilagínea é formada pelas cartilagens laterais, alares e sesamóides variáveis. Na linha mediana o septo nasal apresenta uma parte óssea formada pelo vômer e lâmina perpendicular do etmoide e uma parte cartilagínea formada pela cartilagem quadrangular (MANGANELLO-SOUZA, 2006 e CHAN; MOST, 2008). Estes componentes fornecem apoio para o nariz e auxiliam na manutenção das vias aéreas, além de atuar na limpeza e umidificação do ar inspirado (CHAN; MOST, 2008) (Fig. 1). Fig. 1 Componentes estruturais A: externos e B: internos do nariz. Fonte: CHAN, J.; MOST, S. P. Diagnosis and management of nasal fractures. Oper. Techniq. Otolaryng., v. 19, p , Esta região apresenta sua vascularização derivada das artérias esfenopalatina (ramo da maxila), etmoidal (ramo da oftálmica) e, subseptal (ramo facial). A inervação da parte externa deriva-se do ramo infra troclear (inerva a pele do nariz), do nasal (estende-se pela raiz, a asa e o vértice) e, o infraorbitário (parte

4 549 lateral) e, seus músculos, são inervados por ramos do nervo facial (RAJAPAKSE; COURTNEY; BIALOSTOCKI et al., 2003; CHAN; MOST, 2008 e MORRISON; GREGOIRE, 2013) (Fig. 2). Fig. 2 Nervos sensitivos do nariz (nervo infra troclear, nasal e infraorbitário). Fonte: CHAN, J.; MOST, S. P. Diagnosis and management of nasal fractures. Oper. Techniq. Otolaryng., v. 19, p , Deve-se ressaltar que em cada narina, há três cornetos ou conchas nasais sendo uma superior, uma média e, outra inferior. São laminas ósseas alongadas, encurvadas para baixo e para dentro, terminando com uma margem livre, revestida de tecido mucoso ricamente vascularizado. Os cornetos têm a função de proteção dos meatos, orifícios de saída dos seios paranasais para o nariz, em numero de três, sendo responsáveis pela preparação do ar inspirado que chega aos pulmões (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). Devido sua projeção na face em relação às outras estruturas e a sua ser delgada, apresenta alta incidência de fratura pelos traumas faciais (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). As fraturas da pirâmide nasal representam aproximadamente 49% das fraturas maxilo-faciais, sendo o trauma nasal o terceiro em incidência, atrás apenas do trauma de clavícula e de pulso (REIS; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2001 e FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al., 2008). Os outros traumas faciais acometem mais o gênero masculino e, a idade mais afetada está entre os 20 e 30 anos (VOEGELS; LESSA; BUTUGAN et al., 2002; WULKAN; PARREIRA; BOTTER, 2005; FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011 e YAMAMOTO; MATSUSUE; HORITA et al., 2014). Porém, estudos sugerem que a incidência pode estar diminuindo como resultado da utilização do cinto de segurança e, a introdução de airbags (MORRISON; GREGOIRE, 2013). Entre as causas mais frequentes desta afecção se encontram a agressão física, acidentes desportivos, quedas, acidentes de carro e de motocicleta,

5 550 impacto não relacionado à queda, acidente de trabalho e de etiologia inespecífica (DINGMAN; NATIVIG, 1983; WULKAN; PARREIRA; BOTTER, 2005; MONTOVANNI; CAMPOS; GOMES et al., 2006; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006; CHAN; MOST, 2008; MARZOLA, 2008; FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al., 2008; MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010 e MORRISON; GREGOIRE, 2013). O principal fator etiológico é agressão física, seguido da queda de própria altura e aqueles acidentes automobilísticos (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). Muitas fraturas dos ossos do nariz e do septo nasal passam despercebidas no primeiro atendimento ao paciente traumatizado, necessitando de procedimento cirúrgico posteriormente, a septoplastia, para correção da obstrução nasal ou da estética nasal (MARZOLA, 2008). A fisiopatologia do trauma nasal é responsável pelo alto índice de falha no seu tratamento. Os tipos de fraturas nasais e suas sequelas dependem de alguns fatores como a idade do paciente (flexibilidade das estruturas), a intensidade e direção da força aplicada e, a natureza do instrumento causador do trauma (MONTOVANI; CAMPOS; GOMES et al., 2006). O diagnóstico da maioria das fraturas nasais é eminentemente clínico, com base no histórico do acidente, inspeção e palpação. Quando o exame clínico é dificultado pela dor ou grande edema, principalmente nas crianças, o exame radiológico passa a ter papel importante no diagnóstico (DINGMAN; NATIVIG, 1983; MONDIN; RINALDO; FERLITO et al., 2005; MONTOVANNI; CAMPOS; GOMES et al., 2006; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006; CHAN; MOST, 2008; MARZOLA, 2008 e MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010). Deve-se levar em consideração também o histórico, avaliando assim direção, intensidade e agente do trauma, passa assim levar a considerar o tipo de fratura acometida ao paciente. Além disso, devem-se levantar dados da existência de doença nasal antecedente ao trauma, função respiratória, desvios e cirurgias anteriores (DINGMAN; NATIVIG, 1983, CHAN; MOST, 2008; MARZOLA, 2008 e MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010). Os sinais mais comuns de ser encontrado nos quadros de fraturas nasais são a escoriação ou ferimento na pele, edema ou hematoma, desvio ou afundamento da pirâmide nasal, epistaxe, obstrução nasal por coágulo ou pelas estruturas que desabaram na cavidade nasal, hematoma ou edema de mucosa, equimose periorbital bilateral, além do telecanto traumático (DINGMAN; NATIVIG, 1983; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006; MARZOLA, 2008 e MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010). Durante o exame de palpação pode-se observar a irregularidade óssea, movimentação dos fragmentos ósseos, crepitação e, o enfisema subcutâneo (WULKAN; PARREIRA; BOTTER, 2005; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). Ao término do exame externo do nariz, deve-se realizar a rinoscopia podendo detectar lesões septais ou simples lacerações de mucosa, que tratadas adequadamente, evitarão sequelas como hemorragia septal com posterior necrose do septo cartilaginoso ou ainda desvio do septo pós-trauma (DINGMAN; NATIVIG, 1983 e MARZOLA, 2008). Para o diagnóstico das fraturas nasais as radiografias que apresentam maior valor são aquelas de perfil nasal com técnica para tecidos moles e, a radiografia na posição de Waters, a naso-mento-placa (DINGMAN; NATIVIG, 1983; MONTOVANI; CAMPOS; GOMES et al., 2006; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA,

6 ; CHAN; MOST, 2008; MARZOLA, 2008; FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al., 2008 e MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010). As tomografias computadorizadas passaram a ser quase rotina nos traumatizados, não sendo imprescindíveis nas fraturas nasais simples, porém ajudam no diagnóstico. Já nas fraturas complexas, com afundamentos nasais, são obrigatórias para estudar a região naso-etmoide-orbital e, no caso de fraturas assim deve estudar através de tomada em cortes axiais e coronais, tendo melhor visualização do local podendo assim classificar melhor estas fraturas (MONTOVANNI; CAMPOS; GOMES et al., 2006; ROCHA; MANGANELLO- SOUZA, 2006; MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010 e MORRISON; GREGOIRE, 2013). Dentre as classificações das fraturas nasais são referidos dois tipos de fraturas, as latero-obliquas e as frontais, sendo relacionadas com base na direção da força exercida. As fraturas latero-obliquas podem mostrar fratura do osso nasal unilateral com depressão, unilateral óssea e sobre redução do osso nasal, contralateral ou fratura nasal bilateral com envolvimento ósseo do processo frontal da maxila, As fraturas frontais são subdividas em 3 tipos, o Tipo 1, não se estende posterior a uma linha traçada a partir do ossos nasais e a maxila, o Tipo 2, o achatamento das estruturas cartilaginosas e ósseas, fraturas septais e, lesões da mucosa intranasal, o Tipo 3, colapso grave dos ossos nasais e cartilagem lateral superior com telescópica do septo, associadas a lesões intracranianas e orbitais (STRANC; ROBERTSON, 1979). As fraturas nasais são classificadas em fraturas com deslocamento ínfero lateral, separação dos ossos nasais na linha mediana e, na apófise frontal da maxila; fraturas do tipo livro aberto e, deslocamento póstero-inferior. Ainda, fratura do septo nasal com separação dos ossos da apófise frontal da maxila e, com elevação do dorso nasal com esmagamento do nariz. As fraturas do septo podem ocorrer no plano vertical, podendo apresentar engavetamento ou justaposição (DINGMAN; NATIVIG, 1983) (Fig. 3). Fig. 3 Classificação das fraturas: 1 - Fraturas com deslocamento ínferolateral; 2 - Separação dos ossos nasais na linha mediana e na apófise frontal da maxila; 3 - Fratura do tipo livro aberto; 4 - Fratura com deslocamento póstero-inferior; 5 - Fratura cominutiva; 6 - Fratura do septo com separação dos ossos da apófise frontal da maxila e com elevação do dorso nasal com esmagamento do nariz; 7 - Vista axial da imagem 6; 8a, b, c - Fratura nasal podendo apresentar engavetamento ou justaposição. Fonte: DINGMAN, R. O.; NATVIG, P. Cirurgia das fraturas faciais. São Paulo: Ed. Santos, 1983.

7 552 Outros autores ainda classificam as fraturas nasais em fratura dos ossos nasais simples (entre a porção superior mais espessa e a inferior mais delgada); fratura cominutiva dos ossos próprios do nariz, com fratura de septo; fratura e afundamento nasal com comprometimento do septo e, fraturas em livro aberto (mais frequente em criança). Quanto às fraturas do septo podem ser divididas em: luxação da cartilagem septal; fratura perpendicular e, longitudinal. Estes tipos de fraturas estão diretamente relacionados ao agente causal, força e direção de impacto (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006) (Fig. 4 e 5). Fig. 4 Classificação das fraturas: A - Fratura dos ossos nasais simples; B - Fratura e afundamento nasal com comprometimento do septo; C - Fratura em livro aberto; D - Fratura do septo, 1) Luxação da cartilagem septal, 2) Fratura perpendicular, 3) Fraturam longitudinal. Fonte: ROCHA, D. L.; MANGANELLO-SOUZA, L. C. Fraturas nasais. In: MANGANELLO-SOUZA, L. C.; LUZ, J. G. C. Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed, São Paulo: Ed. Roca Ltda, Fig. 5 Fratura cominutiva dos ossos próprios do nariz, com fratura de septo. Fonte: ROCHA, D. L.; MANGANELLO-SOUZA, L. C. Fraturas nasais. In: MANGANELLO-SOUZA, L. C.; LUZ, J. G. C. Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed, São Paulo: Ed. Roca Ltda, 2006.

8 553 Após análise de 1492 pacientes em período de cinco anos, com total de 1598 fraturas faciais, foram notadas 775 fraturas nasais (48,49%) seguidas de 483 (30,22%) fraturas do complexo zigomático-maxilar. A faixa etária de pacientes atendidos variou de 1 a 99 anos, sendo os mais acometidos aqueles indivíduos entre a segunda e terceira década de vida. A principal etiologia das fraturas faciais observada foi a agressão física representada por 482 fraturas (30,16%) seguida das quedas acidentais, com 357 casos (22.34%) (REIS; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2001 e MARZOLA, 2008). Estas maiores prevalências de fraturas nasais, também, são atribuídas aos pacientes pediátricos (YILMAZ; GUVEN; KAYABASOGLU et al., 2013). Outro estudo mostra valores compatíveis a este em que de 373 fraturas faciais, 195 eram fraturas nasais (52,27%). O gênero masculino foi o mais acometido (66,66 %), com a faixa etária mais incidente entre os 21 e 30 anos de idade, seguido pela segunda década de vida. O principal fator etiológico foi a agressão física (59,74%), seguido da queda de própria altura (41,53%) e, acidentes automobilísticos (25,38%). As etiologias menos frequentes foram o acidente ciclístico e atropelamento com apenas quatro casos (2,05%) cada (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). Grande índice de agressão física, também, foi constatado em mulheres britânicas da cultura ladette (mulheres brutas que bebem muito) não domésticas (TRINIDADE; BUCHANAN; FARBOUD et al., 2013). Quando avaliada a relação das fraturas nasais em acidentes desportivos envolvendo o futebol, observou-se que de 45 pacientes 44 eram homens, com idade média de 28 anos e, apenas uma mulher. O percentual de fraturas nasais foi igual ao de fratura do complexo zigomático com 35% sendo superiores as fraturas de mandíbula, orbitais, de frontal e naso-orbito-etmoidal (GOLDENBERG; DINI; PEREIRA et al., 2014) Após classificada a fratura deve-se mostrar ao paciente um tratamento, sendo ele cirúrgico aberto ou fechado, ou conservado, levando em consideração os princípios gerais de tratamento das fraturas com sua redução com reposicionamento dos fragmentos fraturados na posição anatômica, além de imobilização durante o período de consolidação (RAJAPAKSE; COURTNEY; BIALOSTOCKI et al., 2003; MONDIN; RINALDO; FERLITO et al., 2005; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e CHAN; MOST, 2008). Cerca de 30% dos tratamentos de fratura nasal podem ser conservadores, tendo média de 70% dos tratamentos empregados cirúrgicos, vastamente realizados sob anestesia geral (ROHRICH; ADAMS, 2000; ASHOOR; ALKHARS, 2000 e FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). No entanto, outros estudos demonstram que a redução de fraturas nasais com anestesia local é factível com bons índices de satisfação por parte dos pacientes (MONDIN; RINALDO; FERLITO et al., 2005 e ATIGHECHI; BARADARANFAR; AKBARI, 2009). Para os dois tipos de fraturas, materiais alternativos podem ser utilizados como o poliuretano sintético sendo considerado confiável para tamponamento nasal e pós-operatório, na sequência da redução das fraturas nasais (JEONG; LEE; KIM et al., 2014). As fraturas nasais tratadas pela técnica fechada têm mostrado resultado de fato vantajoso tanto em função da estética para o paciente no pósoperatório, sendo confirmada por um estudo com 41 pacientes, em que 35 foram submetidos a redução de fratura nasal fechada. Dentre estes, 31 pacientes apresentaram resultado satisfatório e, 4 desenvolveram deformidade nasal passiveis

9 554 de correção posterior por septo-rinoplastia (FATTAHI; STEINBERG; FERNANDES et al., 2006). Tratamento das fraturas nasais podem ser realizadas sob anestesia local, com a infiltração no nervo infraorbitário, anestésica intranasal, com tampões de cocaína e epinefrina e, suplementada com injeção de anestésica nas estruturas nasais externas, infiltração nos tecidos da região de espinha nasal anterior e, margens piriformes da maxila e, na região da glabela. O tampão com substância de cocaína associada à epinefrina é colocado intranasal com auxilio de um espéculo um tampão no corneto médio e outro no dorso do nariz. Deve ficar no nariz de 5 a 10 minutos antes do inicio da operação. Após remoção, uma pinça de Asch é inserida com uma lamina em cada lado do septo forçando-a para frente e para cima, manipulando com os dedos a parte externa do nariz. A fratura do septo deve ser reduzida somente após a redução das fraturas dos ossos próprios do nariz. Nas fraturas unilaterais pode-se usar uma lamina da pinça Asch dentro do nariz e outra externa em pele para aplicação da força e redução da fratura. Após a redução da fratura deve-se inspecionar a região intranasal, para avaliação do septo nasal e remoção de coagulo. Pequenos tubos de borracha macia são colocados no assoalho nasal bilateralmente após isto se utiliza tampões para o tamponamento nasal e realiza-se o curativo. Este tubo deve ser limpo por sucção de uma a duas vezes por dia, devendo-se efetuar a limpeza dos tubos por duas a três vezes ao dia. O tampão deverá ser removido após 7 a 14 dias (DINGMAN; NATIVIG, 1983). Foram descritas, também, duas técnicas cirúrgicas para redução das fraturas dos ossos próprios do nariz, sendo uma para as fraturas simples e outra para cominutivas. As fraturas simples, em adultos podem ser realizadas com anestesia local e tópica intranasal. Para uma anestesia satisfatória a infiltração próxima aos nervos deve ser realizada próxima ao nervo infraorbitário, na região glabelar para o nervo intratroclear e, na base da columela. A redução deve ser realizada bilateralmente, com introdução de um instrumento (Pinça Kelly curva, espéculo nasal, pinça Asch e pinça de Walsham) na cavidade nasal, que irá exercer força contrária ao impacto, modelando os fragmentos através de palpação bidigital. A imobilização é realizada por tamponamento intranasal com gazes associada a vaselina ou pomada antibiótica e, exteriormente por curativo associado a um dispositivo gessado ou plástico. Já nas fraturas cominutivas, haverá a necessidade de utilizar outra técnica e, se possível sob anestesia geral. Após redução por manobras intranasais, pode-se obter estabilidade com duas placas de metal, acrílico ou silicone, modeladas e, colocadas externamente as paredes laterais do nariz, fixadas por dois fios de aço fino que os transfixam. O septo deve sempre ser tratado no mesmo ato cirúrgico e os hematomas septais devem ser drenados afim de evitar necrose e absorção da cartilagem septal (a redução do septo é importante para o reestabelecimento da forma e função do nariz). Faz-se necessário a utilização de membranas nasais plásticas maleáveis para manutenção do septo em sua posição, sendo instaladas bilateralmente e justaposta ao septo uma em cada narina. (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006). MATERIAL E MÉTODO Para análise do quantitativo das Reduções das Fraturas Nasais nos últimos 4 anos na cidade de Bauru SP, foi utilizada a fonte de dados secundários dos procedimentos cirúrgicos do Sistema Único de Saúde (SUS), DATASUS, com

10 555 base na fonte de dados do Ministério da Saúde acessando o item Informações de Saúde - Procedimentos Hospitalares (DATASUS, 2013). Os procedimentos selecionados para análise consistem dos seguintes procedimentos inseridos na Tabela do SUS (Quadro 1): RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE NARIZ REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS PROPRIOS DO NARIZ Tabela 1 - Códigos e Procedimentos na Tabela SUS. Fonte: DATASUS (fonte de dados do Ministério da Saúde). O levantamento cobriu a produção da totalidade de procedimentos hospitalares realizados na cidade de Bauru, São Paulo, Brasil, durante o período de janeiro de 2010 a dezembro de 2013, comparando o quantitativo dos procedimentos em cada ano. Foi realizada a análise estatística descritiva (geral e por ano de produção do atendimento), utilizando o software TABWIN produzido pelo Departamento de Informática do Ministério da Saúde. RESULTADOS De todos os códigos avaliados e contabilizados entre o ano de 2010 e 2013, foram observados 301 procedimentos realizados como tratamento de fratura nasal, sendo 32 para o primeiro código avaliado (10,6%), 164 para o segundo código (54.5%) e, 105 para o terceiro código (34,9%) Estes resultados foram obtidos por um total de procedimento somado pelos três códigos no ano, sendo 2010 com 106 tratamentos (35,2%), 2011 com 53 (17,6%), 2012 com 135 (44,8%) e, 2013 com 7 (2,3%). Dos 106 procedimentos realizados no ano de 2010, 13 são referentes ao primeiro código (12%), não foi encontrado registo do segundo e, 93 refentes ao terceiro (88%) (Gráfico 1).

11 556 Gráfico 1 Reduções de fraturas nasais realizadas em Bauru em Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de Bauru - SP. No ano de 2011 houve uma diminuição no numero de procedimentos realidos, tendo total de 53 procedimentos, sendo 3 referente ao primeiro código (6%), 38 ao segundo (72%) e 12 refente ao terceiro (23%) (Gráfico 2). Já 2012 apresentou o maior indice de fraturas nasais no tempo avaliado, com 135 procedimento, sendo 13 referente ao primeiro código (10%), 122 ao segundo (90%) não sendo observado nenhum procedimento com o terceiro código (Gráfico 3). No ano de 2013 foram registrados apenas 7 procedimentos sendo 3 (43%) referente ao primeiro código e, 4 ao segundo (57%) (Gráfico 4). Esta variação entre os anos de procedimentos realizados pode, também, ser bem avaliada nos Gráficos 5 e 6. Gráfico 2 Reduções de fraturas nasais realizadas em Bauru em Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de Bauru - SP.

12 557 Gráfico 3 Reduções de fraturas nasais realizadas em Bauru em Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de Bauru - SP. Gráfico 4 Reduções de fraturas nasais realizadas em Bauru em Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de Bauru - SP.

13 558 Gráfico 5 Reduções de fraturas nasais realizadas em Bauru nos anos de 2010 a Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de Bauru - SP. Gráfico 6 Linha relacionada ao numero de procedimentos realizado e o ano (2010 a 2013). Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de Bauru - SP.

14 559 DISCUSSÃO Devido as principais causas de fraturas nasais estarem relacionadas à agressão física, acidentes automobilísticos e quedas, pode-se notar em sua grande maioria a incidência deste tipo de fratura em pacientes do gênero masculino (FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al., 2008; MARZOLA, 2008; FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011 e YAMAMOTO; MATSUSUE; HORITA et al., 2014). Porém estes fatores e incidência dependem diretamente do local. Lugares como o Reino Unido, contribuíndo com o potencial da cultura ladette das mulheres (mulheres brutas que bebem muito) há um alto índice de fraturas nasais em mulheres. Estudo foi mostrado no período de 2002 a 2009, com um aumento de 825% na incidência de fraturas nasais em mulheres com idade entre anos. Quase um quarto de todas as fraturas nasais em um centro foi atribuído à violência não doméstica. A maior incidência de fraturas nasais (67%) foi entre as mulheres britânicas brancas (TRINIDADE; BUCHANAN; FARBOUD et al., 2013). O maior índice relacionado à idade dos pacientes vitima de fraturas nasais encontrada neste estudo sobre fratura nasal em mulheres britânicas (TRINIDADE; BUCHANAN; FARBOUD et al., 2013), corrobora com vários estudos que dizem o mesmo, a idade média mais acometida entre os pacientes para este tipo de injúria é entre segunda e, quarta década da vida (REIS; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2001; FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al., 2008; FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011; GOLDENBERG; DINI; PEREIRA et al., 2014 e MOTAMEDI; DADGAR; EBRAHIMI et al., 2014). Mostrando em um ponto de vista não muito discutido um trabalho relata a incidência de fraturas nasais em crianças sendo 24 pacientes, com faixa etária 4-16 anos, com fraturas nasais isoladas (YILMAZ; GUVEN; KAYABASOGLU et al., 2013). Muito comum em crianças aquelas fraturas em livro aberto (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). Em um estudo realizado no mesmo serviço desta pesquisa (Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru-SP), no período de novembro de 2009 a novembro de 2010, as etiologias mais comuns nas fraturas nasais foram as agressões físicas (59,74%), seguidas da queda de própria altura (41,53 %) e, acidentes automobilísticos (25,38 %). As etiologias menos frequentes foram o acidente ciclístico e o atropelamento, com apenas quatro casos (2,05 %) cada (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). Isso tudo vai de encontro a outros autores que referem as causas mais frequentes sendo agressão física e a queda da própria altura (FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al., 2008 e MARZOLA, 2008). Em outro estudo realizado, também, no Serviço desta pesquisa (Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru-SP), no período de janeiro de 1991 a dezembro de 1995 em que foram analisados 1492 pacientes, somando 1598 fraturas faciais, sendo 775 nasais (48,49 %), 483 representando o complexo zigomático-maxilar (30,22 %) 133 mandibulares (8,32 %), 131 do côndilo mandibular (8,19 por cento), além de 42 alvéolo-dentais (2,62 %) e, 34 do complexo naso-órbito-etmoidal (2,12 %), mostrando assim o alto índice de fraturas nasais relacionadas às demais fraturas faciais (REIS; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2001). Este índice manteve-se elevado com o passar dos anos, pois outro estudo no mesmo Serviço entre o período de novembro de 2009 a novembro de

15 foram avaliados todos os prontuários e, observadas 373 fraturas faciais, sendo 195 pacientes com fraturas nasais (52,27%) (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011), com um altíssimo índice relacionado a outras pesquisas principalmente em outros países como Iran que mostram um percentual de 9,6% nos quadros de fraturas nasais (MOTAMEDI; DADGAR; EBRAHIMI et al., 2014). Dos 195 pacientes com quadro de fratura nasal 151 (70,76%) foram submetidos a algum tipo de tratamento cirúrgico (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). O presente estudo mostra o numero de procedimentos realizados para os quadros de fratura nasal que em 2011 houve uma diminuição no numero de procedimentos realidos, tendo total de 53 procedimentos. Mostram que entre o ano 2010 e 2013 o periodo que mais houve procedimentos cirúrgicos para redução das fraturas nasais foi em 2012 com 135 intercenções (44,8%), forçando ainda mais a alta estatistica deste tipo de injuria. Abordagens cirúrgicas para redução das fraturas nasais fechadas e abertas têm sido descritas na literatura para o tratamento das fraturas nasais. Redução fechada: é a abordagem mais simples com menor morbidade, com taxas de sucesso de 60-90%. Redução inadequada ou sequelas ocorrem em até 50%. A redução aberta deve ser reservada para casos graves que não podem ser adequadamente resolvidos de forma fechada (CHAN; MOST, 2008 e MONDIN; RINALDO; FERLITO et al., 2005). Nota-se então, que a redução fechada tem uma grande aplicabilidade e alto índice de sucesso, sendo a técnica preconizada neste estudo, que foi vastamente usada nos tratamentos cirúrgicos de redução de fratura nasal. Este mesmo tratamento cirúrgico foi empregado em 70,76 % dos casos em um estudo, em que os 29,24% restantes realizaram o tratamento conservador (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). Para a redução das fraturas dos ossos próprios do nariz, após a aplicação da técnica cirúrgica e tamponamento nasal anterior é preconizado a remoção do tampão somente de 7 a 14 dias (DINGMAN; NATIVIG, 1983 e MARZOLA, 2008). Devido o período necessário para início da fibrose na região pós redução da fratura, responsável pela manutenção da posição e regeneração óssea ser de 2 dias, nos pacientes deste estudo, o tamponamento nasal anterior na maioria dos casos foi mantido por apenas 48 horas pós-operatória, apresentando resultado satisfatório com maior conforto ao paciente. Quando avaliado o tempo para intervenção cirúrgica a maioria dos estudos sugerem tratamento entre 3 e 30 dias. Os tratamentos imediatos devem ser realizados no prazo de 2 a 3 horas, antes de formação de edema, ou após 3 a 5 dias nos tratamentos mediatos, para permitir que a remissão do edema. Período acima de 30 dias é considerado sequela, sendo necessários outros tipos de procedimentos cirúrgicos mais invasivos (CHAN; MOST, 2008). Outro autor refere que nas fraturas simples o melhor momento para intervenção é logo após o trauma, caso não seja possível a intervenção deve-se esperar cerca de 4 a 5 dias, não devendo ultrapassar 7 dias (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). O tempo para intervenção cirúrgica nos casos operados neste estudo corroboram com a literatura no tempo mediato de tratamento, em que as reduções das fraturas se davam em aproximadamente 7 dias pós trauma. O tratamento das fraturas pode ser realizado com anestesia local e tópica intranasal. Sendo defendida a anestesia geral para tratamento das fraturas em crianças e mais extensas em adultos, como as cominutivas, com afundamento que exijam redução aberta (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006). Em todos os

16 561 casos onde o tratamento cirúrgico foi instituído (n=350), realizando-se o procedimento sob anestesia geral, por gerar um maior conforto para o paciente, possibilitando assim, o emprego de técnica cirúrgica mais adequada. Também foi realizado no ano de 2009 a 2010 com todos os casos operados sob anestesia geral (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). Fraturas que correm em direção à lâmina cribiforme, fraturando-a e, colocando em comunicação a cavidade nasal e craniana, deve-se observar se há saída de liquor pelo nariz, indicando lesão de dura-máter (ROCHA; MANGANELLO- SOUZA, 2006). Porém em nenhum dos pacientes com fratura nasal isolada foi observada esta complicação, pois nos casos mais simples o trauma geralmente apresenta menor intensidade. Já complicações como sinéquia, diminuição de permeabilidade nasal, mau posicionamento ósseo por trauma secundário pósoperatório foram relatados e avaliados, todos passiveis de tratamento secundário por rinoplastia, septoplastia, ou remoção de sinéquia cirurgicamente. CONCLUSÕES De acordo com os dados obtidos nesta pesquisa e, revista de literatura, pode-se concluir que: 1. Do ano de 2010 a 2014, 2012 apresentou o maior índice (n=135) de procedimentos cirúrgicos para as reduções de fratura nasal. 2. Dentre os códigos, o mais utilizado no período do estudo foi REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ (n=164). 3. A redução fechada sob anestesia geral é o tratamento de escolha para este tipo de alteração, apresentando resultados satisfatórios. 4. De fato, as incidências das fraturas nasais no município de Bauru permanecem altas com o passar do tempo. REFERÊNCIAS * ASHOOR, A. J.; ALKHARS, F. A. Nasal bone fracture. Saudi Med. J., v. 21, n. 5, p , ATIGHECHI, S.; BARADARANFAR, M. H.; AKBARI, S. A. Reduction of nasal bone fractures: a comparative study of general, local, and topical anesthesia techniques. J. Craniofac. Surg., v. 20, n. 2, p , FATTAHI, T.; STEINBERG, B.; FERNANDES, R. et al., Repair of nasal complex fractures and the need for secondary septo-rhinoplasty. J. oral Maxillofac. Surg., v. 64, p , FERREIRA, F. M.; OLIVEIRA, J. M. S.; CAPELARI, M. M. et al., Prevalência das fraturas nasais no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru no período de novembro de 2009 a novembro de Rev. Odont.(ATO). v 11, n. 7, p , FORNAZIERI, M. A.; YAMAGUTI, H. Y.; MOREIRA, J. H. et al., Fratura de ossos nasais: Uma análise epidemiológica. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., v. 12, n. 4, p , GOLDENBERG, D. C.; DINI, G. M.; PEREIRA, M. D. et al., Soccer-related facial trauma: Multicenter experience in 2 brazilian university hospitals. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open., v. 2, n. 6, p. 168, 2014.

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