Epidemiologia da Hepatite B

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1 1 Epidemiologia da Hepatite B 1 - Introdução - a primeira referência sobre a icterícia infecciosa foi feita pela Escola Hipocrática nos séculos V a IV a.c. Entretanto, a civilização babilônica registrou a ocorrência de doença ictérica no Talmude (do hebráico, talmud, estudo, ensino ) - doutrina e jurisprudência da lei mosaica com explicações dos textos jurídicos do Pentateuco e da Michna (do hebráico Míxena subdivisão do Talmude que se refere a uma coletânea de comentários suplementando a lei escritural, baseada em explicações de rabinos -), ou seja, a jurisprudência elaborada pelos comentadores entre os séculos III e VI. A primeira referência desta entidade na Europa apareceu através de uma carta escrita pelo papa Zacarias a São Bonifácio, arcebispo de Mainz, no ano 751 d.c. Desde então, várias epidemias foram descritas, especialmente em épocas de guerra, passando a hepatite a constituir-se um sério problema, durante os séculos XVII a XX (Pontes et al., 1986). A expressão hepatite viral refere-se a uma doença infecciosa que se instala difusamente por todo o parênquima hepático provocada por qualquer um dos cinco tipos de vírus, denominados atualmente como vírus das hepatites A, B, C e D (delta) e E. Um sexto tipo (vírus F) já foi admitido por alguns autores (Pontes et al., 1986). Pertencendo a diversas famílias, eles são diferentes pelas propriedades físicas e químicas, características estruturais, assim como também pela natureza de seus ácidos nucléicos. Além disso, diferem em suas variáveis epidemiológicas (formas de contágio) e quanto ao mecanismo de agressão ao hepatócito. Ocorrem sob a forma de doença ictérica ou não, entretanto, os pacientes podem apresentar sinais, sintomas, e alterações bioquímicas compatíveis com necrose hepatocitária (Pontes et al., 1986; Torres & Mendes, 1995; Silva, 1995). A importância epidemiológica das viroses causadoras de hepatite é de âmbito mundial, constituindo-se num importante problema de Saúde Pública para todos os continentes, tanto em países desenvolvidos quanto naqueles subdesenvolvidos (Baldy, 1991; Alves et al., 1995). 2 Aspectos Epidemiológicos - nos Estados Unidos calcula-se que 47% das hepatites agudas sejam causadas por vírus A, 34% por vírus B, 16% por vírus C e 3% por outros possíveis agentes virais (Shapiro & Alter, 1997).

2 2 A existência de uma forma de hepatite de transmissão parenteral foi documentada em 1.885, quando de um episódio epidêmico de hepatite por vírus B (HVB), onde 1300 estivadores receberam vacinação antivariólica em Brenner (Alemanha) e contraíram o vírus da hepatite B. Diversos casos foram descritos na literatura até que em 1.947, MacCallum definiu o termo hepatite B para essa entidade (Raso & Bogliolo, 1.987; Pinho et al., 1.995). A partir de 1.965, quando Blumberg et al. descobriram o antígeno Austrália no soro de um aborígeno australiano (detectado com outro soro de um paciente norte-americano), arrolaram inicialmente com uma série de patologias. Prince (1.968); Okochi & Murakami (1.968) relacionaram tal antígeno com a hepatite B, que posteriormente recebeu a denominação de antígeno de superfície da hepatite B (AgHB s ). A partir de então, novos horizontes se abriram para o estudo clínico, epidemiológico anatomopatológico e terapêutico das hepatites (Alves et al., 1.995; Pinho et al., 1.995). A infecção pelo VHB é de ocorrência mundial e tudo indica que 45% da população mundial coabite zonas de alta endemicidade para a hepatite B (> 8% dos indivíduos cronicamente infectados), 43% moram em regiões moderadamente endêmicas (2 a 7% de cronicamente infectados) e 12% residem em locais de baixa endemicidade (< 2% de cronicamente infectados). Estimativas recentes revelam que aproximadamente 300 milhões de indivíduos no mundo inteiro são portadores de VHB. Isto representa cerca de 5% da população mundial, o que faz desse agente o responsável pela maior viremia crônica da espécie humana. Desses, cerca de 80% vivem em países do Sudeste Asiático (Lyra, 1.993; Shapiro & Alter, 1.997). Apesar da distribuição ser universal a freqüência de indivíduos infectados aparentemente sadios varia desde 0,1%, em algumas regiões da Europa, América do Norte e Austrália, até 20% da população adulta em áreas tropicais dos continentes Asiático, Africano e da América do Sul. Desse modo, conclui-se que a hepatite B é mais prevalente em regiões tropicais, em países subdesenvolvidos onde as condições sanitárias são precárias (Andrade & Focaccia, 1.987; Raso & Bogliolo, 1.987; Lyra, 1.993). A prevalência geral da infecção crônica por VHB na população dos EUA é 0,3%, com 0,1% entre indivíduos brancos e chegando a 1% entre os negros. Podem existir importantes variações em um mesmo país, pois no Brasil observa-se que em candidatos a doadores de sangue, o AgHB s foi detectado em 1,0% dos indivíduos na região Sul e Centro-Oeste, em 2,0% no Sudeste, em

3 3 2,5% no Nordeste e em 8,0% na região Norte (cerca de 10 a 13% no estado do Amazonas) (Baldy, 1.991; Lyra, 1.993; Shapiro & Alter, 1.997). A incidência de positividade para o AgHB s é maior entre certas subpopulações com maior exposição e/ou imunidade deteriorada, como os pacientes com síndrome de Down, hanseníase, e distúrbios linfoproliferativos (AIDS, por exemplo), assim como viciados em drogas e pacientes submetidos a transplantes e diálise. Além dos casos agudos, portanto, os indivíduos cronicamente infectados constituem o reservatório que funciona perpetuando o vírus na natureza (Ockner, 1.993). O VHB encontra-se presente em altas concentrações no sangue, soro e exsudatos (lesões cutâneas) de indivíduos com infecção aguda ou crônica. Concentrações virais moderadas são encontradas no sêmen, na secreção vaginal e na saliva. Outros fluídos corpóreos que não contêm sangue ou serosidade como as fezes e a urina, não são fontes de VHB (Shapiro & Alter, 1.997). 3 Aspectos da Morbidade - Lyra et al. (1.986), estudando a prevalência de anticorpos contra o vírus B da hepatite em população urbana do Nordeste Brasileiro (Salvador-Bahia-Brasil), onde indivíduos foram examinados para a determinação de anti-hb s, através da técnica do radioimunoensaio (RIE). Os resultados foram analisados de acordo com a idade, o sexo e o nível de renda. Uma prevalência de anti-hb s de 11,8% foi observada, variando de 6,7% nas crianças com idade inferior a 3 anos, a 26,1% para aqueles com idade superior a 30 anos. A prevalência de anti-hb s foi similar em indivíduos do sexo masculino e feminino. Aqueles com nível de renda mais alto tiveram prevalência de anti-hb s maior que o grupo de renda baixa. Dos resultados conclui-se: a alta prevalência de anti-hb s em crianças sugere o contato precoce com o vírus da hepatite B, possivelmente relacionado com a transmissão vertical e a disseminação intrafamiliar do vírus. A freqüência de anti-hb s aumentou com a idade e a baixa prevalência de anti-hb s entre aqueles com baixo nível sócio-econômico sugere que neste grupo pode ser alta a prevalência de portadores do vírus B da hepatite. Azevedo et al. (1.994), pesquisando marcadores para o vírus B da hepatite em profissionais de saúde, verificaram que a prevalência da infecção viral encontrada foi de 23,4% em relação aos diferentes marcadores (AgHB s, anti-hb s e anti-hb c ). Entre os indivíduos positivos, 2,3% eram portadores do vírus e 21,1% possuiam infecção prévia. Destes, 9,8 % apresentaram como marcador, apenas, o anti-hb s e 32,6 % o anti-hb c. Dezenove indivíduos relataram vacinação ao vírus, sendo que oito soroconverteram para o anti-hb s e seis apresentaram também o anti-hb c, e os demais não apresentaram qualquer marcador viral. A maior prevalência foi a partir dos 30

4 4 anos de idade (p < 0,05). O sexo masculino mostrou percentual superior ao feminino, 29,5% e 21,1%, respectivamente (p < 0,05). Quando considerada a prevalência viral em relação a contatos com sangue e/ou pacientes, o percentual de positividade para contactantes foi 25,9% (p < 0,05), e a maior prevalência do vírus ocorreu a partir de 10 anos de trabalho (p < 0,05). A hemodiálise mostrou-se como setor de maior risco cujo percentual foi de 77,0% (p < 0,05). Otonni et al. (1.995) investigaram a presença de marcadores sorológicos (AgHB s e/ou anti-hb s ) de infecção pelo vírus B da hepatite em estudantes de odontologia e dentistas de Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil. O objetivo principal deste inquérito transversal foi investigar a presença de marcadores sorológicos de infecção pelo vírus da hepatite B (HB s Ag) entre estudantes de odontologia antes e depois do início de seu contato com pacientes odontológicos, entre dentistas, e para efeito de comparação com últimos, entre profissionais de área nãobiológica no município de Belo Horizonte. Secundariamente, estudou-se a associação entre a prevalência de infecção e a freqüência de intervenções odontológicas potencialmente contaminantes, para utilização de medidas de proteção (barreira). Entre 88 estudantes (idade média = 20,0 anos) ao início do curso a proporção de indivíduos positivos foi de 6,8%; entre 84 estudantes (idades médias = 23,4 anos) ao final do curso essa proporção foi de 7,1% (p = 0,829). No grupo de 202 dentistas (idade média = 44,0 anos), 23,3% dos indivíduos foram encontrados positivos, e entre outros profissionais (202 indivíduos, idade média = 44,3 anos) essa proporção foi de 14,9%, equivalendo à razão de produtos cruzados de 1,75 (IC 95% = 1,02 a 2,98; p = 0,042). Enquanto 91,7% dos estudantes relataram fazer uso constante da máscara cirúrgica, apenas 16,7% declararam usar luvas regularmente. Entre dentistas, essas proporções foram, respectivamente, de 49,8% e 9,4%. Não se demonstrou a associação entre os possíveis fatores de risco e proteção e a prevalência de infecção nos diferentes grupos estudados. Viel et al. (1.995), realizando um estudo soroepidemiológico (seccional) de amostras de doadores de sangue em Guadalupe, para estimar a prevalência de marcadores sorológicos do VHB e para investigar a freqüência da idade, fatores sócio-econômicos e geográficos que antecedem (influenciam) a infecção pelo VHB, examinaram o soro de doadores de sangue para detecção de marcadores sorológicos. Um total de 73 (3,1%) apresentaram AgHB s e 518 (22,1%) foram positivos para anti-hb c. Entre eles, 61 foram positivos para ambos os marcadores e conseqüentemente 530 pessoas (22,7%) possuíam uma infecção prévia para o VHB. Análise multivariada de regressão identificou a idade e a baixa condição sócio-profissional com a presença da infecção pelo VHB, como em algumas áreas endêmicas. Além disso, alguns fatores de risco geográfico estavam aumentados, refletindo uma intensa situação epidêmica com áreas

5 5 específicas e o potencial de influência de transmissão horizontal e fatores ambientais não conhecidos dessas populações. Segundo o Centro de Hematologia e Hemoterapia de Alagoas - HEMOAL (1.995), a média mensal para marcadores sorológicos do vírus da hepatite B entre os doadores de sangue do estado de Alagoas era de 2,0% para AgHB s, de 13,0% para o anti-hb c ; e para o marcador da hepatite C (anti-hvc), de 1,3%. 2.4 Tipos de Transmissão: Transmissão Horizontal - inclui as diversas formas que representam contágio de um indivíduo para outro Sangue e Derivados - nas regiões de baixa prevalência uma das principais vias de propagação continua sendo a inoculação de sangue e derivados através de transfusões. Com o advento de métodos mais sensíveis de detecção do AgHB s pode-se introduzir uma seleção bastante rigorosa entre doadores em bancos de sangue. Mesmo assim, entretanto, ocorrem casos de VHB após transfusões sangüíneas. Os doadores profissionais oferecem maior risco de transmissão do VHB (três a quatro vezes maior que os voluntários). São também considerados doadores de alto risco : a) os viciados em drogas; b) indivíduos institucionalizados (penitenciárias, instituições para retardados mentais, asilos e outros) onde a vida promíscua e a falta de condições higiênicas tornam os indivíduos suscetíveis a desenvolverem infecção; c) homossexuais e d) indivíduos que receberam transfusões previamente (Pontes et al., 1.986; Andrade & Focaccia, 1.987; Silva, 1.995; Shapiro & Alter, 1.997). Posteriormente, verificou-se os derivados plasmáticos (plaquetas, leucócitos, plasma liofilizado, fatores da coagulação, crioprecipitados e outros), utilizados na terapêutica médica, podem ser infectantes a despeito da tentativa de inativar o agente viral (a melhor técnica é o aquecimento a 60 o C, durante 10 h), inoculação acidental com quantidades mínimas de sangue (intervenções cirúrgicas e odontológicas), injeções, imunização em massa, tatuagens, acupuntura, acidentes de laboratório, aparelhos de barba ou escovas de dentes usadas por mais de uma pessoa, entre outros (Falke, 1.979; Andrade & Focaccia, 1.987; Jawetz et al., 1.988; Shapiro & Alter, 1.997). A transmissão do VHB entre profissionais observa-se mais em profissões que, por suas características, tornam os indivíduos mais favoráveis a disseminar a infecção. Deste modo, os dentistas, cirurgiões, hemoterapeutas, patologistas, grupos de hemodiálise, pessoal de

6 6 laboratórios e paramédicos estão mais expostos à infecção pelo VHB (Falke, 1.979; Pontes et al., 1.986; Baldy, 1.991; Lyra, 1.993). A comprovação do AgHB s em outros líquidos orgânicos (saliva, sêmen e secreções vaginais) sugere eventuais modos de transmissão do VHB, além da via sangüínea. A hepatite B atinge proporções epidêmicas entre os viciados em drogas, pois cerca de dois terços deles são positivos para o anti-hb s (Baldy, 1.991; Shapiro & Alter, 1.997) Transmissão Sexual - o contato sexual é uma importante fonte de contágio, demonstrando que VHB é uma doença sexualmente transmissível. Assim, os homossexuais constituem-se em população de alto risco e contraem de forma relativamente fácil o vírus dessa hepatite. A prevalência de indivíduos positivos é extremamente alta (cerca de 70%) entre homossexuais, prostitutas e em grupos sociais emergentes (hippies, e outros) de comportamento sexual promíscuo (Andrade & Focaccia, 1.987). Resumindo, os indivíduos considerados como de alto risco para adquirir o vírus B da hepatite (Lyra, 1.993): A - Indivíduos de vida sexual promíscua, homossexuais e prostitutas. B - Pacientes submetidos a hemodiálise e institucionalizados, além de profissionais que atendem a esses setores. C - Portador de leucemia, lepra lepromatosa, linfoma e mongolismo. D - Médicos, dentistas, enfermeiros, pessoal paramédico, técnicos de laboratório, especialmente os que manipulam sangue e seus derivados. E - Recém-nascidos de mães portadoras de AgHB s (principalmente AgHB e ) ou com hepatite aguda tipo B. F - Viajantes, militares e residentes em áreas hiperendêmicas. G - Indivíduos que têm convívio íntimo com portadores de VHB. H - Pessoas que apresentam condição sócio-econômica precária. I - Toxicômanos.

7 7 J - Indivíduos que fazem uso de transfusões e derivados de sangue. Pacientes submetidos a transplante de órgãos Transmissão Perinatal (Vertical) - trata-se de um mecanismo de transmissão importante em regiões onde a hepatite B ocorre em alta endemicidade e nesse caso, esta infecção é freqüentemente encontrada na infância e que uma grande proporção dos casos ocorre no período neonatal. A transmissão neste período de vida é de interesse especial, pois recém-nascidos e lactentes infectados possuem grandes chances de se tornarem portadores crônicos do vírus. A transmissão vertical traduz a passagem do vírus da hepatite B da mãe para o filho antes, durante ou logo após o nascimento, ocorrendo em duas situações: a mãe apresenta hepatite B aguda durante a gestação ou é portadora do VHB. As formas de transmissão vertical são as seguintes: infecção transplacentária in útero durante o parto e infecção pós-natal (Pontes et al., 1.986; Lyra, 1.993) Transmissão Transplacentária é a forma menos comum de transmissão vertical, representando apenas 10% desta. Ocorre predominantemente quando a mãe tem hepatite B no final da gravidez ou se ela é portadora de AgHB s, principalmente com AgHB e no soro (Lyra, 1.993) Infecção Durante o Parto a maioria das infecções neonatais pelo VHB ocorre durante o parto, representando aproximadamente 50% de transmissão vertical, indicando que o AgHB s no recém nascido surge entre dois e meio a cinco meses de vida, em média no terceiro mês. Elevados níveis de AgHB s e presença de AgHB e são fatores importantes nesse modo de contágio. Na Ásia constitui-se em importante via de propagação (Lyra, 1993) Infecção Pós-Natal a infecção pós-natal correlaciona-se com a positividade do AgHB s no lactente a partir do sexto mês de vida, ocorrendo através do contato íntimo continuado ou com secreções maternas. O AgHB s foi detectado no leite materno, embora o contágio através desse líquido orgânico seja desprezível, comparada à exposição que ocorre, para o recém-nascido durante o parto ou contato íntimo domiciliar. Provavelmente, o risco dessa transmissão eleva-se na vigência de fissura nos mamilos, o que aumentaria a chance de contato entre o sangue e o leite materno (Lyra, 1.993). Nota este texto é, na realidade, uma breve introdução, por isso queremos esclarecer aos interessados no assunto, que para obter o texto na íntegra (total), basta solicitá-lo, que

8 8 atenderemos todos os pedidos e enviaremos os mesmos pelos Correios e Telégrafos; portanto, entre em contato conosco através dos nossos telefones ou . À Direção. Maceió, Janeiro de Autor: Mário Jorge Martins. Prof. Adjunto de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL). Mestre em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Médico da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA).