JULIANE LEIVA MELLO MARIELE CARINA CAVENAGHI THAÍS CRISTINA SILVEIRA VAZ

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1 1 JULIANE LEIVA MELLO MARIELE CARINA CAVENAGHI THAÍS CRISTINA SILVEIRA VAZ ATIVIDADE FÍSICA NA MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DE AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Educação Física sob a orientação da Profª. Esp. Ana Cláudia de Souza Costa e orientação da Profª. Esp. Jovira Maria Sarraceni LINS 2007 SP

2 2 JULIANE LEIVA MELLO MARIELE CARINA CAVENAGHI THAÍS CRISTINA SILVEIRA VAZ ATIVIDADE FÍSICA NA MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DE AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Licenciatura Plena em Educação Física. Aprovado em : / /. Banca Examinadora: Profº Orientador: Ana Cláudia de Souza Costa Titulação: Educadora física e fisioterapeuta especialista em neurologia Assinatura: 1º Prof(a): Titulação: Assinatura: 2º Prof(a): Titulação: Assinatura:

3 3 DEDICATÓRIA À minha mãe Márcia, Apesar de todas as brigas e confusões em nossas vidas, quero dizer à você, que te amo muito, e que você é a responsável pela minha formação. Se hoje sou o que sou é devido a você, e te agradeço muito por tudo. Esta fase de minha vida eu dedico à você, minha mãe guerreira. Te amo. Juliane Às minhas irmãs Lidiane, Bianca e Bruna, Agradeço a vocês por tudo, todas as fases de nossa vida valeu para dar valor a tudo em nossas vidas. Amo vocês. Juliane Ao meu pai Paulo, Obrigada, pela força que me deu durante estes anos de faculdade, devido à ela consegui dar um grande passo em minha vida. Te amo. Juliane Ao meu companheiro para toda vida Anderson, Nenê, esta monografia dedico à você, por toda paciência que teve comigo, devido a minha ausência, aos domingos que fiquei até altas horas concluindo mais esta etapa de minha vida, às ajudas do nosso word, aos dias que me ajudou, que correu junto comigo e esteve presente em todos os momentos. Desculpe-me por ter me agüentado neste tempo de estresse. Você chegou em minha vida para melhorar 100% e nossa história está apenas começando. Amo muito você, meu nenê lindo!!! Juliane Às minhas parceiras Mariele e Thaís, Quem diria hein meninas... Conseguimos passar por esta fase tão difícil. Quantas brigas tivemos, quantas caras feias fizemos uma para as outras, mas nada que uma grande amizade não supere tudo isso. Vocês farão parte da minha história e hoje podemos olhar para trás e dar risadas de todas as

4 4 besteirinhas que fizemos. Dedico esta monografia principalmente a todas nós, porque nós merecemos e se tudo ocorreu desta maneira, foi para nos unirmos ainda mais. Graças a Deus chegamos até aqui e podemos gritar VIVAAAA!!! Amo vocês. Obrigada por tudo. Juliane Aos meus segundos pais Bene e Terezinha, Obrigada pela paciência que tiveram comigo neste tempo e quero agradecer à vocês por colocarem no mundo a pessoa que me faz a mulher mais feliz do mundo. Muito obrigada. Juliane Aos meus pais Solange e Mário, Que batalharam muito para que eu conseguisse realizar todos os meus sonhos. Que me auxiliaram em minha caminhada até aqui e se privaram de muitas coisas para que eu me tornasse a pessoa que sou. A vocês devo tudo que tenho e o que sou hoje. Muito obrigada por tudo. Amo vocês. Mariele À minha irmã Mariane, Que sempre esteve pronta para me ajudar, principalmente nesta etapa da minha vida que está se encerrando, você teve grande participação, tirou muitas dúvidas que eu tinha e me ajudou em tudo que precisei. Obrigada. Te amo. Mariele Ao meu grande amor Renato, Agradeço-te por todos os momentos em que esteve ao meu lado, por todas as horas em que me apoiou e me aconselhou. Com você aprendi que nem sempre o que as pessoas julgam ser o melhor para nós, é o que realmente precisamos. Muito obrigada pela paciência e atenção que você me concedeu. Em pouco tempo você já se tornou muito especial e importante em minha vida, te amo cada dia mais. Mariele

5 5 À amiga Larissa, Que ao longo de dois anos esteve ao meu lado escutando meus desabafos e me aconselhando. Muito obrigada por tudo. Mariele Às parceiras de monografia Juliane e Thaís, Falar de vocês em poucas linhas é praticamente impossível. Se eu fosse descrever tudo que vivemos durante esses quatro anos... Houve momentos em que rimos muito e também momentos em que choramos juntas. Graças à Deus chegamos até aqui, juntas, apesar de muitas brigas. Vocês estarão presentes em minha vida pra sempre. Mariele Ao meu pai Mário, Exemplo de pessoa íntegra, correta, grande amigo, de uma humildade tamanha, que me ensinou muito do que possui. Agradeço-lhe os exemplos que tem mostrado de como deve ser o verdadeiro caráter de um ser humano e por tudo aquilo que me transmitiu e continuará transmitindo. O meu muito, muito obrigada. Te amo pai. Thaís À minha mãe Dalva, Exemplo vivo de uma pessoa lutadora, detentora de características que marcam qualquer filho. O meu muito obrigada por tudo aquilo que tens me transmitido e por todos os valores que só se adquirem com uma boa educação. Te amo mãe. Thaís À minha irmã Andreza, Que me apóia em tudo e sempre será minha melhor amiga. Te amo maninha. Thaís

6 6 Ao meu noivo Marcos Rogério, Que neste momento tem sido a luz da minha vida e que faz com que meu dia se torne melhor. Obrigada pelo carinho, companheirismo e paciência em tolerar meu mau humor e minha ausência no decorrer dessa monografia. Amo você vida. Thaís Às parceiras Mariele e Juliane, Uma amizade incondicional num exercício pleno de cooperação e disponibilidade. Pelas brigas, críticas, sugestões e apoio que me ajudaram a transmitir idéias em palavras. Só Deus pode explicar o tamanho do carinho, respeito e admiração que tenho por vocês. Amo vocês meninas, minha eterna gratidão. Thaís

7 7 AGRADECIMENTOS À Deus, Que nos iluminou em mais uma jornada. Pelos privilégios que nos foram dados em compartilhar tamanha experiência e, ao freqüentar este curso, perceber e atentar para a relevância de temas que não faziam parte de nossas vidas. À orientadora Prof. Ana Cláudia, Pelo incentivo, simpatia e presteza no auxílio ás atividades e discussões sobre o andamento desta monografia. Aos professores Leandro (Hilinho) e Giseli Que dispuseram tempo e atenção para que pudéssemos realizar todo este trabalho em nosso período de estágio na clinica. O nosso muito obrigado. À amiga Marcelle Pela espontaneidade e alegria na troca de informações e materiais numa rara demonstração de amizade e solidariedade. Obrigada Má, essa vitória também é sua. À todos que, de uma forma ou de outra nos ajudaram a chegar até aqui. Obrigada Juliane, Mariele e Thaís

8 8 RESUMO Amputação pode ser definida como a retirada total ou parcial de um membro. Cerca de 85% das cirurgias de amputações são realizadas no membro inferior. As indicações para as amputações decorrentes das lesões traumáticas, são as lesões com comprometimento vascular importante e as que impedem a reconstrução do membro ou o restabelecimento adequado da função. A forma mais freqüente de amputação é a transtibial. Para que se tenha uma boa reabilitação é necessário conseguir um bom equilíbrio muscular, potencializar os grupos musculares debilitados, recuperar a função muscular prévia, impedir e eliminar contraturas, impedir deformidades secundárias, diminuir e eliminar estados dolorosos, modelar e maturar o coto, colocar uma prótese em perfeitas condições de ajuste e alinhamento, realizar treinamento de marcha e corrigir possíveis defeitos de marcha encontrados. A atividade física recreativa ou esportiva pode colaborar no processo de reabilitação modificando a maneira com que as pessoas amputadas percebem a si mesma, e a maneira em que a sociedade as percebe. Os exercícios físicos também podem melhorar as condições de controle da prótese pelo indivíduo, pois melhoram o trofismo muscular e aprimoram a propriocepção. A ausência de um membro afeta o centro de gravidade, principalmente nas amputações de membros inferiores. O resultado disso é uma dificuldade nas tarefas que requerem equilíbrio. Os indivíduos amputados podem se beneficiar com as atividades ligadas à educação física e aos esportes. As adaptações necessárias serão determinadas pelo tipo e grau de comprometimento físico, experiência motora, nível de interesse e objetivos educacionais em geral. O ensino da educação deverá ser individualizado e personalizado, especialmente no caso de pessoas com necessidades especiais nas áreas física e motora. Quatro casos foram avaliados e reavaliados, sendo três do sexo masculino e um feminino, tendo idades variadas entre 23 e 31 anos, todos apresentando amputações de membro inferior esquerdo por lesões traumáticas. Dois indivíduos obtiveram melhoras em sua qualidade de vida e outros, devido às intercorrências, não foram possíveis de se observar. Palavras-chaves: Amputação. Atividade física. Amputados-Reabilitação. Educação física adaptada.

9 9 ABSTRACT Amputation can be defined as the total or partial withdrawal of a member. About 85% of the surgeries of amputations are carried through in the inferior member.the indications to the current amputations of the traumatic injuries are the injuries with important vascular compromise and the ones that prevent the reconstruction of the member or the suitable reestablishment of the function. The most common way of amputation is the transtibial. To have a good rehabilitation, it is necessary to have a good balance, to potencialize the weakened muscular groups, ragain the function of the previous muscular function, to decrease and eliminate contractures, to prevent secondary deformities, to decrease and eliminate painful conditions, to model and mature the quote, put a prosthesis in perfect adjusted and aligned conditions, to do a pace training and correct possible pace defectes. Physical or sporting activies can contribute in the rehabititation process, changing the way that the society and even the amputated people look to themselves. Physical acitivies can also improve the prosthesis control conditions by the individual because they improve muscular tropism and the proprioception. The absence of a member affects the gravity center, especially in inferior members amputations. That result in difficulty doing exercises that require balance. Amputated people can do physical activities and sports. The necessary adaptations are determined accordingly to the physical compromise, coordination experience, education goals and interests in general. The education should be personalized, especially to people with physical and coordinated problems. Four cases were evaluated and reevaluated; 3 of the male gender and 1 the female gender, between 23 and 31 years old, all of them with left inferior member amputated. Two of them had a good improvement in their lives, in others it was not possible to evaluate because of the intercurrences. Keywords: Amputation. Physical Acitivity. Amputated Physical Education. Rehabilitation. Adapt

10 10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO I - AMPUTAÇÃO... 1 DEFINIÇÃO Tipos Níveis Amputações traumáticas de membro inferior Transtibiais Desarticulação de Quadril CAPÍTULO II REABILITAÇÃO E PROTETIZAÇÃO CAPÍTULO III ATIVIDADE FÍSICA NA REABILITAÇÃO DE AMPUTADOS CAPÍTULO IV A PESQUISA... 4 Introdução Quatro casos em estudo Caso Caso Caso Caso Resultados SF Opinião dos profissionais Discussão Parecer final PROPOSTA DE INTERVENÇÃO... CONCLUSÃO... REFERÊNCIAS... APÊNDICES

11 ANEXOS

12 12 INTRODUÇÃO O termo amputação designa a perda de um membro inteiro ou de um segmento específico do membro. As amputações podem ser classificadas em adquiridas ou congênitas: amputações adquiridas podem resultar de doença, tumor ou trauma; as congênitas ocorrem quando o feto não se desenvolve nos três primeiros meses de gestação. A história das amputações é quase tão antiga quanto a história da humanidade. As primeiras amputações são atribuídas a Hipócrates e foram indicadas para os casos de gangrena. As amputações sempre estiveram associadas às guerras na história do homem. Foi a cirurgia mais utilizada durante a Guerra Civil Americana. Até a Primeira Guerra Mundial, o conceito de um bom coto de amputação era o de um coto cônico, sem preocupação com a musculatura. As desarticulações eram pouco indicadas, por não haver solução protética naquela época. Hoje em dia, as principais indicações de amputações, em ordem decrescente de freqüência, são: traumática, tumoral, infecciosa, congênita e vascular. É importante lembrar que apenas salvar um membro não é o mesmo que manter sua função. A cirurgia de amputação tem dois objetivos: a retirada do membro lesado e o ganho de perspectivas para o retorno da funcionalidade da região amputada, criando assim, um novo órgão de contato com o meio exterior, o coto de amputação. Os músculos são muito importantes no tratamento funcional dos cotos de amputação, são o coxim natural para a proteção das partes ósseas e, se bem tratados, desenvolvem função ativa no controle e na suspensão da prótese, bem como melhoram a propriocepção e estimulam a circulação local distal. A atividade física, seja com fins recreativos ou esportivos, pode colaborar no processo de reabilitação ao modificar a maneira pela qual as pessoas com amputações percebem a si mesmas, e a maneira pela qual a sociedade as percebe. Além disso, os exercícios físicos melhoram as condições de controle de prótese pelo indivíduo, porque diminuem a atrofia

13 13 muscular e aprimoram a propriocepção. Exercícios de alongamento e fortalecimento localizados, com adaptação das cargas e da mecânica do movimento, evitam que a musculatura remanescente no coto atrofie, perca sua funcionalidade, bem como permitem que o coto se mantenha em condições de movimentar uma prótese com conforto. Além disso, nas amputações unilaterais, a estimulação do coto pode proporcionar melhor adequação postural, atenuando dessa forma desequilíbrios laterais. Quanto às atividades aquáticas, em geral são fortemente recomendadas para pessoas com amputação, já que não traumatizam o membro residual. Nos casos de amputações unilaterais, podem ocorrer distúrbios no equilíbrio na água, em especial nas flutuações dorsais e ventrais. A adaptação ao desequilíbrio nesse caso só é possível com o treinamento, em que cada individuo descobrirá formas diferentes de ajustar seu corpo na água. As atividades físicas contribuem de forma positiva no processo de reabilitação dos indivíduos com amputação, não apenas nas adaptações físicas, na atividade circulatória e na função muscular remanescente, mas também aos benefícios psicossociais advindos de tal prática. Será realizado estudo de quatro casos na Clínica de Educação Física, analisando as atividades realizadas com amputados para melhora em sua qualidade de vida, onde haverá um programa de musculação e um programa de natação a ser seguido. Diante da pesquisa exploratória, surge o seguinte questionamento: até que ponto a atividade física pode influenciar na qualidade de vida de uma pessoa amputada de membro inferior? Em resposta a esta questão, surge a seguinte hipótese: as atividades físicas contribuem de forma positiva no processo de reabilitação dos indivíduos com amputação de membro inferior, não apenas nas adaptações físicas, na atividade circulatória e na função muscular remanescente, mas também aos benefícios psicossociais advindos de tal prática. O presente trabalho está assim dividido: Capítulo I Amputação Capítulo II Reabilitação e protetização Capítulo III Atividade física na reabilitação de amputados

14 14 Capítulo IV A pesquisa Finalizando o trabalho vem a proposta de intervenção, conclusão e apêndices.

15 15 CAPÍTULO I AMPUTAÇÃO 1 INTRODUÇÃO Amputação deriva do latim e significa: ambi = ao redor de/ em volta de e putatio = podar/retirar. O termo amputação pode ser definido como a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro. Para os menos esclarecidos, amputação está relacionada com terror, derrota e mutilação, trazendo analogia com a incapacidade e a dependência. As amputações, antigamente, eram causadas por diversos motivos. Deformidades congênitas eram comuns, especialmente nos países árabes, onde casamentos entre primos de primeiro grau eram incentivados. Durante as batalhas, nos momento de capturas dos indivíduos ou de punição judicial, eram onde ocorriam as maiores incidências de amputações traumáticas. As amputações eram ainda causadas por doenças como gangrena, tuberculose e lepra. (CARVALHO, 2003) As cirurgias eram realizadas com ou sem anestesias, analgésicos e instrumentos próprios, também se utilizava a técnica da guilhotina com machado e sem anestesia nas punições judiciais. Extratos de plantas como ópio, cânhamo, cicuta e álcool eram utilizados nos curativos cirúrgicos, como anti-sépticos usavam-se fumo, mel e vinagre, a cauterização era feita com óleo quente e as fibras de algodão e os fios de cabelo humano eram utilizados para a realização das ligaduras. Os instrumentos cirúrgicos eram feitos de materiais de bronze, machados de pedra e ossos animais. A mais antiga descrição técnica de amputação é de Hipócrates (século V a.c.), considerado o pai da medicina científica. Realizavam-se amputações por meio das articulações com guilhotinas, sempre em tecidos necróticos sem sensibilidade. Para Hipócrates, gangrena era a única indicação para amputações. (CARVALHO, 2003) Celsus (25 a.c. 50 d.c), também conhecido pela formulação dos sinais

16 16 inflamatórios, realizou amputações em planos mais proximais, com secções ósseas e em tecidos vivos, utilizando ligadura dos vasos por amarria. A amputação, para ele, era indicada somente em casos de gangrena. Houve pequena evolução científica na Era das Trevas (entre os séculos V e XV). As técnicas primitivas de amputação foram novamente utilizadas, quando as técnicas cirúrgicas desenvolvidas por gregos e romanos pararam de ser incentivadas. Como não havia anestesias, a mesma era realizada por ingestão de bebidas alcoólicas para que a amputação pudesse ser feita através da guilhotina. Na época utilizavam-se óleo ou ferro quente para cauterizar a região amputada, mas muitas vezes não havia soluções para estancar as hemorragias. Quanto mais proximal fosse o nível da amputação, maior o risco de levar os pacientes a óbito através de choques ou por processos infecciosos, devido aos meios utilizados para estancar as amputações. Em 1517 Hans Von Gersdolf de Straussburg recomendou o uso de torniquete com bexiga de porco ou vaca e técnicas de cauterização. (CARVALHO, 2003) Ambroise Parè ( ), um cirurgião do Exército Francês, contribuiu para as amputações e protetizações da época, reintroduzindo o uso das ligaduras, proposto inicialmente por Celsus e Hipócrates. As amputações passaram a ser realizadas com mais cuidado, com a descoberta da anestesia por Morton em 1846 e da anti-sepsia por Lister em 1867, favorecendo as aplicações protéticas subseqüentes. Antes disto, as desarticulações eram preferidas por serem mais rápidas, menos traumáticas e dolorosas quando comparadas com as amputações realizadas com secções ósseas. As próteses da época medieval eram extremamente pesadas, já que componentes metálicos utilizados para construção de armaduras começaram a fazer parte das próteses confeccionadas na época. As primeiras articulações exoesqueléticas de joelho e de tornozelo datam da época medieval. A primeira prótese endoesquelética, foi construída por Ambroise Parè no século XVI, com possibilidade de bloqueio para a articulação do joelho, desenvolvendo também sistemas mecânicos para próteses de membros inferiores e superiores. Com o surgimento das guerras o número de pessoas amputadas aumentou bruscamente, acarretando, dessa forma, o desenvolvimento de

17 17 técnicas cirúrgicas mais avançadas, novos dispositivos mecânicos e técnicas de protetização. Como não poderia ser diferente, novas técnicas cirúrgicas, novos medicamentos e novos conceitos de reabilitação, aliados a um trabalho multidisciplinar, também evoluíram e continuam em desenvolvimento, proporcionando uma melhora na qualidade de vida dos amputados, os quais, nos dias de hoje, já são encontrados totalmente reintegrados à vida social e profissional. (CARVALHO, 2003) É importante ressaltar que, as amputações, muitas vezes, propiciam uma qualidade de vida relativamente melhor, sem dor e sem o sofrimento antes presente. Durante muitos anos as amputações foram consideradas cirurgias pouco nobres, sendo realizadas apenas por residentes inexperientes ou iniciantes, já que a mesma era concebida como fim de um processo mórbido, nunca desejado e sempre evitado. Os bons cirurgiões se afastaram dessas operações e, como conseqüência, os pacientes amputados sofreram por estarem desprovidos de boas condições cirúrgicas e de processos de reabilitação, os quais se iniciavam durante a cirurgia. Complicações, má adaptação às próteses e até mesmo reamputações com exagerada freqüência, eram causadas devido membros residuais mal acabados externa e internamente. O membro acometido pode ser impossibilitado em qualquer tipo de função em pessoas que apresentam seqüelas. 1.1 Tipos Os tipos mais freqüentes nas amputações de membros inferiores são: a) Vasculares: ocorrem em pacientes com uma faixa etária mais avançada, pois tem maior incidência nas amputações de membros inferiores causadas por doenças vasculares periféricas, os quais estão mais suscetíveis a doenças degenerativas como a arteriosclerose. Durante as atividades as dores aumentam devido a maior necessidade de oxigênio nos músculos. Dentre as patologias vasculares, pode-se citar as doenças arteriais, venosas ou linfáticas. b) Neuropáticos: inúmeras doenças podem levar à neuropatia periférica,

18 18 dentre elas estão relacionadas às doenças sistêmicas (diabetes mellitus), distúrbio nutricional (alcoolismo), doenças infecciosas (Hansen e a Pólio) e alterações medulares (trauma medular). c) Traumáticos: acometem principalmente em pacientes adolescentes e adultos jovens, os quais estão mais expostos aos acidentes de trabalho e acidentes por meio de transporte, frutos da tecnologia moderna. Em alguns países ainda há ocorrência de amputações por batalhas e minas perdidas. Podem ser também por armas de fogo, queimaduras severas e descarga elétrica. d) Tumorais: afetam principalmente crianças e adolescentes. Devido aos bons resultados obtidos com diagnóstico precoce, radioterapia, quimioterapia, utilização de endoprótese, enxertos e outras cirurgias conservadoras, o índice de amputações tumorais tem diminuído. e) Infecciosos: em vista dos grandes avanços laboratoriais e do desenvolvimento de medicamentos mais específicos, a ocorrência da mesma tem sido menos freqüente. As infecções estão relacionadas a processos traumáticos e vasculares e também a meningite meningococcica, caracterizada por lesões cutâneas importantes que podem causar necroses das extremidades. f) Congênitos: apresentam deformidades importante que podem impossibilitar a protetização ou dificultar a função do membro residual. Para que haja uma maior aceitação por parte do paciente e uma melhor reabilitação, este tipo de amputação deve ser realizada nos primeiros anos de vida. g) Iatrogênicos: estão associadas a complicações adquiridas pelo paciente durante o curso do tratamento. 1.2 Níveis O coto de amputação, ou seja, o membro residual de amputação é o responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação. Ele deve apresentar algumas características como o nível adequado, coto estável, presença de um bom coxim com mioplastia e miodese, bom estado da pele, ausência de neuromas terminais e espículas ósseas, boa circulação

19 19 arterial e venosa, boa cicatrização e ausência de edemas. Há alguns níveis de amputação que são os mais indicados para uma melhor protetização, locais de cicatrização, entre eles estão: a) Desarticulação interfalangiana: geralmente não causa problemas funcionais e estéticos aos pacientes. Em sua maioria ocorrem por processos traumáticos ou vasculares. Essa amputação não altera o equilíbrio e a deambulação dos pacientes. b) Desarticulação metatarsofalangiana: as causas que levam a uma amputação neste nível são processos traumáticos ou vasculares. Quando a mesma ocorrer do 2 ao 5 podálico não causam alterações significativas na marcha, entretanto se houver uma amputação do 2 ao 3 podálico ocorrerá uma deformidade em háluxvalgo. c) Amputação transmetatarsiana: em sua maioria é causada por processos traumáticos ou vasculares; em processos infecciosos, pode-se optar pela incisão somente de um raio deixando o pé funcional, porem assimétrico. A marcha fica prejudicada principalmente na fase de desprendimento do antepé, porém a descarga continua sendo realizada distalmente. d) Desarticulação de Lisfranc: corresponde à desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme. As incidências continuam sendo por problemas vasculares. Tem como desvantagens as comuns deformidades em flexão plantar, dificultando a protetização, limitando a descarga total distal, podendo levar a revisões cirúrgicas. e) Amputação naviculocuneiforme-transcuboide: encontra-se entre os níveis de Lisfranc e Chopart, mantendo todo o osso navicular e secção parcial do cubóide ao nível da articulação naviculocuneiforme. f) Desarticulação de Chopart: conhecida também como amputação do retropé, consiste na desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo. Geralmente é recomendada, porém nem sempre apresenta bons resultados, tornando esse nível de amputação não-funcional. É indicada por patologias vasculares,

20 20 infecciosas, traumáticas e tumorais. g) Desarticulação de Syme: em geral, é causada por patologias vasculares, processos traumáticos, anomalias congênitas, deformidades adquiridas ou quando as amputações transmetatarsianas, de Lisfranc, ou de Chopart não são possíveis. Esta amputação permite descarga distal sobre o coto, e a presença de espaço entre o coto e o solo possibilita uma protetização futura com pé mecânico. Ela é desfavorável com relação à cosmética, em virtude do grande volume encontrado na região distal. h) Amputação de Pirogoff: é similar a de Syme, sendo mais difícil tecnicamente e mais demorada. Há um espaço menor entre o coto e o solo, quando comparada com a amputação de Syme. i) Amputação de Boyd: é bastante similar a amputação de Pirogoff. Neste nível de amputação também é indicada a descarga de peso sobre o coto e a discrepância no comprimento dos membros continua presente. j) Amputação transtibial: é realizada entre a desarticulação tibiotársica e a de joelho. Pode ser dividida em três níveis, sendo eles, amputação transtibial em terço proximal, médio e distal, devendo considerar a importância funcional da articulação do joelho na reabilitação e na deambulação dos pacientes amputados. Podem ser causadas por patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e neoplásicos ou anomalias congênitas. Em geral as amputações por patologias vasculares acometem pacientes idosos e as traumáticas, na sua maioria, pacientes mais jovens. Neste tipo de amputação, a descarga de peso deverá ser realizada no tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e nas regiões com tecidos moles localizadas nas faces lateral, medial e posterior do coto. Deve-se realizar mioplastia, onde os músculos antagonistas serão fixados aos agonistas, e a miodese, onde a musculatura será reinserida ao tecido ósseo, melhorando assim o controle do coto, a propriocepção e a circulação local, além de diminuir incômodos como a dor fantasma. Na amputação transtibial distal, o coto apresenta-se longo resultando um bom controle sobre a

21 21 prótese, porém não apresenta um bom suprimento sanguíneo e os tecidos subcutâneos e musculares resultam em um coxim escasso. A amputação transtibial medial é considerada ideal para esse nível, tendo bom coxim terminal e bom comprimento do coto, facilitando a reabilitação dos pacientes. Na amputação transtibial proximal, o nível mais aceito é logo abaixo do tubérculo tibial com preservação do tendão do quadríceps para extensão. k) Desarticulação de joelho: é indicada a pacientes com traumatismos ortopédicos irreversíveis, para casos de anomalias congênitas de tíbia e/ou fíbula e para alguns tumores mais distais. Para esse nível é indicada a descarga distal proporcionando maior propriocepção ao paciente amputado. Devido ao comprimento total do fêmur o paciente apresenta uma boa alavanca de movimento resultando em grande controle sobre a prótese. l) Amputação transfemoral: pode ser dividida em três níveis, ou seja, amputação transfemoral em terço proximal, médio e distal. Podem ser causadas por patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e neoplásicos ou anomalias congênitas. O coto tende a apresentar uma deformidade em flexão e abdução do quadril. Os pacientes apresentam durante a marcha um gasto energético 65% maior que cidadãos não-amputados. m) Desarticulação de quadril: consiste na retirada de todo o membro inferior, inclusive da cabeça do fêmur. É indicada principalmente para traumatismos complexos e processos tumorais. Não apresenta coto ósseo, tendo apenas uma cobertura músculocutânea do glúteo máximo. A descarga de peso é realizada na tuberosidade isquiática. n) Desarticulação sacroiliaca: é uma cirurgia radical, onde é realizada a remoção de metade da pelve de todo o membro inferior homolateral. As indicações estão relacionadas a neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para a região pélvica, e a metástases regionais. Os pacientes apresentam como locais para descarga de peso o ísquio contralateral à amputação e a região torácica. 1.3 Amputações traumáticas de membro inferior

22 22 Cerca de 85% das cirurgias de amputações são realizadas no membro inferior. As amputações decorrentes devido a problemas das doenças crônicodegenerativas ocorrem em sua maioria em idosos, e as por lesões traumáticas acometem o sexo masculino com idade inferior a 50 anos, jovens e crianças, significativamente. (CARVALHO, 2003) São caracterizadas amputações traumáticas as que ocorrem em decorrência do comprometimento vascular e as que impedem a reconstrução do membro ou o restabelecimento adequado da função. O objetivo da cirurgia de amputação tem por finalidade a retirada do membro acometido, fazendo com que o indivíduo tenha perspectivas para um retorno da função da região amputada. A tática cirúrgica deve ser planejada prevendo assim, um determinado processo de reabilitação. Após a amputação do segmento corporal do paciente cria-se um novo órgão de contato com o meio exterior, o coto de amputação. O exame clínico define o nível de amputação através da medida da temperatura e avaliação da cor da pele, distribuição dos pelos, presença ou ausência de pulso periférico, presença ou ausência de perfusão distal (sinal de compressão), extensão da necrose superficial nas áreas ulcerosas, presença de áreas com alterações sensitivas e o índice isquêmico nos membros superiores e inferiores Amputações Transtibiais A forma mais freqüente de amputação é a transtibial. Segundo estudos de Gonzáles em 1970, as amputações transtibiais curtas necessitavam de maior energia no andar do que as transtibiais longas. (CARVALHO, 2003) Este tipo de amputação tem como nível ideal a junção músculo-tendínea dos gastrocnêmios. A preservação da fíbula é importante para a prevenção da rotação da prótese. Quando o coto tibial é mais curto, pode ser necessária para dar melhor forma ao coto e evitar áreas de ulceração, a ressecção da cabeça da fíbula e a reinserção dos ligamentos colateral e das estruturas anexas na tíbia. Nas amputações transtibiais eletivas é utilizada a técnica

23 23 osteoperiostoplastia que consiste na formação de um túnel periostal unindo a tíbia à fíbula, esta permite o apoio distal completo, melhorando a distribuição de carga no coto, facilitando a propriocepção, impedindo a migração da fíbula para trás da tíbia e também melhorando a circulação local Desarticulação de Quadril Este tipo de amputação é realizado mais freqüentemente no tratamento de doenças neoplásicas. Quando possível, deve-se amputar através do trocanter menor para preservar o trocanter maior, que será útil para a adaptação do coto à prótese e prevenir rotações não desejadas durante a caminhada, também facilita o ato de sentar sem a prótese, porque mantém uma base larga de apoio. O retalho de pele para a cobertura do coto, deve ser com o retalho posterior aproximadamente quatro vezes maior do que o anterior. (CARVALHO, 2003) No pós-operatório é utilizado um dreno de aspiração contínua nos cotos para evitar o aumento de volume, causada pela dificuldade de retorno venoso e linfático. O curativo utilizado é sempre o rígido, que se estende à articulação proximal e deve permanecer fechado por alguns dias, ajudando no controle de deformidades articulares, da dor e do edema pós-operatório.

24 24 CAPÍTULO II REABILITAÇÃO E PROTETIZAÇÃO É indispensável que o amputado tenha um processo de reabilitação pré e pós-amputação, e pré e pós-protetização. A reabilitação para candidatos à utilização de próteses termina no momento em que eles estiverem fazendo uso das mesmas, com total controle e independência nas atividades diárias, profissionais e recreativas. Para que se tenha uma boa reabilitação é necessário conseguir um bom equilíbrio muscular, potencializar os grupos musculares debilitados, recuperar a função muscular prévia, impedir e eliminar contraturas, impedir deformidades secundárias, diminuir e eliminar estados dolorosos, modelar e maturar o coto, colocar uma prótese em perfeitas condições de ajuste e alinhamento, realizar treinamento de marcha e corrigir possíveis defeitos de marcha encontrados. A reabilitação pré-amputação ocorre na maioria das vezes em pacientes que já apresentam uma patologia em evolução e ainda lutam pela não amputação, como, por exemplo, os portadores de vasculopatias, neoplasias e processos infecciosos, associados à presença de outras patologias ou não. É importante neste tipo de tratamento aliviar o quadro de ansiedade e depressão do paciente, conscientizar o paciente sobre os recursos protéticos, mobilidade no leito, exercícios de fortalecimento, manter ou aumentar amplitude de movimentos de todos os membros, estabelecer as reservas cardiorrespiratórias, treinar independência nas atividades da vida diária e treinar transferências, equilíbrio e marcha. Na fase de reabilitação pós-amputação deve-se prevenir as contraturas articulares, fortalecer e coordenar o controle muscular do membro amputado, fortalecer e mobilizar a perna não afetada, fortalecer e mobilizar o tronco, controlar edema do coto, estimular independência e estimular a deambulação precoce com auxiliares de marcha. É importante que a cicatrização seja lisa e livre, sendo dependente do procedimento cirúrgico. A reabilitação pré-protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado habilidades para a realização de todas as atividades possíveis sem o

25 25 uso da prótese, preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado, e desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e coordenação visando a uma deambulação independente futura. Porém, podem-se encontrar problemas cicatriciais, neuromas, edemas, dores fantasmas, deformidades e contraturas, as quais terão de ser sanadas com técnicas específicas. Em amputações transtibiais a faixa deve envolver todo o coto e a região distal da coxa, deixando a patela e o movimento de flexão do joelho livres, evitando que a faixa elástica desça. Além de diminuir o edema, o enfaixamento previne a estase venosa, auxilia a modelagem do coto, protege a pele de traumas e diminui o desconforto causado pelos neuromas, pela dor e pela sensação fantasma. É importante orientar o paciente a manter o enfaixamento durante 24 horas, retirando-o apenas durante o banho ou para inspeção do coto. Deve-se utilizar o enfaixamento até o dia da protetização, porém o paciente só deverá fazer uso da prótese quando não houver uma flutuação volumétrica do coto. A reabilitação pós-protética consiste no período de aprendizado para a utilização da prótese definitiva. Após este período é verificado com o paciente, vestindo a prótese, se não existem defeitos no ajuste, comprimento, tamanho do soquete, áreas de hiperpressão, desvios rotacionais e de alinhamento. Deve-se orientar o paciente quanto à colocação da prótese, sendo a mesma facilitada com auxílio de uma meia e/ou talco de enfaixamento inverso. Na sua retirada, o paciente, não terá nenhum tipo de dificuldade. Há também o programa de protetização imediata, pós-operatória, que é executada por médicos cirurgiões e técnicos ortopédicos no próprio centro cirúrgico. Geralmente, é realizada em pacientes com amputações programadas e tem por objetivo acelerar o processo de reabilitação em todos os sentidos. É indicado para pacientes jovens e com amputações traumáticas transtibiais. Este tipo de protetização inicia-se logo após sutura cirúrgica, realizando um curativo rígido, ou seja, um enfaixamento gessado após uma preparação do coto com alivio das extremidades ósseas e dos pontos de descarga de peso, confeccionada com manta de algodão e malha tubular. O curativo gessado deve ser trocado após alguns dias do pós-operatório, para uma avaliação do estado da pele e da cicatrização. Durante este tempo, deve-se observar se não

26 26 há sinais infecciosos, como febre, dor e mau cheiro, pois o controle e o acesso do coto ficam impossibilitados pelo curativo rígido. Esse processo, desde a amputação até a protetização final, pode levar de 30 a 45 dias.

27 27 CAPÍTULO III ATIVIDADE FÍSICA NA REABILITAÇÃO DE AMPUTADOS Nos últimos anos, a atenção dedicada à educação física e esportes adaptados tem aumentado. A habilidade de pessoas especiais pode variar entre muito baixa e extremamente alta. A Educação Física Adaptada é um ramo da educação física, onde o estudo e a intervenção profissional no universo das pessoas que apresentam diferentes e peculiares condições para a prática das atividades físicas, são os objetivos. Seu foco é o desenvolvimento da cultura corporal de movimento, onde qualquer programa de atividade física deve ser considerado tendo em vista o potencial de desenvolvimento pessoal, ou seja, um programa elaborado para suprir as necessidades especiais dos indivíduos. A atividade física como forma recreativa ou esportiva pode colaborar no processo de reabilitação ao modificar a maneira com que as pessoas amputadas percebem a si mesma, e a maneira em que a sociedade as percebe. Os exercícios físicos também podem melhorar as condições de controle da prótese pelo indivíduo, pois diminuem a atrofia muscular e aprimoram a propriocepção. Os indivíduos amputados podem se beneficiar com as atividades ligadas à educação física e aos esportes. As adaptações necessárias serão determinadas pelo tipo e grau de comprometimento físico, experiência motora, nível de interesse e objetivos educacionais em geral. O ensino da educação deverá ser individualizado e personalizado, especialmente no caso de pessoas com necessidades especiais nas áreas física e motora. Programa de educação física para pessoas com amputações pode seguir as mesmas diretrizes de um programa para não-portadores de deficiência, exceto pela falta de um ou mais membros, os amputados são considerados pessoas sem deficiência. Porém o local e extensão das amputações podem exigir modificações em algumas atividades. Hoje em dia há próteses que são desenvolvidas para a prática de atividades físicas e esportivas, podendo ser uma boa opção para aquelas

28 28 pessoas que pretendem dar prosseguimento ou iniciar um programa de condicionamento físico. Nas amputações do membro inferior, em especial, há uma difusão do uso de componentes hidráulicos de controle articular permitindo a adequação do apoio e da oscilação articular em diferentes velocidades de movimento fornecendo estabilidade durante o uso do membro, sendo joelhos e tornozelos hidráulicos os mais utilizados. (GORGATTI, 2005) Geralmente, a maioria dos indivíduos amputados usam próteses nas atividades de educação física, por exemplo, uma pessoa com amputação unilateral de membro inferior não tira a prótese para jogar futebol, basquetebol e voleibol. Logicamente, a prótese tem de ser removida em algumas atividades como a natação. A participação em atividades de educação física e esportes pode requerer adaptações, dependendo do local e da extensão da amputação e do tipo de atividade. Os amputados podem precisar aumentar seus níveis de aptidão física. Dependendo do local da amputação, é possível escolher diversos itens de teste para avaliar função aeróbia, composição corporal e função musculoesquelética. A atividade física é considerada adequada se a sua intensidade for suficiente para atingir uma freqüência cardíaca mínima, dentro de uma determinada zona alvo. O padrão mínimo para jovens com amputações corresponde a sustentar um nível moderado de atividade física por pelo menos 15 minutos. A medição das dobras cutâneas no tríceps e na subescapular (composição corporal) e o supino (força e resistência muscular) seriam outros itens adequados para um jovem com amputação unilateral acima do joelho. Indivíduos com amputações bilaterais acima ou abaixo do joelho normalmente tem níveis mais baixos de função aeróbia em comparação com os amputados de membro superior, já que as atividades locomotoras podem sofrer graves restrições. A força muscular, a flexibilidade e a resistência de todas as partes do corpo (inclusive o local da amputação/coto) devem ser desenvolvidas. Os músculos remanescentes em torno do coto também precisam se desenvolver, de modo a permanecer em equilíbrio com o lado não afetado. No caso de uma amputação apenas parcial do membro, devem-se programar atividades e exercícios que incentivem o uso mais normal possível do segmento remanescente do membro. A ausência de um membro também pode afetar o

29 29 equilíbrio e a alavanca ao se executar exercícios de resistência. Algumas atividades de força muscular são realizadas de forma mais eficiente e segura sem a prótese. A falta de membros pode afetar o nível de habilidade motora. Amputações adquiridas podem resultar inicialmente em prejuízo ou falta de jeito no desempenho das habilidades motoras. Esse fato pode ser mais acentuado em adolescentes e adultos que já aprenderam essas habilidades com seus membros dominantes. A ausência de um membro afeta o centro de gravidade, principalmente nas amputações de membros inferiores. O resultado disso é uma dificuldade nas tarefas que requerem equilíbrio. O desenvolvimento do equilíbrio estático e dinâmico é crucial para a execução de habilidades locomotoras como andar, correr, pular num pé só, ou sentar. As atividades que promovem o desenvolvimento do equilíbrio e do alinhamento correto do corpo devem ser incentivadas. A velocidade e agilidade também podem ser prejudicadas, particularmente nas deficiências de membro inferior. As pessoas com amputação unilateral acima do joelho e bilateral abaixo ou acima do joelho são mais afetadas e podem ter dificuldade em atividades locomotoras que exijam mudança rápida de direção. Enquanto os indivíduos com amputações abaixo do joelho podem participar da educação física e dos esportes de competição com muita eficiência, as pessoas que sofreram amputações bilaterais superiores ou inferiores às articulações costumam encontrar restrições específicas nas atividades. Os amputados unilaterais acima do joelho podem participar com eficiência de atividades aquáticas, além de certas provas de campo, que não enfatizam a locomoção e a agilidade. As pessoas com amputações bilaterais abaixo do joelho têm mais limitações em atividades que requerem saltos, pulos com um pé só ou contato corporal, como em provas de pista. Os amputados bilaterais acima do joelho têm restrições muito maiores nas atividades e dependem do uso de muletas ou cadeiras de rodas, de acordo com a ocasião.

30 30 CAPÍTULO IV A PESQUISA 4 INTRODUÇÃO O trabalho foi realizado na Clínica de Educação Física localizada no Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, situada à Rua Nove de Julho 1010, na cidade de Lins, estado de São Paulo. A pesquisa teve início no mês de março e término no mês de setembro do ano de Estudo de caso: acompanhou-se quatro casos, que foram avaliados e reavaliados, sendo três do sexo masculino e um do sexo feminino, tendo idades variadas de 23 a 31 anos, todos apresentando amputação de membro inferior esquerdo por lesão traumática. Os métodos e técnicas utilizados para a realização desta pesquisa foram: a) Roteiro de Estudo de Caso (APÊNDICE A) b) Termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE B) c) Roteiro de entrevista para fisioterapeuta (APÊNDICE C) d) Roteiro de entrevista para educador físico (APÊNDICE D) e) Questionário de qualidade de vida SF - 36 (ANEXO A) f) Cálculo do Escore do Questionário SF-36 (ANEXO B) g) Cálculo do Raw Scale (ANEXO C) 4.1 Quatro casos em estudo Foram avaliados e acompanhados quatro casos que serão chamados de caso 1, caso 2, caso 3 e caso 4. Utilizou-se o protocolo de avaliação de composição corporal, teste de equilíbrio posição flamingo e questionário de qualidade de vida SF 36. As atividades propostas para o suposto trabalho foram as seguintes: musculação três vezes por semana, natação duas vezes por semana e teste de equilíbrio (posição flamingo) uma vez na semana.

31 31 O teste de posição flamingo consiste num teste de equilíbrio, onde o indivíduo deve permanecer em um único pé sobre uma trave com dimensões reduzidas durante um minuto, sendo este tempo não regressivo, automático, ao ponto zero a fim de ser possível acioná-lo, travá-lo e acioná-lo novamente para registro de tempos consecutivos. Neste período deve ser registrada todas as penalidades, não podendo ultrapassar de quinze quedas da trave. Caso isso ocorra o teste deve ser anulado Caso 1 Indivíduo do sexo masculino, com 23 anos de idade, apresentando amputação de membro inferior esquerdo, no nível transtibial em terço médio. Em função da perda do membro, o indivíduo apresentou grande desequilíbrio postural. A pesquisa foi realizada no período de março 2007 à setembro de 2007, onde foram efetuados um treinamento de musculação, objetivando resistência muscular localizada e hipertrofia muscular, iniciação à natação objetivando adaptação ao meio líquido, e a cada semana foi executado o teste de equilíbrio (posição flamingo). Após seis meses de treino o indivíduo foi reavaliado, e observou-se aumento da massa muscular (massa magra) e diminuição de gordura (massa gorda). Houve melhora também no equilíbrio, sendo registradas no início da pesquisa quatorze penalidades, diminuindo esta para sete, de acordo com o teste de posição flamingo. Na natação o sujeito obteve êxito, já que o mesmo apresentava pânico de água no início das atividades Caso 2 Indivíduo do sexo masculino, com 28 anos de idade, apresentando amputação de membro inferior esquerdo, no nível transtibial em terço médio. Em função da perda do membro, o indivíduo apresentou grande desequilíbrio postural. A pesquisa foi realizada no período de junho 2007 à setembro de 2007, onde foram efetuados um treinamento de musculação, objetivando resistência

32 32 muscular localizada e hipertrofia muscular, iniciação à natação objetivando adaptação ao meio líquido, e a cada semana foi executado o teste de equilíbrio (posição flamingo). Após três meses de treino o indivíduo foi reavaliado, e observou-se aumento da massa muscular (massa magra) e aumento de gordura (massa gorda) em decorrência de um repouso prolongado devido uma má cicatrização do coto. No equilíbrio houve melhora, sendo registradas no início da pesquisa cinco penalidades, diminuindo esta para uma, de acordo com o teste de posição flamingo. Na natação o sujeito não obteve alterações, já que o mesmo só realizou duas sessões de treinamento Caso 3 Indivíduo do sexo masculino, com 23 anos de idade, apresentando amputação de membro inferior esquerdo, no nível desarticulação de quadril. Em função da perda do membro, o indivíduo apresentava desequilíbrio postural e distúrbios neurológicos. A pesquisa foi realizada no período de julho 2007 à setembro de 2007, onde foram efetuados um treinamento de musculação, objetivando resistência muscular localizada, iniciação à natação objetivando adaptação ao meio líquido. Em função dos distúrbios neurológicos, não foi possível obter resultados com o indivíduo, já que o mesmo não correspondia às atividades propostas Caso 4 Indivíduo do sexo feminino, com 31 anos de idade, apresentando amputação de membro inferior esquerdo, no nível transtibial em terço médio. Em função da perda do membro, o indivíduo apresentou grande desequilíbrio postural. A pesquisa foi realizada no período de abril 2007 à junho de 2007, onde iniciou-se apenas um treinamento de musculação, objetivando resistência muscular localizada, e a cada semana foi executado o teste de equilíbrio (posição flamingo).

33 33 Não foi possível reavaliar o indivíduo, pois houve uma intercorrência quando o mesmo efetuou sua protetização Resultados SF-36 Tabela 1 Média dos domínios de Q.V do SF-36 dos amputados (n 4) Domínios do SF-36 Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 CF AF Dor EGS VIT AS ,5 12,5 AE 33,3 33,3 0 SM Fonte: elaborada pelas autoras De acordo com os resultados obtidos através da escala SF-36, o domínio que compreende CF, apresentaram uma qualidade de vida média, os domínios de AF e AE, estão abaixo da média, os domínios SM, Dor, VIT e EGS estão acima da média e no domínio AS, os casos 1 e 2 estão acima da média, e o caso 4 está abaixo da média (conforme observado durante os treinos, uma dificuldade na aceitação da amputação). O caso 3, não contém os resultados, pois não foi possível a realização deste questionário, devido a falta de compreensão do indivíduo e do acompanhante. 4.2 Opinião dos profissionais Segundo a fisioterapeuta, todo tipo de atividade física é de extrema importância para portadores de amputação, visto que após a cirurgia essas pessoas vão apresentar várias alterações músculo-esqueléticas. Afirma também, que a atividade física promove benefícios, tais como, melhora do equilíbrio e do trofismo. Para ela, a educação física e a fisioterapia se completam, pois juntas podem almejar objetivos semelhantes, sendo estes