MANUAL DE PREENCHIMENTO DOS IMPRESSOS DE FISIOTERAPIA

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1 PRONEP SÃO PAULO MANUAL DE PREENCHIMENTO DOS IMPRESSOS DE FISIOTERAPIA SETOR DE FISIOTERAPIA SÃO PAULO DEZEMBRO 2012

2 Devido a erros encontrados nas auditorias dos prontuários, resolvemos criar este manual de preenchimento para sanar possíveis dúvidas que o profissional possa vir a ter, a fim de evitar correções desnecessárias destes prontuários. Abaixo, pontuaremos os principais erros encontrados nas auditorias, e a maneira correta de preencher cada impresso. Contamos com a colaboração de todos para manter e melhorar a qualidade do serviço de fisioterapia de nossa empresa PRONEP. 1. Folha de Avaliação Fisioterapêutica - Frente

3 Os pacientes que utilizam oxigênio contínuo e/ou ventilação mecânica contínua serão admitidos por um fisioterapeuta, e então, a avaliação fisioterapêutica deverá ser realizada na data de implantação. Nos demais pacientes a avaliação deverá ser realizada em até 48 horas após a data de implantação. Lembrando que o profissional deverá sinalizar na folha de evolução multiprofissional que foi realizada a avaliação, e deverá inserir o relatório em até 48 horas no sistema IW. Sempre que um paciente hospitalizar e retornar para a residência, o profissional deverá realizar uma nova avaliação, ou seja, uma outra folha deverá ser preenchida, e a opção Inicial ser assinalada em relação ao tipo de avaliação, pois o paciente retornará para o atendimento domiciliar com outro código no IW. Nos pacientes que estão em atendimentos domiciliar há meses, o profissional deverá realizar avaliações mensais, e colocar a folha no prontuário. Nos casos onde o paciente implantar com data já estabelecida para reavaliação, o profissional também deverá preencher uma nova folha de avaliação, assinalando a opção Re-avaliação. A folha de avaliação deverá conter os seguintes dados: Se a avaliação é inicial ou se é uma re-avaliação, o nome completo do paciente, código, sexo, data de nascimento, procedência (se já morou em outra cidade), naturalidade (cidade de origem), profissão, data de avaliação e horário da avaliação. O profissional deverá prestar atenção principalmente aos campos código, procedência, naturalidade, profissão, data e horário da avaliação, pois percebemos através da auditoria dos prontuários que estes campos não são preenchidos na maioria das vezes. No campo Hipótese de Diagnóstico, o profissional deverá preencher de acordo com o que está escrito no relatório médico, a fim de evitar informações divergentes. No campo quadro clínico, o profissional descreverá brevemente como o paciente se encontra no momento da avaliação. No campo Queixa Principal, o profissional questionará o paciente qual é sua maior queixa. Na maioria dos casos, as queixas servirão como base para traçar a conduta mais adequada em cada caso. No campo Exames Complementares, caso o paciente não tenha nenhum na residência, o profissional deverá preencher como Não possui, ou caso o paciente tenha os exames e não os encontrou durante a avaliação, o profissional deverá preencher como Ausentes no momento da avaliação. Este campo não deverá ser deixado em branco em momento algum.

4 No campo Quadro respiratório, o profissional avaliará a freqüência respiratória (FR), saturação de oxigênio (SpO2), ausculta pulmonar (AP), se apresenta tosse eficaz ou ineficaz, produtiva ou seca, o aspecto da secreção, se possui traqueostomia, se respira espontaneamente, se utiliza oxigênio e a vazão que utiliza. Nos casos em que o paciente utiliza ventilação mecânica, informar o nome do equipamento, parâmetros ventilatórios, e se o paciente utiliza de forma contínua ou intermitente. Quando utilizado de forma intermitente, relatar o tempo de utilização. Ex.: Paciente utiliza BIPAP Synchrony II com Pressão inspiratória de 12 cmh 2 O e PEEP de 7 cmh 2 O para exercício 3 vezes ao dia, por 1 hora.

5 2. Folha de Avaliação Fisioterapêutica - Verso

6 No campo Exame Físico, o profissional deverá avaliar se o paciente é acamado, se consegue realizar mudanças posturais, sedestação, ortostatismo e deambulação, se utiliza dispositivos auxiliares, se apresenta alterações de amplitude de movimento, presença e aspecto de cicatriz em casos de pós-operatórios, edemas, alterações de coloração da pele, de temperatura, alterações posturais, e não se esquecer de avaliar a dor, de acordo com a escala numérica, e especificar o local da dor Sem dor Dor Intensa No campo Avaliação Muscular, o profissional deverá avaliar alterações de tônus. Nos casos de hipertonia, especificar de acordo com a escala de Ashworth Modificada. 0 Tônus muscular normal. 1 Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão momentânea ou por mínima resistência no final da amplitude do movimento, quando a região afetada é movida em extensão ou flexão. 1+ Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguido de resistência mínima em menos da metade da amplitude do movimento restante. 2 Aumento mais marcante do tônus muscular durante a maior parte da amplitude do movimento, mas a região afetada é movida facilmente. 3 Considerável aumento do tônus muscular. O movimento passivo é fácil. 4 Parte rígida em flexão ou extensão. Deverá também avaliar a força muscular, de acordo com a Escala de Força Muscular descrita por Kendall. 0 Ausência de contração. 1 Há uma leve contração, porém incapaz de produzir movimento. 2 Há movimento somente na ausência da gravidade. 3 Consegue realizar movimento vencendo a gravidade. 4 Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também uma resistência externa. 5 Consegue realizar movimento superando uma resistência maior, com total amplitude. No campo Sensibilidade, deverá avaliar se há alteração, e especificar essa alteração (parestesia, anestesia, alodínea, etc).

7 No campo Reflexos, o profissional deverá avaliar os principais reflexos, principalmente em pacientes com doenças neurológicas, e especificar quais reflexos estão alterados. No campo Coordenação Motora, o profissional deverá avaliar alterações de marcha, e aplicar testes específicos quando necessário. No campo Funcionalidade o profissional avaliará se o paciente consegue desempenhar suas atividades de vida diária de forma independente ou com auxílio. O objetivo e a conduta terapêutica deverão estar bem claros na avaliação. 3. Folha de Identificação Multiprofissional O profissional não deve se esquecer de preencher o nome completo do paciente e o código do paciente. Também deve preencher seu nome completo (e não assinatura), e seguir a ordem cronológica das datas. Favor preencher sempre com letra legível e não rasurar, pois assim evitamos qualquer tipo de correção do prontuário que poderia ser evitada.

8 4. Folha de Evolução Multiprofissional Assinar e carimbar! Assinar e carimbar! O campo Profissional deverá ser preenchido com Fisioterapeuta, e não com o nome do profissional, pois alguns pacientes realizam terapias com mais de um profissional. Nos campos data e hora, o profissional deverá colocar a data por completo, ou seja, o dia, mês e ano, e o horário de entrada e de saída. Através da auditoria dos prontuários, percebemos que alguns profissionais não colocam o horário do final da terapia, e muitas vezes não colocam nem a de início. Em relação à descrição da conduta, o profissional deverá descrevê-la a cada atendimento, e não colocar conduta mantida. Antigamente o paciente que recebia dois ou mais atendimentos no dia poderia evoluir desta maneira, porém agora deverá descrever a conduta a cada atendimento. Na evolução, o profissional deverá descrever como encontrou o paciente, o quadro hemodinâmico (FC e T ), o quadro respiratório (FR, SpO2, se utiliza O2 colocar se é por CatO2 ou NebO2 e a quantidade de O2, a expansibilidade torácica, sinais de desconforto respiratório, ausculta pulmonar), e a conduta realizada. Observamos que as evoluções são sempre iguais, e não temos informações sobre piora ou evolução do quadro clínico, sendo que essas informações são de extrema importância. Os profissionais deverão descrever os casos onde o paciente teve piora da secreção, necessidade de aumento de O2 ou de inalações, se o paciente apresentou piora do

9 quadro motor. Sempre que o paciente reduzir ou aumentar o plano terapêutico, o profissional deverá especificar no prontuário a data em que houve esta alteração. No campo Assinatura, o profissional deverá carimbar e assinar. A falta do carimbo e/ou da assinatura gera não conformidade do prontuário, e sempre que houver a falta destes, o profissional deverá corrigir o prontuário. Lembrando que o profissional deverá assinar e carimbar apenas neste campo, e não no campo destinado à evolução da conduta. 5. Folha de Controle de Parâmetros e Equipamentos Ventilatórios - Frente Este impresso estará presente em todos os pacientes que realizam ventilação mecânica, e o preenchimento dos parâmetros ventilatórios deve ser diário. O profissional deverá preencher o nome completo e o código do paciente, especificar o modelo do respirador, o mês e o ano de vigência da folha de controle. O preenchimento dos parâmetros se dará de acordo com o modo ventilatório do paciente. Por exemplo, se o paciente permanece no CPAP com oxigênio, o profissional preencherá o campo PEEP e Oxigênio e especificar quantos litros por minuto, ou a porcentagem de FiO2. Os demais campos deverão ser preenchidos como Não se aplica (NA).

10 Nos casos onde o paciente utiliza câmara aquecida, o profissional deverá especificar a temperatura em que a mesma se encontra a cada terapia. Os pacientes que utilizam filtro trocador de calor e umidade devem seguir o protocolo de troca, que é a cada 72 horas. Dispomos de 2 tipos de filtros, sendo que os mesmos são escolhidos de acordo com o volume corrente do paciente durante a ventilação mecânica. Filtro Humid Vent Indicado para pacientes com volume corrente de 50 a 600 ml. Indicado colocar o filtro próximo à traqueia do paciente, acoplado no espaço morto. Filtro Humid Vent G19621 Indicado para pacientes com volume corrente de 150 a 1500 ml. Indicado colocar o filtro próximo à traqueia do paciente, acoplado no espaço morto. A troca do circuito deve ser realizada mensalmente, e a data da troca deve ser sempre sinalizada na folha de controle, para que não ocorram trocas excessivas e/ou desnecessárias dos materiais. Nos casos onde o circuito apresenta sujidade antes do tempo de troca, o profissional deverá nos sinalizar, para que seja enviado um novo circuito. Todos os pacientes em uso de ventilação mecânica contínua ou com utilização maior que oito horas devem ter na residência um circuito reserva! Em casos onde o paciente não tenha, ou quando o circuito reserva for utilizado em casos de emergência, o fisioterapeuta também deverá nos sinalizar, para que seja enviado um novo circuito reserva.

11 A troca do filtro varia de acordo com cada equipamento, e deve ser seguida corretamente, para que não ocorram trocas excessivas e/ou desnecessárias: Equipamento Bacteriológico Ivent 101 LTV 950/1000/1200 BIPAP STD 30 BIPAP Synchrony I e II BIPAP VPAP III VS III CPAP Trilogy Tempo de troca 30 dias 30 dias Quando necessário 7 dias 7 dias 30 dias 6 meses Lavável a cada 7 dias Quando necessário O ideal é que a troca do filtro seja realizada junto com a troca do circuito, nos casos onde a troca é mensal. Quando a troca é semanal, a data em que foi realizada a última troca deverá ser descrito no campo observação, que fica no verso da folha, já que na parte da frente só há três campos para preencher a data da troca. Não se esquecer de especificar o horário das trocas, tanto do circuito quanto do filtro. O teste de autonomia do No Break deve ser realizado ainda no primeiro mês do início dos atendimentos, pois caso o mesmo apresente algum defeito, solicitaremos a troca. O ideal é que o No Break tenha um tempo de autonomia de 6 a 8 horas. Após o teste, evoluir na folha de controle de parâmetros a data do teste, bem como o tempo de autonomia do equipamento em horas, seguindo o protocolo do teste de funcionalidade do No Break.

12 6. Folha de Controle de Parâmetros e Equipamentos Ventilatórios Verso O profissional deverá carimbar e assinar em cada quadrado, referente à data do atendimento. Quando o paciente realizar mais de uma sessão por dia, e é dependente de ventilação mecânica, o profissional que realiza o último atendimento é quem deverá preencher a folha de controle dos parâmetros ventilatórios, enquanto que nos atendimentos anteriores o profissional apenas evoluirá os parâmetros na folha de evolução multiprofissional.

13 7. Folha de Programa de Orientação ao Paciente e/ou Cuidador e/ou Auxiliar de Enfermagem Assinar e carimbar! Observamos que os profissionais de fisioterapia não preenchem a folha de orientação ao cuidador, paciente e/ou auxiliar de enfermagem, sendo que muitas orientações são passadas por nós (utilização de oxigênio de forma correta, utilização da ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, orientações sobre posicionamento e mudança de decúbito, sobre exercícios, etc.). O profissional deverá preencher este impresso toda vez que realizar qualquer tipo de orientação, seja sobre o aumento ou redução do plano terapêutico, sobre posicionamento no leito e exercícios, ou sobre desmame de ventilação mecânica e oxigênio. O profissional deverá preencher o cabeçalho com o nome do paciente e com o código do paciente, e seguir a ordem do impresso: data da orientação e o assunto. Deverá sinalizar quem estava presente no momento da orientação, o nome da pessoa que recebeu a orientação, se encontrou barreiras para orientar o paciente /familiar/cuidador/auxiliar, como foi o método de ensino, e se houve compreensão da orientação dada. Não se esquecer de carimbar e assinar a orientação, e de solicitar a assinatura da pessoa que foi orientada. No item re-checagem, o profissional re-avaliará se o paciente/familiar/cuidador/auxiliar está seguindo suas orientações de maneira correta, e deverá preencher a data em que foi realizada essa re-checagem, bem como assinar, carimbar, e verificar se o objetivo da orientação foi atingido. Caso não seja atingido, o profissional deverá re-orientar o paciente/familiar/cuidador/auxiliar, e preencher novamente a folha com as orientações.

14 Por fim, abaixo pontuamos os principais tópicos, os quais os profissionais devem prestar maior atenção na hora de preencher os impressos de fisioterapia: - Não se esquecer de colocar o nome completo do paciente e o código do paciente em todas as folhas que forem de sua competência; - Não rasurar datas, horários, nomes dos pacientes, ou qualquer palavra escrita na folha. Qualquer tipo de rasura deverá ser passada a limpo; - Não se esquecer de preencher todos os campos da folha de avaliação, independente de não ter avaliado (no caso de ausência dos exames complementares, por exemplo); - Não se esquecer de colocar a data, horário de início e de saída dos atendimentos, além de carimbar e assinar no campo destinado à assinatura. Caso isso não ocorra, o profissional deverá passar a limpo todas as evoluções incorretas; - Seguir a ordem cronológica na folha de identificação multiprofissional e na folha de evolução multiprofissional. Se o profissional se esquecer de evoluir o paciente, deverá evoluir na próxima terapia, ou caso contrário terá que passar todas as evoluções a limpo; - As datas dos impressos de identificação devem bater com as datas de evolução; - Sempre que houver visita improdutiva, recusa do atendimento ou intercorrências, o profissional deverá descrever em prontuário; - Quando houver a impossibilidade do paciente ou do profissional de realizar o atendimento na data combinada, a reposição desta sessão deverá ser sinalizada em prontuário. Por exemplo, evoluir na data da sessão, porém descrever que aquela sessão é a reposição do dia.

15 - A cada mês deverá ser iniciada outra folha de evolução e identificação, pois quando houver a retirada do prontuário, seja para auditoria ou faturamento, não afetará a continuidade das mesmas; - Descrever qualquer evolução ou piora que o paciente venha a apresentar, e também sinalizar nas evoluções se houve aumento ou redução da fisioterapia, para que tenhamos um melhor controle dos casos dos pacientes; - Quando as folhas de evolução e de identificação multiprofissional estiverem acabando, favor nos sinalizar para que possamos enviar antes de acabarem, pois caso o profissional evolua em folha avulsa (seja em papel sulfite, no impresso de enfermagem ou no impresso de sua empresa), o mesmo deverá realizar a correção do prontuário no impresso correto; - Favor nos sinalizar quando o enfermeiro e/ou auxiliar de enfermagem retirar as folhas de evolução. Já solicitamos que estes profissionais sejam orientados a não retirar os excessos, pois assim também evitamos não conformidades nos prontuários; Atenciosamente, Coordenadora do Setor de Fisioterapia PRONEP - SP