UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA. Mayane Fernandes Carvalho Paula Jucá Holanda

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1 12 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA Mayane Fernandes Carvalho Paula Jucá Holanda ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES NA TERCEIRA IDADE BELÉM 2008

2 13 Carvalho, Mayane; Holanda, Paula Atuação Fisioterapêutica na Incontinência Urinária em Mulheres na Terceira Idade/ Mayane Carvalho; Paula Holanda. _Belém, f. Trabalho de Conclusão de Curso. (Graduação) Universidade da Amazônia, Curso: Fisioterapia. Orientadora: Prof. Ms. Cibele Nazaré da Silva Câmara. 1. Incontinência Urinária. 2. Terceira Idade. 3. Fisioterapia. I. Carvalho, Mayane; Holanda, Paula. II., Câmara, Cibele. III. Atuação Fisioterapêutica na Incontinência Urinária em Mulheres na Terceira Idade.

3 14 Mayane Fernandes Carvalho Paula Jucá Holanda ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES NA TERCEIRA IDADE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade da Amazônia para obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia Orientadora: Prof. Ms. Cibele Nazaré da Silva Câmara. BELÉM 2008

4 15 Mayane Fernandes Carvalho Paula Jucá Holanda ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES NA TERCEIRA IDADE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Banca Examinadora Prof. Nazete Araújo Ft. Bianca Alves Apresentado em: / / Conceito: BELÉM 2008

5 16 Ao Grupo da Terceira Idade do SESI- Ananindeua

6 17 AGRADECIMENTO Agradecer......uma palavra tão significativa, principalmente neste momento de grande vitória. Agradecer a Deus, em primeiro lugar, por guiar a mim e a Paula pelos caminhos certos e mais seguros. À minha Mãe, que sempre me ajudou nas horas mais difíceis, dizendo, através de gestos e palavras: você vai conseguir. Pelo seu amor Ao meu Pai e ao meu irmão pelo amor e carinho, sempre me apoiando com belas palavras. Desculpem-me pela ausência devido o tempo corrido. Ao André, meu amor, pelas palavras que me transmitem segurança; que me mostrou, e me mostra sempre, as coisas certas a serem feitas. À professora Cibele Câmara pelas orientações, disponibilidade e pelo seu carisma. Tia Fátima, muito obrigada pela hospitalidade, por me receber tão bem todos os dias em sua casa, durante três meses. Rodrigo, obrigada pelos lanches da tarde (deliciosas empadas). E Rose, não esquecerei nunca das suas deliciosas comidas, principalmente os bolinhos de arroz e pelas bananas fritas. Ao SESI, que nos abriu as portas depois que outras foram fechadas. Agradeço às idosas, Aida, Selma, Dário e à Terezinha pelo carinho e apoio que nos foi cedido. Aos meus amigos por sempre estarem comigo. Não poderia deixar de agradecer a uma pessoa muito especial. Uma irmã, uma amiga. Companheira desde o primeiro dia de aula. Paulinha, desculpa pelas falhas, e obrigada pela amizade. Conseguimos. Somos vencedoras.... Obrigada! Mayane Carvalho

7 18 AGRADECIMENTO À Deus acima de tudo, por ter me dado força para lutar e fazer este sonho virar realidade. Ao meu Pai, que para mim é um exemplo de pessoa e de profissional e que independente de qualquer distância sempre esteve presente em minha vida. À minha Mãe, uma grande mulher que admiro muito por sua força e coragem. Ao meu irmão, por me ajudar sempre que preciso e principalmente pela ajuda que me deu neste trabalho, tanto no resumo em inglês como na hora do lanche com as empadas. Ao Kleber, por estar ao meu lado sempre, por me apoiar em tudo que faço e pela sua imensa compreensão nas horas em que pelo cansaço não lhe dei a atenção necessária. À Mayane, minha parceira em todos os momentos dessa luta, você foi a melhor parceira que eu poderia ter tido, muito obrigada por ter me aturado não só durante a realização desse trabalho mas durante todo o curso, não pense que acabou aqui você ainda vai ter que me aturar muito. Essa amizade vai ser pra vida toda... À Cibele, que nos momentos de desespero sempre nos acalmava com seu sorriso e bom humor. Muito obrigada por não ter deixado agente desistir. Ao SESI pela oportunidade que nos foi dada. À todas as pessoas que direta e indiretamente me deram força e me incentivaram na realização desse sonho. Paula Holanda

8 19 EPÍGRAFE A diferença entre o possível e o impossível está na vontade humana. (Louis Pasturie) Para que a Velhice seja uma risória paródia de nossa existência anterior, só há uma solução- é continuar a perseguir fins que dêem um sentido à nossa vida: dedicação a indivíduos, a coletividade, a causas, trabalho social ou político, intelectual ou criador. (...) A vida conserva valores enquanto damos valor a vida dos outros através do amor, da amizade, da indignação e da compaixão. (Simone Beauvoir)

9 20 RESUMO Aplicação de um protocolo fisioterapêutico em mulheres com quadro de Incontinência Urinária (IU), a partir de uma pesquisa de campo realizada no Centro de Atividades Jarbas Passarinho- SESI Ananindeua. Foi realizado um estudo terapêutico sem grupo controle, que contou com a participação de 20 mulheres na terceira idade. Todas responderam ao King s Health Questionnaire (KHQ) para verificação do tipo de incontinência e das principais queixas de cada uma. A força perineal foi avaliada através da Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA). O protocolo constou de 20 sessões diárias de exercícios perineais e todas foram orientadas sobre o tratamento comportamental. Houve melhora bastante significativa quanto à força muscular do assoalho pélvico, quanto à diminuição de perda urinária e dos transtornos causados pela incontinência. O tratamento fisioterapêutico para IU vem difundindo-se cada vez mais, sendo este um método inovador e de primeira escolha. Palavras-Chave: Incontinência Urinária, Terceira Idade, Fisioterapia

10 21 ABSTRACT Application of a Physiotherapeutic protocol in women with Urinary Incontinence (UI), through a field research realized at the Jarbas Passarinho Activity Center SESI Ananindeua. It was realized a therapeutic study without a control group, which counted with the participation of 20 third age women. They all answered the King s Health Questionnaire (KHQ) for the verification of the type of the Incontinence and the main complaints of each one. The perineal strength was evaluated through the Functional Evaluation of the Pelvic Floor. The protocol was composed by 20 daily sessions of perineal exercises and they all were oriented about the behavioral treatment. There was a significant improvement related to the pelvic floor muscle strength, also a decrease of the urinary loss and of the dysfunctions caused by the Incontinence. The Physiotherapeutic treatment for the UI has been spreading each day more and more, being a cutting the edge method and of a first choice. Keywords: Urinary Incontinence, Third Age, Physiotherapy

11 22 LISTA DE ILUSTRAÇÕES ILUSTRAÇÃO 1- Músculo da Bexiga ILUSTRAÇÃO 2- Bexiga e Uretra ILUSTRAÇÃO 3- Vísceras Pélvicas e Períneo ILUSTRAÇÃO 4- Musculatura do Assoalho Pélvico ILUSTRAÇÃO 5- Centros da Micção ILUSTRAÇÃO 6- Controle Neurológico da Micção ILUSTRAÇÃO 7- Esfíncter Fraco ILUSTRAÇÃO 8- Perina ILUSTRAÇÃO 9- Paciente em DD com joelhos estendidos ILUSTRAÇÃO 10- Paciente em DD com joelhos flexionados ILUSTRAÇÃO 11- Paciente realizando movimento de ponte ILUSTRAÇÃO 12- Paciente sentada na bola ILUSTRAÇÃO 13- Paciente realizando movimento de antero e retro-versão de pelve ILUSTRAÇÃO 14- Paciente sentada na cadeira com rolo entre as pernas ILUSTRAÇÃO 15- Paciente sentada na cadeira ILUSTRAÇÃO 16- Paciente em bipedestação realizando movimento de antero e retro-versão

12 23 LISTA DE TABELAS TABELA 1- Distribuição da idade TABELA 2- Distribuição das alternativas da IUE TABELA 3- Distribuição das alternativas de IUU TABELA 4- Distribuição das alternativas de IUM TABELA 5- Distribuição do resultado da AFA no momento inicial e final TABELA 6- Distribuição percentual das alternativas conforme a variável Afeta AVD s

13 24 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1- Distribuição percentual conforme a idade GRÁFICO 2- Distribuição percentual das alternativas de IUE GRÁFICO 3- Distribuição percentual das alternativas de IUU GRÁFICO 4- Distribuição percentual das alternativas de IUM GRÁFICO 5- Distribuição percentual da AFA no momento inicial e final conforme a escala de graduação GRÁFICO 6- Distribuição percentual das alternativas conforme a variável Afeta AVD s

14 25 LISTA DE SIGLAS AFA- Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico AP- Assoalho Pélvico AVD s- Atividades de Vida Diárias DD- Decúbito Dorsal EU- Estudo Urodinâmico IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICS- Sociedade Internacional de Continência IU- Incontinência Urinária IUE- Incontinência Urinária de Esforço IUM- Incontinência Urinária Mista IUU- Incontinência Urinária de Urgência KHQ- King s Health Questionnaire MAP- Músculos do Assoalho Pélvico OMS- Organização Mundial da Saúde

15 26 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO 27 REFERÊNCIAL TEÓRICO 30 ANATÔMIA 30 Bexiga 30 Uretra 30 Musculatura do Assoalho Pélvico 31 MECANISMO DA CONTINÊNCIA 34 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) 37 OBJETIVO 44 OBJETIVO GERAL 44 OBJETIVO ESPECÍFICO 44 MATERIAIS E MÉTODOS 45 ASPECTOS ÉTICOS 45 TIPOS DE ESTUDO 45 LOCAL DA PESQUISA 45 POPULAÇÃO ALVO 45 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 45 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 46 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS 46 RECRUTAMENTO 46 COLETA DE DADOS 46 ANÁLISE ESTATÍSTICA 55 RESULTADOS 56 DISCUSSÃO 62 CONCLUSÃO 66 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67 APÊNDICES 72 ANEXO 78

16 27 1 INTRODUÇÃO A expectativa de vida feminina tem aumentado principalmente nos últimos 40 anos, passando de 45 anos em 1960 à 68 anos na atualidade (PEDRO et al., 2002). De acordo com estudos do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) de 2005, em 1980 o Brasil apresentava uma população de pessoas com 80 anos de idade ou mais. Em 2005, este número subiu para , e a previsão estatística para o ano de 2050 é de idosos acima de 80 anos de idade. Com o aumento da expectativa de vida, a terceira idade se torna a população que apresenta maior necessidade de cuidados de saúde. O processo de envelhecimento e sua conseqüência natural, a velhice, continuam sendo uma das preocupações da humanidade desde o inicio da civilização (FREITAS et al.,2006). Os múltiplos aspectos que caracterizam o processo de envelhecimento clamam para a necessidade de propiciar à pessoa idosa a atenção abrangente à saúde, colocando em prática o preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Busca-se com isso não somente o controle das doenças, mas, e principalmente, bem-estar físico, psíquico e social, ou seja, em última análise, a melhora da qualidade de vida. (FREITAS et al.,2006). O envelhecimento é um processo multifatorial determinado pelo declínio fisiológico, biofísico e funcional dos órgãos, aumentando a suscetibilidade às doenças crônicodegenerativas, exibindo características próprias em diferentes indivíduos. A mulher, especificamente, experimenta uma das mais inevitáveis conseqüências do envelhecimento após a instalação da menopausa (FREITAS, 2006). A menopausa é definida como a cessação permanente da menstruação. É caracterizada como um evento e não um período. A idade média em que ocorre é de 51,4 anos, sendo que a distribuição etária varia de 40 a 58 anos. Este evento está fisiologicamente relacionado à diminuição da secreção de estrógeno resultante da perda da função folicular (BEREK et al., 2005). À medida que a mulher envelhece, o número de folículos com oócitos diminui, e o ovário começa a diminuir em tamanho e peso. Os folículos tendem a degenerar e, em

17 28 combinação com menos oócitos, a quantidade de estrógeno diminui (STEPHENSON & O CONNOR, 2004). Para que a menopausa seja caracterizada, são necessários 12 meses de amenorréia. O hipoestrogenismo frequentemente acarreta alterações fisiológicas marcantes (CECIL, 2005). Essas alterações provocam mudanças atróficas na parede vaginal com perda de elasticidade, atrofia nas estruturas de apoio do trato genital, atrofia do epitélio da bexiga, incluindo o trigono e a uretra, podendo dar lugar a freqüência, disúria, estresse e incontinência (POLDEN & MANTLE, 2000). O climatério corresponde a uma fase de intensas modificações no organismo feminino, tanto em nível físico quanto psíquico, sendo um período de grande importância clinica. A maioria das mulheres sofrem alguns efeitos da deficiência de estrógeno durante a menopausa. Outros sintomas frequentemente associados à menopausa podem não estar diretamente relacionados à deficiência de estrógeno, mas são multifatoriais ou resultantes do envelhecimento. Os efeitos podem variar de desconforto a curto prazo até alterações a longo prazo que podem ter efeito profundo sobre a saúde da mulher. (BEREK et al, 2005). O declínio acentuado dos níveis de estrógeno produz uma série de sintomas no organismo da mulher, e como os receptores de estrógeno são abundantes em todo o corpo, a ausência deste hormônio exerce uma influência em todos os sistemas, principalmente no trato urinário inferior, que apresenta alterações relacionadas ao envelhecimento, mesmo na ausência de outras doenças (JUNQUEIRA, 2004). Em qualquer faixa etária, a continência urinária não depende somente da integridade do trato urinário inferior. Alterações da motivação, da destreza manual, da mobilidade, da lucidez e a existência de doenças associadas (diabetes mellitus e insuficiência cardíaca, entre outras) estão entre os fatores que podem, ser responsáveis pela incontinência urinária, sem que haja comprometimento significativo do trato urinário inferior. Embora essas alterações sejam raras nos pacientes jovens, são frequentemente encontradas nos idosos e podem agravar ou causar incontinência urinária (REIS, 2003).

18 29 O tratamento da Incontinência Urinária (IU) pode ser cirúrgico ou conservador. No Brasil a abordagem ainda é tradicionalmente cirúrgica (AMARO et al, 2001). Entretanto, visto que o tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, são de custo elevado e podem ser contra-indicados em algumas mulheres, atualmente tem sido interesse crescente por opções de tratamentos mais conservadores. Assim, dependendo do tipo e da severidade da IU, o tratamento fisioterápico tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial (RETT, 2007). Assim, este estudo buscou verificar a influência do tratamento fisioterapêutico em mulheres idosas com quadro de IU, a partir de uma pesquisa de campo realizada no Centro de Atividades Jarbas Passarinho- SESI- Ananindeua, com o intuito de melhorar a qualidade de vida dessas idosas.

19 30 2 REFERÊNCIAL TEÓRICIO 2.1 ANATOMIA Bexiga A bexiga é um saco côncavo de músculo liso combinadamente chamado de músculo detrusor, cujas fibras são ajustadas em uma complexa rede. É um órgão totalmente infraperitoneal alojado na parte anterior do espaço pélvi-intraperitoneal. Está situada acima do assoalho pélvico, atrás da sínfise e do púbis, e na frente do útero e da vagina. Qualquer afecção neste órgão pode repercutir no alto aparelho urinário. A bexiga tem dupla função: armazenar e evacuar a urina (POLDEN & MANTLE, 2000).. Ilustração 1: Músculo da Bexiga Fonte: Ela deve conter sem fraquejar a urina secretada constantemente pelos rins e acumulada durante o intervalo das micções. Deve expulsar a urina sem esforço, com o mínimo de trabalho durante as micções (GROSSE & SENGLER, 2002) Uretra A uretra constitui o canal de evacuação da urina, que se estende a partir do colo vesical, atravessa a aponeurose média do períneo e desemboca na parte superior da vulva. Situada atrás da sínfise pubiana e na frente da vagina contra a qual está apoiada, na mulher ela possui

20 31 um comprimento médio de 35 mm, mas as diferenças inter-individuais são acentuadas. A uretra possui uma musculatura própria, lisa e estriada, que constitui uma verdadeira luva em torno de toda a uretra. A musculatura lisa constitui o esfíncter liso, classicamente responsável pelo fechamento do colo em repouso. Sua disfunção é responsável pela dilatação do colo. A musculatura estriada é representada pelo esfíncter externo da uretra que constitui o reforço importante do terço mediano da uretra na mulher (GROSSE & SENGLER, 2002). Ilustração 2: Bexiga e Uretra Fonte: Musculatura do Assoalho Pélvico O períneo representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve e suportam as vísceras em posição vertical. É delimitada pela estrutura ósteo-fibrosa, tendo na frente a sínfise pubiana e os ramos ísquio-pubianos, atrás o sacro, cóccix e o grande ligamento sacrociático (GROSSE & SENGLER, 2002).

21 32 Ilustração 3: Vísceras Pélvicas e Períneo Fonte: NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 2004 O assoalho pélvico (AP) é composto de diversos músculos, que estão dispostos em três planos: profundo, médio e superficial. O plano profundo constitui o diafragma pélvico principal que compreende os músculos levantador do ânus e os músculos isquiococcígeos. O elevador do ânus é a musculatura essencial para o reeducador, pois é por seu intermédio que desenvolvemos as qualidades musculares do assoalho pélvico. Músculo par, um direito e outro esquerdo, da sínfise pubiana ao cóccix, na margem anal, esses dois músculos formam um V que delimita a fenda urogenital. Esse músculo poderoso cruza a uretra na altura de seu trecho proximal, acima do esfíncter externo da uretra, perto do colo vesical. Nesse nível, cada elevador direito e esquerdo envia ramificações que cingem a uretra proximal. São as possibilidade de reforçar a ação dessa musculatura na parte alta da uretra, da junção vesico-uretral, que determinam em grande parte a eficácia da reeducação perineal nas incontinências urinárias (GROSSE & SENGLER, 2002). O plano médio compõe-se de três músculos: o esfíncter externo da uretra e os dois transversos profundos. O esfíncter externo da uretra, músculo essencial na continência. Constitui um anel muscular mais ou menos completo em torno do terço médio da uretra, sendo mais desenvolvido em sua face anterior. Esse músculo é particular: é certamente estriado, dependente da vontade, mas em contração permanente, contribuindo para o

22 33 desenvolvimento normal da fase de enchimento vesical e mantendo o gradiente de pressão vesical. As contrações breves e fortes desse músculo evitam a eliminação involuntária de urina quando a bexiga se contrai. Esse reforço da contração permite também a inibição das necessidades miccionais. Finalmente, o repouso, o relaxamento voluntário desse músculo provoca o desaparecimento da pressão uretral e inicia o desencadeamento do ato miccional (GROSSE & SENGLER, 2002). O músculo transverso profundo é par, fino e triangular. Seu trajeto é transversal em um plano quase horizontal. Representa uma sustentação vesical sobre tudo para a base vesical e atua na ereção (GROSSE & SENGLER, 2002). O plano superficial constitui de duas zonas: um triangulo anterior e um posterior. No triangulo anterior estão situados os músculos bulbocavernosos e os ísquiocavernosos. Trata-se de músculos pares que atuam na ereção. Os músculos transversos superficiais (pares) e o constritor da vulva são músculos inconstantes. O transverso superficial constitui a réplica exata do transverso profundo no plano médio, mas é menos desenvolvido e seu papel é pouco significativo. O constritor da vulva, que depende da musculatura da vagina, não possui individualidade própria. Sua função é apertar a vagina. No triangulo posterior, existe apenas um músculo, o esfíncter externo do ânus. O conjunto da musculatura deste plano superficial não intervém na continência urinária (GROSSE & SENGLER, 2002). Ilustração 4: Musculatura do Assoalho Pélvico (plano superficial, médio e profundo). Fonte: NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 2004

23 MECANISMO DA CONTINÊNCIA A continência é a capacidade normal de uma pessoa para acumular fezes e urina, com controle consciente sobre o tempo e o lugar para urinar e defecar. No adulto há uma variação considerável no volume que é acumulado, e na freqüência de micção e defecação (POLDEN & MANTLE, 2000). A continência urinária é favorecida pelos seguintes fatores: A bexiga e a uretra devem ser estruturalmente normais e sadias, o suprimento nervoso à bexiga, uretra, esfíncter externo e assoalho pélvico deve estar intacto, a bexiga deve estar posicionada de forma que o seu colo fique bem apoiado e seja capaz de se fechar, e a uretra é reta e não inclinada, a bexiga deve estar posicionada e apoiada bastante alta, de modo que a pressão intra-abdominal seja transmitida tanto a ela como a parte proximal da uretra, o tamanho da bexiga, e portanto sua capacidade, deve ser normal (POLDEN & MANTLE, 2000). A urina está sendo continuamente produzida e passa, por meio de peristaltismo, para a bexiga em quantidades variáveis, vinda dos rins através dos ureteres. A bexiga estável normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido que chega, sem o aumento significativo na pressão, até que esteja completamente distendida, e sem as contrações involuntárias do detrusor mesmo com provocação, por exemplo, uma tosse, ou mudanças de posição. A pressão atual na bexiga é uma mistura de pressão intra-abdominal na bexiga vinda de fora e a pressão exercida pela elasticidade do músculo detrusor (POLDEN & MANTLE, 2000). As ondas peristálticas de contração muscular descem às paredes dos ureteres, e a sua entrada obliqua na bexiga que as obstrui quando o detrusor se contrai impede o refluxo da urina. A urina é também impedida de sair pela uretra por uma pressão de fechamento considerada de 40 a 50 cmh2o (POLDEN & MANTLE, 2000). Eventualmente, na medida em que continua o enchimento, o limite de distensibilidade da parede da bexiga é atingido e então a pressão começa a subir. A capacidade média da bexiga está entre 350 a 500 ml. A continência é mantida enquanto a pressão dentro da bexiga for inferior à pressão de fechamento da uretra (POLDEN & MANTLE, 2000).

24 35 O ato de esvaziar é chamado de micção. Ela é normalmente alcançada pelo relaxamento voluntário por mediação cortical do esfíncter externo e dos músculos elevadores do ânus que é seguido, alguns segundos depois por uma contração do detrusor. A contração do detrusor abre o colo da bexiga e a urina é encaminhada para a uretra (POLDEN & MANTLE, 2000). Durante a fase de enchimento, a pressão do detrusor, é geralmente menor do que 15 cmh2o; no volume de 150 a 200 ml, o primeiro leve desejo de esvaziar é comumente sentido. Na medida em que sobe a pressão, a sensação de plenitude torna-se mais conscientemente clara e persistente. Devido às mulheres terem uma uretra curta, não é exigido que o detrusor contraia-se muito, a fim de auxiliar a força da gravidade para obter o esvaziamento (POLDEN & MANTLE, 2000). A continência é controlada neurologicamente em três níveis- espinhal, pontino e cerebral. A parede da bexiga é ricamente suprida com receptor de estiramento cuja descarga é proporcional à tensão intramural. À medida que a bexiga começa a encher, as fibras aferentes parassimpáticas levam esses impulsos por via dos nervos pélvicos até às raízes sacrais S2-S4, até o centro de micção sacral. Os impulsos sobem nos tratos espinotalâmicos laterais, e são então enviados de volta até a ponte onde existem áreas capazes de inibir ou excitar o centro de micção sacral. Nos primeiros estágios de enchimento da bexiga, a contração do detrusor é inibida pela descida de impulsos inibidores até o centro sacral. À medida que aumenta o volume de urina acumulada, o mesmo acontece com a descarga do receptor da parede da bexiga, fazendo com que sejam transmitidos mais altos a várias áreas do córtex cerebral, incluindo o lobo frontal, de modo que o desejo de esvaziar possa ser percebido de modo consciente. Assim, o córtex agora fica incluído na inibição do detrusor e, se a micção não se realizar, é geralmente possível suprir a urgência de esvaziar novamente a um nível subconsciente e adiar o esvaziamento da bexiga. Além disso, a entrada aferente simpática através dos nervos hipogástricos (T11-L3) da parede da bexiga, trígono e músculo liso da uretra é capaz de estimular impulsos eferentes simpáticos para reduzir a contratilidade da bexiga e aumentar a pressão uretral (POLDEN & MANTLE, 2000).

25 ghgf 36 Hggggfgfg ffhg fh Ilustração 5: Centros da Micção Fonte: Quando é tomada a decisão de urinar, são liberados impulsos eferentes descendentes. Além de iniciar toda a atividade preparatória, esses impulsos causam inibição de excitação do nervo pélvico e pudendo, de modo que o assoalho pélvico e o esfíncter externo relaxam, e a inibição dos impulsos simpáticos que, sugere-se, pode reduzir a contratilidade do detrusor e aumentar a pressão de fechamento do colo da bexiga e da uretra (POLDEN & MANTLE, 2000). Alguns segundos depois, o córtex e o centro pontino suprimem a sua carga inibidora ao centro sacral, e estimulam a saída excitadora para permitir a ação dos nervos parassimpáticos eferentes para provocar a contração do detrusor. Com a supressão de todas as descargas simpáticas eferentes, o detrusor fica livre para contrair e o esfíncter para relaxar. O resultado disso é uma queda acentuada na pressão de fechamento uretral, seguida de um aumento da pressão do detrusor e do fluxo da urina. Uma vez completado o esvaziamento, os impulsos iniciados pela tensão na parede da bexiga não são mais produzidos e a seqüência toda começa novamente (POLDEN & MANTLE, 2000).

26 37 Ilustração 6: Controle Neurológico da Micção Fonte: INCONTINÊNCIA URINÁRIA- IU A Sociedade Internacional de Continência (ICS) padronizou a nomenclatura em urologia (ABRAMS et al., 2003) com finalidade de uniformizar protocolos de diagnóstico e tratamentos, facilitando as comparações de resultados e possibilitando uma comunicação efetiva entre investigadores. Dessa forma, é fundamental a adoção dos termos adequados na anamnese, exame clínico e urodinâmico. A incontinência urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças. Os tipos de incontinência urinária são classificados de acordo com o modo e o momento do início da incontinência: incontinência recente e repentina e incontinência de início gradual e persistente. A incontinência urinária de início súbito freqüentemente indica um problema de bexiga. A cistite (infecção da bexiga) é a causa mais comum. Outras causas incluem os efeitos

27 38 colaterais de medicamentos, os distúrbios que afetam a mobilidade ou causam confusão mental, o consumo excessivo de bebidas que contêm cafeína ou de álcool e as condições que irritam a bexiga ou a uretra (p.ex., vaginite atrófica, constipação grave). A incontinência urinária persistente (crônica) pode ser decorrente de alterações cerebrais, alterações vesicais ou uretrais ou problemas dos nervos que inervam a bexiga. Essas alterações são particularmente comuns em idosos e mulheres na pós-menopausa (POLDEN & MANTLE, 2000). A incontinência urinária também é classificada de acordo com a sintomatologia. Ela pode ser de urgência, de esforço, de transbordamento ou total. A incontinência urinária de esforço (IUE) é a forma mais comum de queixa urinária entre as mulheres, seguida pela urge-incontinência, particularmente no período perimenopausal (BORTOLOTTI, A et al, 2000). A incontinência urinária de esforço é caracterizada pela eliminação involuntária de urina que ocorre em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal. As atividades capazes de desencadeá-la são: tosse, riso, espirros, levantamento de peso, dança, corrida e o ato de levantar-se da cadeira para ficar em pé (PICKLES et al, 2002). Na incontinência urinária de esforço, a perda involuntária de urina surge com o aumento da pressão intra-abdominal, na ausência de atividade contrátil do músculo detrusor, quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, com falha no mecanismo esfincteriano uretral (GUARISI et al, 2000).

28 39. Ilustração 7: Esfíncter Fraco Fonte: A causa mais freqüente de incontinência urinária de esforço é a hipermotilidade uretral decorrente da fraqueza do assoalho pélvico ou, conseqüentemente, a procedimentos cirúrgicos. A deficiência esfincteriana intrínseca também é freqüentemente observada, e está geralmente associada à desnervação do assoalho pélvico, à radioterapia prévia, à diminuição dos níveis de estrogênio e a procedimentos cirúrgicos. A instabilidade uretral, que consiste no relaxamento esfincteriano na ausência de contração vesical é uma causa rara de incontinência urinária de esforço e de difícil diagnóstico (REIS et al, 2003). A Incontinência Urinária de Urgência (Bexiga Hiperativa)- IUU, corresponde a presença de contração muscular detrusora durante o período de enchimento espontâneo da bexiga ou em resposta a estímulos, e visivelmente demonstrável em tentativas inibitórias por parte da paciente, ocasionando micções freqüentes e descontroladas. Circunstancialmente, Souza (2003) faz a seguinte ressalva: Esta condição deriva de uma lesão parcial da medula espinhal ou do tronco cerebral que interrompe a maioria dos sinais inibitórios, ou por hipersensibilidade a acetilcolina, aumento das fibras sensitivas na submucosa, ativação dos reflexos medulares. Portanto, impulsos facilitatórios passando continuamente ao longo da medula, mantêm os centros sacrais tão excitáveis que mesmo uma pequena quantidade de urina provoca um reflexo da micção incontrolável. A instabilidade vesical é caracterizada pela hiperatividade do detrusor, subdividi-se em hiperreflexia do detrusor e hiperatividade vesical. A hiperreflexia do detrusor é decorrente de doenças neurológicas como o Parkinson, acidente vascular encefálico e esclerose múltipla. Já

29 40 a instabilidade vesical não se relaciona com distúrbios neurológicos (HALBE, 2000). A instabilidade vesical é definida como uma condição na qual ocorre contração do músculo detrusor durante o enchimento vesical, espontaneamente ou provocado por manobras, enquanto a paciente tenta parar a micção. A instabilidade vesical é a segunda causa mais comum de IU, acometendo cerca de 30 a 65% das mulheres adultas com perda urinária (MORENO, 2004). Os sintomas mais comuns da hiperatividade detrusora são: urgência miccional e aumento da freqüência urinária, outros sintomas são: urge-incontinência, noctúria, enurese noturna, perda urinária aos esforços e durante a relação sexual (MORENO, 2004). O diagnóstico da IU é realizado através de anamnese, exame clínico e estudo urodinâmico. Na anamnese é realizada uma investigação detalhada sobre menopausa, reposição hormonal, história obstétrica e sintomas urinários. No exame clínico, são feitos exames ginecológico e neurológico. O estudo urodinâmico (EU) é o exame que melhor reproduz e avalia a função miccional, sendo indicado para identificar as causas de incontinência (GILLERAN & ZIMMERN, 2005). Está indicado para as pacientes que apresentam IU, obstrução infravesical e disfunção vesical de origem neurogência primária ou adquirida (AMBROGINI, 2001). Contudo, é um exame invasivo não isento de complicações, de longa duração e dividido em diversas etapas, cada qual com seu grau de exposição física e desgaste emocional ao paciente. Sob esse aspecto, o EU pode ser agressivo e constrangedor, pois a paciente é submetida à introdução de cateteres no reto e na bexiga, expondo suas sensações durante o exame. Além disso, é obrigada a urinar na posição ortostática em ambiente estranho e, não raramente, diante do médico ou da enfermeira (D ANCONA & NETTO, 2001). A avaliação inadequada e o diagnóstico incorreto da etiologia da incontinência urinária têm múltiplas conseqüências, sendo a mais séria a indicação de cirurgias inapropriadas ou mesmo desnecessárias (FELDNER et al, 2002). O tratamento da incontinência urinária depende da causa base, das condições clínicas do paciente e da expectativa em relação aos resultados. Atualmente existem três formas de abordagens terapêuticas: tratamento farmacológico, tratamento conservador comportamental e fisioterápico, e tratamento cirúrgico.

30 41 O tratamento farmacológico é diferenciado dependendo do tipo de incontinência urinária. As drogas utilizadas no tratamento de IUU visam abolir as contrações não inibidas do detrusor e aumentar a capacidade vesical (MACIEL, 2006). A droga comumente empregada é o cloridrato de oxibutinina que tem ação anticolinérgica, antiespasmódica e anestésica local, porém seu efeito principal se deve a ação anti-muscarínica, sendo antagonista competitivo da acetilcolina, esta promove um aumento no volume em que ocorrem as contrações não inibidas, bem como a diminuição na amplitude das mesmas, determinando o aumento da capacidade vesical (TIMANINI, 2002). A farmacoterapia para IUE tem sido baseada, tradicionalmente, no uso de estrógenos que aumentam a vascularização uretral e sensibilizam os receptores uretrais alfa-adrenérgicos que aumentam a capacidade de contração uretral e de agonistas alfa-adrenérgicos que estimulam a contração da musculatura uretral (MACIEL, 2006). O tratamento cirúrgico é empregado apenas nos casos de IUE. Várias técnicas cirúrgicas do tipo sling (alça) têm sido empregadas para atingir os quatro objetivos básicos do tratamento cirúrgico da IUE, com o mínimo de complicações. Os fundamentos teóricos são: posicionamento do segmento vesicouretral em sua topografia normal; sustentação adequada deste segmento nos aumentos de pressão intra-abdominal; ausência de lesão do segmento muscular uretrovesical; ausência de obstrução urinária por compressão uretral (RIBEIRO et al, 2001). O tratamento fisioterapêutico é realizado através de técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, uma vez que a disfunção da musculatura perineal representa importante fator etiopatogênico (HERRMANN et al, 2003). O tratamento fisioterapêutico tem se tornado um importante fator contribuinte para a melhora ou cura da perda urinária. Dentre os recursos usados pela fisioterapia temos: as medidas comportamentais, a cinesioterapia, cones vaginais, eletroestimulação e o biofeedback (YASUDA et al, 2005). O fisioterapeuta tem papel fundamental na orientação da paciente quanto a adoção de medidas comportamentais. O tratamento comportamental consiste no desenvolvimento de estratégias para minimizar a incontinência urinária, dentre elas estão: o treinamento vesical,

31 42 para fazer com que a paciente adquira o controle sobre o reflexo de micção, sendo que o intervalo entre as micções é controlado pelas anotações no diário miccional e a paciente é reeducada para aumentar esse intervalo progressivamente; Além de orientações sobre alimentação (evitar café, chás cafeinados, adoçante, frutas cítricas, comidas apimentadas, e álcool); educação da paciente sobre a doença e trato urinário (RUBSTEIN, 2001). Kegel em1948 foi o primeiro a descrever o método de avaliação e um programa de exercícios para fortalecimento desta musculatura, enfatizando a importância da motivação da paciente devido a necessidade dos exercícios serem realizados diariamente. A paciente deve ser bem orientada e adquirir consciência da musculatura perineal, para evitar contrações acessórias de músculos abdominais, adutores de quadril e glúteos. O primeiro passo para a realização dos exercícios cinesioterápicos é a identificação dos músculos do assoalho pélvico. Uma forma eficiente de se atingir este objetivo é orientar a paciente a contrair a musculatura como se estivesse interrompendo o jato urinário. O segundo passo é a realização de um programa de exercícios orientado pelo fisioterapeuta até que seja restabelecida sua função normal. A paciente deve então seguir um programa de exercícios por toda a vida. O fortalecimento da musculatura pélvica está fundamentado no preceito de que movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular. Dessa forma, os exercícios perineais são benéficos por acarretar fortalecimento dos elementos de sustentação e por melhorar a resistência uretral (MATHEUS et al, 2006). Plevnik, em 1985, foi o primeiro a apresentar o conceito dos cones para a tonificação da musculatura perineal. Esses cones são atualmente comercializados em número de cinco e possuem um peso que varia de 20 à 70 gramas (GROSSE e SENGLER, 2002). Primeiramente verifica-se o peso inicial ideal do cone a ser adotado, ou seja, aquele cuja sobrecarga estimula o reflexo sacral. Conforme a contensão do cone pelos músculos do assoalho pélvico se torna fácil, aumenta-se progressivamente a sua carga até que seja empregado o cone de peso máximo (YASUDA et al, 2001). A introdução do cone deve ser feita com a paciente em posição ortostática, posicionando intravaginalmente o cone mais leve, que deve ser usado pelo menos duas vezes durante quinze

32 43 minutos por dia. Se a experiência for bem sucedida, ela passa ao cone de peso superior (GROSSE e SENGLER, 2002). A eletroestimulação apresenta grande importância na conscientização da contração da musculatura do períneo em pacientes com dificuldade de identificar a mesma (YASUDA et al, 2001). A estimulação dos músculos do assoalho pélvico via nervo pudendo melhora o grau de fortalecimento da uretra. Usa-se eletrodos vaginais, retais ou superficiais para a região do períneo. Os eletrodos para a vagina ou para o reto precisam ser introduzidos a fundo para o paciente perceber a contração muscular sem sentir a corrente (PICKLES et al, 2006). Como complemento da reeducação perineal, a eletroestimulação, em determinadas condições (aprendizagem e controle regular), representa recurso importante no tratamento da incontinência urinária (GROSSE e SENGLER, 2002). O biofeedback é um método de reeducação que utiliza uma retro-informação externa como meio de aprendizagem. Seu objetivo é a conscientização. Sua contribuição consiste também em garantir a aquisição rápida, precisa, segura da participação do paciente e sua reeducação. Utilizado com rigor em combinação com outras técnicas, ele representa um ganho de tempo na obtenção de uma conscientização completa (GROSSE e SENGLER, 2002). Na maioria das pessoas de terceira idade a incontinência urinária é perfeitamente passível de tratamento conservador. O fisioterapeuta não está apenas altamente qualificado para cuidar do paciente individual, ele também pode ser ativo na educação dos membros da comunidade sobre continência e incontinência (PICKLES et al, 2002).

33 44 3 OBJETIVO 3.1 OBJETIVO GERAL Aplicar e verificar os resultados do protocolo fisioterapêutico em idosas do Centro de Atividades Jarbas Passarinho- SESI- Ananindeua. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Orientar e esclarecer as pacientes sobre IU através de palestra. Aplicar questionário específico para incontinência urinária em todas as idosas. Fazer uso do Biofeedback Perina para propriocepção dos músculos do assoalho pélvico. Aplicar cinesioterapia para fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Aplicar questionário após intervenção da fisioterapia, para verificar se houveram resultados satisfatórios relacionados à diminuição ou o cessar da perda de urina.

34 45 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 ASPECTOS ÉTICOS Esta pesquisa foi realizada segundo os preceitos da declaração de Helsinque e do código de Nuremberg, respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo seres Humanos (NS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade da Amazônia- UNAMA, após o aceite do orientador (APÊNDICE A) e do Centro de Atividades Jarbas Passarinho- SESI- Ananindeua (APÊNDICE B) e o aceite voluntário dos indivíduos ou seus responsáveis legais, por meio de assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C). 4.2 TIPO DE ESTUDO Foi realizado um ensaio experimental terapêutico sem grupo controle, no qual foi verificada a eficácia do protocolo fisioterapêutico aplicado no estudo em mulheres com IU. 4.3 LOCAL DA PESQUISA A presente pesquisa foi realizada no Centro de Atividades Jarbas Passarinho- SESI- Ananindeua no período de dezembro de 2007 a abril de POPULAÇÃO ALVO A população alvo desse estudo é constituída de 20 mulheres, com idade entre 60 e 85 anos, oriundas do Centro de Atividades Jarbas Passarinho SESI Ananindeua e que apresentam o quadro de incontinência urinária. 4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram usados como critério de inclusão mulheres idosas, com quadro de incontinência urinária, com cognitivo preservado e que apresentam equilíbrio motor e capacidade de locomoção.

35 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram usados como critério de exclusão mulheres idosas sem o quadro de incontinência urinária, que apresentam quadro de demência, impossibilitadas de sair do leito e com osteoporose acentuada. 4.7 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS Na avaliação da musculatura do assoalho pélvico e na aplicação do protocolo de atendimento foram utilizados os seguintes equipamentos e materiais: luvas de procedimento, gel lubrificante, maca, preservativo masculino de látex não lubrificado, papel toalha, papel lençol, biofeedback perina, bolas terapêuticas, colchonetes e cadeiras. 4.8 RECRUTAMENTO No dia 3 de dezembro de 2007, foi realizada uma palestra para recrutamento, onde foi esclarecido o que era a IU, suas principais causas, além de explanação de como a pesquisa seria realizada. 4.9 COLETA DE DADOS A pesquisa foi realizada através de protocolo fisioterapêutico composto por três etapas: A primeira etapa constou da aplicação do questionário validado, KING S HEALTH QUESTIONNAIRE (KHQ) (ANEXO A) com o objetivo de verificar a qualidade de vida, e o perfil da idosa para que fossem avaliados os critérios de inclusão e exclusão. Em seguida foi realizado teste para verificar o grau de força muscular do assoalho pélvico, através da Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) e do Biofeedback - Perina. Esta etapa foi realizada em uma sala reservada, composta por uma maca onde foram realizadas as avaliações da AFA e do Biofeedback Perina; uma mesa com duas cadeiras onde foi preenchido o questionário validado, e uma pia para higienização. A mensuração do grau de contração muscular do assoalho pélvico (AP), por meio da AFA, foi realizada pelo mesmo examinador, antes e após a intervenção, e seguiu a padronização de posicionar a paciente em decúbito dorsal, quadris abduzidos, joelhos fletidos e pés apoiados. O terapeuta usou luvas de procedimento, afastou os pequenos lábios com uma

36 47 de suas mãos e com a outra realizou a introdução bidigital na genitália examinada, orientando a voluntária a executar a contração perineal e averiguou a consciência dessa contração e qual o tempo de duração dela (GROSSE e SENGLER, 2002). A classificação dessa contração foi baseada na escala apresentada por Ortiz (1996) apud Amaro, et al, (2005), que usa o grau 0 como sendo sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação; grau 1 para função perineal objetiva ausente, contração reconhecível somente à palpação; grau 2 para função perineal objetiva débil, contração reconhecível à palpação; grau 3 para função perineal objetiva presente e resistência opositora não mantida mais do que cinco segundos à palpação e grau 4 para função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação. Com a paciente na mesma posição, foi realizado o exame com o Biofeedback - Perina, que é um eletromiograma de pressão onde se observa as contrações dos músculos do assoalho pélvico (MAP), traduzindo assim sua intensidade por sinais visuais em uma escala numérica. É constituído por uma sonda vaginal inflável recoberto por látex (esta sonda foi recoberta com preservativo de látex não lubrificado). A leitura foi feita por meio de um monitor e um transdutor de pressão, esta pressão foi visualizada com um manômetro. Ilustração 8: Perina Fonte: Após a colocação da sonda, foi solicitado à mulher que contraísse e relaxasse a musculatura perineal voluntária, em uma seqüência de cinco contrações e cinco relaxamentos respectivos, foram realizadas três seqüências, com intervalos de um minuto entre elas, sendo registrados os valores das cinco contrações e estimados os valores de pico, a média aritmética e a duração da contração, sendo que a média verificada entre os registros foi utilizada na

37 48 classificação. A segunda etapa constou de tratamento comportamental e aplicação do protocolo fisioterapêutico. Através do tratamento comportamental as pacientes foram orientadas sobre micção em horários- urinar a cada três horas para que não se atinja o volume que provoca a contração involuntária; tentar adquirir controle sobre urgência- não correr ao banheiro durante a urgência. Foi informado que devem primeiro sentar-se e ir caminhando ao banheiro; programar a ingestão de líquidos- fracionar a ingestão em função das atividades diárias. A aplicação do protocolo foi realizada em 20 (vinte) atendimentos diários, com duração de 45 minutos cada sessão. As sessões foram realizadas em grupo. Este foi dividido em dois subgrupos, sendo o primeiro composto por 7 mulheres, e o segundo composto por 6 mulheres. Os atendimentos foram realizados no período vespertino, sendo o primeiro grupo atendido às 14 horas e o segundo às 15 horas. Antes e após cada sessão foi aferida a pressão arterial de cada participante, de acordo com o protocolo descrito a seguir: 1º Exercícios perineais supervisionados foram realizados em associação à respiração abdomino-diafragmática. Os exercícios foram realizados pela paciente que seguiu a instrução verbal do terapeuta solicitando a realização da inspiração diafragmática e, ao expirar lentamente, contrair a região perineal, como se fosse reter a urina, uma vez que há uma relação agonista-antagonista entre diafragma respiratório e o períneo (SOUCHARD, 1996 apud MATHEUS, 2006). Cada contração foi rapidamente seguida de relaxamento, e foram realizadas séries de 10 repetições com a paciente em decúbito dorsal (DD) com joelhos estendidos.

38 49 Ilustração 9: Paciente em DD com joelhos estendidos Fonte: Do Autor 2º Paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados, foi solicitado que ela contraísse a musculatura perineal mantendo a contração por apenas 1 segundo, relaxando a musculatura em seguida. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições. Ilustração 10: Paciente em DD com joelhos flexionados e pés apoiados no chão Fonte: Do Autor 3º Paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados, foi solicitado que ela contraísse a musculatura perineal mantendo a contração por 5 segundos relaxando a musculatura em seguida. Foram realizadas 3 séries.

39 50 4º Paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados, foi solicitado que elas realizasse o movimento de antero e retro versão da pelve, contraindo na anteroversão e relaxando na retro-versão. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições. 5º Paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados, foi solicitado que elas realizassem o movimento de ponte, contraindo a musculatura perineal e mantendo a contração por 5 segundos. Foram realizadas 3 séries. Ilustração 11: Paciente realizando movimento de ponte Fonte: Do Autor 6º Paciente sentada na bola terapêutica, com os pés apoiados no chão, foram realizados exercícios perineais associados a respiração abdomino-diafragmática. Foi solicitado que durante a inspiração a paciente relaxasse a musculatura perineal contraindo durante a expiração. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições.

40 51 Ilustração 12: Paciente sentada na bola Fonte: Do Autor 7º Paciente sentada na bola terapêutica, com os pés apoiados no chão, foi solicitado que ela contraísse a musculatura perineal mantendo a contração por apenas 1 segundo, relaxando a musculatura em seguida. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições. 8º Paciente sentada na bola terapêutica, com os pés apoiados no chão, foi solicitado que ela contraísse a musculatura perineal mantendo a contração por 5 segundos relaxando a musculatura em seguida. Foram realizadas 3 séries. 9º Paciente sentada na bola terapêutica, com os pés apoiados no chão, foi solicitado que elas realizasse o movimento de antero e retro versão da pelve, contraindo na anteroversão e relaxando na retro-versão. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições.

41 52 Ilustração 13: Paciente realizando movimentos de antero e retro-versão da pelve Fonte: Do Autor 10º Paciente sentada na bola terapêutica, com os pés apoiados no chão, foi solicitado que a paciente contraísse a musculatura perineal enquanto empurrava a bola contra o chão, mantendo a contração durante 5 segundos. Foram realizadas 3 séries. 11º Paciente sentada na cadeira, com joelhos fletidos a 90, pés apoiados no chão. Foi colocado entre os joelhos da paciente um rolo. Foi solicitado que ela contraísse a musculatura perineal e apertasse o rolo entre os joelhos simultaneamente. A contração foi mantida por apenas um segundo relaxando em seguida. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições.

42 53 Ilustração 14: Paciente sentada na cadeira, com rolo entre as pernas Fonte: Do Autor 12º Paciente sentada na cadeira, com joelhos fletidos a 90, pés apoiados no chão. Foi colocado entre os joelhos da paciente um rolo. Foi solicitado que ela contraísse a musculatura perineal e apertasse o rolo entre os joelhos simultaneamente. A contração foi mantida por 5 segundos relaxando em seguida. Foram realizadas 3 séries. 13º Paciente sentada na cadeira, com joelhos fletidos a 90, pés apoiados no chão. Foi solicitado que a paciente realizasse soluços inspiratórios, contraindo a musculatura perineal simultaneamente durante a fase inspiratória. Foram realizadas 3 séries de 5 repetições.

43 54 Ilustração 15: Paciente sentada na cadeira Fonte:Do Autor 14º Paciente em pé, com ombros, coluna e pelve encostados na parede, joelhos semiflexionados, pés afastados e mãos na cintura: contrair o períneo, mantendo por 1 segundo enquanto faz antero-versão; relaxando por 1 segundo quando fizer retroversão. Ilustração 16: Paciente em bipedestação realizando movimento de antero e retro-versão Fonte: Do Autor