Doutora. Professora, Disciplina de Endodontia I e II, Disciplina Clinica Integrada III, Curso de

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1 INTRUSÃO DENTÁRIA E SEQÜELAS DENTAL INTRUSION AND SEQUELAE Maria Gabriela Pereira de Carvalho 1, Renésio Armindo Grehs 2, Sidney Ricardo Dotto 3, Cláudia Londero Pagliarin 4, Walter Blaya Perez 5, Marília Pivetta Rippe 6, Greice Carvalho Brondani 7 1 Doutora. Professora, Disciplina de Endodontia I e II, Disciplina Clinica Integrada III, Curso de Odontologia, UFSM, Santa Maria, RS. 2 Doutor. Professor, Disciplina de Ortodontia, Curso de Odontologia, UFSM, Santa Maria, RS. 3 Doutor. Professor, Disciplina de Endodontia I e II, Disciplina Clinica Integrada II e III Curso de Odontologia, UFSM, Santa Maria, RS. 4 Mestre. Professor(a), Disciplina de Endodontia I e II, Disciplina Clinica Integrada II e III Curso de Odontologia, UFSM, Santa Maria, RS. 5 Mestre. Professor, Disciplina de Cirurgia do Curso de Odontologia, UFSM, Santa Maria, RS. 6 Acadêmica do Curso de Odontologia, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS. Monitora, Disciplina de Endodontia, UFSM, Santa Maria, RS. 7 Acadêmica do Curso de Biomedicina, Unifra, Santa Maria, RS. autor correspondente Professora Maria Gabriela Pereira de Carvalho, Rua 03 de maio nº 31 CEP Bairro Nossa Sr. Lurdes - Santa Maria RS, Brazil, telefone +55 (55) gabriela_carvalho2005@yahoo.com.br *This work was carried out at Centro de Pesquisas Odontológicas,Universidade Federal de Santa Maria, Rua Floriano Peixoto 1184, CEP , Santa Maria, RS, Brazil.

2 Resumo Este artigo tem por objetivo o controle longitudinal de um caso clínico, tratado na Universidade Federal de Santa Maria, Brasil. Paciente do gênero feminino, com 7 anos de idade, sofreu trauma acidental. A conseqüência foi uma intrusão em sentido axial na direção apical do incisivo central superior direito, com intrusão da coroa, fratura de esmalte e dentina sem exposição pulpar. Os exames clínico e radiográfico revelaram rizogênese incompleta. Depois de 12 semanas de acompanhamento, percebeu-se o início de reabsorção radicular inflamatória. Foi feita a endodontia e colocado hidróxido de cálcio como curativo intra-canal. Após 7 anos de controle pós-operatório, observou-se anquilose com início de reabsorção radicular externa por substituição. A medicação intra-canal foi a calcitonina sintética do salmão, removida sete dias após, e aplicado pasta de hidróxido de cálcio. Este estudo é de grande validade clínica devido ao acompanhamento longitudinal por 7 anos. Palavras chaves: Endodontia, intrusão dentária, trauma dental, extrusão ortodôntica, calcitonina. Abstract The objective of this article is to describe longitudinal follow-up of a clinical case treated at the Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brazil. A female patient suffered an accidental traumatism at 7 years of age. This resulted in an axial intrusion of the upper right central incisor in the apical direction, with intrusion of the crown and fractured enamel and dentin, but no exposed pulp. Clinical and radiographic investigations revealed incomplete rhizogenesis. After 12 weeks follow-up, the first signs of inflammatory root resorption were observed. Endodontic treatment was carried out and the canal packed with calcium hydroxide. After 7 years' follow-up, ankylosis was detected, with initial external root resorption by replacement. The canal interior was treated with synthetic salmon

3 calcitonin, which was removed 7 days later and replaced with calcium hydroxide paste. This study has great clinical validity due to the 7 year follow-up period. Keywords: Endodontics, traumatic intrusion, dental trauma, orthodontic extrusion, calcitonin. Introdução A intrusão de dentes permanentes é uma injúria pouco relatada em estudos científicos, acometendo somente 1,9% dos casos segundo Andreasen et al. (1) e por isso pouco discutido, conseqüentemente sem protocolo definido. Este tipo de trauma pode causar várias injúrias nos dentes permanentes, tais como, necrose pulpar, perda de inserção periodontal, anquilose e reabsorção radicular. De acordo com Andreasen et al. (2), o sexo masculino é mais susceptível a este tipo de trauma do que o feminino, e a faixa etária mais comum é dos 6 aos 12 anos de idade. Seus estudos também mostraram que a prevalência é a intrusão de 1 a 2 dentes e sua extensão ser de até 7 mm, tomando como referência a junção amelo-cementária de dentes em boca com a do intruído. Além disso, elucidam que a seqüela mais diagnosticada é a necrose pulpar, e que ocorre na maior parte 6 meses depois do trauma. A segunda mais encontrada é a anquilose seguida de reabsorção radicular, a qual pode aparecer até 10 anos depois. Contudo, estas seqüelas dependem do grau de desenvolvimento radicular, sendo o número de complicações após o trauma diretamente proporcional a idade do traumatizado. De modo geral, é possível afirmar que quanto maior o trauma dos tecidos de sustentação, menor a possibilidade de reparo (3-5). Sobre o tratamento Andreasen et al. (6) revelaram ser a melhor alternativa a reirrupção espontânea, principalmente em dentes imaturos, porque diminui a chance de ocorrer as seqüelas citadas. Entretanto quando a reabsorção radicular é identificada, a

4 conduta passa a ser o tratamento endodôntico. No caso da intrusão impossibilitar este tratamento, há necessidade de alternativas mais invasivas de acordo com cada caso. A anquilose, que é a fusão do osso alveolar com a superfície radicular (7), ocorre porque o trauma lesa a integridade da membrana periodontal (8). Este ligamento periodontal junto com fatores inibidores da atividade clástica presente no componente não colagênico dos tecidos duros, constituem uma proteção para o dente contra condições favoráveis a reabsorção. Então, se a raiz dental ficar justaposta, anquilosada com o osso, este se insinua em direção à raiz, formando uma porção única de tecido mineralizado. Isto ocorrendo, acarretará em um processo de reabsorção e formação óssea, ocasionando uma remodelação como em qualquer área do corpo mineralizada. Esta remodelação substituirá aos poucos o tecido dentário por osso, acontecendo a reabsorção por substituição (3). Em relação às reabsorções externas, são condições associadas a perda do cemento e/ou da dentina radicular, normalmente diagnosticadas a partir de radiografias, já que não apresentam sintomatologia. São resultantes de traumatismos dentários como concussão, luxação, avulsão e movimentação ortodôntica, podendo ocorrer imediatamente após a injúria ou levar meses ou anos para se iniciar (2). Sobre o tratamento da reabsorção radicular externa, desde 1988 tem-se dado ênfase ao uso da calcitonina, que é um hormônio polipeptídeo secretado pelas células parafoliculares da glândula tireóide, como uma alternativa terapêutica nos casos de recidiva de reabsorção. Também tem sido empregada no tratamento de pacientes com problemas como hipercalcemia, doença de Paget, osteoporose entre outras doenças que causam perda óssea. Assim, a partir de trabalhos da área médica, foi preconizado o uso da calcitonina como medicação tópica em endodontia, com o propósito de prevenir as reabsorções radiculares externas decorrentes de lesões traumáticas (9-11).

5 Em relação ao curativo de demora continua-se usando a pasta de hidróxido de cálcio em casos de reabsorção, devido à sua capacidade de induzir a apicificação (12), assim como sua ação antimicrobiana e antiinflamatória (13). É apresentado em diversos estudos (12, 13) tanto in vitro como in vivo confirmando a eficiência deste medicamento em reabsorções principalmente de dentes imaturos. Recentemente Balducci et al. (14) estudaram a possibilidade de identificar precocemente a predisposição para reabsorção radicular severa, ao início do tratamento ortodôntico, com a finalidade de evitar graves seqüelas às raízes dentárias. Neste estudo, informaram que através da identificação de proteínas dentinárias no fluido gengival crevicular (FCG), é possível prever a reabsorção antes de se manifestar radiograficamente. Estas proteínas que são a proteína 1 da matriz dentinária (DMP1), a fosfoforina dentinária (PP) e a sialoproteína dentinária (DSP) são originalmente observadas no processo de mineralização da dentina da superfície pulpar, as quais só estarão no fluido gengival se houver exposição desta área com a reabsorção radicular. Para verificar esta predisposição é realizada coleta do fluido gengival crevicular e este é analisado através de eletroforese em gel de SDS-policacrilamida (SDS-PAGE), Western blotting e ELISA. Na análise por SDS PAGE, que separa proteínas de acordo com seu peso molecular, verificar-se-á maior concentração de proteínas nos grupos com reabsorção radicular. O conhecimento da susceptibilidade de reabsorção é muito importante, pois permite a avaliação do grau de reabsorção (14), o que pode proporcionar um tratamento efetivo mais precocemente quando esta já é esperada, como na anquilose. Estas proteínas parecem servir como marcadores biológicos para a determinação da reabsorção radicular. Neste artigo realizamos o acompanhamento longitudinal do caso clínico de intrusão e fratura coronária do incisivo central superior direito, atendido no serviço da Clínica de Endodontia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.

6 Relato do caso Paciente do gênero feminino, com 7 anos de idade, procurou a Clínica de Endodontia da UFSM em 2000, devido à intrusão dentária extensa, fratura coronária de esmalte e dentina sem exposição pulpar do elemento 11, que apresentava-se com rizogênese incompleta, além de fratura de esmalte do 12 e subluxação do 21 (Fig.1). A intrusão havia ocorrido axialmente no sentido apical, devido à queda de bicicleta. A paciente bateu com a boca contra um portão e em conseqüência lesou os dentes anteriores superiores. Foi-lhe prescrito medicação sistêmica e uma semana após a gengiva não apresentava mais edema. Depois de 12 semanas de acompanhamento aguardando uma possível re-irrupção espontânea, percebeu-se início de reabsorção radicular externa inflamatória (Fig. 2). Foi realizada então uma ulotomia (incisão cirúrgica na gengiva), para exposição do dente lesionado e colagem de um dispositivo do tipo botão lingual ou borboleta (Dental Morelli Ltda., Sorocaba, SP, Brasil) no elemento dentário. Para o tracionamento ortodôntico usou-se uma placa removível de Hawley, confeccionada na Clínica de Ortodontia da UFSM. Esta placa de acrílico foi feita com resina acrílica autopolimerizável (JET Artigos Odontológicos Clássico Ltda., São Paulo, SP, Brasil) pela técnica de adição. O sistema de retenção constou da utilização de grampos retentores de Adams nos primeiros molares permanentes e grampos circunferenciais colocados nos molares decíduos. Utilizou-se também uma alça vestibular de Hawley modificada, esta constituída por uma dobra de extensão, para servir de apoio quando da colocação do elástico de tracionamento dentário. Os fios ortodônticos (Dental Morelli Ltda., Sorocaba, SP, Brasil)

7 utilizados eram de constituição dura sendo de números 0,7mm e 0,8mm respectivamente. O sistema de ação da placa deu-se através da colocação direta de um elástico 1/8 M (Dental Morelli Ltda., Sorocaba, SP, Brasil) de força leve, adequada para o movimento de extrusão, correspondendo a uma força de 25 mg (Fig. 3). Este sistema de tração foi efetivo pela ação entre a alça vestibular do aparelho removível com prolongamento do fio, e o botão colado com resina composta na coroa do dente fraturado (Transbond XT, 3M Co., St. Paul, EUA). A substituição do elástico foi realizada sistematicamente todos os dias, mantendo-se desta forma uma força mais próxima dos padrões de normalidade. Após a extrusão do dente por este sistema ortodôntico, foi realizada a abertura coronária, odontometria e instrumentação com limas tipo K Flexofile (Dentsply/Maillefer Maillefer Instruments CH 1338, Ballaigues, Suíça) (Fig.4). Foi realizado o preparo do conduto radicular e feita a irrigação com hipoclorito de sódio a 1% (Iodontosul Industrial odontológica do sul Ltda.). Para aumentar a permeabilidade dentinária foi usado EDTA a 17% durante alguns minutos (15). Este foi removido através de cânula de aspiração e irrigação com hipoclorito de sódio a 1%. O conduto foi seco com cones de papel de segunda série (Endopoints Industrial da Amazônia Ltda.). O curativo intra-canal usado foi a pasta de hidróxido de cálcio CALEN (S.S. WHITE Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brasil), que permaneceu por um mês até a primeira troca, após, as trocas ocorreram de 3 em 3 meses, até completar a rizogênese. Realizou-se a obturação definitiva com cimento obturador à base de óxido de zinco e eugenol Endofill (Dentsply Herpo, Petrópolis, RJ, Brasil), cones de gutta-percha

8 (Dentsply Ind. e Com. Ltda., Petrópolis, RJ, Brasil) e um tampão de hidróxido de cálcio P.A. (Iodontosul Indl. Odont. do Sul Ltda., Porto Alegre, RS, Brasil). Depois o elemento foi restaurado com resina composta Z100 Restorative UD (3M ESPE, Dental Products, EUA) e Z250 Filtek (3M ESPE, Dental Products, EUA) (Fig. 5). Após 7 anos de proservação, observou-se na radiografia de rotina, perda do espaço do ligamento periodontal, e também houve o relato da paciente de que percebeu um escurecimento do dente nos últimos meses (Fig. 6). Suspeitou-se então de anquilose, concordando com Andreasen et al. (2), já que esta pode ocorrer até 10 anos depois do trauma. Realizou-se teste de percussão vertical, que confirmou o diagnóstico através do som metálico característico de dentes anquilosados. Observou-se através de exames radiográficos o início de reabsorção radicular externa por substituição. Como a anquilose não tem tratamento eletivo e esta precede a reabsorção por substituição, a conduta agora passa ser a tentativa de paralisar a reabsorção para ocorrer reparo. Removeu-se toda guta-percha e cimento obturador, realizou-se odontometria e instrumentação. Utilizou-se novamente o EDTA 17% durante alguns minutos, para maior permeabilidade dentinária. Após aspiração e a secagem do canal com cones de papel, aplicou-se calcitonina sintética do salmão (Miacalcic 100 Ul/ml fabricado por Vetter Fertigung GmbH & Co KG, Ravensburg, Alemanha) (Fig. 7). Sete dias depois, o líquido foi removido e aplicou-se a pasta de hidróxido de cálcio CALEN (S.S. WHITE Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e o dente foi selado com ionômero de vidro (Vidrion R. para restauração S.S. White Artigos Dentários Ltda. Indústria Brasileira) (Fig. 8).

9 Assim, depois do uso da calcitonina, o dente continua em controle pós-operatório, com pasta de hidróxido de cálcio no conduto radicular, sendo trocado regularmente de 3 em 3 meses (desde que o hidróxido de cálcio não solubilize antes), até que a reabsorção cesse e possa ser novamente obturado, o que será discutido em trabalhos posteriores. Discussão Embora Andreasen et al. (6) tenha revelado ser a melhor alternativa a re-erupção espontânea, para este caso optou-se pela extrusão ortodôntica, através de uma placa removível de Hawley. Por ter-se percebido o início de uma reabsorção radicular externa inflamatória após a espera de 12 semanas de acompanhamento. Conforme anteriormente citado, a primeira reabsorção radicular externa que ocorreu foi a inflamatória, onde as atividades reabsortivas são encontradas na presença de um canal infectado ou em polpas necróticas. Portanto serão abordados dois tipos de reabsorções externas, a inflamatória e a substitutiva. O tratamento da reabsorção inflamatória devido ao trauma foi realizado de acordo com os inúmeros estudos publicados na literatura (7, 9) com base no uso do hidróxido de cálcio, por sua comprovada ação antiinflamatória e antimicrobiana. Sempre com a preocupação de eliminar e neutralizar os microorganismos provenientes da inflamação, para tentar sustar a progressão desta patologia. O controle pós-operatório do incisivo central superior direito intruído e tratado, foi realizado de 6 em 6 meses. Durante 7 anos observou-se que o dente exerceu suas funções estéticas, fonéticas e mastigatórias, admitindo que a paciente chegasse aos 14 anos de idade, com crescimento ósseo normal, e rebordo adequado em espessura e altura. Isto permite a realização de implante ou prótese com resultado estético bem mais satisfatório. A manutenção do incisivo central superior direito, seguindo o protocolo clínico e os procedimentos relatados anteriormente, se justifica por ter proporcionado uma situação

10 mais vantajosa do que nos casos onde se optou pela exodontia. Onde a paciente poderia chegar à adolescência com traumas psicológicos, além de poder ocorrer uma mudança na performance diária da criança devido ao trauma (16). A manutenção do dente permitiu que ao longo deste período paciente e familiares aceitassem a perda futura do mesmo. O controle pós-operatório regular foi fundamental para se verificar o momento certo de intervir. Em casos de intrusão, devem ser realizados exames clínico e radiográfico 2, 6-8 semanas, seguido de 6 meses e a cada ano por um período longo (17-19), já que as seqüelas podem se manifestar após 10 anos segundo Andreasen et al. (2). Com um controle bem feito, podem ser verificados sinais importantes, que se tratados precocemente podem aumentar a sobrevida do elemento dentário, como nas reabsorções radiculares (20,21). As informações de Balducci et al. (14) sobre a possibilidade de identificar proteínas dentinárias no fluido gengival crevicular (FCG), para prever a reabsorção antes de se manifestar radiograficamente, são valiosas para que o clínico busque no plano de tratamento terapias mais curtas e utilize forças leves durante a intervenção ortodôntica. Com o aprimoramento e divulgação desta técnica, o clínico poderá obter de maneira precisa o grau de predisposição para reabsorção radicular de um paciente no primeiro mês de tratamento ortodôntico, o que não é possível com os métodos de imagens atuais. Ressaltamos também a importância da realização de estudos que permitam verificar a predisposição para a reabsorção radicular, em pacientes com dentes traumatizados. A anquilose não tem tratamento e pode desencadear a reabsorção, além disso, sabese que existem fatores de manutenção que são os controladores sistêmicos da remodelação óssea, os hormônios calcitonina e paratormônio (3). A calcitonina é um hormônio da glândula tireóide que reduz a reabsorção óssea pela inibição da atividade dos osteoclastos, os quais são responsáveis pela reabsorção de tecidos mineralizados. Sobre o mecanismo da reabsorção, ocorre que os clastos produzem

11 ácidos, como o ácido carbônico, que é catalisado pela enzima anidrase carbônica. Quando liberados na superfície do tecido duro os ácidos dissolvem os componentes inorgânicos da matriz, e promovem ainda o meio ácido necessário à ação de enzimas proteolíticas. Estas enzimas, entre elas a colagenase, são produzidas dentro das células e secretadas para o lugar da reabsorção para decomporem a parte orgânica da matriz já previamente descalcificada (3). A atividade dos osteoclastos é direcionada para a limpeza da área inflamada e outras células competem para uma remodelação da estrutura perdida (22). A inibição destas células poderia favorecer a proliferação celular do periodonto e cemento, facilitando a regeneração tecidual (23). Além de destruir osteoclastos a calcitonina provoca por via direta ou indireta a formação óssea através dos osteoblastos (13). Este hormônio em forma de medicamento tem sido utilizado também para o tratamento e prevenção de reabsorções radiculares (9-11,24), além de já ser utilizado terapeuticamente em doenças sistêmicas do tecido ósseo. A calcitonina tem que se difundir através dos túbulos dentinários radiculares até o cemento, para que possa agir como medicação, isto é possível porque ela tem afinidade com a estrutura mineral da raiz, que por sua vez tem receptores para as moléculas da calcitonina (23). Esta difusão se dá através de diferente concentração de gradiente (25). Estudo revela que o tempo de 7 dias é o suficiente para que a calcitonina chegue até à superfície externa da raiz e tenha efeito terapêutico (23). Portanto, o tempo de permanência da calcitonina dentro do conduto radicular tem uma significativa influência. Estudos mostram também que não é necessária alta concentração deste hormônio para a redução da atividade dos osteoclastos (26). Vários tratamentos são propostos para a reabsorção por substituição (3, 8,13, 27). De acordo com Soares & Goldberg (3), apesar da infra-oclusão crescente do dente anquilosado, este deve ser mantido para não perder o espaço, e não prejudicar a posição

12 dos demais dentes. Estes autores recomendam o sepultamento radicular para evitar uma extração traumática. Para a reabsorção por substituição, embora a maioria sejam tratamentos paliativos, são válidos uma vez que a destruição da raiz leva anos para ocorrer. Alguns autores optam por alternativas mais invasivas para manter o dente na arcada por um tempo maior, como a transfixação, que é realizada preferencialmente enquanto a reabsorção não atingiu as paredes do canal (27). A opção do uso da calcitonina na reabsorção por substituição, se deve ao fato de o dente já ter sofrido reabsorção radicular externa inflamatória, devido ao trauma intrusivo ter lesado o ligamento periodontal, e por anos depois o dente ter sido acometido agora por outro tipo de reabsorção, talvez mais agressiva. Então a calcitonina foi uma alternativa de tratamento para tentar manter o elemento mais algum tempo em suas funções. Conforme recomendação de vários autores entre eles, Prokopowitsch (28), que mostrou 72% dos dentes com reabsorção radicular externa do tipo substitutiva, tratados com calcitonina sintética como medicamento intracanal, apresentaram prognóstico favorável. O autor conclui que é valido o uso deste medicamento no intuito de controlar e estabilizar este processo. Um dos inconvenientes da calcitonina é seu custo elevado, o que restringe estudos a respeito. Quanto mais tempo este dente estiver em boca melhor, pois preserva espaço, osso e arquitetura gengival, aspectos fundamentais tanto estéticos como funcionais. Esses fatores são muito importantes, uma vez que a paciente está na adolescência, ainda em fase de crescimento ósseo, período que não seria ideal para a colocação de implante. Lage-Marques et al. (13) baseados nos recentes estudos, indicam a calcitonina (Miacalcic 100 Ul/ml) tanto no tratamento como na prevenção de reabsorções radiculares. E posteriormente preenchem o conduto com uma pasta de hidróxido de cálcio, devido à

13 sua ação antimicrobiana e antiinflamatória. A substituição da medicação intra-canal é orientada pela identificação de áreas vazias durante o estudo das imagens radiográficas. Assim sendo, o hidróxido de cálcio permanece no interior dos condutos durante um período de 50 dias. Estas aplicações devem ser feitas mediante realização de preparo químico mecânico, e irrigação com EDTA 17% durante 2 minutos, para haver permeabilidade dentinária para a nova pasta (15). Portanto concordamos com estes autores que propõem um tratamento mais conservador. Nas décadas anteriores, quando ocorria reabsorção externa por substituição, o controle pós-operatório era realizado no dente já obturado endodonticamente, e este quando reabsorvia deixava os cones de gutta-percha no osso. Hoje recomenda-se remover todo conteúdo obturador dos condutos radiculares, devido a evidências apontadas por vários autores entre eles Sjogren et al. (29), onde mostraram que a gutta-percha estimula os macrófagos, os quais induzem a secreção de prostaglandinas e citoquinases, que podem estimular a reabsorção óssea. Por isso, atualmente substitui-se a obturação de gutta-percha e cimento por uma pasta de hidróxido de cálcio. Segundo Esberard et al. (8) a melhor opção é o esvaziamento do canal radicular, mantendo o hidróxido de cálcio por no mínimo 1 ano. Somente obturar com cones de gutta-percha e cimento após a imagem radiográfica mostrar sinais de reparo total. Contudo, enfatizam que no caso de não apresentar reparo o melhor tratamento ainda é manter o hidróxido de cálcio intra-radicular. A associação da calcitonina com hidróxido de cálcio no conduto radicular, embora preconizada por alguns autores (9,13), não parece ter respaldo científico, visto que há um aparente antagonismo entre as duas substâncias. Como desnaturador de proteínas que é, o

14 hidróxido de cálcio inibiria a ação da calcitonina, quando em atuação conjunta com ela. Por este motivo, no caso clínico proposto, optamos por não realizar esta associação. As seqüelas (necrose, anquilose e reabsorção por substituição) já eram esperadas, por isso, para prevenir mal-entendidos futuros entre os familiares, responsáveis legais, e o clínico, deve ser comunicado desde a primeira consulta a possibilidade de ocorrer os inconvenientes citados. A intrusão de dentes permanentes é bastante rara, assim como a literatura disponível. Esta ocorrência escassa faz com que poucos dados sobre este assunto estejam disponíveis na literatura odontológica, fazendo com que este estudo seja de grande validade clínica. Acreditamos que o acompanhamento longitudinal deste tipo de trauma, seja uma das principais formas de se obter protocolos clínicos mais precisos. Os métodos bioquímicos, os novos medicamentos, curativos, e as novas técnicas de imagem, como a tomografia computadorizada, utilizadas no acompanhamento destes casos de trauma, poderão elucidar questões ainda não respondidas, e permitir que a odontologia moderna salve mais dentes traumatizados. Referências 1. Andreasen JO, Bakland LK, Matras RC, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 1. An epidemiological study of 216 intruded permanent teeth. Dent Traumatol 2006; 22: Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 2. A clinical study of the effect of preinjury and injury factors, such as sex, age, stage of root development, tooth location, and extent of injury including number of intruded teeth on 140 intruded permanent teeth. Dent Traumatol 2006; 22: 90-8.

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18 Legendas das figuras Figura 1. Situação clínica e radiográfica inicial do incisivo central superior direito intruído. Figura 2. Radiografia 12 semanas após o trauma com presença de reabsorção. Figura 3. Placa de Hawley conectada ao botão através de elástico. Figura 4. Dente reposicionado. Figura 5. Incisivo central superior direito obturado e restaurado. Figura 6. Situação clínica e radiográfica 7 anos após o trauma, mostrando escurecimento do incisivo central superior direito e presença de anquilose. Figura 7. Radiografia mostrando a presença da reabsorção por substituição, com conduto radicular esvaziado para a aplicação da calcitonina. Figura 8. Conduto radicular preenchido com a pasta de hidróxido de cálcio, e o dente selado com cimento de ionômero de vidro.

19 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5

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