Instituto de Ciências da Saúde Funorte /Soebrás

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1 Instituto de Ciências da Saúde Funorte /Soebrás Influência do Crescimento Nasal, no planejamento do tratamento ortodôntico, visando uma harmonia facial Jane Gissoni Soares de Oliveira Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Pouso Alegre, para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Pouso Alegre

2 Instituto de Ciências da Saúde Funorte /Soebrás Influência do Crescimento Nasal, no planejamento do tratamento ortodôntico, visando uma harmonia facial Jane Gissoni Soares de Oliveira Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Pouso Alegre, para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientadora Profª Ms. Débora de Moraes Pouso Alegre

3 DEDICATÓRIA Ao SENHOR meu DEUS, único merecedor de toda a honra e glória, a quem devo toda a minha vida. Meu Deus, a Ti agradeço por tudo e dedico este trabalho, comprometendo-me a usar todos os dons que Tu me destes não apenas em beneficio próprio. A Minha Mãe, Maria Aparecida, a quem Deus escolheu para me orientar e educar. Pessoa que admiro e muito amo, pois nunca mediu esforços para me ajudar a realizar meus sonhos.

4 Ao meu marido Fábio, pelo seu amor e dedicação, a mim e aos nossos filhos. E aos meus filhos, razão maior do meu viver. Dedico este trabalho AGRADECIMENTOS Agradeço a você, Profª Drª Ana Maria, por sua valiosa colaboração. Meus sinceros agradecimentos.

5 A Profª Drª Vânia Célia Vieira de Siqueira pela sua colaboração neste trabalho, obrigada pela atenção a mim dispensada e pelos conhecimentos transmitidos. A orientadora Profª Drª Débora de Moraes, meu muito obrigado, não tenho palavras para te agradecer, espero que um dia DEUS te recompense. Ao meus amigos de turma: Aline, Cidinha, Priscila e Michel _ No inicio éramos estranhos, com o passar do tempo colegas, hoje e sempre amigos. Obrigada por fazerem parte desta etapa da minha vida. Aos funcionários da ORTOPRESS: A você Lucilene, Mariza, Isabel, Vânia e Wallace, obrigada por tudo, pela atenção bem como pelo carinho.

6 Não que sejamos capazes, por nós, de pensar alguma coisa, como de nós mesmos; mas nossa capacidade vem de DEUS. 2 Coríntios 3:5 SUMÁRIO RESUMO... ABSTRACT... 1 INTRODUÇÃO...1

7 2 PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCEITOS DE HARMONIA E BELEZA FACIAL PERFIL TEGUMENTAR E CRESCIMENTO NASAL RELAÇÃO ENTRE TECIDO TEGUMENTAR E TECIDO ESQUELÉTICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO...52 REFERÊNCIAS...53 RESUMO Além de uma boa oclusão, uma face necessita de harmonia e equilíbrio de suas estruturas para atingir o status de agradável. Nos tempos atuais, os ortodontistas buscam muito mais que um bom engrenamento dentário. A preocupação com a harmonia e estética facial tem recebido atenção crescente, tanto dos profissionais como do público leigo. Fatores como o padrão esquelético, padrão dentário, espessura do tecido mole, tamanho e forma do nariz, origem étnica, dentre outros, alteram o perfil facial em decorrência do tipo de tratamento ortodôntico realizado. Saber avaliar e ou predizer as alterações que o perfil facial poderá

8 sofrer em decorrência do tratamento ortodôntico se faz necessário para se obter sucesso. Entre as estruturas faciais que apresentam grande variação em decorrência do tratamento, podemos citar o nariz, não só pela sua topografia como também pelas características de crescimento que ele apresenta. Quantificar e predizer as alterações que o nariz pode ocasionar no perfil facial é o principal objetivo deste trabalho. Unitermos: crescimento nasal, perfil facial, harmonia facial ABSTRACT In addition to a good occlusion, a face needs harmony and balance of their structures to achieve the status of nice. Nowadays, orthodontists seek much more than a good dental engagement. The concern for harmony and facial esthetics has received increasing attention of both professionals and the lay public. Factors such as the skeletal pattern, dental pattern, soft tissue thickness, size and shape of the nose, ethnic origin, among others, change the facial profile due to the type of orthodontic treatment performed. Or able to evaluate and predict the changes that

9 the facial profile may suffer as a result of orthodontic treatment is necessary for success. Among the facial structures that exhibit great variation due to treatment, we can cite the nose, not only because of its topography but also by the growth characteristics it presents. Quantify and predict the changes that the nose can cause the facial profile is the main objective of this work. Key words: nasal growth, facial profile, facial harmony

10 1 1 - INTRODUÇÃO O paciente busca a correção ortodôntica algumas vezes acreditando que a correção dentária proporcionará uma melhora significativa em seu perfil tegumentar. Desde as mais remotas civilizações, uma face harmônica e estética agradável corresponde ao objeto de desejo da humanidade, passando pelos egípcios, gregos, romanos e chegando a todas as culturas dos tempos atuais. Com a globalização os padrões de beleza entre as etnias tem se aproximado, todavia o profissional de ortodontia não deve se esquecer que o conceito de beleza sofre influência sócio-cultural. Obter uma estética facial satisfatória, associada a uma oclusão dentária equilibrada representam as metas primordiais no tratamento ortodôntico. O conhecimento profundo sobre o crescimento craniofacial auxilia o profissional traçar um diagnóstico, planejamento e tratamento ortodôntico, capaz de atender essas metas. Entre as estruturas da face, o nariz representa um componente importante para o equilíbrio e harmonização do perfil tegumentar. Mensurar e predizer o crescimento nasal significa diagnosticar, planejar e tratar adequadamente um jovem adolescente. Hinderer em 1971, afirmou que existem três períodos cronológicos distintos no desenvolvimento do nariz: os primeiros 5 anos são caracterizados por crescimento rápido, seguido por lentidão nos 5 anos seguintes e aceleração nos próximos 5 anos. Saver em 2007, afirmou que o paradigma estético hoje ampliou-se em três divisões: 1- macro-estética representada pela aparência facial; 2 - mini-estética abrangendo o sorriso; e 3 - micro-estética que inclui as proporções dentarias.

11 2 Considerando o perfil tegumentar como macro-estética, e sendo o nariz, por sua topografia, no centro da face, estudar sua influência na harmonia e no equilíbrio da face constitui fator de grande importância para o sucesso do planejamento ortodôntico. Com base na literatura poderá o profissional melhor se embasar visando minimizar os erros que poderiam vir por desconhecimento do assunto.

12 3 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho buscou avaliar a influência do crescimento nasal no tratamento ortodôntico e suas consequências na harmonia facial, por meio de revisão de literatura.

13 4 3 REVISÃO DE LITERATURA tópicos: Para melhor compreensão, a revisão de literatura será dividida em três 1) Conceitos de harmonia e beleza facial; 2) Perfil tegumentar e crescimento nasal; 3) Relação entre perfil tegumentar e tecido esquelético. 3.1 Conceitos de harmonia e beleza Facial Estabelecer um padrão estético ou um padrão de normalidade torna-se complexo, visto que as variáveis culturais e étnicas das mais diferentes populações interferem nesta classificação. Angle em 1899 concluiu que, para diagnosticar uma maloclusão corretamente o conhecimento prévio sobre as características que requerem uma oclusão normal ou ideal constituem um fator primordial. O autor considerou difícil encontrar uma face perfeita entre pessoas comuns. Via na face esculpida de Apollo Belvedere, um deus da mitologia grega, uma face perfeita, caracterizada por lábio superior curto, levemente proeminente, lábio inferior cheio e menos proeminente com sulco lábio-mentoniano bem acentuado. Para Angle um perfil tegumentar perfeito apresentava uma linha que tangenciava os pontos mais proeminentes das eminências frontal e mentoniana passando pelo ponto médio da asa do nariz. Em 1907 Angle afirmou que a melhor harmonia facial seria obtida com todos os dentes em oclusão. Ressaltou a impossibilidade de usar as medidas da

14 5 face de Apollo Belvedere como um padrão, salientou que, apesar de semelhantes, às faces humanas apresentam singularidade, devendo o ortodontista respeitar as diferenças, considerou que a maloclusão ocasiona deformidades faciais marcantes tornando possível ao ortodontista classificá-la utilizando a avaliação facial. Perrin em 1921, conduziu uma pesquisa na área da psicologia sobre a atratividade e repulsividade física. Solicitou aos estudantes de Psicologia da Universidade do Texas que escolhessem 25 estudantes do sexo masculino e 25 do feminino considerados pelo avaliador como sendo os mais bonitos da universidade. Ao estudar a amostra, Perrin verificou que as pessoas selecionadas não apresentavam nenhuma característica especial, considerando que a beleza não está em uma característica especifica do avaliado, mas nos olhos do avaliador. Observou que para o sexo feminino os avaliadores consideraram o mento um fator importante para atratividade, para o sexo masculino as formas da boca e dos lábios compunham um fator de atratividade. O grupo considerado menos atrativo ou repulsivo geralmente apresentava uma face desproporcional ou assimétrica. O autor verificou a ocorrência de concordância entre os avaliadores para o grupo fisicamente atrativo, o que não ocorria em relação ao grupo menos atrativo. Case em 1922, considerado uns dos primeiros a pensar em um padrão estético como objetivo para correção ortodôntica, valorizava a individualização de cada perfil facial dado a grande variedade de tipos faciais considerados belos. O autor julgou complexo estabelecer um padrão de beleza facial através de regras matemáticas ou artísticas. Todavia, observou que certas características faciais se mostravam comuns em faces tidas por belas ou perfeitas, tais como: equilíbrio

15 6 entre o lábio superior, bochecha, proeminência do zigomático e o nariz, selamento labial passivo; lábio inferior levemente posterior ao lábio superior e mento proeminente com pequena depressão mentolabial. Utilizou modelos de gesso para analisar a face dos pacientes e a possível relação entre a maloclusão e as imperfeições faciais e não observou correlação entre elas, posto que pacientes com o mesmo tipo de maloclusão segundo Angle, apresentavam características faciais distintas. O autor verificou ainda que a obtenção de uma oclusão normal não significava correção das imperfeições faciais, salientando, a necessidade de se utilizar as características faciais como uma referência para o planejamento do plano de tratamento. Wuerpel em 1931, escreveu um tributo a Angle, citando parte de um poema de Henry W. Longfellow que dizia sermos todos feitos de barro. Sugeriu que a face pode ser modelada, salientou a necessidade da análise facial e instigou o ortodontista a se perguntar quando um paciente jovem está a sua frente: O que eu devo fazer para esta pequena criança a fim de que possa melhorar sua aparência? Afirmou não existir pessoa mais bela que outra, pois considerava as diferenças como sexo, etnia, cultura, valores sociais e outros aspectos que individualizam cada pessoa. Julgava necessário os ortodontistas criarem um conceito de face ideal, onde a harmonia e o equilíbrio representariam o alicerce deste conceito, sendo a meta conduzir a face a perfeição. Em 1937 Wuerpel, em seu artigo sobre equilíbrio e harmonia facial, ressaltou aos profissionais a importância da análise estética durante a correção ortodôntica. Reafirmou seus conceitos com a seguinte citação: Não deve haver uma padronização nos tratamentos. Isto seria contra a natureza e a arte e a arte tem alguma coisa a ver com esta questão. O objetivo final, junto à restauração da

16 7 oclusão normal deve ser devolver à face sua melhor aparência. Para fazermos isto, devemos considerar o design da face. Design significa desenho e desenho tem eminentemente a ver com proporção. Você deve estudar não somente a anatomia da cabeça, mas o seu design, sua proporção e sua forma. Design significa em um agradável ajuste das partes ao todo: implica no entendimento do equilíbrio. Wylie e Johnson em 1952, utilizaram uma amostra de 171 pacientes, 97 do sexo masculino e 74 do feminino, com idade variando de 11 a 13 anos; dos quais 57 pacientes apresentavam bom padrão facial, 61 com padrão regular e 53 demonstravam padrão facial ruim. Os autores avaliaram a amostra e propuseram um método cefalométrico para quantificar displasia no plano vertical, no qual o valor médio do comprimento da maxila para ambos os sexos correspondia a 52 mm (valor obtido através da projeção dos Pontos Ptm e Ena sobre o Plano de Frankfürt); para a mandíbula o valor para o sexo masculino correspondia a 103 mm (projeção do ponto Pog e do ponto mais posterior da cabeça do côndilo mandibular sobre o Plano mandibular) e 101 mm para o feminino. Com relação a dimensão vertical os autores classificaram como uma face boa aquela que apresentava uma proporção de 45% de altura nasal ( ponto N a Ena) e 55% de altura dental (Ena a Me), ou ainda altura facial superior e altura facial inferior. Peck e Peck, em 1970, conscientes de que o ortodontista deve possuir um conceito de estética genérico não apenas baseado em suas vivências, examinaram alguns aspectos estéticos de normalidade ortodôntica e tentaram desenvolver um conceito atual de estética facial. Para tanto, pontuaram os padrões de estética facial desde os primórdios da civilização até a atualidade, em diferentes regiões da terra. Peck e Peck consideraram importante que o

17 8 ortodontista possua o conhecimento da beleza facial, nos seus aspectos de harmonia, equilíbrio e proporção não somente por meio da ótica acadêmica, mas conhecimento da preferência do público leigo. Selecionaram uma amostra de 52 pacientes, adultos jovens, sendo os mesmos modelos profissionais vencedores de concursos de beleza, onde 49 do sexo feminino e 3 do masculino, todos leucodermas, com idade média de 21 anos e 2 meses, dos quais 25% passaram por tratamento ortodôntico, sendo todos Classe I de Angle. Todos foram submetidos a radiografias e registros fotográficos de frente, perfil e sorrindo. Para análise foram utilizadas as medidas cefalométricas de Margolis, de Downs e de Steiner. Ao final do estudo verificaram que o público leigo aceitava um perfil mais convexo que os padrões preconizados por Tweed, Margolis, Downs e Steiner. Cox e Van der Linden, 1971, separaram uma amostra de 427 pacientes, sendo 241 pacientes do sexo feminino e 186 do masculino, onde os autores coletaram telerradiografias, obtidas em norma lateral, modelos ortodônticos em gesso, fotografias realizadas com o paciente de perfil e de frente e fotografias da silueta do perfil do paciente utilizando uma técnica de subexposição, com o intuito de avaliar a harmonia facial desta amostra. Os autores selecionaram uma segunda amostra aleatoriamente, composta por três grupos de 29 pacientes, cada, do sexo masculino, e três grupos contendo o mesmo número de pacientes do feminino, todos leucodermas com idades entre 18 e 20 anos, excetuando 6 pacientes do sexo masculino ligeiramente mais velhos. A classificação dos perfis e seus valores estéticos efetuaram-se por meio de fotografias da silhueta, onde os avaliadores totalizavam dez ortodontistas e dez indivíduos leigos, todos da Holanda. Os autores criaram seis grupos com um arranjo de 29 silhuetas cada grupo, onde os perfis mais atraentes ocupavam o lugar mais alto e o lado

18 9 esquerdo da pirâmide. Observaram que as notas dadas pelos dois grupos de avaliadores não diferiram. Numa tentativa de apurar a comparação, os autores retiraram de cada grupo os seis pacientes considerados mais harmônicos e os seis considerados menos harmônicos, onde notaram que o grupo com boa estética facial apresentava tanto oclusão normal como maloclusão, e o desvio padrão das medidas cefalométricas angulares para este grupo permaneceu com um alto valor. Os autores observaram ainda que o grupo com estética facial ruim mostrava uma convexidade facial maior, sendo explicado pelos autores como consequência de uma posição mais anterior do nariz. Czarnecki et al., em 1993, criaram uma série de perfis faciais que variavam o tamanho dos lábios, nariz, mento, ângulo de convexidade facial e ângulo facial, agrupados em perfil facial harmônico e não harmônicos, com a intenção de produzir um perfil ideal. Estes foram avaliados por 545 profissionais, onde cada perfil deveria ser pontuado de 1 a 7, sendo a nota 1 representante do perfil mais harmônico e a nota 7 o perfil menos harmônico, também classificaram os perfis separadamente para cada sexo. O perfil facial ideal construído correspondia à face de um adulto jovem leucoderma, com variações, no tamanho do nariz, mento e lábios, próprias das atribuições de cada sexo. Os autores concluíram que um lábio mais saliente acompanhado de um nariz ou mento proeminentes apresentavam-se aceitável para ambos os sexos, porém, preferiam mais um lábio saliente com um mento grande ao invés de um lábio saliente e um nariz generoso. O perfil reto com mento proeminente detinha a preferência para o sexo masculino, em contrapartida os lábios mais salientes mostravam-se mais aceitável para o sexo feminino. As variações para os lábios, nariz e mento, poderiam ser bem aceitas desde que mantivessem suas proporções, tal como um nariz

19 10 relativamente maior e um mento grande com uma dentição mais protrusiva e lábios salientes harmonizavam o rosto sendo admissíveis para os avaliadores. Os autores advertiram que deve ser muito bem avaliado este perfil, caso o tratamento ortodôntico exija extrações, para Czarnecki et al., isto constitui uma linha fronteiriça e a extração estaria contra indicada, pois poderia desarmonizar o perfil do paciente, sendo a filosofia do tratamento ortodôntico a busca constante da harmonia facial e estética. Relembraram que o crescimento tegumentar deveria ser considerado, especialmente as áreas do nariz, lábios e mento tegumentar, pontuaram que o lábio superior apresenta seu comprimento completo por volta dos 7 anos de idade, indicando um diagnóstico precoce de um lábio superior curto. Varela e Camba, em 1995, através de um estudo longitudinal, avaliaram os aspectos emocionais de pacientes submetidos à correção ortodôntica. A amostra utilizada de 40 pacientes, 37 do sexo feminino e 3 do masculino entre as idades de 18 a 42 anos, incluía pacientes tratados ortodonticamente na Unidade Ortodôntica da Fundação Jimenez Diaz, entre os anos de 1987 e Exigia critérios de inclusão tais como: idade acima de 18 anos; maloclusão moderada ou severa com conseqüências estéticas e não somente funcional; nenhuma deformidade física esteticamente significativa; aceitação por parte do paciente para participar do estudo; escolaridade equivalente ao ensino fundamental e não apresentar doenças psiquiátricas ou orgânicas. Utilizaram como material de estudo, modelo de gesso, telerradiografias em norma lateral e fotografias clínicas. Sendo as variáveis clínicas: Classe de Angle; mordida profunda, mordida aberta, apinhamento, mordida cruzada, anadontias. Três ortodontistas avaliaram os casos quanto a sua severidade ou gravidade estética. Os pacientes do presente

20 11 estudo mostravam um perfil psicológico no início do tratamento basicamente normal, registrando após o tratamento ortodôntico uma melhora significativa no tocante da imagem corporal. Mantzikos, em 1998, objetivou através de uma amostra, determinar a preferência de perfil facial existente na população japonesa. A amostra compunha-se de 2651 convidados, de origem oriental (japoneses), cultura e educação oriental com idade média entre 29 e 40 anos de idade, sendo 63% do sexo feminino e 37% do masculino; estes convidados analisaram cinco tipos distintos de perfil tegumentar de pacientes japoneses, e apontariam o mais agradável. O autor selecionava um paciente, fotografava-o de perfil, mantendo uma postura natural da cabeça e o eixo visual paralelo ao chão a uma distância de 3 polegadas da câmera. Depois de fotografado o perfil sofria quatro tipos de alterações realizadas através de um software utilizado para planejamento de cirurgia ortognática (OTP): 1- Alteração horizontal do tecido tegumentar em 6 mm de retrusão bimaxilar dos lábios; 2- Protrusão bimaxilar dos lábios em 6 mm; 3- Retrusão mandibular e tecido tegumentar do terço inferior da face em 6 mm; 4- Protrusão mandibular e tecido tegumentar do lábio inferior em 6 mm. Após avaliação os 2651 pontuaram os perfis de 1 a 5, onde a nota 1 representaria o perfil mais agradável e a nota 5 o perfil menos agradável, os resultados dispostos em forma de tabela biomatemática. O autor verificou que para a população japonesa o perfil mais agradável seguia em ordem decrescente: 1º perfil original (ortognático); 2º Retrusão bimaxilar; 3º Protrusão mandibular e tegumentar do lábio inferior; 4º Retrognatismo mandibular; 5º Prognatismo mandibular. O resultado da pesquisa corroborava com pesquisas realizadas em outras culturas e etnias, onde o perfil mais retrusivo ocupava a preferência. O autor considerou que

21 12 a mídia representa importante papel na influência da preferência populacional. Ao que se refere a população japonesa, o autor relatou a prognatia mesmo sendo um perfil menos aceito, ela é comum nessa população, ressalvando que pesquisas confirmam que a grande maioria dos casos de prognatismo deriva de uma maxila pouco desenvolvida ou retruída do que propriamente de uma mandíbula grande. Afirmou ainda que a proeminência labial e a convexidade facial derivam de características raciais, exemplificando que os japoneses apresentam um grau de saliência labial e proeminência dos incisivos, maior quando em comparação com os europeus e norte americanos. Alertando da necessidade do ortodontista de considerar os fatores étnicos, culturais e a preferência do paciente antes de idealizar um perfil como harmônico. Nguyen e Turley, em 1998, avaliaram as mudanças ocorridas no perfil facial leucoderma masculino do século XX e descreveram o perfil facial atual do sexo masculino. Amostra foi constituída de fotografias retiradas de revistas de moda publicadas depois de 1930, os autores consideraram os editores de moda peritos em beleza facial. Selecionaram um total de 116 fotografias de perfil que mostravam os seguintes critérios de inclusão: 1- Pontos identificados no tecido tegumentar; 2 - Leucodermas do sexo masculino com idade entre os 18 e 35 anos; 3 - Limitação da rotação da cabeça sobre o eixo vertical; 4- Lábios fechados sem contração do músculo mentoniano; 5 - Nenhuma silhueta, as características faciais visíveis. Os autores verificaram 18 medidas: seis grandezas lineares, nove medidas angulares e três parâmetros de proporcionalidade. Após análise dos dados os autores verificaram que o ângulo frontonasal, ângulo da ponta nasal e ângulo da base nasal permaneceram inalterados com o passar do tempo, assim como o ângulo facial total (convexidade facial), apresentou-se inalterado. Todavia

22 13 as variáveis da área dos lábios apresentaram mudanças significativas através do tempo, com uma tendência de aumento na projeção como na área de vermelhidão do lábio. Os autores concluíram que nos últimos 65 anos o perfil tegumentar masculino sofreu modificações, ressaltaram não concordarem com a afirmativa de que os padrões de beleza estética do passado ainda influenciam nos dias atuais. Trevisan et al., em 2006 buscaram relacionar quais estruturas faciais proporcionariam beleza ao perfil facial. Selecionaram uma amostra com 58 jovens (sem prévio tratamento ortodôntico) dentre um universo de 6118 alunos de escolas particulares e públicas do ABC Paulista. Sendo 23 do sexo masculino e 35 do feminino, com idade média de 16,03 ± 2,04 anos, onde o critério da amostra norteou-se no fato dos jovens apresentarem no mínimo quatro chaves de oclusão de Andrews, ressaltando que nenhum critério de estética foi utilizado para a inclusão no grupo. Os autores usaram o método fotográfico para classificação subjetiva. A amostra foi avaliada por 21 alunos e 2 professores do Programa de Pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. Os avaliadores classificaram os perfis faciais em: agradável, aceitável ou desagradável. Para análise da amostra utilizaram 9 medidas angulares: 1 Convexidade facial (G.Sn.Pg ); 2 Convexidade facial total (G. Prn.Pg ); 3 Ângulo nasolabial (Cm.Sn.Ls); 4 Ângulo nasolabial superior (Cm.Prn.HV); 5 Ângulo mentolabial (Li.Si.Pg ); 6 Ângulo do terço inferior da face (Sn.Gn. C); 7 Ângulo nasofacial (G. Pg -N.Prn); 8 Ângulo mentocervical (G.Pg -C.Me ); 9 Proporção entre os ângulos nasolabial superior e nasolabial total (HV.Cm- Cm.Sn.Ls). E, 4 medidas proporcionais: 1 - Proporção vertical total (G -Sn:Sn- Me ); 2 - Proporção do terço inferior da face (Sn-Es:Es-Me ); 3 - Proporção entre

23 14 o comprimento e a altura do nariz (Ala-Prn: N -Sn); 4 - Proporção lábio-queixo (Sn-Gn :C-Gn ). Os avaliadores, após observação da amostra, consideraram que os lábios, nariz e mento correspondiam as estruturas faciais responsáveis pela agradabilidade ou não do perfil. Apontaram ainda que 21% dos jovens que possuíam oclusão dentária normal receberam classificação de perfil desagradável. Os autores classificaram como fator de agradabilidade para o perfil masculino algumas características como: Comprimento linha queixo-pescoço proporcional á altura inferior da face (Sn-Gn ) e um comprimento horizontal do nariz (Ala-Prn) aumentado em relação à altura do nariz. Para os perfis femininos, consideraram um perfil agradável aquele que apresentaram proporcionalmente um nariz menos proeminente. Rino e Paiva em 2007 conscientes de que os conceitos de estética sofrem influências do meio sociocultural, objetivaram determinar as preferências do perfil tegumentar por profissionais e leigos brasileiros. Utilizaram uma amostra de 16 perfis criados a partir dos perfis originais de dois jovens brasileiros leucodermas, um do sexo feminino com a idade de 29 anos, e outro do masculino de 24 anos. Os perfis originais apresentavam proporção do terço médio e inferior da face próximo de 1:1, ângulo da convexidade facial com valores entre 165º e 175º, ângulo nasolabial com valores variando entre 90º e 110º, contorno dos sulcos maxilar e mandibular com curvaturas suaves, projeção nasal normal com valores entre 1 mm e 20 mm. Os autores fotografaram os jovens, digitalizaram as imagens para efetuarem as alterações para os outros perfis, as fotos apresentaram alteração no sentido horizontal e vertical. As imagens originais e as alteradas foram impressas em papel fotográfico e distribuídas para 780 avaliadores brasileiros divididos em seis grupos: 130 ortodontistas, 130 cirurgiões

24 15 bucomaxilofaciais, 130 cirurgiões plásticos, 130 artistas plásticos, 130 profissionais ligados a estética e beleza da face e 130 pessoas leigas da população em geral. Os autores concluíram que os perfis tanto masculino como feminino que apresentavam equilíbrio, foram considerados os mais atraentes por todos os avaliadores, todavia, os ortodontistas e os profissionais da área de saúde mostraram-se mais críticos. Reis et al., em 2011 avaliaram a influência de alguns fatores sobre a estética facial. Para tanto, utilizaram uma amostra de 100 pacientes leucodermas, com idade média de 23 anos e 7 meses, sendo 50 do sexo feminino e 50 do masculino. Os atores consideraram como critério de inclusão o fato do paciente apresentar equilíbrio muscular facial, selamento labial passivo e não ter sofrido nenhum tratamento ortodôntico prévio. A amostra foi analisada através de fotografias padronizadas de perfil e modelos de gesso das arcadas dentarias superior e inferior. Os avaliadores perfaziam um total de 32 indivíduos, divididos em 3 grupos: 1 - Quatorze ortodontistas (7 do sexo feminino e 7 do masculino); 2 Doze leigos da área odontológica (6 do sexo feminino e 6 do masculino); 3 Seis artistas do sexo feminino da Escola de Belas Artes. Os autores concluíram que a idade ou o sexo do paciente não influência diretamente na avaliação do perfil, salientaram porem a associação entre Padrão e estética facial; assim como relação oclusal sagital não compromete a estética do perfil facial; fatores como protrusão labial e o ângulo de convexidade facial total também não interferiram na classificação dos perfis como mais ou menos agradável. 3.2 Perfil tegumentar e crescimento nasal Broadbent idealizou em 1931 o cefalostato, que padronizaria as radiografias, permitindo visualização das bases ósseas e sua relação com os

25 16 dentes, bem como obter imagens do tecido tegumentar, o que chamou a atenção de vários estudiosos. Descrita por Broadbent como uma técnica de aplicação imediata em ortodontia como meio de medir dentes e mudanças faciais, oferecendo dados que serão acrescentados ao nosso conhecimento dos princípios de crescimento da face, que constitui-se num dos mais importantes elementos de diagnóstico na Ortodontia. Herzberg em 1952, consciente de que a motivação para a procura de correção ortodôntica se dava por dois fatores principais: desarmonia facial e desarmonia facial em conseqüência de dentes desalinhados, realizou um estudo com fotografias faciais em norma frontal e lateral para avaliar faces equilibradas, onde também utilizou telerradiografias em norma lateral para medir o FMA e o IMPA. Considerou que um perfil equilibrado apresentava características como um mento equilibrado (nem protruído e nem retruído), e ambos os lábios não apresentavam saliência. O autor afirmou que cada paciente deveria ser tratado individualmente, considerava uma face harmoniosa quando se apresenta agradável ao observador. Classificou como ideal ou equilibrado o perfil que apresentava características descritas por Tweed, tendo uma variação de no máximo 5º para mais ou para menos no IMPA, ainda salientou que para este tipo de perfil o mento, e ambos os lábios posicionavam-se tocando na linha vertical que passaria pelo ponto subnasal. Para um perfil considerado desarmônico o autor apontou três fatores: 1- Grau de inclinação labial dos incisivos inferiores; 2- FMA aumentado significava um maior grau de deformidade; 3- IMPA e FMA aumentado. O autor acreditava que quando FMA apresentava um valor máximo de 30º obtinha-se mudanças faciais excelentes e passíveis de ocorrerem. Com FMA entre 30º e 35º podia-se obter boas mudanças faciais, todavia com valores

26 17 de FMA acima de 35º não esperava nenhuma mudança favorável. Quanto maior o FMA, teoricamente, os incisivos inferiores deveriam ser mais lingualizados para se obter uma melhora estética, porém existem limitações para este tipo de procedimento. O autor salientou que o ortodontista não deve somente oferecer uma boa oclusão, mas também pode melhorar o perfil tegumentar do paciente. Burstone em 1958, preocupado com as alterações causadas pelo tratamento ortodôntico no perfil tegumentar relatou que o terço inferior da face representa mais que sua função fisiológica, estando diretamente ligado a boa aparência e aceitação do paciente no meio social. Objetivou desenvolver um método de predição do perfil tegumentar capaz de auxiliar o profissional no planejamento do tratamento ortodôntico, e sua aplicação em pacientes demonstrando as mudanças ocasionadas pelo tratamento ortodôntico ou mesmo por cirurgia plástica. Por considerar a telerradiografia, obtida em norma lateral, um método mais vantajoso em detrimento de outros, o autor empregou este método na técnica de Broadbent que possui uma exposição controlada e permite a visualização do tecido ósseo e tegumentar. A posição do paciente padronizada basicamente em: Plano de Frankfürt paralelo ao solo, mandíbula em oclusão cêntrica, lábios ligeiramente fechados (nem relaxados e nem forçados). Utilizou uma amostra de 40 adultos jovens, leucodermas, entre as idades de 18 a 28 anos, 15 do sexo masculino e 25 do feminino, escolhidas por um grupo de três artistas da escola de Artes de Indianápolis, dentre um total de 100 considerados de bom a excelente perfil tegumentar. O autor verificou que o ângulo de convexidade facial mantinha-se em 11,3º, o lábio superior posicionava-se entre 3,5 ± 1.4mm além da linha que liga o subnasal ao pogônio tegumentar, o lábio inferior encontrava-se a 2,2 ± 1,6mm além desta mesma linha. Considerou

27 18 também o ângulo nasolabial em média 114º para o sexo masculino e118º para o feminino, e o ângulo mentocervical em 114º para o sexo masculino e 106º para o feminino. O autor concluiu incoerente avaliar o tecido tegumentar apenas por um estudo do padrão esquelético, observou ainda que o perfil torna-se menos convexo com o passar do tempo, fato que relacionou à proeminência nasal, verificou a necessidade de individualizar o tratamento ortodôntico. Bowker e Meredith em 1959, com o intuito de quantificar o perfil facial, utilizaram uma amostra de 48 crianças norte-americanas, leucodermas, 26 do sexo feminino e 22 do masculino, entre as idades de 5 a 14 anos. A seleção da amostra baseou-se na cooperação e probabilidade de permanência dos participantes nas imediações da Universidade de Iowa, e não em características faciais ou ortodônticas especificamente. Noventa e seis por cento apresentavam pelo menos 2 avós oriundos do noroeste da Europa. Todos os dados foram registrados a partir de telerradiografias, obtidas em norma lateral, efetuadas próximas as datas de aniversário de cada paciente, em período semestral, mostrando o tecido tegumentar bem definido e molares em oclusão. Os autores verificaram que a distância linear da linha Násio-Pogônio até a concavidade do lábio superior registrava um valor médio de 14,6mm aos 5 anos de idade chegando a medir 16,9mm aos 14 anos. Esta mesma linha (N-Pog) até o contorno do sulco mandibular mostrava valores médios de 9,6mm aos 5 anos e 9,7mm aos 14 anos de idade. Os autores quantificaram a espessura do pogônio tegumentar medindo a distância linear da linha Násio-Pogônio ao ponto mais anterior do mento tegumentar, registrando valores em média de 11,3mm aos 5 anos de idade e 12,3mm aos 14 anos de idade. Em ambas as idades a média obtida apresentava-se menor para o sexo feminino.

28 19 Neger em 1959 buscou apresentar um método quantitativo para avaliar o perfil tegumentar, por meio de uma amostra composta por dois grupos, 48 pacientes que apresentavam oclusão excelente, as medidas deste grupo serviriam de referência, e 70 pacientes com maloclusões. Através de fotografias laterais da face obtidas em preto e branco, com o plano de Frankfürt paralelo ao solo e o plano sagital do paciente paralelo ao filme. O autor traçou linhas e planos de orientação sobre as fotografias na intenção de avaliar a posição dos lábios (superior e inferior) e do mento. Verificou que uma oclusão clinicamente excelente não correspondia necessariamente a um bom perfil facial, considerou uma grande variabilidade na quantidade de tegumento que recobre as faces, e salientou tratarse de um equívoco a utilização de medidas esqueléticas para análise de perfil facial. Posen, em 1967, aventou duas questões: 1- Qual é o padrão normal de crescimento do nariz a partir da infância até a idade adulta? 2- Existe dimorfismo sexual no padrão de crescimento nasal? Para elucidar estas incógnitas, o autor utilizou uma amostra de traçados cefalométricos em norma lateral de 30 crianças

29 20 leucodermas, que possuíam padrão esquelético normal, e o mesmo número de crianças para cada sexo, sendo os registros efetuados a partir da idade de 3 meses até os 18 anos, de acordo com a técnica de Broadbent, perfazendo um total de 477 traçados. O autor verificou que o crescimento dos ossos nasais entre 3 meses aos 13 anos de idade aconteciam de forma ordenada e linearmente, e que, dos 3 meses de idade aos 18 anos apresentavam um incremento médio de 12,76 mm, 90% deste crescimento ocorria até a idade de 13 anos, sem diferença entre os sexos. O crescimento do dorso do nariz no sexo masculino apresentou um crescimento maior, em relação ao sexo feminino. Em termos comparativos, a convexidade sofrida no perfil pelo crescimento dos tecidos moles é maior que a sofrida pelo crescimento dos tecidos duros. A convexidade facial sofre alteração devido o crescimento mandibular que ocorre em surtos, todavia, o crescimento posterior nasal devolve o perfil convexo a face. Possen relatou que entre 2 a 3 anos de idade a ponta do nariz tornava-se mais proeminente no perfil facial, atingindo seu tamanho máximo após os 14 anos de idade; que o crescimento nasal sofre mudanças mais significativas quanto ao tamanho e forma a partir da idade de 13 anos, considerou o dimorfismo sexual pouco consistente para a taxa de crescimento nasal. Clements, em 1969, considerava o crescimento nasal como um grande problema no tratamento ortodôntico na puberdade, principalmente naqueles casos onde a retração dos dentes anteriores mostrava-se imprescindível. Mesmo que o ortodontista efetuasse as mais diferentes manobras para evitar as extrações, algum caso onde o paciente possuía um nariz grande verificava-se que o perfil, anteriormente harmonioso, adquiria um aspecto menos atraente, tanto que o autor sugeriu a rinoplastia como auxiliar para restabelecer ou manter a harmonia facial

30 21 nos casos onde o nariz comprometia o perfil. O autor considerou relevantes as afirmativas de Subtelny (1961) e Posen (1967), que atestaram que o crescimento nasal perdura após a puberdade, estendendo-se aproximadamente até os 18 anos. Salientou a necessidade de o ortodontista conversar com os pais do paciente prevenindo-os da possível necessidade de uma rinoplastia para correção do tamanho nasal. Registrou o desconforto psicológico que uma deformidade nasal pode causar. Considerou a idade ideal para rinoplastia para o sexo feminino de 15 à 16 anos, para o sexo masculino de 16 à 17 anos, esta faixa etária é aceita pelos cirurgiões plásticos. Sinalizou que após a cirurgia o perfil deve ser analisado novamente com um período mínimo de 12 meses após o ato cirúrgico. Enfatizou a utilização de uma mecânica conservadora, para se evitar um estrago maior na face, que poderia ser causado por uma retração severa da bateria anterior. Finalmente pontuou a importância do cirurgião plástico para a obtenção de um perfil harmonioso, em pacientes que apresentam deformidade nasal. Bishara et al., em 1985, revisaram a literatura, consideraram que muitas análises cefalométricas utilizadas para avaliar e quantificar o perfil tegumentar, compunham-se de técnicas sofisticadas e demais complicadas o que inviabilizava a utilização pelo clínico. A amostra utilizada derivou do Estudo de Crescimento da Universidade de Iowa, perfazendo um total de 20 jovens do sexo masculino e 15 do feminino, sendo que nenhum jovem sofreu correção ortodôntica prévia, os quais passaram por exames radiográficos (telerradiografias, obtida em norma lateral) efetuadas a cada 6 meses nas idades dos 5 até 12 anos de idade e anualmente até a idade de 17 anos. Somente dois parâmetros apresentaram valores de pouca discrepância entre os sexos: 1- A convexidade facial; e 2- O ângulo Z de Merrifield. Após analisados os 6 parâmetros, os autores concluíram

31 22 que para uma melhor compreensão da mudança tegumentar, seria útil a análise de mais de um parâmetro angular, posto que cada parâmetro angular relaciona pontos diferentes com informações distintas. Os autores salientaram que as medidas lineares do lábio superior e inferior não são significativamente diferentes, podendo ser utilizada tanto a medida do lábio inferior como do superior. Os autores relacionaram 6 parâmetros de análise tegumentar com a idade e o sexo, concluíram que a convexidade total da face, quando avaliada pelo ângulo formado entre os pontos Glabela, Pronasal e Pogônio tegumentar, apresentava um aumento com a idade, devido ao maior crescimento do nariz quando comparado com os demais tecidos tegumentares da face. Farkas et al., em 1986, utilizaram uma amostra de 55 jovens norteamericanos, leucodermas, do sexo feminino, onde 34 apresentavam harmonia facial agradável, e 21 apresentavam pouca harmonia facial, buscando quantificar medidas ideais para as dimensões nasais. Os autores quantificaram 19 medidas nasais e 15 craniofaciais de ambos os grupos. Registraram valores médios para o ângulo nasofrontal de 133,9º; ângulo nasofacial 33º; ângulo da convexidade nasal 73,1º; ângulo nasolabial 102,1º; altura nasal 50mm e comprimento nasal de 44mm. Comparando os resultados obtidos nos dois grupos, os autores observaram que o ângulo nasofacial mostrava valores discrepantes para os dois grupos, as jovens com face mais harmônica possuíam um valor médio mais alto para este ângulo. Salientaram sobre a importância de se considerar as diferenças étnicas em estudos sobre o nariz. Fitzgerald et al., em 1992, consideraram que um diagnóstico preciso e um tratamento satisfatório ortodonticamente deveriam incluir como meta primária a harmonia facial, propuseram a estudar os efeitos causados pelo relacionamento

32 23 do nariz, lábio e mento na estética facial, e criar um método capaz de reproduzir com segurança as medidas do ângulo nasolabial. Sendo a amostra deste estudo 104 adultos todos leucodermas, 80 do sexo masculino e 24 do feminino, Classe I e Angle, apresentando bom equilíbrio facial, não tratados ortodonticamente, com idade média de 24 anos, variando de 22 anos e 4 meses a 32 anos e 10 meses. Todos submetidos a telerradiografias em norma lateral, com os lábios em repouso, das quais foram tetniados 6 medidas angulares do tecido ósseo ( ângulo facial, ângulo da convexidade facial, ângulo ANB, SGn/FH, SGn/SN e FMA), não registraram medidas dentárias devido ao fato de todos apresentarem perfil equilibrado. Os autores encontraram ângulo nasolabial com valor médio de 114,08º com desvio padrão (DP) ±9,58º; Ângulo N/FH com valor médio de 17,76 DP ±7,40º; Ângulo L/FH; valor médio de 97,85º (DP) ±5,26º, os pacientes do sexo masculino registraram 97,73º com DP ±5,11º e do feminino 98,33º DP ±5,91º, os autores consideraram esta diferença estatisticamente significativa. Ponderaram sobre a importância da avaliação do tecido tegumentar, tanto para planejar e tratar ortodonticamente como para uma cirurgia ortognática ou mesmo uma cirurgia plástica, salientando que todos estes procedimentos induzem a mudanças no perfil tegumentar. Consideraram necessária a avaliação do ângulo nasolabial, principalmente no tratamento ortodôntico que envolva movimentação dos incisivos superiores. Postularam que o ângulo Nasolabial é formado por linhas independentes, uma do nariz e outra do lábio superior, e que a medida angular destas linhas corresponde a suas inclinações individuais. Os autores classificaram o ângulo Nasolabial em: normal, pequeno ou grande. Reforçaram ainda que a análise somente do ângulo nasolabial não fornece dados confiáveis, devendo o

33 24 ortodontista avaliar todos os componentes de um indivíduo para então traçar um diagnóstico e plano de tratamento. Steyn et al., em 2002, objetivaram desenvolver um método capaz de predizer com exatidão as mudanças sofridas na face pelo crescimento horizontal do nariz. Revendo a literatura, os autores pontuaram a existência de dimorfismo sexual, onde o sexo masculino apresentou um incremento maior que o feminino, um período de crescimento mais prolongado no sexo masculino e ambos os sexos mostraram um maior crescimento nasal após a puberdade e em média crescem 1mm ao ano. Os autores avaliaram uma amostra de 249 jovens leucodermas, 129 do sexo feminino e 120 do masculino, todos com maloclusão de Classe II de Angle, e igualmente tratados com 4 extrações de pré-molares, avaliaram 32 medidas do tecido duro e 15 do tecido mole de cada cefalograma (medidas verificadas antes e após o tratamento ortodôntico com 4 extrações), salientando que todas as medidas foram realizadas por um único operador. Apenas as medidas que provaram ser significativas para o estudo em questão foram utilizadas, perfazendo um total de 9 medidas. Coletado os dados, os autores formularam uma equação de regressão para cada sexo, a partir das médias obtidas. Constataram que para o modelo feminino a exatidão da predição mostrava-se melhor. Para todos os parâmetros utilizados, os pontos que apresentaram maior poder explicativo, quando combinados, são os pontos A (tecido duro) e o ponto Prn (tegumentar), posto que o ponto A sempre sofrerá alteração quando um tratamento ortodôntico exigir retração da bateria anterior e por conseguinte o ponto Prn também será afetado, fato este que exige uma predição do crescimento o mais apurada possível para se evitar maiores impactos no perfil. O método citado aqui pode ser utilizado pelo clínico para predizer o

34 25 crescimento, com a ressalva de que para o sexo masculino não se obtém uma predição exata. Reis et al., em 2006, apontaram como principal motivação para o paciente procurar um tratamento odontológico a expectativa de melhora estética, propuseram estabelecer uma análise facial subjetiva, estética e morfológica que facilitaria a comunicação entre o profissional e seu paciente, colaborando com o profissional no entendimento dos parâmetros de estética apresentado pelos pacientes ou seus familiares. Utilizaram uma amostra de 100 pacientes (50 de cada sexo) leucodermas, com idade média de 23 anos e 7 meses, com desviopadrão de 3 anos e 6 meses, variando de 18 a 36 anos, todos com selamento labial passivo, ausência de tratamento ortodôntico ou cirurgia facial prévios, realizaram fotografias faciais padronizadas do perfil facial de cada paciente para avaliar a distribuição dos brasileiros na pirâmide. O grupo de avaliadores formado de forma heterogênica constituí-se de 32 pessoas de ambos os sexos, das quais 14 ortodontistas, 12 leigos em ortodontia, 6 pós-graduados em belas artes, com idades entres 21 anos e 56 anos.os autores obtiveram os seguintes resultados: 89% dos pacientes considerados esteticamente aceitáveis, 3% esteticamente agradáveis e 8% desagradáveis. Entre os sexos observou-se uma diferença, os pacientes do sexo feminino distribuíram-se em: 6% esteticamente agradável, 90% esteticamente aceitável e 4% desagradável, os pacientes do sexo masculino não obtiveram nenhum perfil considerado agradável, 88% esteticamente aceitável e 12% desagradável. Os avaliadores estimulados em justificar a classificação dada, identificaram qual estrutura responsável por um perfil desagradável. Total de 32 avaliadores, 38,35% consideraram o nariz o maior responsável pelo perfil desagradável e 18,9% elegeram o mento como responsável pelo perfil

35 26 desagradável. Os autores salientaram que um nariz grande com um mento pequeno, aumentam a convexidade facial, este aumento considerado o principal responsável por um perfil desagradável. Almeida et al., em 2008, analisaram uma amostra de 30 jovens do sexo feminino, Classe II, 1ª divisão de Angle. O grupo experimental composto por quinze jovens com idade média de 11 anos e 10 meses, tratadas com extrações dos quatros pré-molares; e o grupo controle composto por quinze jovens, idade média de 12 anos e 9 meses, tratadas sem extrações. Os autores objetivaram comparar os dois grupos nos seguintes quesitos: mudanças do ângulo nasolabial; correlacionar este ângulo com as alterações na inclinação do incisivo superior, do lábio superior e da base do nariz. Concluíram que no grupo experimental o ângulo nasolabial aumentou principalmente devido às alterações do lábio superior; encontraram uma correlação positiva entre as alterações da inclinação do incisivo superior, do lábio superior e do ângulo nasolabial; o crescimento nasal não influenciou as alterações do ângulo nasolabial. Para o grupo de controle os ângulos nasolabial, do lábio superior, do incisivo superior e da base do nariz não se alteraram significativamente. Afirmaram ainda que as inclinações do lábio superior, do incisivo superior e do ângulo nasolabial, tornam-se similares ao final do tratamento de ambos os grupos, ou seja, esses valores tendem as se igualar com o tratamento ortodôntico. 3.3 Relação entre tecido tegumentar e tecido esquelético Margolis em 1943 realizou um estudo antropométrico em 30 crânios secos de índios americanos, com oclusão normal. Buscou estabelecer uma relação entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular. Considerou como

36 27 ideal esta relação quando o ângulo formado pelas duas retas atingia o valor de 90º podendo variar em ± 3º. Relacionou a inclinação do incisivo inferior com o plano mandibular e o contorno da face. Os melhores resultados encontrados na amostra coincidiam com incisivos inferiores verticalizados. Julgou necessário avaliar o ângulo formado pelo incisivo inferior e o plano mandibular para elaborar o diagnóstico e plano de tratamento adequadamente, posto que considerava movimentações, mesmo que discretas, na inclinação dos incisivos inferiores passiveis de alterar drasticamente o contorno facial do paciente. Tweed em 1944, não satisfeito com resultado obtido com o tratamento ortodôntico reavaliou 70% de seus casos após seis anos e meio de tratamento, observou que 80% deles caíram em insucessos. Considerou a discrepância entre o tamanho dos dentes e o volume das bases ósseas, sugerindo extração nestes casos. Acreditava que a posição do incisivo inferior na base óssea influenciava na harmonia facial, salientando que os incisivos inferiores deveriam manter uma posição vertical em relação à base óssea, ou seja, 90º podendo variar mais ou menos 5 º. Wylie em 1947, na tentativa de mensurar em milímetros o posicionamento e o tamanho das partes ósseas e dentárias, desenvolveu uma análise cefalométrica no sentido póstero-anterior, que permitia diagnosticar a presença de uma relação harmônica ou desarmônica entre elas. Utilizou 5 medidas lineares, projetadas nos Planos de Frankfürt e Mandibular: 1- FG-ST (Fossa glenóide à Sela túrcica, quando menor que a norma determinava um fator de prognatismo); 2 ST-Fpm (Sela túrcica à Fissura pterigomaxilar, quando maior que a norma representava um fator de Retrognatismo mandibular; 3 Fpm-Spna (Fissura pterigomaxilar à Espinha nasal anterior, esta medida revela o tamanho da maxila,