(Parte 2) Imagiologia da mama Patologia maligna

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1 45 (Parte 2) Imagiologia da mama Patologia maligna Manuela Gonçalo 1. RASTREIO DO CANCRO DA MAMA A incidência do cancro da mama tem vindo a aumentar entre nós. Ocorrem, em média, mais de novos casos por ano (4.972 no Continente em 2005, correspondendo a uma taxa de incidência padronizada de 75/ mulheres), o que equivale a mais de 13 novos casos por dia. No nosso país é causa de morte de, aproximadamente, mulheres/ano 1. Calcula-se que 1 em cada 10 mulheres portuguesas desenvolva cancro da mama ao longo da vida. O único exame imagiológico que mostra utilidade no rastreio organizado do cancro da mama, dirigido a massas populacionais, é a mamografia. O programa de rastreio de cancro da mama em Portugal é implementado pela Liga Portuguesa contra o cancro, tendo-se iniciado na Região Centro em 1990, alargando-se posteriormente ao restante território. Integra no rastreio mulheres com idades entre os anos, convidadas, através de carta, a realizar uma mamografia cada 2 anos. O principal objectivo do rastreio é detectar cancros em fases mais precoces, com melhor prognóstico. Os programas de rastreio permitiram, de acordo com a maioria dos estudos, reduzir a mortalidade por cancro da mama, na ordem dos 20-30% 2-5. Há controvérsia sobre o efeito excessivo do diagnóstico e tratamento de alguns cancros detectados em rastreio, uma vez que muitos dos carcinomas in situ diagnosticados não iriam ser fatais 6! Sabe-se que a mamografia não detecta todos os cancros da mama. Tem uma sensibilidade inferior em mamas muito densas (em mamas com mais de 75% de tecido fibroglandular tem sensibilidade da ordem dos 30-48%) e pelo contrário sensibilidade alta em mamas com constituição predominantemente adiposa (97-98%) 2. Por outro lado, o cancro da mama pode ter diferentes formas de apresentação, algumas delas atípicas e que dificultam a sua detecção. Há ainda a considerar erros de percepção durante a leitura, pelo que a maioria dos programas de rastreio utilizam um sistema de dupla leitura cega, em que dois radiologistas fazem a leitura sistemática de todas as mamografias, de forma independente, seguida de interpretação dos casos discordantes, quer por um único radiologista que não participou na leitura anterior, quer por todos os radiologistas do programa. Há programas de detecção auxiliada por computador (CAD) para maximizar a sensibilidade da mamografia na detecção do cancro da mama, assinalando imagens que merecem maior atenção pelo radiologista. Verifica-se globalmente que estes sistemas têm grande sensibilidade na detecção de microcalcificações, sendo contudo inferiores na detecção de outro tipo de lesões. Paralelamente assinalam inúmeras supostas alterações que mais não são que variantes normais 2. A tomossíntese é uma nova técnica que, com dose ligeiramente superior à da mamografia, obtém vários cortes tomográficos da mama, resolvendo o problema da sobreposição de 413

2 tecido mamário. Parece aumentar a detecção de cancro da mama em mamas com densidade moderada a alta. A ecografia não é uma técnica adequada para rastreio. É altamente dependente do operador, contudo recentemente desenvolveram-se sistemas automatizados em que é feito um varrimento automático de toda a mama, com análise diferida das imagens, reduzindo grandemente esta dependência. A ecografia deverá complementar o estudo de alguns casos chamados para a consulta de aferição do rastreio. Sabe-se, contudo, que a ecografia aumenta os falsos positivos, aumentando a detecção de lesões adicionais benignas que exigirão biopsia 4,5. Apesar da grande sensibilidade da ressonância magnética (RM) não há evidência que tenha utilidade no rastreio de cancro da mama, a não ser numa população de alto risco, designadamente as portadoras de mutação RCA1 e RCA IMAGIOLOGIA DIAGNÓSTICA No diagnóstico de patologia mamária a mamografia e a ecografia são os exames de primeira linha, permitindo o diagnóstico da maioria das situações. A ecografia tem-se desenvolvido nos últimos anos, com aparecimento de sondas de alta frequência que permitem imagens de alta definição, sendo de particular utilidade no estudo de mamas com elevada densidade. Permite caracterização de lesões identificadas na mamografia, muitas vezes detecta focos tumorais adicionais e lesões ocultas na mamografia. O Doppler ajuda a caracterizar algumas lesões e mais recentemente a elastografia parece ganhar importante papel no estudo das lesões mamárias, permitindo, segundo vários estudos, diminuir o número de biopsias. A RM, pela alta sensibilidade, tem indicações crescentes no estudo de patologia maligna da mama, nomeadamente no estudo préoperatório de doentes com indicação para cirurgia conservadora, tentando excluir focos adicionais, particularmente nos tumores com maior tendência para multifocalidade. Permite boa avaliação da extensão do tumor, designadamente à parede torácica e da invasão cutânea. Está igualmente indicada na avaliação da resposta tumoral à quimioterapia e no estudo da mama perante uma suspeita de cancro oculto. Após a cirurgia, pode ter indicação na tentativa de detectar tumor residual e no diagnóstico diferencial entre fibrose e recidiva. É uma técnica valiosa no estudo da mama reconstruída (no estudo de próteses e na detecção de recidiva tumoral). As principais limitações da RM prendem-se com a especificidade relativamente baixa (especialmente nas mulheres pré-menopáusicas), menor disponibilidade e alto custo, e falta de equipamentos com possibilidade de técnicas de intervenção orientadas por RM 2, CARCINOMA DUCTAL IN SITU O carcinoma ductal in situ (CDIS) é habitualmente uma lesão infraclínica, detectada em exames de rastreio. É responsável por 20-40% dos cancros da mama detectados em rastreio, através da mamografia (sensibilidade de 70-80%) 2,6. Traduz-se geralmente por microcalcificações isoladas, as quais podem apresentar diferentes aspectos morfológicos (Fig. 1). As lineares e ramificadas (vermiculares), tipicamente malignas, estão associadas a carcinomas de alto grau do tipo comedo. As polimorfas (probabilidade de malignidade de 25-40%) podem expressar CDIS de qualquer grau. As amorfas (malignas em cerca de 20%) surgem sobretudo em CDIS de baixo grau. As punctiformes são mais frequentes no subtipo cribiforme. As calcificações vermiculares e polimorfas, fortemente associadas a malignidade, deverão ser sempre sujeitas a biopsia. O problema de orientação prende-se com as microcalcificações de preocupação intermédia, já que a maioria é benigna. 414 Capítulo 45

3 A C Figura 1. Mamografia. A: calcificações vermiculares CDIS. : calcificações polimorfas CDI. C: calcificações polimorfas CDIS. A distribuição das microcalcificações é outro elemento fundamental na sua apreciação. A distribuição linear, de acordo com a árvore ductal, é a mais sugestiva de carcinoma, seguida da distribuição segmentar ou em pequenos focos. Já a distribuição regional tem apenas um grau de suspeição intermédia. Apesar destas distribuições preferenciais a morfologia e distribuição das microcalcificações não é fidedigna para predizer o grau ou o subtipo de CDIS. O CDIS pode também apresentar-se como uma massa, especialmente o carcinoma papilar, desenvolvido numa cavidade quística. A ecografia tem uma sensibilidade limitada no estudo do CDIS. Pode apresentar-se como um ducto dilatado, com conteúdo hipoecogénico, por vezes com margens indistintas e com calcificações, ou por vezes surge como uma massa hipoecogénica, que no caso do carcinoma papilar está geralmente no interior de um quisto, podendo então o Doppler demonstrar alguma vascularização do componente sólido. Apesar de várias séries mostrarem baixa sensibilidade da RM na detecção do CDIS, estudos mais recentes apontam para sensibilidade mais alta (73-95%), mas a RM é particularmente útil para avaliar a extensão do CDIS, já que a mamografia a subestima em cerca de 15-20% 2,11. O CDIS habitualmente apenas é visível nas sequências com contraste onde tipicamente surge como uma área de realce de distribuição linear/ductal ou segmentar, ou menos frequentemente como foco ou realce regional. O estudo cinético (avaliação da intensidade do realce do contraste nos primeiros minutos de injecção) tem pouco interesse no CDIS, já que frequentemente apresentam curvas com realce lento e progressivo (mais características de patologia benigna) 2,9, CARCINOMA INVASIVO Os cancros da mama podem apresentar diferentes formas de apresentação, que reflectem diferentes tipos histológicos. De seguida serão referidos os principais aspectos do carcinoma ductal invasivo sem outra especificação (NOS) (o mais frequente), algumas formas de carcinomas circunscritos, o carcinoma lobular e o carcinoma inflamatório CARCINOMA DUCTAL INVASIVO Classicamente, na mamografia apresenta-se como uma massa redonda ou oval, densa, com margens espiculadas, sendo a forma de apresentação de 70% dos carcinomas ductais invasivos (CDI) NOS, especialmente os de menor grau histológico (Fig. 2). (Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna 415

4 A Figura 2. CDI NOS. A: mamografia: massa espiculada. : ecografia: massa hipoecogénica irregular com maior diâmetro anteroposterior. A margem espiculada é o elemento semiológico associado a maior probabilidade de malignidade. A microlobulação do contorno da massa assim como a margem indistinta, frequentemente presentes, são também aspectos que sugerem malignidade. A distorção arquitectural e a assimetria de densidade, especialmente quando de aparecimento recente ou em crescimento, comparativamente com exames anteriores, são também frequentes formas de apresentação do CDI. As microcalcificações, embora frequentes, estão sobretudo associadas a outras alterações (já que quando ocorrem isoladamente são mais favoráveis a CDIS). As lesões nodulares (ovais ou arredondadas), apesar de poderem ser também formas de apresentação do CDI NOS, são mais frequentes nos tipos especiais de CDI. Associadamente pode verificar-se espessamento e retracção cutânea e do mamilo 2,11 (Figs. 3-5). Na ecografia é mais frequente a massa arredondada, caracteristicamente com diâmetro anteroposterior idêntico ou superior ao diâmetro transversal da lesão (ao contrário do que caracteristicamente se verifica nos nódulos benignos), de limites pelo menos parcialmente mal definidos, irregulares e muitas vezes com halo hiperecogénico (correspondente à espiculação visível na mamografia). É também característica a atenuação posterior que estes tumores condicionam. Contudo, os tumores mais indiferenciados (G3) apresentam-se frequentemente, pelo contrário, como nódulos globosos, bem circunscritos, em que é comum o reforço posterior, muitas vezes simulando patologia benigna. No Doppler é característica a hipervascularização com vários vasos penetrando na lesão. A mamografia e ecografia associadas têm sensibilidade da ordem dos 90% no diagnóstico do CDI, mostrando frequentemente a ecografia focos adicionais de tumor não identificados na mamografia, especialmente em mamas densas. A RM tem sensibilidade alta na detecção do CDI, com a maioria das séries a reportar sensibilidade superior a 90%, embora com especificidade inferior (50-70%) 7,11. Na RM frequentemente os tumores apenas se tornam aparentes nas sequências com contraste, 90% dos CDI NOS surgem como uma massa de forma 416 Capítulo 45

5 A Figura 3. CDI. A: mamografia: nódulo com cerca de 1 cm, mal definido. : ecografia: nódulo globoso heterogéneo de limite posterior mal definido. A Figura 4. A e : mamografia com vários fibroadenomas calcificados e área extensa de calcificações vermiculares e polimorfas numa área de densidade aumentada. C: ecografia: área nodular hipoecogénica irregular com numerosas calcificações internas. CDI. irregular, com margem lobulada, irregular ou espiculada, com realce interno heterogéneo ou em anel, sendo o realce rápido e intenso com posterior redução do realce: washout (curva mais associada a malignidade). Quando é grande o componente fibrótico o realce pode ser pouco intenso e de forma mais lenta. Na espectroscopia por RM pode haver um pico elevado de colina, tal como sucede em outros tumores 2,7,9,10,12 (Fig. 6). A RM é o exame ideal para avaliar a extensão correcta do tumor (frequentemente superior à esperada pelas outras técnicas) e aquele que mostra melhor concordância com o tamanho da lesão no estudo histológico, sendo também superior às outras técnicas na detecção de doença multifocal/multicêntrica. A RM tem contudo falsos positivos, pelo que é fundamental comprovar a natureza maligna (biopsia) 7. (Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna 417

6 A C D Figura 5. CDI. Mamografia. A: incidência oblíqua. : incidência crânio-caudal: distorção arquitectural pouco perceptível. C: ampliação com compressão focada: distorção arquitectural mais aparente. D: ecografia: lesão hipoecogénica de forma irregular, mal definida e com atenuação posterior em algumas áreas. E: radiografia da peça operatória onde a lesão, referenciada com arpão, é mais evidente. Figura 6. CDI, RM: massa globosa, de contorno irregular, com intenso realce heterogéneo. E O carcinoma tubular é um tipo especial de CDI, bem diferenciado, que habitualmente se manifesta como pequena massa espiculada na mamografia, de crescimento lento, por vezes estável durante anos. Em cerca de metade dos casos pode apresentar microcalcificações essencialmente de tipo amorfo ou polimorfas. Mais raramente pode manifestar-se como calcificações isoladas, distorção arquitectural, assimetria ou massa lobulada. Na ecografia é geralmente uma massa irregular, hipoecogénica, com orientação vertical, com margem espiculada ou indistinta, tipicamente com atenuação posterior. Na RM geralmente surge como massa irregular espiculada, com realce rápido inicial com lavagem ou com curva em planalto. Contudo, como são por vezes pouco vascularizados o realce pode ser lento e pouco intenso e portanto não serem visíveis (falsos negativos) CANCROS CIRCUNSCRITOS O CDI NOS apresenta-se como massa circunscrita, sem calcificações, em menos de 10% dos casos, correspondendo geralmente a tumores de alto grau histológico (G3). Os três tipos especiais de CDI: carcinoma medular, carcinoma mucinoso e carcinoma papilar são geralmente circunscritos. O tumor filóide maligno, em 5-25% dos casos, apresentase também como uma massa circunscrita, assim como o carcinoma metaplásico. Os cancros circunscritos têm muitas vezes, es- 418 Capítulo 45

7 pecialmente numa fase inicial, características indistinguíveis de nódulos benignos 6,11,14. O carcinoma medular apresenta-se tipicamente como massa oval ou redonda, lobulada, parcialmente bem delimitada, por vezes com margem parcialmente indistinta e raramente com calcificações. Na ecografia surge mais frequentemente como nódulo hipoecogénico, redondo/oval, lobulado, geralmente circunscrito embora possa ser parcialmente mal definido. Podem também ter cavidades quísticas internas por necrose e frequentemente têm grande reforço posterior. Na RM são também nódulos ovais, geralmente lobulados que realçam de forma heterogénea e que podem apresentar áreas de necrose e cinética com curvas com realce sugestivas de malignidade 10. O carcinoma mucinoso caracteriza-se também por massa redonda/oval, lobulada, densa, parcialmente circunscrita, frequentemente microlobulada. As calcificações, apesar de não serem frequentes, podem ocorrer sobretudo do tipo amorfo ou punctiformes. Na ecografia são redondos/ovais por vezes mais irregulares, microlobulados, pelo menos parcialmente circunscritos e caracteristicamente isoecogénicos com a gordura, o que torna a sua detecção muito difícil na ecografia, especialmente quando de pequeno tamanho. Frequentemente A apresentam reforço posterior (Fig. 7). No Doppler são geralmente hipervasculares. Na RM apresentam-se como massas circunscritas, caracteristicamente com hipersinal em T2 devido à grande quantidade de mucina. Geralmente realçam após contraste, podendo apresentar diferentes tipos de curva de realce, sendo frequente o realce lento, que pode dificultar a detecção nas sequências com contraste. O carcinoma papilar apresenta-se habitualmente como massa sólida circunscrita, ou um quisto complexo. Frequentemente são carcinomas in situ, mais frequentemente intraquísticos, por vezes invasivos (coexistindo os dois componentes). Na mamografia é geralmente uma massa densa, redonda, oval ou lobulada, na maioria dos casos circunscrita, podendo ser parcialmente indistinta, mas a espiculação é rara. São frequentes as massas múltiplas, no mesmo quadrante. Pode acompanhar-se de calcificações que geralmente são amorfas ou polimorfas. Na ecografia é uma massa sólida ou quística complexa com massa intraquística ou nódulos murais, com projecções papilares e septos (vacularizados em estudo Doppler), frequentemente com componente líquido heterogéneo de natureza hemática (Fig. 8). Habitualmente condiciona reforço posterior. Na RM traduz-se por massa regular heterogénea, com Figura 7. Carcinoma mucinoso. A: mamografia: nódulo lobulado, parcialmente circunscrito. : ecografia: nódulo ovalado, lobulado, com ecogenicidade idêntica à da gordura adjacente. (Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna 419

8 A Figura 8. Carcinoma papilar. A: mamografia: nódulo bem delimitado. : ecografia quisto com conteúdo heterogéneo e área sólida, de limite bem definido, com reforço posterior. realce da parede, e frequentemente por massa intraquística com realce. O carcinoma metaplásico é um tumor raro que inclui um grupo heterogéneo de tumores em que há simultaneamente diferenciação epitelial e mesenquimatosa. Traduz-se geralmente por massas de grandes dimensões, palpáveis, de crescimento rápido, parcialmente circunscritas, podendo ter diferentes densidades, com possibilidade de calcificações variadas, de morfologia por vezes atípica (calcificação de matriz condróide e até ossificação). Na ecografia são massas parcialmente circunscritas de ecogenicidade variável consoante o principal componente, predominantemente hipoecogénicas, por vezes com extensas calcificações e áreas quísticas, frequentemente com reforço posterior. As calcificações vermiculares e polimorfas, frequentes no CDI, são menos frequentes no carcinoma metaplásico. Na RM é habitualmente uma massa com realce rápido e intenso, sobretudo periférico 2, CARCINOMA LOULAR INVASIVO Representa cerca de 10-15% dos cancros da mama. Pode ter manifestações muito subtis na mamografia, o que se deve ao seu padrão de crescimento infiltrativo, em que o tumor gradualmente substitui o tecido fibroglandular, sem condicionar reacção desmoplásica. Na mamografia surge mais frequentemente como área de assimetria focal em crescimento (por comparação com exames prévios), muitas vezes apenas perceptível numa incidência. Pode também apresentar-se como distorção arquitectural isolada ou como massa espiculada. As calcificações são relativamente raras neste tumor (1-11%) 2,7,10,13. A mamografia tem globalmente sensibilidade baixa na detecção do carcinoma lobular invasivo (CLI) (34-72%). Para além disso, quando o detecta, frequentemente subestima a sua extensão em mais de dois terços dos doentes. Frequentemente são multifocais/multicêntricos e está também aumentada a incidência de cancro na mama contralateral. São habitualmente maiores que os CDI na altura do diagnóstico, frequentemente detectados na avaliação clínica como massa palpável, como retracção da mama ou retracção cutânea (Fig. 9). A ecografia apresenta valores superiores na sua detecção, com sensibilidade da ordem dos 88%. Frequentemente detecta CLI subtis 420 Capítulo 45

9 Figura 9. CLI. Mamografia bilateral: retracção da mama esquerda em consequência de extensa infiltração tumoral. ou mesmo ocultos na mamografia. Apresenta-se sobretudo como massa hipoecogénica irregular com atenuação posterior, por vezes como distorção arquitectural. A hipoecogenicidade pode ser acentuada com reforço posterior, simulando um quisto. Mas também a ecografia frequentemente subestima a extensão do tumor. Na RM a maioria aparece como massa irregular. Contudo, em cerca de 20% dos casos, não há verdadeira massa mas antes um realce assimétrico. Os CLI que condicionam infiltração difusa podem condicionar apenas realce lento e pouco intenso, sem washout, dificultando o diagnóstico. Apesar da RM poder ter falsos negativos, é o exame que tem maior sensibilidade e que melhor avalia a verdadeira dimensão do CLI 2,10 (Fig. 10) CARCINOMA INFLAMATÓRIO Caracteriza-se na mamografia por assimetria mamária global com aumento difuso da densidade mamária e espessamento cutâneo e trabecular que confere às imagens da mama um aspecto reticulado. Em associação pode haver outras alterações que orientem para a etiologia maligna do processo inflamatório, como sejam microcalcificações, distorções, nódulos ou assimetrias focais (Fig. 11). Na ecografia, para além das alterações inflamatórias, com edema acentuado, é também possível, em algumas situações, detectar massas ocultas na mamografia. No Doppler, à semelhança de outros processos inflamatórios, verifica-se aumento global da vascularização. Na RM, nas sequências antes do contraste, destacam-se os sinais de edema com marcado espessamento cutâneo. Com contraste há geralmente realce intenso e rápido, regional ou difuso da mama, por vezes com massa irregular e realce cutâneo em áreas focais, mas muitas vezes o cancro subjacente não é visível. Nem sempre a RM é útil na diferenciação entre cancro inflamatório e mastite DOENÇAS HEMATOLÓGICAS (LINFOMA E LEUCEMIA) Geralmente a mama é atingida secundariamente pela doença sistémica. Contudo, especialmente no linfoma, pode a mama ser atingida de forma primária. (Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna 421

10 Figura 10. CLI. RM: vários focos tumorais (na mamografia e ecografia apenas era visível a lesão mais volumosa). Figura 11. Carcinoma inflamatório. Mamografia bilateral com aumento global da densidade da mama esquerda com marcado espessamento dos tegumentos, especialmente da região areolar e evidente distorção arquitectural na região central. De notar também a presença de uma adenopatia densa na axila esquerda, na incidência oblíqua. As lesões mamárias podem ter diferentes apresentações, desde assimetrias focais até mesmo nódulos (solitários/múltiplos) mais ou menos circunscritos, caracteristicamente sem espiculação ou calcificações. Pode também ocorrer na mama de forma difusa, com aumento global da densidade, com espessamento trabecular e da pele. Na ecografia geralmente correspondem a lesões hipoecogénicas que podem variar desde circunscritas até mal definidas, ou ter textura mais heterogénea com áreas de diferentes ecogenicidades misturadas (Fig. 12). Na RM as lesões mamárias sofrem usualmente realce rápido. Em especial nas formas secundárias, é frequente a existência de adenopatias axilares múltiplas (uni ou bilaterais) arredondadas, densas na mamografia e acentuadamente hipoecogénicas na ecografia. Em consequência da obstrução linfática que condicionam, pode verificar-se aumento global da mama por edema com espessamento cutâneo. 422 Capítulo 45

11 A 2.4. METÁSTASES As metástases mamárias apresentam-se habitualmente como um ou vários nódulos, com morfologia arredondada, bem circunscritos, raramente com calcificações, sólidos na ecografia, hipoecogénicos (Fig. 13). Na RM são massas habitualmente com realce rápido, por vezes em alvo. A mama é mais frequentemente atingida por via hematogénica, sendo o principal tumor primário o melanoma. Podem também provocar metástases mamárias os tumores do pulmão, ovário, rim, sarcomas de tecidos moles, entre outros menos frequentes. 3. INTERVENÇÃO A galactografia consiste na cateterização de um ducto, injecção de produto de contraste iodado e posterior realização de duas incidências mamográficas (crânio-caudal e perfil). Está indicada em situações de corrimento mamilar uniporo, essencialmente de tipo hemático, serohemático ou seroso. A grande Figura 12. Linfoma. A: mamografia nódulo mal definido nos quadrantes externos da mama esquerda. : ecografia: nódulo acentuadamente hipoecogénico, lobulado. maioria das situações são condicionadas por patologia benigna, contudo subjacente ao corrimento mamilar, especialmente hemático, pode também estar uma causa maligna. Especialmente o CDIS pode ter, como única expressão, corrimento mamilar. Os carcinomas invasivos, embora possam produzir corrimento mamilar, expressam geralmente outras alterações. Apresentam-se na galactografia mais frequentemente como defeitos de repleção e irregularidade do contorno do ducto, geralmente dilatado, encarceração, distorção e até por vezes amputação do mesmo. A galactografia permite a localização precisa da lesão intraductal (Figs. 14 e 15). É um exame invasivo que exige a cateterização do ducto afectado, procedimento que pode ser difícil e demorado e doloroso para a doente. Tem sensibilidade aceitável na detecção de patologia ductal e especificidade baixa já que não há sinais específicos que permitam a diferenciação entre patologia benigna e maligna 15,16. Mais recentemente, técnicas de RM permitem também o estudo dos galactóforos de forma não invasiva, globalmente com resultados idênticos, reduzindo grandemente (Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna 423

12 Figura 13. Metástases de melanoma: mamografia e ecografia: múltiplos nódulos regulares, sólidos hipoecogénicos, bem delimitados. Figura 14. Galactografia: CDIS numa doente com corrimento hemático uniporo (mamografia e ecografia normais): dilatação de ductos com várias imagens de subtração e amputação de ductos. 424 Capítulo 45

13 Figura 15. Galactografia: CDI numa doente com corrimento hemático: ducto dilatado e obstruído. Há microcalcificações associadas. a necessidade de execução de galactografia. Além disso, a possibilidade de fusão com imagens de RM mamária (com contraste ev) permitem uma melhor apreciação da verdadeira dimensão das lesões 16. A citologia e biopsia devem ser executadas com controlo imagiológico, já que aumenta a sua eficácia. Sempre que possível utiliza-se a ecografia, exame mais cómodo, mais económico, mais rápido, que não utiliza radiações ionizantes e permite acompanhar a agulha na recolha do tecido durante todo o procedimento (Fig. 16). Quando a lesão não é visível na ecografia poderá recorrer-se à estereotaxia, desde que a lesão seja visível na mamografia. Se a lesão apenas for visível na RM terá de ser usada esta técnica para guiar o procedimento. A citologia aspirativa com agulha fina (FNAC) está indicada em lesões nodulares. Usam-se agulhas de 25 a 22 G. A acuidade aumenta com a experiência do citopatologista e com a sua presença no decurso da recolha de material. As amostras insuficientes são mais frequentes quando o procedimento é orientado por estereotaxia (23-39%) do que por ecografia (10-15%). A acuidade global é de 77% nos procedimentos ecoguiados e de 58% nos guiados por estereotaxia 8. Pode haver resultados falsos positivos. A biopsia globalmente tem acuidade de 97,5% e não tem falsos positivos. Permite distinção entre carcinoma in situ e invasivo e estudo dos receptores. Usa preferencialmente agulhas de 16 a 14 G (microbiopsia), não havendo aparente benefício em usar agulhas de calibre superior em lesões que se manifestam como massas 2. Nas microcalcificações é útil a obtenção de fragmentos maiores, geralmente com agulhas de G preferencialmente com sistema de vácuo que permite recolha de fragmentos de maiores dimensões e consequentemente maior (Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna 425

14 A Figura 16. iopsia ecoguiada de nódulo. A: agulha de biopsia encostada à lesão antes do disparo. : durante a colheita de material. aproximação diagnóstica, tanto mais que em cerca de 35% dos casos de microcalcificações coexiste patologia benigna e maligna associadas. Neste caso é também fundamental o estudo radiológico dos fragmentos retirados para nos certificarmos que a colheita incluiu calcificações (Fig. 17). Quando as calcificações são visíveis na ecografia a probabilidade de serem malignas é maior, devendo a biopsia ser orientada para a componente visível na ecografia, onde é maior a probabilidade de haver componente invasivo 8. Sempre que haja a possibilidade da lesão ser removida durante o procedimento deve ser colocado um clip metálico que facilitará posterior localização da lesão (Fig. 18). Também após a realização de biopsias por RM deve ser colocado um clip para a lesão poder ser localizada na mamografia. Em doentes com tumores localmente avançados, antes de iniciarem quimioterapia neoadjuvante deve também ser colocado um clip para marcação do tumor pois, caso se verifique uma boa resposta, ele pode tornar-se imperceptível. No caso da biopsia percutânea não ser possível ou não ser conclusiva, pode haver necessidade de recorrer à biopsia cirúrgica, que no caso de se tratar de lesão infraclínica deverá ser marcada com arpão, orientado por imagiologia. Depois do arpão colocado, é feita marcação cutânea (com lápis dérmico) da localização da lesão para orientação do cirurgião e são feitas duas incidências mamográficas (crânio-caudal e perfil) que permitem confirmar a marcação da lesão e verificar o trajecto do arpão na mama (Fig. 19). O arpão é também imprescindível na localização pré-operatória de tumores infraclínicos. Depois da cirurgia deverá ser feita radiografia/ecografia da peça operatória para confirmar a excisão da lesão, o que é particularmente importante no caso de se tratar de microcalcificações. Sempre que a lesão se estenda até à margem da peça, isto deve ser comunicado ao cirurgião para possível alargamento da margem, contudo não é possível o radiologista pronunciar-se sobre a negatividade das margens. 4. ESTUDO DA AXILA A mamografia apenas mostra gânglios axilares do nível I. Os gânglios normais aparecem como nódulos de morfologia ovalada, reniformes, bem delimitados com cortical fina e centro com densidade de gordura. Apesar de poder mostrar gânglios patológicos (globosos, densos, com espessamento cortical e com redução ou até perda da gordura central e por vezes com microcalcificações), não é adequada para o estudo da axila, apresentando uma sensibilidade baixa na detecção de adenopatias metastáticas. 426 Capítulo 45

15 A Figura 17. A: biopsia por estereotaxia de microcalcificações. : radiografia dos fragmentos retirados com agulha 11 G e sistema de vácuo com numerosas microcalcificações. Estudo histológico: CDIS. A Figura 18. A: colocação de clip metálico em foco de microcalcificações após a biopsia. : excisão deste foco, orientada com arpão. A ecografia é o exame mais adequado para estudo da axila, apresentando sensibilidade da ordem dos 56-72% e especificidade de 70-90% na detecção de metástases axilares de cancro da mama 2. O tamanho não tem qualquer relação com invasão já que gânglios normais com 3-4 cm são frequentes e muitas vezes são detectadas metástases infracentimétricas. Os gânglios normais têm, à semelhança da mamografia, morfologia ovalada com cortical fina, hipoecogénica e centro hiperreflectivo. Em Doppler apresentam vascularização com ramificação a partir do hilo, e geralmente os vasos são escassamente visíveis na cortical. Espessamentos ligeiros e uniformes são mais frequentemente reaccionais. (Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna 427

16 A C D E Figura 19. A: ecografia de pequeno CDI com 3 mm já com biopsia. : arpão atravessando a lesão na ecografia. C e D: mamografia depois do arpão colocado, atravessando a lesão. E: radiografia da peça operatória confirmando a excisão do tumor e referenciação da lesão com uma agulha para o serviço de anatomia patológica. Os gânglios metastáticos podem apresentar espessamento cortical, mais frequentemente assimétrico, em áreas focais, por vezes mesmo com aspecto nodular, redução marcada ou até obliteração do centro hiperecogénico, e pode o gânglio perder a sua morfologia habitual tornando-se mais globoso. Quando a cápsula ganglionar é ultrapassada podem apresentar irregularidade do contorno por vezes mesmo com evidência de massa hipoecogénica com crescimento extraganglionar (Fig. 20). No Doppler há frequentemente fluxo detectável de forma mais exuberante nas porções periféricas do gânglio por vezes com vasos transcapsulares e distribuição anárquica da vascularização (especialmente nos gânglios maciçamente metastizados). Na RM os gânglios patológicos podem apresentar aspectos idênticos aos referidos com as outras técnicas (espessamento cortical, obliteração do hilo), contudo a RM tem pouco poder discriminativo benigno/maligno e consequentemente pouco valor na caracterização dos gânglios axilares neste contexto. O estudo da axila por ecografia deve ser sistematicamente efectuado perante um cancro da mama, designadamente antes da cirurgia uma vez que o conhecimento duma axila positiva vem inviabilizar a execução da técnica do gânglio sentinela e obriga ao esvaziamento axilar. Perante uma ecografia axilar suspeita ou duvidosa, impõe-se a confirmação que pode ser feita através de citologia (FNAC) ecoguiada ou microbiopsia (Fig. 21). A citologia tem grande acuidade no estudo destes gânglios, devendo o citopatologista estar presente na altura da colheita para de imediato avaliar da qualidade do material e eventual necessidade de repetição das colheitas. 428 Capítulo 45

17 A C Figura 20. Aspectos de gânglios metastáticos na ecografia. A: gânglio infracentimétrico com normal morfologia mas com perda do centro hiperreflectivo. : gânglio com espessamento global da cortical e centro hiperecogénico reduzido a uma fina linha. C: gânglio mais globoso, de limite anterior indefinido e com massa hipoecogénica procidente para além do gânglio traduzindo crescimento extracapsular. D: nódulo metastático na periferia de um gânglio que na porção restante tem características normais. Figura 21. FNAC de um gânglio metastático que apresenta ligeiro espessamento uniforme da cortical. A ponta da agulha é visível como um ponto branco na cortical hipoecogénica. D ibliografia 1. Registo Oncológico Nacional. Novembro erg W, irdwell R. Diagnostic Imaging reast. Salt Lake City: Amirsys Tabár L. Teaching course in diagnostic breast imaging. Mutimodality approach in the detection and diagnosis of occult breast cancer. Mammogaphy Education,Inc. Oslo: Smith R, Duffy S, Gabe R, Tabar L, Yen A, Chen T. The randomized trials of breast cancer screening: what have we learned? Radiol Clin N Am. 2004;42: erg W. Supplemental screening sonography ind ense breasts. Radiol Clin N Am. 2004;42: Feig S. Adverse effects of screening mammography. Radiol Clin N Am. 2004;42: Lee C. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin N Am. 2004;42: erg W. Image-guided breast biopsy and management of high-risk lesions. Radiol Clin N Am. 2004;42: Morris EA. reast imaging lexicon updated. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006;14: (Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna 429

18 10. Kuhl CK. Concepts for differential diagnosis in breast MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006;14: Jackson V. Diagnostic mammography. Radiol Clin N Am. 2004;42: Schnall M, Orel S. reast MR imaging in the diagnostic setting. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006;14: Liberman L. reast MR imaging in assessing extent of disease. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006;14: Yang WT, Hennessy, roglio K, et al. Imaging differences in metaplastic and invasive ductal carcinomas of the breast. AJR. 2007;189: Carvalho MJ, Dias M, Gonçalo M, Fernandes G, Rodrigues V, De Oliveira CF. What is the diagnostic value of nipple discharge cytology and galactography in detecting duct pathology? Eur J Gynaec Oncol. 2009;XXX(5). 16. Hirose M, Nobusawa H, Gokan T. MR ductography: comparison with conventional ductography as a diagnostic method in patients with nipple discharge. Radiographics. 2007;27(Suppl): Capítulo 45