PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPÊUTICAS

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1 DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PÉLVICA PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPÊUTICAS Dr. Gustavo Cardoso Guimarães Dr. Fabio de Oliveira Ferreira Dr. Ademar Lopes

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3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente Padronização de condutas e rotinas terapêuticas Hospital A.C.Camargo, Departamento de Cirurgia Pélvica. 2 ed.- São Paulo: 156p. Vários colaboradores Descritores: 1. Câncer - diagnóstico. 2. Câncer - tratamento. 3. Oncologia - diagnóstico. 4. Fundação Antônio Prudente ISBN (ON-LINE) ISBN (impresso) NLM QZ 200 Capa, projeto gráfico e diagramação: Leoart Design

4 PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPÊUTICAS Dr. Gustavo Cardoso Guimarães Dr. Fabio de Oliveira Ferreira Dr. Ademar Lopes

5 DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PÉLVICA PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS e ROTINAS TERAPÊUTICAS TUMORES DE cólon, RETO e ânus TUMORES COLORRETAIS HEREDITáRIOS TUMORES UROLóGICOS SARCOMAS DE PARTES MOLES TUMORES ósseos DISSEMINAÇÃO PERITONEAL DAS NEOPLASIAS - CIRURGIA CITORREDUTORA e QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTéRMICA 8

6 DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PÉLVICA Padronização de Condutas e Rotinas Terapêuticas COORDENAÇÃO Dr. Ademar Lopes - CRM ORGANIZAÇÃO Dr. Gustavo Cardoso Guimarães - CRM Dr. Fábio de Oliveira Ferreira - CRM REVISÃO Departamento de Cirurgia Pélvica Dr. Ademar Lopes - CRM Dr. Adriano Carneiro da Costa - CRM Dr. Alexsander Koroiwa Bressan - CRM Dr. Carlos Alberto Ricetto Sacomani - CRM Dr. Fábio de Oliveira Ferreira - CRM Dr. Francisco Paulo da Fonseca - CRM Dr. Gustavo Cardoso Guimarães - CRM Dra. Luciola Assunção Alves - CRM Dr. Rodrigo Souza Madeira Campos - CRM Dr. Samuel Aguiar Jr. - CRM Dr. Stênio de Cássio Zequi - CRM Dra. Sueli Akiko Nakagawa - CRM Dr. Wilson Bachega Jr. - CRM Dr. Wilson Toshihiko Nakagawa - CRM Dr. Wu Tu Chung - CRM Departamento de Oncologia Clínica Dr. Celso Abdon Lopes de Mello - CRM Dr. Jose Augusto Rinck Junior - CRM Departamento de Radioterapia Dra. Maria Leticia Gobo Silva - CRM

7 índice Prefácio Deveres dos médicos residentes Direitos dos médicos residentes Critérios de avaliação dos médicos residentes Preparo intestinal Uso de antibióticos Cuidados com pacientes cirúrgicos Avaliação pré-anestésica Pólipos e câncer colorretal: rastreamento e vigilância Adenocarcinoma do cólon Adenocarcinoma do reto Tumores colorretais hereditários Carcinoma do canal anal Sarcomas de Partes Moles Cirurgia citorredutora e Quimioterapia intraperitone hipertérmica Osteosarcoma Condrossarcoma Tumor de ewing Metástases Ósseas Carcinoma espinocelular do Pênis Carcinoma de células Transicionais de Bexiga Adenocarcinoma da Próstata Tumores do Testículo Tumores Renais

8 PREFáCIO Centro de Tratamento e Pesquisa HOSPITAL DO CÂNCER A. C. Camargo tem O como finalidades básicas a assistência médica, o ensino e a pesquisa. Pela natureza da própria oncologia, melhores resultados são obtidos com o tratamento integrado e multidisciplinar, diferenciando um hospital especializado de um hospital geral que trata câncer. A padronização de procedimentos para diagnóstico, estadiamento e seguimento de pacientes com câncer é a única forma de se acumular experiência, apresentar resultados e propor mudanças com a finalidade de beneficiar os pacientes, mesmo se considerando as rápidas mudanças que podem ocorrer em função dos avanços científicos. A padronização terapêutica seguramente é o método mais apropriado para o oncologista (cirurgião, clínico, radioterapêuta) cumprir a sua responsabilidade nas áreas de ensino e pesquisa, contribuindo para uma melhor assistência. O oncologista deve ainda estar preparado para participar e/ou utilizar-se das descobertas do laboratório de pesquisa básica na prática clínica diária. Com esses conhecimentos biológicos e clínicos, padronização de procedimentos e prontuários bem elaborados, somados aos compromissos dos profissionais da área e de um Hospital que se propõe a ensinar, pesquisar e dar assistência médica de boa qualidade, a produção científica se torna uma conseqüência natural. Dentro dessas premissas, o Departamento de Cirurgia Pélvica edita periodicamente as padronizações terapêuticas relativas aos tumores de cólon, reto, ânus, colorretais hereditários, urológicos, ósseos, sarcomas de partes moles e, a partir dessa edição, uma proposta para o tratamento da disseminação peritoneal das neoplasias através de cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Além disso, informações relativas à organização estrutural e funcional do departamento, critérios de avaliação dos residentes, cuidados com pacientes cirúrgicos, uso de antibióticos e preparo intestinal, segundo as normas do departamento, fazem parte da edição. Agradacemos aos Departamentos do nosso Hospital que conosco participaram para a elaboração deste manual, com a certeza de que o beneficiário final será o paciente com câncer. Dr. Ademar Lopes Diretor do Departamento de Cirurgia Pélvica 11

9 DEVERES DOS médicos RESIDENTES Estar sempre de posse do BIP/telefone para atendimento das intercorrências com pacientes internados e emergências. Os pacientes deverão ser vistos pelo residente do departamento e não pelo plantonista do hospital; Responder prontamente aos chamados; Medicar os pacientes internados antes do início das atividades (cirurgias, atividades didáticas, ambulatório) durante a semana e antes das 9:00 horas aos sábados, domingos e feriados; Avaliar os pacientes que são internados em até 30 minutos após a internação, exceção feita às urgências, que deverão ser atendidas de imediato; Visitar os pacientes internados pelo menos duas vezes ao dia (uma pela manhã e outra ao final do dia) e, em casos especiais, quantas vezes forem necessárias. Comunicar ao titular responsável as intercorrências; Estar presente no horário nas atividades didáticas complementares e no ambulatório quando não houver atividade no centro cirúrgico; Preparar adequadamente os casos para a visita; Comparecer às reuniões de seminários às 4as feiras (7:00 as 8:00hs); Organizar no livro de cirurgias o agendamento cirúrgico; Chegar ao Centro Cirúrgico 15 minutos antes da hora programada para o ato operatório; Manter o prontuário em ordem e completo (anexar ao prontuário cópias dos exames feitos fora do hospital); Não se ausentar das atividades do hospital sem aviso e consentimento da chefia imediata; Preencher corretamente os avisos de internação, avisos de cirurgia, guias de AIH, relatórios médicos, pedidos de exames, resumo de admissão e resumo de alta, assim como outros formulários que sejam necessários; Tratar com respeito os colegas, paramédicos e, sobretudo, os pacientes; Usar o avental padronizado pelo hospital ou roupa branca e o crachá de identificação; Orientar os pacientes na alta quanto ao retorno para curativos: data, local, horário e nome do médico. Deixar com o paciente o pedido de guia para curativos; Fazer a prova de avaliação cognitiva ao final do estágio. 12

10 DIREITOS DOS médicos RESIDENTES 1. Ter o médico titular a disposição para orientar no atendimento ambulatorial e junto aos pacientes internados (o residente não pode atender no ambulatório sem a presença do titular); 2. Ter o titular localizável para orientar no atendimento das emergências ou intercorrências clínicas, quando necessário; 3. Ter o titular disponível para participar do ato operatório como cirurgião ou auxiliar, conforme escala pré-estabelecida; 4. Ter orientação para a produção de trabalhos científicos, preparo de casos clínicos e outras atividades didáticas; 5. Questionar, dentro de princípios éticos, as condutas do departamento; 6. Participar das atividades de atendimento ambulatorial, enfermaria e centro cirúrgico; 7. Ter um programa pré-estabelecido das atividades didáticas complementares: aulas, seminários, cursos, congressos, discussão de casos clínicos; 8. Realizar atos cirúrgicos assistidos pelo titular responsável pelo paciente, quando demonstrar conhecimentos cognitivos e psicomotores para tal; 9. Ser tratado com respeito e princípios éticos pelos membros da equipe; 10. Ter um BIP/telefone para responder aos chamados dos membros da equipe, telefonista, enfermagem, emergências e interconsultas. OUTRAS ATIVIDADES DIDáTICAS Também são consideradas atividades didáticas complementares, com presença obrigatória, as reuniões científicas do corpo clínico às quartas-feiras. Conta-se como atividade didática complementar a participação em cursos, congressos e seminários etc. Ao residente senior do 3º ano é permitida a inscrição e freqüência, como aluno especial, nos cursos das disciplinas de pós-graduação da FAP, para obtenção de créditos para o mestrado; aqueles que tiverem interesse em fazer pós-graduação deverão, no início do estágio, procurar elaborar e desenvolver um projeto de pesquisa, sob a orientação do Departamento. 13

11 LEMBRETES Os critérios de avaliação ao final do estágio estão na apostila de rotinas e programações terapêuticas do Departamento. A prova é obrigatória para todos os residentes. Aqueles que não comparecerem no dia da avaliação, receberão nota zero neste item. Os residentes seniors deverão dividir eqüitativamente os pacientes internados com os residentes juniors, Assim, os casos operados por residentes seniors deverão ser prescritos pelos mesmos (não é função do residente junior prescrever os casos operados por residentes seniors, inclusive nos finais de semana). Os casos deverão ser apresentados nas visitas pelo residente que participou da cirurgia. Pedimos a colaboração dos residentes para comparecerem às visitas de final de semana ( juniors e seniors ). O horário da visita será estabelecido pelos titulares responsáveis, conforme escala. O coordenador/orientador (médico titular do Departamento) é o responsável pelo preparo das apresentações junto aos residentes, assim como, pela coordenação da reunião. As reuniões terão o seguinte formato: Apresentação de um caso previamente escolhido e preparado que representa o tema do dia, seguida da apresentação de um artigo científico relacionado. Após a apresentação do artigo, serão apresentados os casos de pacientes internados e casos para decisão de conduta; Na apresentação dos casos, sempre que possível, os exames de imagem devem ser mostrados. OBS: todos os residentes deverão estudar previamente o assunto do dia, pois serão convidados a comentar o tema sob seus diferentes aspectos: etiologia, quadro clínico, diagnóstico diferencial, história natural da doença, estadiamento, conduta (tratamento), taxas de sobrevida, aspectos do seguimento e atualidades. 14

12 CRITéRIOS DE AVALIAÇÃO DOS médicos RESIDENTES AVALIAÇÃO AFETIVA relacionamento com colegas, pacientes e pessoal paramédico; cuidados com o prontuário: anamnese, exame físico, observação dos protocolos, horário de prescrição; cuidados com pacientes no pré e pós-operatório; pontualidade: ambulatório, centro cirúrgico, atividades didáticas, atendimentos de emergência, plantões. AVALIAÇÃO PSICOMOTORA exame dos pacientes; desempenho no ato cirúrgico. AVALIAÇÃO COGNITIVA atividades didáticas; desempenho na prova. OBS: Nota igual ou maior que 7 (sete) é pré-requisito para o residente candidatar-se ao estágio anual da especialidade no departamento (R3). Todos os titulares darão nota. Avaliação Peso Afetiva 3 Psicomotora 3 Cognitiva 4 15

13 RESIDENTE Médico Titular Afetiva Psicomotora Atividades didáticas Prova Notas parciais Média Média Média Nota Notas parciais x pesos Média x 3 Média x 3 (Média +Prova) / 2 x 4 Nota Final Soma das notas parciais x pesos / 10 16

14 Preparo intestinal O Departamento de Cirurgia Pélvica é responsável por um grande número de operações sobre o trato gastrointestinal. Por esta razão, decidiu-se pela padronização de uma forma de preparo intestinal de fácil execução, curta duração e baixa morbidade, com pouco desconforto para o paciente, a pequeno custo e com alta confiabilidade. O objetivo desse informe não é analisar as várias controvérsias relativas ao tema, mas sim o de relatar a padronização adotada no serviço. A seguir, encontramos um modelo de prescrição que poderá ser utilizado na maioria das vezes. A depender das condições clínicas e da patologia de cada paciente, as correções necessárias deverão ser feitas no sentido de evitar distúrbios volêmicos e metabólicos e garantir a eficácia do preparo. Modelo de prescrição - véspera da cirurgia: 1. Dieta líquida sem resíduos. Jejum após as 22h 2. SG 5% ml } NaCl 20% - 20 ml } EV 8/8 hs. Início às 20h KCl 19,1%- 10 ml } 3. Medicações de uso prévio (conforme orientações da avaliação pré-anestésica) 4. Sintomáticos Observações: 1. O tipo de preparo intestinal (com manitol ou enteroclisma de solução glicerinada) deverá ser discutido com o médico titular do caso. 17

15 Referências Hayashi MS, Wilson SE. Is there a current role for preoperative non-absorbable oral antimicrobial agents for prophylaxis of infection after colorectal surgery? Surg Infect (Larchmt) Jun;10(3): Review Pineda CE, Shelton AA, Hernandez-Boussard T, Morton JM, Welton ML. Mechanical bowel preparation in intestinal surgery: a meta-analysis and review of the literature. J Gastrointest Surg Nov;12(11): Epub 2008 Jul 12. Review Wille-Jørgensen P, Guenaga KF, Matos D, Castro AA. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis Jul;7(4): Review Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1) Wille-Jørgensen P, Guenaga KF, Castro AA, Matos D. Clinical value of preoperative mechanical bowel cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum Aug;46(8): Review. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2) Muller-Stich BP, Choudhry A, Vetter G, Antolovic D, Mehrabi A, Köninger J, Weitz J, Büchler MW, Gutt CN. Preoperative bowel preparation: surgical standard or past? Dig Surg. 2006;23(5-6):

16 Uso de antibiótico O uso de antibióticos no Departamento de Cirurgia Pélvica obedece as regras gerais para uso de antibióticos em cirurgia. Duas situações distintas fazem parte da rotina: o uso profilático e o uso terapêutico. Para tanto, tem importância o conhecimento da flora bacteriana mais provável nos diferentes sítios cirúrgicos, assim como a classificação dos tipos de intervenções, a saber: Limpa: sem falhas na assepsia; sem abertura de órgão muscular oco; Potencialmente contaminada: com abertura de órgão muscular oco, sem derramamento de secreção; Contaminada: falha na assepsia; abertura de órgão muscular oco com derramamento de secreção; presença de inflamação aguda, sem pus; Infectada: presença de pus ou víscera perfurada. Adotando-se essa classificação, as taxas de infeção pós-operatória aproximamse de 5%, 15%, 25% e 40%, respectivamente para intervenções limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. Com base nos princípios mencionados, temos adotado a seguinte padronização em colaboração com a SCIH (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar) de: 1. Cirurgias Limpas Não utilizar antibióticos. A depender das características do paciente e da operação, fazer profilaxia com Cefazolina (Kefazol). Os pacientes que apresentam fatores de risco classicamente associados a aumento na incidência de infecção (doença reumatóide, diabetes mellitus, idade avançada, obesidade, desnutrição, terapia imunossupressora, tempo prolongado de cirurgia), devem ser considerados para a realização de antibioticoprofilaxia. Os pacientes submetidos a cirurgias limpas com colocação de próteses devem receber profilaxia antibiótica segundo protocolo anexo 19

17 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA - PÉLVIS CIRURGIA INDUÇÃO REPETIÇÃO DURAÇÃO INTRA-OP PÓS-OP Orquiectomia NÃO INDICADO Postectomia NÃO INDICADO Varicocelecomia NÃO INDICADO Vasectomia NÃO INDICADO Nefrectomia CEFAZOLINA 2g EV 1g 4/4h INTRA-OP Orquiectomia com CEFAZOLINA 2g EV 1g 4/4h 8/8h ATÉ 24h Colocação de Prótese Prostatectomia CEFAZOLINA 2g EV 1g 4/4h INTRA-OP Aberta RTU da Próstata ou CEFAZOLINA 2g EV 1g 4/4h INTRA-OP Bexiga Prótese Peniana CEFUROXIMA 750mg 750mg 48h 1,5g EV 4/4h 8/8h Biópsia da Próstata CIPROFLOXACINA 12/12h até 24h Transretal 500mg VO 2h antes Estudos Urodinâmico NORFLOXACINA 12/12h Até 24h de Alto Risco 400mg VO Cirurgias com CEFOXITINA 2g EV 1g 2/2h 1g 6/6h Até 24h Manipulação de Intestino Ortopedia Sem CEFAZOLINA 2g EV 1g 4/4h INTRA-OP Material de Osteossintese Ortopedia Com Material de Osteossintese CEFAZOLINA 2g EV 1g 4/4h 8/8h Até 24h 20 Fonte: SCIH Hospital A.C.Camargo 2010

18 1. Cirurgias Potencialmente Contaminadas Profilaxia com Cefoxitina sódica (Mefoxin) Pré-operatório: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV na indução anestésica. Trans-operatório: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV 6/6 h. Pós-operatório: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV 6/6 h. Suspender em 24 h. OBS: Para os pacientes em preparo intestinal, seguir a rotina padronizada (em anexo) 2.Cirurgias Contaminadas e Infectadas (agente etiológico não conhecido) Uso terapêutico. A) Cirurgias colo-proctológicas Associar Ceftriaxone (Rocefin) e Metronidazol (Flagyl) Ceftriaxone (Rocefin) - 1,0 g EV 12/12h. Metronidazol (Flagyl) mg EV 8/8h. Iniciar quando do diagnóstico de contaminação ou achado de infecção. Manter por 7 dias até reavaliação ou identificação do agente etiológico. B) Cirurgias outras Iniciar antibioticoterapia empírica com base na maior probabilidade de atingir a flora bacteriana do sítio cirúrgico em questão. Reavaliar mediante identificação do agente etiológico e evolução clínica. 3. Infecções pós-operatórias e infecções em sítios não cirúrgicos: Iniciar antibioticoterapia empírica com base na maior probabilidade de atingir a flora bacteriana do sítio em questão. Antibioticoterapia dirigida por antibiograma mediante isolamento do agente etiológico. 21

19 Cuidados com pacientes cirúrgicos Cuidados pré-operatórios Avaliação clínica e/ou pré-anestésica Tipagem sanguínea Exames específicos a depender da indicação clínica Reserva de sangue e derivados Reserva de UTI Solicitar com antecedência materiais especiais: Grampeadores mecânicos: circulares de 29 e 33 mm de diâmetro Grampeadores lineares rígidos ou flexíveis de 30, 45 e 60 mm Grampeadores lineares cortantes de 75 mm Bolsas de colostomia de duas peças Sistema fechado de drenagem por aspiração de baixa pressão Jackson Pratt ou Blake Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para procedimento terapêutico, diagnóstico e para coleta de material (Modelo próprio do Hospital) Cuidados com o prontuário no pré-operatório Solicitar ao paciente ou responsável que assine o termo de responsabilidade padronizado pelo hospital (consentimento informado), contendo autorização para coleta de material biológico para banco de tumores e projeto genoma humano; Checar se o prontuário encontra-se devidamente preenchido (história, antecedentes pessoais e familiares, interrogatório sobre os diversos aparelhos, exame físico, exame loco-regional) Cuidados Intra-operatórios Antibioticoterapia profilática segundo padronização Anticoagulação profilática Medidas de prevenção de hipotermia Pós-operatório imediato Deve ser prevista a necessidade de UTI, semi-intensivo ou enfermaria a depender da indicação clínica Fisioterapia motora e respiratória Exames laboratoriais de controle de acordo com a indicação clínica Atenção com preenchimento do pedido de exame anatomopatológico e anotações no prontuário (nota operatória, prescrição, descrição da operação) Coleta de material Avisar o departamento de patologia para coleta de material para o banco de tumores; No caso de tumores de reto, nas lesões T3, o patologista deve medir a invasão do mesorreto em milímetros; No caso de carcinoma de canal anal, colher material para pesquisa de HPV por ocasião da biópsia 22

20 Avaliação pré-anestésica Recomendação sumária de exames pré-operatórios Hb / Ht Sem anteced. patólógicos mulher = SIM homen = >40a média / gde porte Doença Cardiovasc. Doença renal Diabetes Doença pulmonar Doença do S.N.C. SIM SIM SIM SIM SIM SIM Doença Hepática E.C.G. >40a SIM SIM SIM SIM SIM >40a Rx. de Tx * >65a *Tabag. >20a maço *cirurgia de gde porte SIM *>65a * Tabag >20 a maço *cirurgia de gde porte * >65a *Tabag >20a maço *cirurgia de gde porte SIM * >65a * Tabag. >20a maço *cirurgia de gde porte * >65a * Tabag. >20a maço * cirurgia de gde porte Glicemia de Jejum * >50a *cirurgia de gde porte * > 50a *cirurgia de gde porte * > 50a *cirurgia de gde porte SIM * >50a *cirurgia de gde porte SIM SIM Uréia Creatinina * >65a *cirurgia de gde porte SIM SIM * >65a *cirurgia de gde porte SIM * >65a *cirurgia de gde porte Eletrólitos Preparo de Cólon SIM SIM SIM Preparo de Cólon SIM Preparo de Cólon Coagulograma Cirurgia de grande porte Cirurgia de grande porte Cirurgia de grande porte Cirurgia de grande porte Cirurgia de grande porte Cirurgia de grande porte SIM Obs.: Pacientes submetidos à RADIOTERAPIA torácica ou cervical: Raio X de Tórax e ECG Pacientes submetidos à QUIMIOTERAPIA recente: ECG, TGO,TGP, Hemograma,Coagulograma Pacientes que fazem uso de corticoesteróides : Glicemia e Eletrólitos Pacientes que fazem uso de anticoagulantes: Coagulograma e Hemograma Pacientes portadores de doença hepática: TGO e TGP ( além dos citados acima) Fonte: Departamento de Anestesia - Hospital A.C.Camargo 23

21 Pólipos e câncer colorretal: rastreamento e vigilância Detecção precoce de adenomas colorretais e câncer colorretal: diretrizes para o rastreamento na população de risco médio (indivíduos assintomáticos com idade 50 anos, sem fatores de riscos adicionais). Testes que detectam pólipos adenomatosos e câncer Retossigmoidoscopia flexível (inserção até 40cm ou até a flexura esplênica) Colonoscopia Enema baritado de duplo contraste Colonografia por Tomografia Testes que primariamente detectam câncer gpsof de alta sensibilidade para câncer FIT de alta sensibilidade para câncer sdna de alta sensibilidade para câncer Intervalo A cada 5 anos A cada 10 anos A cada 5 anos A cada 5 anos Intervalo Anual Anual Não definido 24

22 Diretrizes para rastreamento e vigilância para detecção precoce de adenomas colorretais e câncer na população de risco aumentado. Categoria Recomendação Comentário (1) Risco aumentado antecedente de pólipo em colonoscopia prévia A Pequenos pólipos hiperplásicos no reto Opções de rastreamento recomendadas para população de médio risco. Seguir diretrizes da população de médio risco, exceto na polipose hiperplásica (seguimento mais intensivo) B 1 ou 2 adenomas com displasia de baixo grau Colonoscopia 5 a 10 anos após a polipectomia inicial Considerar fatores clínicos para determinação do intervalo (colonoscopia prévia, história familiar, preferências do paciente e julgamento médico) C 3 a 10 adenomas ou 1 adenoma > 10mm ou componente viloso ou displasia de alto grau Colonoscopia 3 anos após a polipectomia inicial Os adenomas devem ter sido completamente removidos. Se colonoscopia de seguimento revelar categoria (1)B, o intervalo de controle deve ser de 5 anos D > 10 adenomas em único exame Colonoscopia < 3 anos após a polipectomia inicial Considerar a possibilidade de síndrome familiar não diagnosticada E Adenomas sésseis removidos em piecemeal Colonoscopia em 2 a 6 meses para verificar se houve remoção completa Se remoção completa, o intervalo para colonoscopia de vigilância deve ser individualizado com base no julgamento do endoscopista e do patologista 25

23 (2) Risco aumentado pacientes com câncer colorretal (CCR) A CCR c/ colonoscopia pré-op. incompleta B Categoria Recomendação Comentário CCR c/ colonoscopia pré-op. completa e ressecções curativas Colonoscopia 3 a 6 meses após a ressecção se ausência de metástases irressecáveis; alternativa de colonoscopia intraoperatória Colonoscopia 1 ano após a ressecção (ou 1 ano após a colonoscopia realizada para avaliação completa do cólon) Após retossigmoidectomia por câncer de reto, avaliação para detecção de recidiva local em intervalos de 3 a 6 meses nos primeiros 2 a 3 anos. A CTC com contraste endovenoso ou EBDC são alternativas para avaliação pré-operatoria Se a colonoscopia de 1 ano for normal, o intervalo até o próximo exame é de 3 anos. Se a colonoscopia de 3 anos for normal, o intervalo até o próximo exame é de 5 anos. Na evidência de HNPCC ou achado de adenomas, seguir recomendação da categoria (3) Risco aumentado história familiar A Câncer colorretal ou pólipos adenomatosos em um parente de 1º grau < 60 anos ou em dois ou mais parentes de 1º grau em qualquer idade Colonoscopia com início aos 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem da família, a cada 5 anos B Câncer colorretal ou pólipos adenomatosos em um parente de 1º grau 60 anos ou em dois parentes de 2º com câncer colorretal Colonoscopia ou outras opções de rastreamento recomendadas para população de médio risco com início aos 40 anos Se colonoscopia de vigilância for normal, controle a cada 5 anos. Diante do colonoscopia alterada, seguir categoria conforme o achado Os indivíduos devem escolher o teste para rastreamento 26

24 Diretrizes para rastreamento e vigilância para detecção precoce de adenomas colorretais e câncer na população de alto risco. Categoria Recomendação Comentário Alto risco A Diagnóstico molecular de FAP ou suspeita de FAP sem teste molecular B C Diagnóstico molecular ou clínico de HNPCC ou indivíduos de reico aumentado para HNPCC Doença inflamatória intestinal, colite ulcerative crônica e colite de Crohn Retossigmoidoscopia flexível anual para determinar se o indivíduo expressa o fenótipo e para orientar aconselhamento genético e considerar teste genético Início entre 10 e 12 anos Colonoscopia a cada 1 a 2 anos e aconselhamento para considerer teste genético Início entre 20 e 25 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem da família O risco de câncer começa a ser significante 8 anos após a instalação de pancolite ou 12 a 15 anos após a instalação da colite do cólon esquerdo Colonoscopia com biópsias para avaliar displasia a cada 1 a 2 anos Se teste positivo, considerar colectomia O teste genético deve ser oferecido para os parentes de 1º grau de pessoas sabidamente portadoras de mutação herdada em genes de reparo do DNA Também deve ser oferecido quando a mutação não ainda não é conhecida na família, mas 1 de 3 dos critérios de Bethesda modificado está presente Sugere-se que os pacientes sejam encaminhados para vigilância em centros com experiência no manejo de doença inflamatória intestinal 1. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008;58: Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2008: a review of current American Cancer Society guidelines and cancer screening issues. CA Cancer J Clin May-Jun;58(3): Epub 2008 Apr Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin Jan-Feb;59(1):

25 28 Adenocarcinoma do cólon Doença locorregional

26 Recidiva 29

27 Exames para diagnóstico e estadiamento Colonoscopia com biópsia. Se colonoscopia incompleta, considerar colonografia por tomografia computadorizada com colonoscopia de controle até 6 meses após a cirurgia, ou colonoscopia intra-operatória. Tomografia computadorizada ou ultrassonografia de abdome Radiografia de tórax (frente e perfil) Dosagem pré-operatória de CEA Estadiamento (UICC 7ª ed (CID-10 C18) TNM Classificação Clínica TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 NX N0 N1 N2 M0 M1 O tumor primário não pode ser avaliado Não há evidência de tumor primário Carcinoma in situ : intra-epitelial ou invasão da lâmina própria 1 Tumor que invade a submucosa Tumor que invade a muscular própria Invasão além da muscular própria (subserosa, tecidos pericolicos não peritonizados) Tumor que invade outros órgãos ou estruturas 2,3 e/ou que perfura o peritônio visceral T4a perfura o peritôneo visceral T4b invade diretamente outros órgãos ou estruturas Os linfonodos regionais não podem ser avaliados Ausência de metástases em linfonodos regionais Metástases em 1 a 3 linfonodos regionais N1a 1 linfonodo N1b 2 a 3 linfonodos N1c nódulo satélite subseroso, sem comprometimento linfonodal regional4 Metástases em 4 ou mais linfonodos regionais N2a 4 a 6 linfonodos N2b 7 ou mais linfonodos Ausência de metástase à distância Presença de metástase à distância M1a Um órgão M1b Mais de um órgão ou peritôneo 30

28 Notas 1 Tis inclui as células neoplásicas confinadas à membrana basal glandular (intraepitelial) ou à lâmina própria (intramucoso), sem extensão pela muscularis mucosae e sem alcançar a submucosa. 2 No T4, a invasão direta inclui a invasão de outros segmentos do cólon e reto através da serosa. 3 O tumor que é aderente a outros órgãos ou estruturas, macroscopicamente, é classificado como ct4b. Entretanto, não existindo tumor na aderência, microscopicamente, a classificação deve ser pt1-4a, de acordo com a profundidade de invasão na parede intestinal. 4 Um nódulo peritumoral satélite no tecido adiposo pericolônico sem evidência histológica de linfonodo residual pode representar disseminação discontínua, invasão venosa com extensão extra-vascular (V1/2), ou substituição completa de linfonodo (N1/2). Linfonodos substituidos por tecido neoplásico devem ser contados separadamente como linfonodos positivos na categoria N, enquanto disseminação discontínua ou invasão venosa devem ser classificados e contados na categoria Tumor Deposit (TD). Se depósitos tumorais são observados em lesões classificadas como T1 ou T2, os nódulos devem ser registrados na categoria TD, e como comprometimento linfonodal N1c. ptnm Classificação Patológica As categorias pt, pn e pm correspondem às categorias T, N e M. pn0 O exame histológico do espécime de uma linfadenectomia regional incluirá, geralmente, pelo menos 10 a 14 linfondos. Se os linfonodos são negativos, mesmo que o número usualmente examinado não seja encontrado, classifica-se como pn Pacientes pn0 com número de linfonodos examinados inferior a devem ser avaliados individualmente quanto à necessidade de tratamento adjuvante. G Graduação Histopatológica GX G1 G2 G3 G4 Grau de diferenciação não pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Indiferenciado 31

Universidade Federal do Maranhão Hospital Universitário

Universidade Federal do Maranhão Hospital Universitário Universidade Federal do Maranhão Hospital Universitário Protocolo Clínico Câncer Colorretal Data de Emissão: maio/2010 Revisão: nº. Data de Revisão: mês/ano Elaboração: Prof. Ms. João Batista Pinheiro

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