78 Vias de acesso ao membro superior

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1 1628 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática 78 Vias de acesso ao membro superior Celso Ricardo Folberg Milton Bernardes Pignataro Fernando Maurente Sirena Pereira A B A exposição inadequada do campo operatório é uma das maiores causas de insucesso ou dificuldade extrema no ato cirúrgico. Torna-se imperioso para o cirurgião, portanto, o real conhecimento da via de acesso à estrutura a ser abordada. Ao planejar a via de acesso no pré-operatório, o cirurgião deve decidir também qual a melhor posição para o paciente. A correta decisão evita o risco de alterações de posicionamento do indivíduo e de campos cirúrgicos durante o transoperatório, aumentando a duração do procedimento e seus riscos. Ao mesmo tempo, o profissional escolhe o seu posicionamento confortável e a distribuição dos demais membros da equipe para o ato cirúrgico. Com a prática diária com uma mesma equipe, isso se torna rotina. Para marcar o local da incisão, é interessante realizar, antes, a marcação dos pontos de referência, que são, em geral, proeminências ósseas, que auxiliam na correta localização topográfica da via de acesso. Da mesma forma, deve-se levar em conta a preferência por uma incisão paralela ou oblíqua às pregas cutâneas e também às linhas de Langer (Fig. 78.1). Todas as incisões criam cicatrizes que contraem com o tempo. Portanto, para evitar a criação de cicatrizes hipertróficas com retração cicatricial, a incisão não deve cruzar uma prega de flexão a 90. Os cuidados com o planejamento da incisão de pele seguem com a atenção de evitar incisões diretamente sobre proeminências ósseas (olécrano, epicôndilo medial, apófise estiloide ulnar). A cicatrização da pele diretamente sobre o osso gera aderências que costumam ser incômodas para o paciente. O mesmo deve ser levado em consideração em cirurgias de tendões ou nervos, em que a incisão de pele deve evitar a localização diretamente sobre eles, diminuindo a chance de aderência da cicatriz da pele com essas estruturas. A inervação cutânea e sua drenagem linfática e venosa nem sempre podem ser evitadas ao ser feita a incisão da pele, mas incisões no sentido longitudinal minimizam esse tipo de risco. C Figura 78.1 > Desenho das linhas de Langer no membro superior. A Cintura escapular. B Braço e antebraço C Mão. D Mão (dorsal). O fluxo sanguíneo de pele no membro superior, em geral, vem dos septos intermusculares subjacentes via artérias perfurantes distribuídas de maneira randomizada. Com isso, deve-se ter cuidado para evitar a separação de pele e subcutâneo da fáscia subjacente, quando possível. Existem várias abordagens para uma mesma área ou estrutura. Aqui se aplica a seguinte máxima: a melhor abordagem é aquela que o cirurgião sabe fazer bem, ou seja, não é necessário saber todas as abordagens, mas abordar bem todas as estruturas importantes para o sucesso da cirurgia. ATENÇÃO! A veia cefálica é visualizada correndo longitudinalmente no sulco entre o deltoide e o peitoral maior. O nervo axilar deve ser palpado cruzando horizontalmente abaixo da porção inferior da glenoide. O conhecimento dos planos anatômicos e de suas estruturas (neurovasculares, musculotendíneas e osteoarticulares) é um pré-requisito básico para o planejamento operatório. Este capítulo objetiva descrever as vias de acesso D

2 > Vias de acesso ao membro superior 1629 às cirurgias mais frequentes do membro superior. Para um aprofundamento maior em uma área específica, sugere-se a pesquisa em atlas e livros-texto selecionados nas referências, ao final deste texto. Cápsula glenoumeral anterior Cabeça umeral OMBRO Abordagem anterior (deltopeitoral) Tratamento da instabilidade glenoumeral (anterior, anteroinferior, multidirecional). Artroplastia glenoumeral (parcial ou total). Osteossíntese do úmero proximal. Drenagem glenoumeral. Biópsia e excisão de tumores. Artrodese do ombro (incisão estendida). Reparo ou estabilização do tendão da cabeça longa do bíceps. Fixação de fraturas do úmero proximal. Coxim Escápula Figura 78.2 > Corte transversal na altura dos ombros mostrando o coxim medial à escápula direita, permitindo maior rotação externa do ombro e distendendo a cápsula glenoumeral anterior. Devido a altas taxas de sangramento, opta-se pela posição em cadeira de praia (semissentado, com elevação do tronco entre 45 e 60, com coxim medial à escápula) e, assim, reduzir a pressão venosa (Figs e 78.3). Identificar bem o processo coracoide, a prega axilar anterior e a clavícula. A incisão inicia-se na borda inferior da clavícula, lateralmente ao processo coracoide, e segue distalmente em direção à prega axilar anterior. No caso de necessidade de extensão proximal, a incisão é seguida em sentido longitudinal proximalmente à clavícula. A extensão distal é feita lateralmente à prega axilar anterior, seguindo- -se a linha da borda anterior do músculo deltoide (Fig. 78.4). Figura 78.3 > Posição em cadeira de praia, com dorso elevado a 45 até 60. ATENÇÃO! O nervo axilar deixa a parede posterior da axila e penetra no músculo deltoide 7 cm abaixo do acrômio, distribuindo seus ramos anteriormente. Portanto, a abertura longitudinal do deltoide deve ser de, no máximo, 5 cm inferior ao acrômio. Clavícula Processo coracoide Cabeça umeral Após a abertura da pele e do subcutâneo, identifica-se sob a fáscia a veia cefálica no sulco deltopeitoral. Havendo dificuldade para encontrar o sulco, a manobra de rotação externa do úmero coloca o peitoral maior sob tensão e faz suas fibras superiores ficarem mais facilmente identificáveis. A veia cefálica é retraída com cuidado medial ou lateralmente após a abertura da fáscia junto ao sulco (Fig. 78.5). Diáfise umeral Figura 78.4 > Incisão deltopeitoral (linha contínua) e sua extensão proximal e distal (linha tracejada).

3 1630 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Essa veia costuma ser retraída lateralmente junto ao deltoide, com o cuidado de cauterizar suas ramificações mediais. Com o deltoide retraído para lateral e o peitoral maior para medial, visualizam-se o tendão conjunto medialmente (com origem no processo coracoide) e o subescapular revestindo a cabeça umeral anteriormente e inserindo-se na pequena tuberosidade do úmero. A essa altura, pode-se identificar os vasos cincunflexos anteriores do úmero no terço inferior do tendão subescapular e ligá-los se necessário. O nervo axilar também pode ser palpado e identificado, seguindo-se com o dedo indicador medial e inferiormente ao tendão do subescapular (Fig. 78.6). Se houver necessidade de melhor exposição do campo operatório distalmente, a parte mais superior do tendão do peitoral maior junto ao úmero pode ser desinserida. Sempre manter o braço pendente para que a bainha axilar fique afastada medialmente ao campo cirúrgico. Para abordagem da articulação glenoumeral, procede- -se a abertura do subescapular através de uma incisão longitudinal do tendão 1 a 2 cm medial à sua inserção na pequena tuberosidade. A rotação externa do úmero melhora a exposição do tendão, além de afastar o nervo axilar do local da incisão no tendão (Fig. 78.7). O tendão subescapular é isolado da cápsula subjacente por meio de dissecção romba cuidadosa e reparado com fios. A cápsula é então exposta e incisada verticalmente, expondo a articulação glenoumeral (Fig. 78.8). deltoide Tendão subescapular Sulco deltopeitoral deltoide Veia cefálica peitoral maior redondo maior peitoral maior Figura 78.5 > Plano de clivagem na abordagem anterior do ombro entre o deltoide e o peitoral maior. No sulco deltopeitoral, identifica-se a veia cefálica. Tendão subescapular Figura 78.7 > Abertura do tendão subescapular com o úmero em rotação externa. Artéria e veia umerais circunflexas anteriores Tendão longo do bíceps Apófise coracoide Tendão conjunto peitoral maior Tendão subescapular Cápsula articular Nervo axilar Cápsula articular (aberta) Superfície articular da cabeça umeral Figura 78.6 > Afastando-se o peitoral maior e o deltoide, visualizam-se o tendão conjunto do bíceps e coracobraquial, o músculo subescapular e, mais lateralmente, o tendão longo do bíceps. O nervo axilar é palpável com a polpa do indicador sob a porção inferior do tendão subescapular mais medialmente. No terço inferior desse tendão, também se identificam os vasos circunflexos axilares anteriores. Figura 78.8 > Exposição da articulação glenoumeral após abertura do tendão subescapular e da cápsula articular.

4 > Vias de acesso ao membro superior 1631 Abordagem anterolateral Abordagem do manguito rotador, acromioplastia e bursectomia subacromial. Abordagem da articulação acromioclavicular (planejando-se a incisão mais medialmente na sua metade superior). Reparo ou estabilização do tendão da cabeça longa do bíceps. Descompressão anterior do ombro. Posição de cadeira de praia. Inicialmente, identificam-se os pontos de referência: processo coracoide, articulação acromioclavicular e bordas anterolateral e posterolateral do acrômio. A incisão de pele é demarcada iniciando lateralmente ao processo coracoide e seguindo junto ao ângulo nterolateral do acrômio até um ponto médio entre seus ângulos posterolateral e anterolateral, sempre paralela à sua borda lateral (Fig. 78.9). Após abertura da pele e do subcutâneo, posicionam-se os afastadores nas bordas medial e lateral, isolando bem o subcutâneo da fáscia do deltoide até a altura da articulação acromioclavicular no lado medial e até visualizar-se bem o deltoide lateral 5 cm distal ao acrômio na parte lateral da incisão. A fáscia do deltoide deve ser preservada íntegra nessa fase, pois facilita o fechamento ou a reinserção muscular, segurando melhor os pontos no final do procedimento. Com os flaps de pele e subcutâneo retraídos, identifica- -se a borda anterior do acrômio (visualmente apenas ou pela palpação). Nos casos em que a acromioplastia está indicada, o deltoide é desinserido (com bisturi elétrico) desde junto à articulação acromioclavicular, seguindo-se anteriormente pelo acrômio até seu ângulo anterolateral, partindo daí paralelo às fibras do músculo deltoide por, no máximo, 5 cm distalmente (pelo risco de lesão do nervo axilar). Para que a abordagem não se estenda para além disso, ao fazer força com os afastadores no deltoide, pode ser dado um ponto na borda inferior da sua abertura (Fig ). Um detalhe técnico a ser reforçado é a importância de preservar tanto a fáscia superior quanto a inferior do deltoide quando desinserido, o que facilita sua reinserção. A acromioplastia anteroinferior, precedida pela desinserção ou ressecção do ligamento coracoacromial, é facilitada por uma tração inferior do braço, que aumenta muito o espaço subacromial. Um osteótomo reto pode ser usado para proteger e afastar a bursa e o manguito rotador da superfície inferior do acrômio. A osteotomia é realizada ressecando-se as bordas anterior e anteroinferior do acrômio, tomando-se como parâmetros a borda anterior da clavícula distal e a linha da superfície inferior do acrômio, respectivamente (Fig ). Nos casos em que a acromioplastia aberta não está indicada, o deltoide não é desinserido, sendo apenas abordado a partir do ângulo anteroinferior do acrômio paralelo às suas fibras. Uma vez afastado o deltoide, visualiza-se a bursa subacromial, por várias vezes, visivelmente hipertrofiada nos casos de pacientes com síndrome do impacto (Fig ). Ressecando-se a bursa, o manguito rotador está exposto. Nos casos em que há lesão Clavícula Ligamento coracoacromial Clavícula deltoide (porção anterior) Incisão Cabeça umeral Processo coracoide Ponto de segurança 5 cm distal deltoide (porção lateral) Figura 78.9 > Linha de incisão na abordagem superior do ombro. Figura > Abertura entre deltoide anterior e lateral do ângulo anterolateral do acrômio até, no máximo, 5 cm distalmente. O ligamento coracoacromial pode ser identificado junto ao acrômio anteroinferior.

5 1632 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Bursa subacromial Marcação para acromioplastia anterior Clavícula Osteótomo para acromioplastia Osteótomo para afastar cabeça do úmero do manguito, visualizam-se o tendão longo do bíceps e a cabeça umeral, que costumam ser recobertos pelo manguito rotador íntegro (Fig ). Quando a abordagem é direcionada apenas para a articulação acromioclavicular (nos casos de osteossíntese ou ressecção de clavícula distal, redução e fixação de luxação acromioclavicular), o planejamento da incisão é mais centrado nessa articulação (Fig ). Após a abertura de pele e do subcutâneo, visualiza-se essa articulação incisando-a horizontalmente. Desinserem-se o deltoide para anterior e o trapézio posteriormente, cada um em uma camada única, expondo-se a articulação, o acrômio medial e a clavícula distal para o procedimento (Fig ). Úmero Clavícula Tendão longo do bíceps Cabeça umeral Figura > Acromioplastia anteroinferior. Manguito rotador (retraído pela ruptura) Tuberosidade maior Figura > Exposição do manguito rotador com ruptura. Clavícula Bursa subacromial Processo coracoide Articulação acromioclavicular Incisão Clavícula Figura > Ressecção da bursa subacromial. Figura > Incisão para abordagem de clavícula distal centrada na articulação acromioclavicular ou levemente medial a ela.

6 > Vias de acesso ao membro superior 1633 Articulação acromioclavicular Clavícula trapézio Escápula Incisão deltoide Nervo axilar Úmero Incisão periosteal Clavícula Figura > Incisão lateral do ombro até, no máximo, 5 cm distal à superfície lateral do acrômio, evitando lesão do nervo axilar. Figura > Incisão horizontal para exposição da articulação acromioclavicular (retirando-se o trapézio posteriormente e o deltoide para anterior). Abordagem lateral Osteossíntese de úmero proximal (grande tuberosidade). Reparo de lesão do manguito rotador. Ressecção de depósitos de cálcio (peritendinite calcárea). Inserção proximal de haste intramedular de úmero. Cadeira de praia Identifica-se a borda lateral do acrômio quase junto ao ângulo anterolateral e planeja-se a incisão longitudinal descendo pela face lateral do braço por 5 cm, não devendo prolongá-la além disso pelo risco de lesão do nervo axilar (Fig ). Após abertura de pele e subcutâneo, o deltoide é aberto longitudinalmente, paralelo às suas fibras, do acrômio até 5 cm distalmente, expondo a bursa subacromial. Deve-se colocar uma sutura entre as fibras musculares no ápice inferior da abertura para que não haja maior dissecção dessas fibras, assim colocando em risco o nervo axilar (Fig ). Após afastada ou ressecada a bursa, com o braço em rotação neutra, visualiza-se o tendão do supraespinhoso inserindo-se junto à grande tuberosidade umeral (Fig ). Com a rotação interna e externa do braço, pode-se visualizar melhor os tendões do infraespinhoso e do subescapular, respectivamente. Escápula Nervo axilar Clavícula Bursa subacromial deltoide Ponto de segurança no deltoide Figura > Deltoide entre suas fibras; visualiza-se a bursa subacromial. Escápula Nervo axilar Bursa Úmero Clavícula Tendão supraespinhoso Figura > Após a abertura da bursa subacromial, visualiza-se a inserção do tendão supraespinhoso na grande tuberosidade umeral.

7 1634 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Abordagem posterior Tratamento de instabilidade posterior do ombro. Osteotomias de glenoide. Tratamento de fraturas da glenoide. Drenagem de artrite séptica (essa abordagem facilita a drenagem no pós-operatório). Biópsia e extirpação de tumores e corpos livres no recesso posterior. Decúbito lateral com o ombro a ser operado para cima (Fig ). Posição cadeira de praia a 80 nas mesas cirúrgicas em que uma metade do encosto pode ser removida e o tronco do lado a ser operado fica completamente exposto e com o braço livre. Identificam-se a espinha da escápula e o acrômio posterior. A incisão é demarcada então ao longo da espinha escapular até o ângulo posterolateral do acrômio (Fig ). Após a abordagem de pele e subcutâneo, procede-se a desinserção do deltoide posterior da espinha da escápula. Deve haver cuidado para desinserir apenas o deltoide, isolando-o bem do infraespinhoso subjacente. Facilita, nesse sentido, iniciar a desinserção mais lateralmente, onde fica mais fácil estabelecer o plano diferenciado do infraespinhoso, e aí seguir medialmente ao longo da espinha da escápula (Fig ). Uma vez afastado o deltoide posterior, visualizam-se o infraespinhoso e o redondo menor paralelo a este, inferiormente. O plano entre esses dois músculos deve ser identificado por dissecção romba, e, muitas vezes, com o próprio dedo, realiza-se melhor essa divisão. Esse plano de divisão intermuscular nem sempre é fácil de ser individualizado. Ele é também um plano internervoso (músculo infraespinhoso inervado pelo nervo supraescapular e redondo menor inervado pelo nervo axilar), o que torna imprescindível sua localização correta. Identificado o plano de clivagem, o infraespinhoso é afastado superiormente e o redondo menor para inferior, expondo-se a cápsula articular posterior do ombro (Fig ). A articulação glenoumeral e o lábrum posterior da glenoide podem ser identificados após uma abertura longitudinal da cápsula. Em caso de necessidade de maior exposição articular posterior (p. ex., para osteotomia da glenoide), desinsere- -se o tendão do infraespinhoso a 1 cm da inserção umeral e traciona-o medialmente. Essa tração deve ser cuidadosa, lembrando sempre que o nervo supraescapular penetra no músculo logo abaixo da espinha da escápula (Fig ). Figura > Paciente em decúbito lateral para abordagem posterior do ombro. Espinha da escápula Incisão Figura > Abordagem posterior de ombro ao longo da espinha da escápula até a borda posterior do acrômio. redondo menor Espinha da escápula Deltoide (desinserido da espinha escapular) infraespinhoso Figura > Abertura do deltoide posterior desinserido da espinha da escápula. Afastando-se o deltoide posterior, visualizam-se os músculos infraespinhoso e redondo menor.

8 > Vias de acesso ao membro superior 1635 infraespinhoso Cápsula articular glenoumeral posterior redondo menor deltoide (desinserido) Figura > Afastando-se o músculo infraespinhoso superiormente e o redondo menor para inferior, visualiza-se a cápsula glenoumeral posterior. Articulação glenoumeral Cápsula articular (aberta) Decúbito dorsal com o braço abduzido 45 a 60 na mesa lateral. Cadeira de praia em osteossínteses de úmero proximal. Proximalmente, identificam-se a clavícula, o processo coracoide e a prega axilar. No terço médio e distal, os principais pontos de referência são o ventre muscular do bíceps e a prega de flexão do cotovelo. Para uma abordagem umeral ampla, de proximal a distal, o ponto inicial é logo abaixo da clavícula e lateral ao processo coracoide. A incisão de pele se seguirá em direção à prega axilar, passando lateralmente a esta e seguindo em direção à borda lateral do músculo bíceps. Desce, então, paralela ao bíceps em linha reta até mais ou menos 5 cm proximal à prega do cotovelo, onde angulará medialmente (30 a 45 ) até alcançar essa prega (Fig ). Essa abordagem ampla pode ser dividida em proximal, média e distal, de acordo com a necessidade de exposição. A porção proximal dessa abordagem, também conhecida como deltopeitoral, foi descrita nas páginas anteriores. ATENÇÃO! O nervo radial deve ser sempre identificado na abordagem da diáfise umeral, mantendo-o identificado durante toda a cirurgia e evitando retração excessiva. Tendão infraespinhoso Cápsula articular (aberta) Úmero Para a abordagem da diáfise umeral (terços superior e médio), a incisão pode iniciar-se a partir de 5 cm distalmente ao processo coracoide. Segue-se lateral ao sulco axilar e junto à borda anterior do deltoide, encontrando a linha lateral do músculo bíceps e descendo paralelo a ela. Dependendo da extensão distal necessária da abordagem, a incisão deve Figura > Desinserindo-se do úmero o tendão infraespinhoso, amplia-se a exposição da articulação glenoumeral posterior. ATENÇÃO! Deve-se ter cuidado na abordagem posterior do ombro com o nervo supraescapular que passa junto à base da espinha da escápula quando vai da fossa supraespinhosa para a infraespinhosa posteriormente. ÚMERO Abordagem anterior Osteossíntese de úmero proximal e diáfise. Osteotomias do úmero. Tratamento de osteomielite ou tumor umeral. Figura > Abordagem anterolateral do úmero (ampla) (linha contínua). Abordagem da diáfise umeral nos terços médio e proximal (linha tracejada).

9 1636 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática ser inclinada medialmente a 5 a 7 cm da prega de flexão do cotovelo, alcançando-a sempre de maneira oblíqua (Fig ). Após a abertura de pele e subcutâneo, proximalmente, as fáscias superficial e profunda devem ser abertas com cuidado para não lesar a veia cefálica. Visualizam-se as inserções do deltoide e do peitoral maior e, logo abaixo, a origem umeral do braquial lateralmente ao bíceps (Fig ). Retraindo-se o bíceps medialmente e desinserindo-se o braquial lateralmente, está exposta a diáfise umeral (Fig ). Seguindo-se a abordagem diafisária dos terços médio e distal, afastando-se a pele e o subcutâneo, identifica-se o bíceps medialmente. Retraindo-se o bíceps para medial, identifica-se melhor o braquial e, mais lateral e distalmente, o braquiorradial. Entre os dois últimos, cruzando de superior para inferior e de lateral para medial, passa o nervo radial. Nesse ponto da cirurgia, deve-se identificar bem o nervo radial, que perfura o septo intermuscular lateral em média 14 cm proximal à prega anterior do cotovelo e desce inicialmente lateral ao braquial e depois entre o braquial e o braquiorradial. O nervo pode ser encontrado inicialmente pela palpação do dedo indicador e identificado a seguir. Apresentando-se o nervo radial bem visualizado, a diáfise umeral pode ser exposta incisando-se longitudinalmente as fibras do braquial, desinserindo-o diretamente do osso. Abordagem lateral distal Osteossíntese do úmero distal. Tratamento de tumores ou infecção de úmero distal. Abordagem ao epicôndilo lateral. Diáfise umeral deltoide peitoral maior bíceps braquial Figura > Abordagem da diáfise umeral após abertura de pele e subcutâneo. O deltoide é identificado proximal e lateralmente, o peitoral maior, proximal e medialmente, o bíceps segue-se medial à diáfise umeral e o braquial recobre a diáfise umeral em seu terço médio. deltoide Decúbito dorsal com o braço abduzido 60 apoiado em mesa acessória lateral, podendo ser utilizado garroteamento. Identifica-se o côndilo lateral do úmero. A incisão é demarcada desde o côndilo lateral subindo pela face lateral do braço em seu terço distal (Fig ). A abordagem de pele e subcutâneo deve cuidar para evitar lesão de ramos cutâneos sensitivos, em especial o ramo cutâneo lateral do antebraço. Afastando-se a pele e o subcutâneo, expõe-se a fáscia sobre o braquiorradial anteriormente e a porção medial do tríceps posterior à linha mediolateral do úmero (Fig ). Caso seja feita exposição proximal, o nervo radial deve ser identificado proximalmente ao braquiorradial, entre esse último e o braquial, cruzando de posterior para anterior. Uma vez visualizado o nervo radial, para exposição do terço distal do úmero, deve-se incisar a fáscia na linha mediolateral longitudinalmente. Desinsere-se junto ao periósteo parte do tríceps para posterior e o braquiorradial anteriormente, expondo-se, assim, a porção lateral do terço distal do úmero com o nervo radial identificado na porção proximal e anterior da incisão (Fig ). braquial (desinserido) peitoral maior bíceps Diáfise umeral Figura > Exposição da diáfise umeral após incisão e afastamento do periósteo e da musculatura adjacente.

10 > Vias de acesso ao membro superior 1637 Úmero Úmero Linha de incisão Cabeça do rádio Nervo radial Epicôndilo lateral Figura > Abordagem lateral distal do úmero paralela à diáfise lateral umeral até o epicôndilo lateral. Figura > Abordagem posterior da diáfise umeral desde 5 cm distal ao acrômio até a fossa olecraniana. Figura > Plano de clivagem entre o braquiorradial anteriormente e a porção lateral do tríceps posteriormente para abordagem lateral da diáfise umeral. tríceps (porção lateral) Úmero Nervo radial Braquiorradial Figura > Exposição da diáfise umeral entre o braquiorradial e o tríceps, com visualização direta do nervo radial proximalmente. Abordagem posterior Osteossíntese de diáfise umeral (terços médio e distal). Exploração do nervo radial no sulco espiroidal. Abordagem de lesão tumoral do úmero posterior (terço médio e distal). Decúbito lateral com o lado afetado para cima com um coxim ou apoio de braço bem acolchoado sob o cotovelo. Decúbito ventral com o braço abduzido sobre a mesa auxiliar lateral. Como ponto de referência, deve-se identificar o acrômio posterior e a fossa olecraniana, além da diáfise umeral. A incisão de pele estende-se na linha posterior da diáfise do úmero, desde 5 a 8 cm distal ao acrômio até a fossa olecraniana (ou à ponta do olécrano com o cotovelo em extensão) (Fig ). Com o afastamento de pele e subcutâneo, visualizam-se sob a fáscia a porção longa do tríceps medialmente, a porção lateral do tríceps lateralmente e a inserção do deltoide superiormente (Fig ). Essa divisão dos ventres musculares do tríceps se identifica com mais facilidade após a abertura longitudinal da fáscia.

11 1638 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática deltoide tríceps (porção lateral) tríceps (porção longa) tríceps (porção lateral) tríceps (porção longa) Artéria braquial profunda e nervo radial tríceps (porção medial) Figura > Após abertura de pele e subcutâneo, deve-se encontrar o plano de clivagem entre as porções lateral e longa do tríceps longitudinalmente, abrindo-se sua fáscia. Esse plano é mais bem identificado proximalmente, sob a porção posterior do músculo deltoide. Figura > Após abertura entre as porções lateral e longa do tríceps, identificam-se o nervo radial e a artéria braquial profunda proximalmente entre as porções lateral e medial do tríceps. A porção medial do tríceps recobre a diáfise umeral posteriormente. Proximalmente, junto à inserção do deltoide, palpa-se com o indicador a divisão entre as porções lateral e longa do tríceps. A dissecção e a abertura do espaço entre os dois podem iniciar-se com o dedo e prosseguir de maneira cuidadosa, com dissecção romba, pois o nervo radial e a artéria braquial profunda cruzam logo abaixo dessa camada muscular a essa altura de medial proximal para lateral distal (Fig ). Essas duas porções do tríceps se fundem em um tendão único distalmente, que deve ser aberto longitudinalmente com bisturi. Afastando-se as porções lateral e longa do tríceps (com cuidado para não haver estiramento do nervo radial), visualiza-se no plano profundo, encobrindo a diáfise umeral, a porção medial do tríceps (Fig ). Esta deve ser aberta na sua linha média longitudinalmente e desinserida subperiostalmente para exposição da diáfise umeral (Fig ). tríceps (porção longa) tríceps (porção medial) Artéria braquial profunda Nervo radial tríceps (porção lateral) Diáfise umeral tríceps (porção medial) COTOVELO Abordagem posterolateral Ressecção ou osteossíntese da cabeça do rádio. Retirada de corpos livres. Reparo do ligamento colateral lateral. Decúbito dorsal com o braço apoiado em mesa de mão e com o cotovelo em flexão de 90. Figura > Exposição da diáfise umeral após incisão longitudinal e abertura da porção medial do tríceps. Palpam-se o epicôndilo lateral do úmero e a cabeça radial. A incisão de pele inicia-se proximal ao epicôndilo lateral, no intervalo avascular, estendendo-se distal e posteriormente de maneira oblíqua por cerca de 6 cm sobre a fáscia dos músculos ancôneo e extensor ulnar do carpo (Fig ). A origem do ancôneo é elevada subperiostalmente do úmero e afastada posteriormente, permitindo exposição adequada da cápsula (Fig ). A incisão longitudinal da cápsula expõe a articulação rádio-capitelo (Fig ).

12 > Vias de acesso ao membro superior 1639 Incisão Ulna Epicôndilo lateral Cabeça do rádio Abordagem posterior Para expor a articulação do cotovelo posteriormente, é possível abordá-la transtendão tricipital, desinserindo esse tendão, bem como realizando a osteotomia do olécrano. Artroplastia do cotovelo. Luxação irredutível ulnoumeral. Fraturas do úmero distal. Sinovectomia/drenagem. Figura > Incisão lateral do cotovelo estendendo-se do epicôndilo lateral distal e posterior à cabeça do rádio. ancôneo Cápsula articular Epicôndilo lateral ulnar do carpo (EVC) Figura > Afastando-se o intervalo entre o ancôneo e o extensor ulnar do carpo, visualiza-se a cápsula articular. Cápsula articular ancôneo Epicôndilo lateral Capitelo Cápsula articular Cabeça do rádio Ligamento anular supinador Figura > A articulação rádio-capitelo é exposta com a abertura da cápsula articular. Decúbito ventral ou lateral com cotovelo em 90 apoiado em suporte. Abordagem transtendão tricipital A incisão de pele inicia-se na linha média sobre o tríceps, cerca de 10 cm acima da linha articular, desviando-se gentilmente para lateral na ponta do olécrano e continuando-se distalmente sobre o aspecto lateral da borda da ulna por uma distância de 5 a 6 cm (Fig ). Aborda-se o tríceps longitudinalmente na sua linha média proximalmente, estendendo-se distalmente pela crista subcutânea da ulna por 4 cm. O músculo e o tendão tricipital são abertos longitudinalmente, expondo-se o úmero distal. O ancôneo é desinserido e afastado lateralmente, e o flexor ulnar do carpo é afastado medialmente. O tendão tricipital é desinserido parcial ou totalmente do olécrano medial e lateralmente. O nervo ulnar deve ser visualizado e protegido no túnel cubital. Essa abordagem dá um acesso limitado ao úmero distal e à articulação do cotovelo e não é recomendada para osteossíntese de úmero distal. Abordagem posterior ampla de Bryan-Morrey Realiza-se uma incisão longitudinal medial à linha média, aproximadamente 9 cm proximal e 8 cm distal à ponta do olécrano (Fig ). O nervo ulnar é identificado na gordura epineural na margem medial da cabeça do tríceps e, dependendo do procedimento, é protegido ou dissecado com cuidado do túnel cubital até o primeiro ramo motor. A face medial do tríceps é elevada da cápsula posterior. A fáscia superficial do antebraço é então incisada distalmente por cerca de 6 cm, até o periósteo do aspecto medial da ulna proximal. O periósteo e a fáscia são rebatidos lateralmente (Fig ). A porção medial da fáscia é a mais fraca, e muito cuidado deve ser tomado durante a sua elevação para manter a continuidade do mecanismo do tríceps nesse ponto. O restante do tríceps é rebatido. Se é desejada a exposição da cabeça do rádio, o ancôneo é removido subperiostealmente da ulna proximal e rebatido lateralmente com o mecanismo do tríceps, expondo toda a articulação (Fig ).

13 1640 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Úmero Tríceps Nervo ulnar (translocado para anterior) Olécrano Figura > Liberação do tríceps de medial para lateral e exposição do úmero distal e da ulna proximal posteriormente. O nervo ulnar já está transposto anteriormente para maior segurança. Figura > Abordagem posterior do cotovelo iniciando-se proximalmente na linha média do braço posteriormente, desviando lateralmente da proeminência óssea do olécrano (linha contínua); para a abordagem posterior ampla, segue-se mais distalmente sobre a ulna (linha tracejada). Cabeça do rádio Olécrano Tróclea Nervo ulnar Úmero Tríceps Tendão tricipital Nervo ulnar Olécrano flexor ulnar do carpo Tendão tricipital Úmero Cápsula articular supinador ancôneo Figura > Exposição ulnoumeral posterior após abertura longitudinal do tendão tricipital. O nervo ulnar deve ser sempre identificado. Figura > Exposição articular ampla após liberação do ancôneo e dos ligamentos colaterais. A ponta do olécrano pode ser removida para visualização clara da tróclea. Os ligamentos podem ser liberados medialmente e/ou lateralmente do úmero, dependendo do procedimento. Esses ligamentos devem ser reparados novamente no úmero, exceto em algumas artroplastias em que isso não seja considerado necessário. No final do procedimento, o tríceps é trazido para sua posição anatômica e suturado diretamente à ulna proximal (Fig ). Abordagem transóssea Mais indicada em fratura condilar em T ou Y de úmero distal. Após identificação e isolamento do nervo ulnar, realiza-se perfuração, com broca 3,2 mm, da tuberosidade

14 > Vias de acesso ao membro superior 1641 Tendão tricipital Nervo ulnar Olécrano Linha de osteotomia Figura > Reinserção do tendão tricipital na ulna proximal. do olécrano em direção ao canal medular da ulna, cruzando o local da osteotomia (que deve ser ao nível da incisura troclear da ulna) para osteossíntese do olécrano ao final do procedimento. Realiza-se a osteotomia em V, com ápice distal, iniciada com serra e terminada com osteótomo, procurando quebrar o osso subcondral (Fig ). A inserção capsular, incluindo a porção posterior do ligamento colateral ulnar, é liberada. O tendão tricipital, junto à porção osteotomizada do olécrano, é rebatido proximalmente (Fig ). Fletindo-se o cotovelo, a articulação está exposta. Se necessário, pode-se desinserir os ligamentos colaterais radial ou medial, reparando-os para que sejam reinseridos no final. Após o procedimento, a porção osteotomizada é recolocada em seu local de origem e fixada com parafuso esponjoso. Essa osteossíntese pode ser realizada também com cerclagem com fios de aço. Abordagem medial Fraturas do epicôndilo medial. Ressecção de corpos livres. Acesso à coronoide anterior. Liberação anterior e posterior do cotovelo. Decúbito dorsal, com braço apoiado em mesa de mão, fletido em 90. Identifica-se o epicôndilo medial do úmero, e a incisão curva, de 8 a 10 cm, é levemente posterior nesse epicôndilo (Fig ). É importante identificar a borda medial supracondilar do úmero, o septo intermuscular, a origem dos músculos flexopronadores e o nervo ulnar. O nervo cutâneo Figura > Exposição do tendão tricipital junto ao olécrano e liberação de suas bordas medial e lateral. Isolamento do nervo ulnar medialmente: marcação da osteotomia do olécrano na incisura troclear da ulna em U com ápice distal. Fossa olecraniana Tróclea Olécrano osteotomizado com tendão tricipital rebatido Úmero Nervo ulnar Olécrano osteotomizado Figura > Após a osterotomia do olécrano, o tendão tricipital é rebatido proximalmente, expondo a fossa olecraniana e a tróclea. Antebraço Região anterior do cotovelo Braço Região posterior do cotovelo Epicôndilo medial Figura > Incisão medial do cotovelo levemente posterior ao epicôndilo medial.

15 1642 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática medial do antebraço também deve ser identificado e protegido anterior ao septo intermuscular medial. Esse septo é então incisado proximalmente por 5 cm, identificando-se o nervo ulnar logo profundamente a este (Fig ). O nervo ulnar é protegido, e as veias na base do septo são cauterizadas. Para exposição de cápsula anterior, é realizada elevação da musculatura anterior flexopronadora com origem no epicôndilo medial. Subperiostealmente, todas as estruturas anteriores ao úmero distal são elevadas o suficiente para colocação de um afastador de Bennett. O nervo mediano e a artéria e a veia braquiais permanecem anteriores ao músculo braquial, que é retraído anteriormente (Fig ). Uma incisão proximal é feita até o osso, mantendo-se superficial à cápsula articular. Identificada a cápsula anterior, ela pode ser incisada ou excisada, dependendo do procedimento a ser realizado. Origem comum dos flexopronadores Nervo ulnar Epicôndilo medial Septo intermuscular (elevado após aberto) Figura > Visualização do nervo ulnar passando posteriormente ao epicôndilo medial e já liberado do septo intermuscular medial proximalmente. A origem da musculatura flexopronadora também é identificada. Abordagem anterior Fraturas com fragmentos anteriores deslocados. Excisão de tumores. Reinserção do bíceps na tuberosidade bicipital. Exploração de síndromes compressivas nervosas. Liberação de contraturas capsulares anteriores. Decúbito dorsal com braço em mesa de mão. A incisão é iniciada a cerca de 5 cm proximal e lateral à prega flexora do cotovelo e estende-se distalmente ao longo da margem anterior do músculo braquiorradial. Abaixo do cotovelo, a incisão é desviada para medial, evitando cruzar a prega do cotovelo em ângulo reto. Segue transversamente em relação ao tendão do bíceps e desvia distalmente no aspecto volar medial do antebraço, descendo cerca de 7 cm distal à prega do cotovelo (Fig ). Proximalmente, é abordado o intervalo entre o braquiorradial lateral e o bíceps e o braquial medialmente (Fig ). Através de dissecção romba cuidadosa, identifica-se o nervo radial nesse intervalo. Devido ao fato de os ramos do nervo radial serem laterais, este deve ser afastado com cuidado com o músculo braquiorradial. A fáscia entre o braquiorradial e o pronador redondo é liberada distalmente. Ao nível da articulação, o braquiorradial é afastado lateralmente e o pronador redondo, medialmente. A artéria radial pode ser identificada sob o aspecto medial do tendão do bíceps, dando ramos musculares e recorrentes (Fig ). Os ramos Musculatura flexopronadora Cápsula anterior Nervo ulnar Epicôndilo medial Figura > Exposição da cápsula anterior do cotovelo elevando-se a musculatura flexopronadora do epicôndilo medial. Figura > Abordagem anterior do cotovelo.

16 > Vias de acesso ao membro superior 1643 braquiorradial braquiorradial bíceps musculares são ligados e procura-se preservar os recorrentes. Os ramos devem ser ligados e revisados com cuidado após soltar o garrote para evitar formação de hematoma. O nervo interósseo posterior, ramo do nervo radial, penetra no supinador e continua distalmente no dorso do antebraço. A dissecção continua distalmente, expondo o supinador, que cobre a porção proximal do rádio. Se uma abordagem mais distal for desejada, o antebraço é supinado, expondo-se a inserção do supinador no rádio proximal. Incisa-se a sua inserção, elevando-a subperiostealmente em direção lateral (Figs e 78.51). Plano de clivagem Lacertus fibrosus pronador redondo Nervo radial braquial Ramo interósseo posterior Figura > Plano de clivagem para exposição anterior do cotovelo entre o braquiorradial, o bíceps e o braquial. Ramo superficial do nervo radial supinador Tendão principal Artéria radial pronador redondo Cápsula anterior braquiorradial Figura > Medialmente ao nervo radial, a cápsula anterior do cotovelo pode ser identificada após o afastamento do músculo braquial. A abertura da cápsula e do supinador expõe a articulação e o rádio proximal. supinador bíceps Nervo radial braquial Ramo superficial do nervo radial Artéria radial pronador redondo braquiorradial supinador (aberto) bíceps Nervo radial braquial Capitelo Rádio Tendão principal Ligamento anular Artéria radial Figura > Identificação do nervo radial descendo profundamente ao músculo supinador. A artéria radial e seus ramos recorrentes também devem ser visualizados. Figura > Exposição da articulação rádio-capitelo.

17 1644 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática ANTEBRAÇO Abordagem anterior (Henry) O acesso anterior ao antebraço pode ser segmentado em proximal e mediodistal. Antebraço proximal Fraturas proximais de rádio. Tumorações. Liberações de síndromes compressivas. Osteotomias. Tratamento de síndrome compartimental do antebraço. o braquiorradial com cuidado, identifica-se o nervo radial já dividido proximalmente à altura do epicôndilo lateral em ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo posterior (motor). Esse último penetra no músculo supinador pela arcada de Frohse. Para a abertura do supinador e a abordagem do rádio, é necessário fazer a ligadura de ramos da artéria radial cruzando sobre esse músculo (Fig ). Após a abertura do supinador, usando-se a rugina bem junto ao osso com o antebraço em supinação e o nervo bem lateralizado, o rádio proximal está exposto (Fig ). braquial Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão. braquiorradial Tendão bicipital A incisão inicia-se logo abaixo da prega flexora do cotovelo lateralmente ao tendão do bíceps e medial à fossa antecubital, estendendo-se distal e lateralmente, direcionando-se ao processo estiloide radial (Fig ). Se necessário, a dissecção pode ser estendida proximalmente para localizar o nervo radial no intervalo entre o braquiorradial e o braquial. Após a incisão de pele e subcutâneo, a abertura longitudinal da fáscia identifica o intervalo muscular proximal entre o braquiorradial e o braquial (junto ao tendão do bíceps). Distalmente, a dissecção continua entre o braquiorradial e o pronador redondo, que vem descendo de medial para lateral (Fig ). Retraindo-se Linha de dissecção pronador redondo Figura > A abertura do plano intermuscular dá-se entre o braquiorradial e o braquial proximalmente e o braquiorradial e pronador redondo mais distalmente. Ramo superficial do nervo radial braquial Arcada de Frohse braquiorradial Nervo interósseo posterior Artéria radial Ramos recorrentes da artéria radial supinador pronador redondo Figura > Incisão anterior no antebraço proximal com início logo abaixo da prega flexora, lateral ao tendão bicipital e estendendo-se em direção à apófise estiloide do rádio. Figura > A abertura do intervalo entre o braquiorradial e o braquial proximalmente identifica o nervo radial já dividido proximalmente em ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo posterior (motor). Esse último penetra profundamente ao músculo supinador pela arcada de Frohse.

18 > Vias de acesso ao membro superior 1645 braquiorradial Nervo radial Tendão bicipital Rádio supinador (aberto) Figura > Abertura do músculo supinador e exposição do rádio proximal. O nervo radial deve ser isolado lateralmente com cuidado. Figura > Incisão anterior no antebraço médio distal desde a borda medial do músculo braquiorradial até a apófise estiloide do rádio. Antebraço mediodistal Fraturas do terço médio do rádio. Tumorações. Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão. Identifica-se o bordo medial do braquiorradial e inicia-se aí a incisão longitudinal de pele, que pode ir até a apófise estiloide do rádio (Fig ). A exposição do terço médio usa o plano de dissecção entre o braquiorradial lateralmente e o flexor radial do carpo (FRC) medialmente. Após desenvolver esse intervalo, a artéria radial deve ser afastada lateralmente com o braquiorradial, tomando-se o cuidado de cauterizar seus ramos para evitar hematoma pós-operatório (Fig ). Profundamente, são encontradas as seguintes estruturas, de proximal para distal: a inserção do pronador redondo, as origens radiais do flexor superficial dos dedos e do flexor longo do polegar e o pronador quadrado (Fig ). Eles devem ser liberados subperiostealmente para exposição da diáfise radial de acordo com o necessário (Fig ). Se possível, evita-se a desinserção ou abertura total do pronador redondo. braquiorradial Artéria radial Tendão flexor radial do carpo Figura > O plano de clivagem está entre os músculos braquiorradial e flexor radial do carpo. A artéria radial deve ser identificada e afastada lateralmente.

19 1646 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática supinador (aberto) braquiorradial pronador redondo (aberto) flexor superficial dos dedos flexor longo do polegar flexor radial do carpo pronador quadrado ATENÇÃO! O ramo superficial do nervo radial desce pelo antebraço profundamente ao braquiorradial, até tornar- -se superficial, emergindo entre os tendões do braquiorradial e extensor radial longo do carpo no terço médio distal do antebraço. Sua lesão deve ser evitada, pois causa um neuroma extremamente doloroso. Acesso posterior Osteossíntese e osteotomias do rádio. Tumores. Lesões do nervo interósseo posterior. Decúbito dorsal com membro superior em pronação sobre mesa de mão ou sobre o corpo, em supinação. Figura > Para exposição do rádio médio distal, devem ser liberados os músculos pronador redondo, flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado. Os pontos de referência são o epicôndilo lateral do úmero e o tubérculo de Lister. Uma incisão reta é feita 1 a 1,5 cm anterior ao epicôndilo lateral em direção ao tubérculo de Lister (Fig ). No terço proximal na dissecção superficial, é preciso cuidar os nervos cutâneo posterior e cutâneo lateral do antebraço. Após incisar a fáscia profunda, o plano de dissecção é entre os músculos extensor radial curto do carpo (ERCC) e extensor comum dos dedos (ECD) (Fig ). Afastando-se esses músculos, encontra-se proximalmente o supinador, cujas fibras oblíquas são orientadas de proximal para distal e ulnar para radial. O nervo interósseo posterior pode ser palpado passando perpendicularmente à orientação das fibras musculares do supinador (Fig ). Para proteger o nervo, ele é identificado na distalmente ao supinador; a dissecção então deve ser de distal para proximal, elevando-se o supinador subperiostealmente do rádio. Esses passos devem ser executados com o antebraço supinado para afastar o nervo mais posteriormente. Figura > Exposição anterior do rádio médio distal. Figura > Abordagem posterior do antebraço. A incisão pode estender-se do epicôndilo lateral do úmero proximalmente até o tubérculo de Lister distalmente.

20 > Vias de acesso ao membro superior 1647 extensor radial extensor radial curto do carpo abdutor longo do polegar ERCC pronador redondo (desinserido) abdutor longo do polegar (ALP) extensor curto Plano de clivagem extensor comum dos dedos extensor longo do polegar (ELP) Figura > Desenvolve-se o intervalo entre o ERCC e o ECD para abordagem dorsal do rádio. Nervo radial supinador (desinserido do rádio) Rádio extensor radial curto do carpo extensor comum dos dedos Figura > No terço médio, o rádio é exposto entre o ERCC e o ALP. No terço distal, entre o ERCC e o ELP. extensor ulnar do carpo Nervo interósseo posterior supinador Figura > O músculo supinador é identificado entre os músculos ECD e ERCC. O nervo interósseo posterior é identificado na sua porção distal. flexor ulnar do carpo Figura > Abordagem da ulna entre os tendões (músculos) do FUC e do EUC. No terço médio do antebraço, o plano de dissecção é entre o ERCC e o abdutor longo do polegar (ALP). A fáscia profunda é incisada na borda radial do ALP. O extensor curto do polegar (ECP) e o ALP são dissecados para permitir o seu afastamento. Então, o ERCC é afastado lateralmente, permitindo fácil acesso ao rádio posterior. No terço distal, a dissecção é entre o ERCC e o extensor longo do polegar (ELP) (Fig ). ATENÇÃO! O aspecto mais importante na abordagem dorsal do rádio é evitar a lesão do nervo interósseo posterior. Acesso cirúrgico à ulna A exposição cirúrgica da ulna é o mais simples de todos os acessos cirúrgicos do antebraço. O plano de dissecção é entre o extensor ulnar do carpo (EUC) e o felxor ulnar do carpo (FUC). É mais fácil dissecar de distal para proximal, pois, distalmente, a ulna não está coberta pelos ventres musculares EUC e FRC (Fig ). A exposição deve ser feita subperiostealmente, fazendo com que o flexor ulnar no carpo proteja o feixe vasculonervoso ulnar. PUNHO Acesso dorsal Fraturas do punho e metacarpais. Lesões ligamentares do carpo. Lesões de tendões extensores. Artrodese. Carpectomia proximal. Sinovites. Tumores. Decúbito dorsal com membro superior sobre mesa de mão. Deve-se palpar a base do terceiro metacarpal e o tubérculo de Lister. A incisão inicia-se junto à base do terceiro

21 1648 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática metacarpal, seguindo-se em linha reta para o rádio, passando levemente ulnar ao tubérculo de Lister 3 cm proximalmente a este (Fig ). Após a incisão, deve-se preservar as veias dorsais e elevar os retalhos com pele e tecido celular subcutâneo. O retináculo extensor deve ser incisado ulnar ao tubérculo de Lister (Fig ), expondo o tendão do extensor longo do polegar e afastando-o radialmente. A cápsula dorsal pode ser aberta longitudinalmente ou preservando-se os ligamentos dorsal radiocarpal e dorsal intercarpal, incisando-os em linha com suas fibras (Fig ). O quarto compartimento é afastado para o lado ulnar por dissecção subperiosteal e mantendo-o dentro de seu canal fibro-ósseo (Fig ). Ligamento intercarpal dorsal Ligamento Figura > A incisão capsular dorsal pode ser feita longitudinalmente (linha tracejada) ou paralela aos ligamentos dorsais (linha contínua). Acesso volar Abordagem do túnel do carpo. Lesões nervosas. Lesões de tendões flexores. Osteossíntese de rádio distal. Abordagem volar dos ossos do carpo. Figura > Incisão para abordagem dorsal do punho desde a base do terceiro metacarpal até proximal ao tubérculo de Lister. Tendão ELP (deslocado radialmente) Terceiro compartimento extensor Quarto compartimento extensor Figura > Corte transversal do rádio e da ulna no punho mostrando a abertura do retináculo dos extensores entre o terceiro (ELP) e o quarto (EDC) compartimento extensor. O tendão do ELP é afastado radialmente para facilitar o acesso ao rádio. Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão. A incisão inicia-se no meio da palma e cruza a prega volar do punho em ziguezague ulnar ao tendão do palmar longo (Fig ). Na região palmar, após afastamento de pele e subcutâneo, incisa-se a fáscia em linha com a incisão de pele, visualizando-se o palmar longo proximalmente e o retináculo flexor distalmente. O retináculo é aberto longitudinalmente ulnar à linha média para diminuir o risco de lesão do ramo recorrente do nervo mediano que sai radial e distal ao retináculo (Fig ). Essa incisão não deve ir além do retináculo distalmente pelo risco de lesar o arco palmar superficial. Aberto o túnel do carpo, visualizam-se o nervo mediano e seus tendões. Para abordagem da cápsula volar, procede-se o afastamento cuidadoso do nervo mediano e dos tendões (Fig ). Ao abrir a cápsula longitudinalmente, visualizam-se os ossos do carpo (escafoide e semilunar, principalmente) e, estendendo-se essa abordagem para proximal, visualiza-se a articulação do punho e rádio distal (Fig ).

22 > Vias de acesso ao membro superior 1649 DICA: A abordagem do rádio distal pode ser estendida proximalmente com a abertura das fibras do músculo pronador quadrado, ganhando acesso também ao lado ulnar do rádio e da articulação radioulnar distal. Acesso volar para o escafoide Indicação Fraturas e pseudartroses do escafoide. Figura > Incisão para abordagem volar do punho. As pregas de flexão devem ser incisadas em um ângulo de 45 a 60. Ligamento transverso do carpo Cápsula volar Tendões flexores (FOS/FDP/FLP) Nervo mediano pronador quadrado Figura > Após a abertura do ligamento transverso do carpo, afastando-se os tendões flexores e o nervo mediano, visualiza-se a cápsula anterior. Mais proximalmente, o pronador quadrado recobre o rádio distal. Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão. ATENÇÃO! No túnel do carpo, o ramo tenar recorrente do nervo mediano origina-se radialmente, e, às vezes, sua saída do túnel pode ser até transligamentar, em vez de distal ao retináculo. Portanto, a incisão do retináculo flexor deve ser realizada sempre ulnar à sua linha média. Identifica-se a tuberosidade do escafoide. A incisão inicia-se proximal e longitudinal, centrada entre a artéria radial e o flexor radial do carpo, 1,5 cm proximal à prega de flexão do punho. Na prega, o traço de incisão angula-se radialmente em direção à base do primeiro metacarpal, passando sobre a tuberosidade do escafoide (Fig ). A bainha do FRC é incisada, e seu tendão é afastado para o lado ulnar. A artéria radial deve ser identificada. Na parte distal da incisão, é necessário ligar o ramo superficial da artéria radial. A próxima camada encontrada é a cápsula volar, que pode ser incisada longitudinalmente ou em Z, ganhando acesso ao escafoide (Fig ). Se houver necessidade de enxertia óssea do rádio, deve-se abrir parte do pronador quadrado proximalmente. Tendões flexores e nervo mediano Feixe neurovascular ulnar Semiulnar Escafoide Rádio Incisão Pronador quadrado (liberado parcialmente) Figura > Abrindo-se a cápsula volar e liberando-se o pronador quadrado, as articulações radiocarpal e rádio distal apresentam-se expostas. Figura > Incisão volar para escafoide centrada na tuberosidade do escafoide e cruzando a prega de flexão a 60.

23 1650 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Ligamentos radiocarpais palmares e cápsula articular Escafoide (tuberosidade) Tendão flexor radial do carpo Artéria radial pronador quadrado Rádio Figura > Abordagem volar do escafoide entre a artéria radial e o FRC, visualizando-se sua tuberosidade. Para exposição integral do escafoide volar, incisa-se em Z ou longitudinalmente a cápsula e os ligamentos radiocarpais volares. MÃO Incisão anterior Lesões neurovasculares. Lesões de tendões flexores. Lesões de placa volar. Ressecção de tumores. Drenagens. Fasciectomia palmar. Fraturas articulares de falanges. Decúbito dorsal com o membro superior em supinação sobre a mesa de mão. Tanto na palma da mão como nos dedos, realizam-se incisões em ziguezague (Fig ) estende-se diagonalmente em cada falange, da borda ulnar de uma prega à borda radial da prega seguinte, cuidando para não fazer ângulos menores que 45 ; os retalhos devem ser levantados no plano subcutâneo. No caso de incisões em dois ou mais dedos, atentar para que as incisões não se unam na palma da mão, procurando deixá-las afastadas, criando um retalho mais largo, com melhor vascularização. Deve-se ter cuidado também na identificação e proteção dos feixes vasculonervosos e, ao levantar os retalhos, não lesar as polias tendinosas. DICA: Reforçando a regra, na face palmar, deve-se evitar cruzar pregas palmares no eixo perpendicular. Está indicado marcar na pele o plano de abordagem antes de incisar. Figura > Incisões palmares anteriores na mão cruzando as pregas de flexão em um ângulo de 45 a 60. Incisão mediolateral Osteotomia/osteossíntese de falange. Drenagens. Tenoplastias. Lesões ligamentares. Decúbito dorsal com o membro superior pronado na mesa de mão. Fletindo-se os dedos ao máximo, marcam-se os vértices dorsais das pregas horizontais volares; unindo-se esses pontos, esta é a linha de incisão. Após a abordagem de pele e subcutâneo, afasta-se a borda volar com o feixe vasculonervoso englobado, entrando-se dorsalmente a ele (Fig ). As incisões podem ser feitas inclusive ao nível dos metacarpais, para descompressão compartimental da musculatura hipotenar. ATENÇÃO! Na abordagem volar dos dedos e da palma da mão, a visualização dos feixes neurovasculares é fundamental. Incisão dorsal Tenorrafias/tenoplastias de extensores. Osteossínteses/osteotomias de falanges e metacarpais. Capsulotomias/tenólises. Ressecção de tumores.

24 > Vias de acesso ao membro superior 1651 A Feixe vasculonervoso Incisão transtendão Incisões paralelas Ligamento retinacular transverso Ligamento de Cleland Figura > Abordagem mediolateral ao dedo, incisando-se os ligamentos fasciais e mantendo o feixe vasculonervoso bem identificado e volar à abordagem. A A linha de incisão mediolateral do dedo é traçada ligando-se os vértices das pregas de flexão digital. Tendão extensor Figura > A incisão longitudinal transtendão extensor ou a incisão paralela ao tendão extensor podem ser usadas para abordagem de planos mais profundos. Decúbito dorsal com o membro superior pronado sobre a mesa de mão. Demarcando-se a área a ser abordada, a incisão de pele pode ser realizada de maneira longitudinal reta, ou em S, com uma leve curvatura (Fig ). A pele nessa região é bem mais delicada que a palmar, e o subcutâneo é escasso, mas com grande número de veias. O tendão extensor é visualizado diretamente. Para abordagem do metacarpo ou da falange, pode-se fazer uma incisão longitudinal paralela ou transtendão extensor (Fig ). Para abordagem articular, procede-se a capsulotomia longitudinal (Fig ). Tendão extensor Cápsula articular dorsal metacarpofalângica Figura > Afastando-se o tendão extensor, expõe-se a cápsula articular dorsal, que pode ser aberta longitudinalmente. Leituras recomendadas Figura > Incisões dorsais na mão. Cooney WP III, Linscheid RL, Dobyns JH. The wrist: diagnosis and operative treatment. Minessota: Lippincott Williams & Wilkins; Craig EV, editor. Master techniques in orthopaedic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Hoppenfeld S, deboer P, Buckley R. Vias de acesso em cirurgia ortopédica: abordagem anatômica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; Kelly JJ, Howell RM. Surgical principles. In: Peimer CA. Surgery of the hand and upper extremity. New York: McGraw- Hill; Morrey BF. Surgical exposures of the elbow. In: Morrey BF. The elbow and its disorders. Philadelphia: Saunders; Rockwood CA, Matsen F, Wirth M, Lippitt SB. The shoulder. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; Tubiana R, McCullough CJ, Masquelet AC. An atlas of surgical exposures of the upper and lowers extremities. London: Martin Dunitz; 2000.